1

ราง

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก

Clinical Practice Guideline for Acute Diarrhea

โดย

สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบฉบบราง

1

สารบญ

หนา ค าน า 2 รายชอคณะอนกรรมการจดท าแนวทางเวชปฏบต 3 ค าชแจงระดบคณภาพหลกฐานและน าหนกค าแนะน า 4 แผนภมการดแลรกษาผปวยโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก 6 สรปค าแนะน าในการดแลรกษาผปวยเดกทองรวงเฉยบพลน 7 ระบาดวทยา 11 ค าจ ากดความ 11 สาเหต 12 การประเมนความรนแรงของโรค 14 การตรวจทางหองปฏบตการ 17 การรกษา - Rehydration

- Nutrition management - Pharmacological therapy - Probiotics - Zinc - Antimicrobials

21 21 23 24 28 29 30

การปองกน 35 เอกสารอางอง 37 ภาคผนวก 45

ฉบบราง

2

ค าน า (Introduction)

โรคทองรวงเปนสาเหตทส าคญของอตราปวยและอตราตายในเดกทวโลกรวมทงประเทศไทย ในป พ.ศ. 2543

ชมรมโรคระบบทางเดนอาหารและโรคตบในเดก โดย วนด วราวทย และคณะ ไดจดท าแนวปฏบตการรกษาโรค

อจจาระรวงเฉยบพลน1 เพอใชเปนแนวทางใหการรกษาผปวยอยางเหมาะสม และเพอลดอตราปวยและอตราตายลง

ใหไดตามเปาหมาย ซงไดใชกนอยางแพรหลายในหมกมารแพทยและแพทยเวชปฏบตทวไป เปนเวลานานถง 19 ป

แลว ซงมขอมลการศกษาวจยใหมๆ จ านวนมากในชวงเวลาดงกลาว จงมความจ าเปนตองปรบเปลยนแนวปฏบตการ

รกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนใหมความทนสมยตามขอมลและหลกฐานทางการแพทย สมาคมกมารเวชศาสตร

ทางเดนอาหารและตบ (เดมคอชมรมโรคระบบทางเดนอาหารและตบในเดก) จงเหนสมควรใหจดท าแนวทางเวช

ปฏบตการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก ฉบบป พ.ศ. 2562 ขน

การจดท า clinical practice guideline (CPG) นด าเนนการตามหลกการจดท าแนวทางเวชปฏบตของราช

วทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ. 25592 ซงดดแปลงและคดยอจากแนวทางพฒนาแนวเวชปฏบต ของ

แพทยสภา พ.ศ. 25583 โดยประกอบดวยหลกการทส าคญคอ มจดมงหมายหลกทชดเจนเพอใหประสทธภาพและ

ผลการรกษาดขน มการทบทวนขอมลทางการแพทยททนสมยอยางเปนระบบครบถวน ใหค าแนะน าทเขาใจงาย ม

แนวทางประเมนการใช และมการทบทวนเพอปรบปรงใหทนสมยอยเสมอ

อยางไรกตาม แนวทางเวชปฏบตนเปนแนวทางทวางไวเพอประกอบการพจารณาในการดแลรกษาผปวย มใช

กฎตายตวทตองปฏบตตามทเขยนไวทกประการ เนองจากผปวยแตละราย ตลอดจนผใหการดแลรกษาและปจจย

แวดลอมลวนมบรบททแตกตางกน สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบจงขอสงวนสทธมใหผหนงผใด

น าไปใชอางองทางกฎหมายโดยไมผานการพจารณาจากคณะกรรมการผทรงคณวฒหรอผเชยวชาญในแตละกรณ

สมาคมกมารเวชศาสตรทางเดนอาหารและตบขอขอบคณผทมสวนรวมในการจดท าแนวทางเวชปฏบตนทก

ทาน ทไดเสยสละเวลารวมมอกนจดท าแนวทางเวชปฏบตนอยางเตมก าลงความสามารถ ตลอดจนสมาคมโรคตดเชอ

