Climatério

Manoela Fantinel FerreiraJônatan Ribeiro Duarte

Climatério

• É o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher

PERIMENOPAUSA PÓS MENOPAUSA

40 65

MENOPAUSA50

CLIMATÉRIO SENECTUDE

Menopausa

• É o fim da função reprodutora natural.

• Corresponde a cessação permanente das menstruações.

• É reconhecida após passados 12 meses de amenorréia.

Diagnóstico retrospectivo

Menopausa

• Idade média de ocorrência: 50 anos– Menopausa precoce: antes dos 40 anos– Menopausa tardia: após os 55 anos

• Definida geneticamente– Relação com a idade da menopausa materna

• Pode ocorrer mais cedo em:– Tabagistas– Subnutridas– Vegetarianas

Fisiologia - Climatério

• Folículos ovarianos– 20ª IG: 7 milhões– Nascimento: 1 a 2 milhões– Até 37 anos: taxa constante de atresia– Após 37 anos: taxa acelerada de atresia– Menopausa: < 1 mil

Fisiologia - Climatério

• Menopausa acontece quando os ovários e os ovócitos não respondem mais aos hormônios hipofisários. – Depleção dos folículos ovarianos.– É uma insuficiência ovariana primária.– Eixo íntegro.

Fisiologia - ClimatérioInibina: ↓FSH: ↑ (>40)LH: ↑Diminuem

1º Progesterona2º Estrogênio (<20)3º Testosterona

DisovuliaOvulação imperfeita: insuficiência progestágeno

Fisiologia - Climatério

Estrogênio:As modificações climatéricas tem como causa principal o baixo nível de estrogênio → Estradiol, estriol e estrona.

Na menopausa, a produção do estrogênio (especialmente estradiol) caem mais que nos níveis do climatério.

Produção continua - estrona:– Pela aromatização periférica de androgênios ovarianos

(estroma) e supra-renais.– A estrona (a mais importante fonte) e a testosterona são

convertidos em estradiol nos tecidos periféricos – adiposo.

Fisiologia - Climatério

Progesterona:É produzida somente pelo corpo lúteo, sem consequências clínicas.

Ação estrogênica sem ação progesterona

– Risco endometrial de:

Provavelmente a glândula supra-renal é responsável também pela produção de progesterona da mulher em pós menopausa.

ProliferaçãoHiperplasiaCâncer

Quadro clínico - Climatério

• Perda da função ovariana + outros processos em diferentes órgãos e sistemas

• Necessidades preventivas e terapêuticas

Sinais e sintomas de intensidade e apresentação variada

Quadro clínico - Climatério

• Irregularidade menstrual– Encurtamento dos ciclos– Atrasos menstruais– Menorragias– Hipermenorréias

Investigar sangramento uterino anormal:Perda sanguínea usual > 80 mLFluxo prolongado (> 7 dias)Ciclos com intervalos < 21 diasSpotting ou sangramento após intercurso sexual

Quadro clínico - Climatério

• Sintomas vasomotores (fogachos)– Sensação de calor intenso – Enrubescimento da pele– Sudorese profusa

Acompanha-se de: palpitações, vertigens, fraqueza, ansiedade...

Pode causar: insônia, irritabilidade, cansaço, redução da capacidade de concentração...

Instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico

Quadro clínico - Climatério

• Alterações de humor– Ansiedade– Depressão– Irritabilidade

Deficiência estrogênica X

AdrenalinaNoradrenalinaSerotoninaOpióidesGABA

Quadro clínico - Climatério

• Atrofia urogenital– Ressecamento vaginal– Dispareunia– Vaginites– Urgência urinária– Disúria– Uretrites atróficas– Agravamento de incontinência urinária

Quadro clínico - Climatério

• Queixas sexuais

• Envelhecimento da pele

• Afinamento do cabelo, calvice

Quadro clínico - Climatério

Sintomas Leve Moderado Intenso Escore

Vasomotores 4 8 12

Parestesia 2 4 6

Insônia 2 4 6Nervosismo 2 4 6Tristeza 1 2 3Vertigem 1 2 3Fraqueza 1 2 3Artralgia/mialgia 1 2 3Cefaléia 1 2 3

Palpitação 1 2 3Formigamento 1 2 3

Total

• Número de fogachos por dia

• Questionário sobre sexualidade– Secura vaginal– Dispareunia– Libido– Satisfação sexual

1 = ausente2 = leve3 = moderado4 = intenso

Índice menopausal de Kupperman

Correlações - Climatério

Patologias que se relacionam com o período climatérico: – Doença cardiovascular– Osteoporose

Doença cardiovascular (DCV)

• Principal causa de morte entre as mulheres no período pós menopausa

• Consequência da aterosclerose

• FR: HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, obesidade, sedentarismo…

Osteoporose

• Redução da massa óssea• Alterações da microestrutura óssea• Aumento da fragilidade dos ossos e das fraturas

• O enfraquecimento dos ossos se manifesta pela tendência maior de fratura, principalmente de bacia e dos braços.

• Mais frequente na pós-menopausa:– 40% das mulheres brancas pós 50 anos podem ter fraturas

• 2/3 após os 75 anos.

Osteoporose

• Perda de massa óssea:– Puberdade até a 3ª década: perda lenta - 0,2 a

0,5% ano.– Climatério: perda acelerada (2% inicialmente e 1-

1,5% após).Aumento reabsorção óssea.Ausência de formação de osso novo. Deficiência estrogênica.

Osteoporose

• Não confundir e/ou ignorar outras causas com osteoporose, especialmente quando a doença tem características atípicas.