ในเดก ชมรมโรคไตเดก แพทยและบคลากรทางการแพทยทไดรวมสละเวลาในการใหความเหนและขอเสนอแนะตางๆ

ซงเปนประโยชนอยางยงส าหรบคณะอนกรรมการ ไดน ามาสรปเพอใหเปนแนวทางเวชปฏบตทสามารถน าไปใช

ประโยชนในทางปฏบตไดอยางแทจรง และขอขอบคณราชวทยาลยกมารเวชศาสตรแหงประเทศไทยทสนบสนนการ

จดท าแนวทางเวชปฏบตในครงน ฉบบราง

3

คณะอนกรรมการจดท าแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก

ศาสตราจารยเกยรตคณ แพทยหญงวนด วราวทย ทปรกษา

อาจารย แพทยหญงสภา หรกล ทปรกษา

ศาสตราจารย นายแพทยสมตร สตรา ทปรกษา

รองศาสตราจารย แพทยหญงพรพมล พวประดษฐ ทปรกษา

ศาสตราจารย แพทยหญงบษบา ววฒนเวคน ทปรกษา

ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงนยะดา วทยาศย ทปรกษา

1. อาจารย นายแพทยนพทธ สมาขจร ประธาน

2. รองศาสตราจารย พนเอกหญง แพทยหญงนภอร ภาวจตร เลขานการ

3. อาจารย นาวาอากาศเอก แพทยหญงปญจฉตร รตนมงคล ผชวยเลขานการ

4. รองศาสตราจารย นายแพทยเสกสต โอสถากล กรรมการ

5. รองศาสตราจารย แพทยหญงเพญศร โควสวรรณ กรรมการ

6. ศาสตราจารย แพทยหญงสพร ตรพงษกรณา กรรมการ

7. รองศาสตราจารย แพทยหญงวรนช จงศรสวสด กรรมการ

8. รองศาสตราจารย นายแพทยณฐพงษ อครผล กรรมการ

9. รองศาสตราจารย (พเศษ) นายแพทยภเษก ยมแยม กรรมการ

10. รองศาสตราจารย นายแพทยสงวนศกด ฤกษศภผล กรรมการ

11. แพทยหญงอมรพรรณ แกนสาร กรรมการ

12. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงธตมา เงนมาก กรรมการ

13. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงพรรณพชร พรยะนนท กรรมการ

14. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงอลสรา ด ารงมณ กรรมการ

15. พนโท นายแพทยอนนดร วงศธระสต กรรมการ

16. รองศาสตราจารย นายแพทยพรเทพ ตนเผาพงษ กรรมการ

17. อาจารย นายแพทยสวโรจน ขนอม กรรมการ

18. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงฉตตมณ เลศอดมผลวณช กรรมการ

19 ศาสตราจารยคลนก นายแพทยประพนธ อานเปรอง กรรมการ

ฉบบราง

4

ค าชแจงระดบคณภาพหลกฐานและน าหนกค าแนะน า

คณภาพหลกฐาน (quality of evidence)

ระดบ A หมายถงหลกฐานทไดจาก

A1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) หรอการวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) ของ

การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trial) หรอ

A2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม (well-designed randomize-controlled

clinical trial) อยางนอย 1 ฉบบ

ระดบ B หมายถงหลกฐานทไดจาก

B1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคม แตไมไดสมตวอยาง (systematic review of non-

randomize, controlled clinical trial) หรอ

B2 การศกษาควบคม แตไมสมตวอยาง ทมคณภาพดเยยม (well-designed non-randomize, controlled

clinical trial) หรอ

B3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort study) หรอการศกษาวเคราะห

ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic study) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางดมาจากสถาบนหรอกลม

วจยมากกวาหนงแหง หรอ

B4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด าเนนการ หรอหลกฐานท

ไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอน หรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการ

ปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน ายาเพนนซลนมาใชในป พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐาน

ประเภทน

ระดบ C หมายถงหลกฐานทไดจาก

C1 การศกษาเชงพรรณนา (descriptive study) หรอ

C2 การศกษาแบบควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)

ระดบ D หมายถงหลกฐานทไดจาก

D1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus) หรอ

D2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบบ

การใหน าหนกค าแนะน า (strength of recommendation)

ก าหนดขนโดยค านงถงประสทธผล (effectiveness) ทเปนเปาหมายสดทายของเวชบรการ ไดแก มชวตทยน

ยาว (prolonged life) ลดการเจบปวย (decreased morbidity) และสรางเสรมคณภาพชวต (improved quality ฉบบราง

5

of life) รวมทงคณภาพชวตโดยรวมของผดแลผปวยดวย การก าหนดน าหนกค าแนะน าตงอยบนพนฐานของการ

ทบทวนหลกฐานเทาทคนมาไดในปจจบน ประกอบกบฉนทามต (systematic review and consensus of peer

reviewers)

น าหนก ++ หมายถง “แนะน าอยางยง” (strongly recommend)

คอความมนใจของค าแนะน าใหท าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา

(cost effective) (ควรท า)

น าหนก + หมายถง “แนะน า” (recommend)

คอความมนใจของค าแนะน าใหท าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจ

คมคาในภาวะจ าเพาะ (อาจไมท ากไดขนอยกบสถานการณและความเหมาะสม: นาท า)

น าหนก +/- หมายถง “ไมแนะน าและไมคดคาน” (neither recommend nor against)

คอความมนใจของค าแนะน ายงก ากง เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคาน

วาอาจมหรอไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจ

กระท าขนอยกบปจจยอนๆ (อาจท าหรอไมท ากได)

น าหนก - หมายถง “ไมแนะน า” (not recommend)

คอความมนใจของค าแนะน าไมใหท าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวย และไม

คมคาหากไมจ าเปน (อาจท ากไดกรณมความจ าเปน แตโดยทวไปไมนาท า)

น าหนก - - หมายถง “ไมแนะน าอยางยง/คดคาน” (strongly not recommend/against)

คอความมนใจของค าแนะน าไมใหท าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษ หรอกอใหเกดอนตรายตอ

ผปวย (ไมควรท า)

ฉบบราง

6

ประเมนภาวะขาดน า

ไมปรากฏอาการขาดน า/ขาดน านอยถงปานกลาง ขาดน ารนแรงหรอชอก

- สารน าทางหลอดเลอดด า - Oral rehydration therapy (ORT) - การใหอาหารทเหมาะสม - ยาตานจลชพตามขอบงช - อาจพจารณาการรกษาเสรมอนๆ

- Oral rehydration therapy (ORT) - การใหอาหารทเหมาะสม - ยาตานจลชพตามขอบงช - อาจพจารณาการรกษาเสรมอนๆ เชน ยาลด

การหลง absorbent, probiotics ยาแกอาเจยน และ zinc เปนตน

ทเลา ไมทเลา สงตรวจเพมเตม เชน ตรวจอจจาระ ตรวจ

เลอด septic workup เปนตน

กลมเสยงทอาจพจารณารกษาแบบผปวยใน

- สงสยการตดเชอในกระแสเลอด

- ทารกอายนอยกวา 2 เดอน - อาเจยนรนแรง หรอสงสยภาวะ

ทางศลยกรรม - มความผดปกตของระบบ

ประสาท เชน ซม ชก เปนตน - ทพโภชนาการรนแรง - ผปวยทภาวะภมคมกน

บกพรอง

ประเมนซ าเพอหาสาเหตและรกษา

อาจพจารณางดผลตภณฑทมแลกโทส

รกษาแบบผปวยนอก

ทเลา ไมทเลา อาการไมทเลาใน 14 วน พจารณาปรกษา/สงตอผเชยวชาญเฉพาะทาง

รกษาแบบผปวยใน

ทองรวงเฉยบพลน

ทเลา ไมทเลา

Failed ORT

แผนภมการดแลรกษาผปวยโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก ฉบบราง