• Outras doenças que evoluem com osteoporose: – Hipertireoidismo.– Doença renal crônica.– Mieloma múltipla.– Osteíte deformante (doença do Paget).– Câncer metastático.– Hiperparatireoidismo.

Osteoporose

• Quando avaliar?– Em todas mulheres, avaliar o risco de fraturas

osteoporóticas na perimenopausa...– Se necessário, indicar teste adicional, como

densitometria óssea.

Osteoporose

Imodificáveis Modificáveis

Fratura na idade adulta Tabagismo corrente

Fratura de fêmur em familiar de 1° grau Baixo peso (IMC < 21)

Raça branca Menopausa < 45 anos

Idade avançada (> 65 anos) Ooforectomia bilateral

Mulheres Amenorréia > 1 ano durante menacme

Demência Baixa ingestão de cálcio na vida

Alcoolismo

Limitação visual

Quedas repetidas

Sedentarismo

Saúde afetada/enfraquecimento

Fatores de risco para fraturas osteoporóticas

Independentes da MO

Osteoporose

• Quando solicitar DO?– Mulheres com idade ≥ 65 anos que tenham doenças

que causem perdas ósseas– Mulheres na menopausa ou em transição, com 50

anos ou mais, associada à:• Fratura pós menopausa• Magreza ou IMC < 21• Pais com história de fratura de quadril• AR• Tabagismo corrente• Ingestão de álcool excessiva

NOF – National Osteoporosis FoundationNAMS – North American Menopause Society

Osteoporose

• Quais os critérios densitométricos?

Utilizar o valor mais baixo:– Coluna lombar (L1 a L4) PA– Fêmur proximal (colo ou fêmur total)

Normal: DO com T-score até – 1Osteopenia: DO com T-score de -1,1 a -2,4Osteoporose: DO com T-score ≤ - 2,5

T-score: é o número de desvios-padrão da DO de uma pessoa em relação à média dos valores das mulheres brancas normais, jovens.

Osteoporose

• Qual a conduta?– Excluir hábitos deletérios (tabagismo ou abuso de

álcool)– Corrigir ingestão de cálcio e vitamina D– Enfatizar atividade física com carga– Usar os tratamentos eficientes para prevenir

fraturas

Pacientes em tratamento devem ter as medidas de MO reavaliadas anualmente

Menopausa Precoce

O que é?

• Quadro clínico e/ou laboratorial de hipogonadismo hipergonadotrófico instalado antes dos 40 anos de idade, que acomete 1% das mulheres.

Quais as causas?

• Genética (p.ex. Sínd. Turner) determinar cariótipo para afastar disgenesia gonadal em pctes. com amenorréia 1ª ou 2ª;

• Doenças auto-imunes (Ac no sangue em 11-50% dos casos)

• Infecções virais• Processos cirúrgicos/clínicos (poliovulação)• RTx / QTx • Sínd. Savaje (ovários resistentes)

O que fazer?

• Tratar causa básica• TRH (consenso ossos/trofismo urogenital)• Fertilização assistida• 5-25% idiopática/auto-imune: remissão• 50% cariótipo normal: função intermitente• 5-10%: gesta espontânea

Condutas no climatério

• Orientar/esclarecer sobre alterações• Estimular hábitos saudáveis• Prevenir/rastrear doenças• Avaliar TRH• Consulta clínica / CP / mamografia / DO• Laboratório (lipídios/hmg/TSH/EQU/SOF)• Avaliar endométrio (pré-menopausa de ciclo

irregular e pré-TRH)

Avaliar endométrio…

• Invasivos: cito (lavado/indolor/carcinoma); biópsia (aspirado/indolor/ruim para focal); histeroscopia (ideal/sem anestesia); curetagem (anestesia/ruim para focal)

• Não-invasivos (mais úteis): progestágeno (P) (p.ex. Medroxiprogesterona) por 7-10 dias (se não sangrar = atrófico); USTV (5 cm na pós-menopausa)

TRH

• Considerar sintomas, fatores de risco, preferências e necessidades da paciente

• Fogachos/atrofia urogenital/osteoporose• Pré-meno ciclo irregular: P• Outros sintomas: estrogênio (E) + P• Pós-meno: P + E (proteção contra

hiperplasia/carcinoma de endométrio)• Só E se histerectomia

TRH: vias e doses

Vias preferenciais:• Parenteral: se HAS, TGA altos; riscos

trombóticos• Oral: se hipercolesterolemia (LDL)• Vaginal: se queixas urogenitais exclusivasDose:• Metade da usual

TRH: seguimento

• Acompanhamento semestral• Exame ginecológico de rotina• Mamo / CP / laboratório• USTV anual ou clinicamente (se regular ou

amenorréia)

TRH: riscos

• TVP e TEP: maior nos primeiros meses; não ligado ao P. Usar E não-oral se risco;

• Ca de endométrio: quando usado somente E. O P diminui receptores de E = diminui proliferação endometrial. Manter controle clínico;

TRH: riscos

• Ca de mama (?) (tempo de uso/IMC/ associação E + P); janela estrogênica (paradoxo: menopausa);

• AVC: aumento com E + P (isquêmico não-fatal) e E isolado nas histerectomizadas;

• Alzheimer: (?) Proteção do E x causa (considerar tempo de início)

• Doença coronariana: idem (E + P)

TRH: contra-indicações

• Ca de mama prévio• Ca de endométrio prévio• Sangramento genital de origem desconhecida• Antecedentes de tromboembolismo• Doença hepática grave atual

Tratamento não-hormonal

• Sintomas vasomotores: veraliprida, sulpirida, clonidina, propranolol, gabapentina, vitamina E, venlafaxina, fluoxetina, paroxetina, isoflavonas (efeitos adversos?)