7

สรปค าแนะน าในการดแลรกษาผปวยเดกทองรวงเฉยบพลน

Recommendations คณภาพหลกฐาน

น าหนกค าแนะน า

ค าจ ากดความ ทองรวง หมายถง ภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากขน จ านวนเทากบหรอมากกวา 3 ครงตอวน - ทองรวงเฉยบพลน (acute diarrhea) หมายถงทองรวงทเปนมานอยกวา 7 วน - ทองรวงยดเยอ (prolonged diarrhea) หมายถงทองรวงทเปนนาน 8-13 วน - ทองรวงเรอรง (chronic or persistent diarrhea) หมายถงทองรวงทเปนนานตงแต 14 วนขนไป

D1

++

การประเมนภาวะขาดน า - การประเมนการขาดน าทดทสดคอการวดน าหนกตวทลดลง (percentage loss of body weight) หากทราบน าหนกตวผปวยกอนมอาการทองรวง - อาการแสดงส าคญทชวยในการประเมนภาวะขาดน าไดอยางถกตองคอ prolonged capillary refill time, abnormal skin turgor และ abnormal respiratory pattern - การประเมนระดบการขาดน าสามารถใชอาการและอาการแสดงสามารถเลอกใช scoring system ของ WHO dehydration score หรอ Center for Disease Control and Prevention (CDC) scale อยางใดอยางหนง

D1

C1

C1

+ + +

การสงตรวจทางหองปฏบตการ - โดยทวไปไมจ าเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการเพอหาสาเหตของเชอกอโรค ในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกราย ควรพจารณาเลอกสงตรวจในกรณตอไปน ผปวยเดกทมโรคประจ าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรอง ผปวยทมอาการรนแรง หรอมอาการสงสยตดเชอในกระแสเลอด ผปวยทสงสยเชอ Vibrio cholerae อาการทองรวงไมดขนภายใน 7 วน หรอมประวตเดนทางในประเทศทเสยงตอการตดเชอบางชนด หรอในชวงทมการระบาดของเชอบางชนดเพอการควบคมโรค - ในกรณผปวยทรบไวในโรงพยาบาล รวมกบมการขาดสารน ารนแรง แนะน าใหสงตรวจ serum BUN, creatinine และอเลกโทรไลตเพอเปนแนวทางในการใหสารน าทดแทนทเหมาะสม - การเพาะเชอในเลอดจะท าในกรณสงสยการตดเชอแบคทเรยรกล าเขาสกระแสเลอดโดยเฉพาะอยางยงในผปวยกลมเสยง

B2

C1

B2

+ +

++

ฉบบราง

8

การรกษาภาวะขาดน า 1. การใหสารน าทางปาก ใช reduced osmolality ORS เพอทดแทนสารน าทสญเสยในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน ทมภาวะขาดน าในระดบนอยถงปานกลาง ในขนาด 50 มล./กก. และ 100 มล./กก. ภายใน 4 ชวโมง ตามล าดบ และให ขนาด 10 มล./กก.ตอการถายอจจาระเหลวเปนน า 1 ครง (ปรมาณสงสด 240 มล.ตอครง) ใน 1-3 วนแรก เพอทดแทน concurrent loss 2. การใหสารน าทางหลอดเลอดด า 2.1 พจารณาใหสารน าทางหลอดเลอดด าเพอทดแทนสารน าทสญเสยในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทมภาวะขาดน าในระดบรนแรง หรอมภาวะชอก หรอผปวยทอาเจยนมาก ไมสามารถดมสารละลายเกลอแรทางปาก (ORS) ได หรอไมตอบสนองตอการใหการรกษาดวย ORS 2.2 ในผปวยทมภาวะชอก ให load ดวย NSS 20 มล./กก. ภายใน 10-15 นาท หากความดนเลอดยงไมปกตใหพจารณาใหซ าอก 1-2 ครง จนกวาระดบความดนเลอดจะกลบมาเปนปกต 2.3 ผปวยภาวะขาดน ารนแรงทไมมภาวะชอก ใหสารน าเทากบ maintenance รวมกบ deficit (% deficit x 10 x BW) ใหครงหนงของทค านวณไดใน 8 ชวโมง สวนปรมาณทเหลอสามารถใหไดใน 16 ชวโมง หรออกวธหนงคอ ใหสารน าปรมาณ 10-20 มล./กก./ชวโมง เปนเวลา 2-4 ชวโมง หลงจากนนใหสารน าตอใน 20-22 ชวโมง โดยหกปรมาณน าทใหไปแลวออกไป 2.4 ชนดของสารน าทางหลอดเลอดด า แนะน าใหใช Isotonic fluid (D5NSS หรอ D5NSS/2) ยกเวน hypernatremic dehydration เพอปองกนไมใหเกดภาวะ hyponatremia

A1

A1

A1

D1

B1

++

++

++ + +

การใหอาหารทเหมาะสม 1. ทารกทกนนมแม ใหกนนมแมตอได แมในขณะทก าลงรกษาภาวะขาดน า 2. ทารกทกนนมผสมและอาหารตามวยอนๆ แนะน าใหเรมระหวางหรอหลงจากรกษาภาวะขาดน าเสรจ ภายใน 4-6 ชวโมงแรก ไมแนะน าใหงดนมหรอกนนมผสมเจอจาง 3. ไมแนะน าใหเปลยนเปนนมสตรทปราศจากน าตาลแลกโทสเปนประจ าในเดกโรคทองรวงเฉยบพลนโดยเฉพาะอยางยงในผปวยนอก 4. เดกอายนอยกวา 5 ปทไมไดกนนมแมและมอาการรนแรงจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล อาจพจารณาเปลยนนมเปนนมสตรทปราศจากน าตาลแลกโทส

D1 B1

A1

A1

+ + +

+/-

ฉบบราง

9

5. แนะน าใหกนอาหารตามวยทยอยงาย ไมตองงดอาหาร แนะน างดเครองดมทมน าตาลสง

D1 +

การรกษาเสรม (Adjunctive therapy) 1. การใหยาแกทองรวงและยาอนๆ รวมทงโพรไบโอตก เปนการรกษาเสรมไป

กบการให ORS ซงเปนการรกษาหลก 2. ยาแกทองรวงทอาจจะพจารณาใหในโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก ไดแก

- Racecadotril - Smectite

3. ยาทไมแนะน าใหในโรคทองรวงเฉยบพลน ไดแก - Kaolin - Activated charcoal - Loperamide 4. อาจพจารณาใชโพรไบโอตกสายพนธทมการศกษายนยนประสทธภาพ (ไดแก LGG, S. boulardii และ L. reuteri) ในการรกษาเสรมกบการให ORS ในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดกแบบถายเปนน า 5. แนะน าใหสงกะส เฉพาะทารกและเดกอายมากกวา 6 เดอน ทสงสยมภาวะพรองสงกะส หรอมภาวะทพโภชนาการอยกอน

D1

A1 A1

B2 B2 A1 A1

A1

++

+/- +/-

- - - - +/-

+

ยาแกอาเจยน - ยา ondansetron ทงในรปการรบประทานและยาฉดทางหลอดเลอดด าหรอฉดเขากลาม แบบใหครงเดยว มประสทธภาพในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน แนะน าใหใชในเดกอาย 6 เดอนขนไปและใชเพยงครงเดยว - ยา domperidone ไมชวยยบยงอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนอยางมนยส าคญ - หากมความจ าเปน อาจพจารณาใชยา metoclopramide ในการรกษาอาการอาเจยนในเดกโรคทองรวงเฉยบพลน แตควรระวงเรองผลขางเคยง

A1

A2

B2

+

+/-

+/-

ยาตานจลชพ 1. ไมมความจ าเปนทจะตองใหยาตานจลชพเปนประจ าในเดกทองรวงเฉยบพลน 2. ใหยาตานจลชพในกรณตอไปน -Shigella -Vibrio cholerae -Salmonella spp. (ในรายทอายนอยกวา 3 เดอน มภาวะภมคมกนบกพรอง ไมมมาม ไดยากดภมคมกน หรอภาวะ bacteremia)

A1

A2 A2 C1

++

++ ++ ++

ฉบบราง

10

-Campylobacter spp. (ในรายทเปน dysentery) -Enterotoxigenic Escherichia coli -Clostridium difficile (ในรายทมอาการปานกลางถงรนแรง) -Giardia lamblia -Entamoeba histolytica 3. พจารณาใหยาตานจลชพแบบครอบคลม (empirical therapy) ในกรณดงตอไปน

3.1 ถายอจจาระเปนน าทสงสยการตดเชอ Vibrio cholerae 3.2 ถายอจจาระเปนมกเลอด หรอตรวจพบเมดเลอดขาวและเมดเลอดแดงมากกวา 15 ตว/hpf รวมกบไขสงมากกวา 38 องศาเซลเซยส หรอทารกอายนอยกวา 3 เดอน

3.3 ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง 3.4 สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอด หรอมอาการรนแรง

A1 A2 C1 B2 B2 D1

++ + + ++ ++ ++

ฉบบราง

11

ระบาดวทยา (Epidemiology)

โรคทองรวงเฉยบพลนเปนปญหาสาธารณสขส าคญในเดกทวโลก จากการศกษาของกลม Global Burden of

Diseases, Injuries and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015) ไดวเคราะหขอมลและศกษาประมาณการตายจาก

โรคทองรวงของประชากรทกกลมอายทวโลกพบประมาณ 1.31 ลานคน โดยเปนกลมเดกอายนอยกวา 5 ป ตาย

499,000 คน ซงลดลงจากการศกษาตงแตป ค.ศ. 2005 ประมาณรอยละ 204

องคการอนามยโลกและยนเซฟไดศกษาและรายงานในป ค.ศ.2013 ประมาณวามผปวยโรคทองรวงมากถง 2

ลานคนทวโลกทกป และ 1.9 ลานคนเปนผปวยเดกอายนอยกวา 5 ป และ โรคทองรวงเปนสาเหตของการเสยชวตถงรอย

ละ 11 ของการเสยชวตในเดกอายนอยกวา 5 ปทงหมด5 โดยองคการอนามยโลกและยนเซฟไดตงเปาทจะลดอตราตาย

จากโรคทองรวงในเดกอายนอยกวา 5 ป ใหเปนนอยกวา 1:1000 ของทารกแรกเกดมชพภายในป ค.ศ. 20256

ในประเทศไทย จากรายงานเฝาระวงทางระบาดวทยาของส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวง

สาธารณสขป พ.ศ. 2558 พบวาโรคทองรวงเฉยบพลนเปนสาเหตอนดบ 1 ของการเจบปวยดวยโรคตดเชอ โดยพบอตรา

การเจบปวยเทากบ 1,854.2/ประชากร 1 แสนคน และมผปวยเสยชวต 3 คน7 และในป พ.ศ. 2559 พบอตราการ

เจบปวยเทากบ 1,838.41/ประชากร 1 แสนคน โดยรอยละ 24.8 เปนเดกอายนอยกวา 5 ป และรอยละ 13.6 เปนเดก

อายนอยกวา 1 ป มผปวยเสยชวต 5 คน8 ซงใกลเคยงกบป พ.ศ. 2558

ในป พ.ศ. 2560 อตราการเกดโรคทองรวงใกลเคยงกบปทผานไป โดยพบ 1854.2/ประชากร 1 แสนคน แตไมม

ผเสยชวต9 สถานการณโรคทองรวงเฉยบพลนทดขน ผปวยเสยชวตนอย จงท าใหไมไดรบการจดกลมโรคตดตอรายแรง แต

อยในกลมโรคเฝาระวงการระบาด จากขอมลของกรมควบคมโรค รายงานเหตการณระบาดของโรคทองรวงททราบสาเหต

และเขาเกณฑสอบสวนโรค ในป พ.ศ. 2559-2561 เพยง 13 เหตการณ มผปวยรวม 1510 ราย เกดจากเชอไวรสโรตา 3

เหตการณ โนโรไวรส 10 เหตการณ

ค าจ ากดความ (Definition)

องคการอนามยโลกไดนยาม "ทองรวง (diarrhea)" คอ ภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากขน จ านวนมากกวา

หรอเทากบ 3 ครงตอวน ในกรณทสามารถตวงชงปรมาณอจจาระได คอ ทารกหรอเดกเลกทถายอจจาระเกน 10 กรม/

กก./วน หรอเดกโตและผใหญทถายอจจาระเกน 200 กรม/วน ส าหรบผปวยทมการถายบอยแตลกษณะอจจาระเปนปกต

หรอทารกแรกเกดทกนนมแมทมกถายบอยครงโดยอจจาระมลกษณะนมเหลวนน ไมถอวาเปนทองรวง

ทองรวงเฉยบพลน (acute diarrhea) หมายถงทองรวงทเปนมานอยกวา 7 วน ทองรวงทเปนมานาน 8-13 วน

เรยกวาทองรวงยดเยอ (prolonged diarrhea) และหากทองรวงเกน 14 วนจดเปนทองรวงเรอรง (persistent or

chronic diarrhea)10 (quality of evidence: D1, strength of recommendation: ++)

ฉบบราง

12

สาเหต (Etiologies)

ทองรวงเฉยบพลนในเดกสวนใหญเกดจากการตดเชอ โดยกลมเชอกอโรคทพบบอยม 2 ชนดคอ ไวรสและ

แบคทเรย

• เชอไวรส ไดแก rotavirus, norovirus, astrovirus, adenovirus, sapovirus เปนตน

• เชอแบคทเรย ไดแก Vibrio cholerae, Shigella spp., Salmonella spp., Escherichia coli [ซงมหลายชนด

ทกอใหเกดโรค ไดแก enteropathogenic E. coli (EPEC), enterotoxigenic E. coli (ETEC),

enterohemorrhagic E. coli (EHEC) หรอ Shiga toxin-producing E. coli (STEC), enteroinvasive E. coli

(EIEC), enteroaggregative E. coli (EAEC) และ diffusely adherent E. coli (DAEC)], Campylobacter

spp., Aeromonas spp. และ Clostridium difficile เปนตน

มการศกษาพบวาในผปวยเดกทองรวง สาเหตเกดจาก rotavirus รอยละ 12-4011-15 สวน norovirus พบไดรอย

ละ 12-2816-22 Nakamura และคณะ23 รายงานสาเหตของทองรวงเฉยบพลนทเกดจากการตดเชอไวรสในผปวยจ านวน

1,871 ราย พบสาเหตจาก norovirus รอยละ 61, rotavirus รอยละ 23.2, adenovirus รอยละ 8.2, sapovirus และ

astrovirus รอยละ 3.6 และ 2.8 ตามล าดบ Fischer และคณะ24 รายงานผปวยเดกอายนอยกวา 5 ปทเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาลจ านวน 785,863 ราย สามารถตรวจพบเชอกอโรครอยละ 41 โดยเกดจากเชอไวรสรอยละ 34 เชอ

แบคทเรยรอยละ 6 และเกดจากหนอนพยาธเพยงรอยละ 1

มการศกษาในทารกและเดกอาย 3 เดอนถง 5 ปทอาศยในเขตชนบทของประเทศไทยในป พ.ศ. 2544-2545

ทมาดวยอาการทองรวงเปรยบเทยบกบกลมควบคมทไมมอาการพบวา สาเหตของการตดเชอทพบวากอทองรวงในอตราท

สงกวากลมควบคม ไดแก Shigella, rotavirus และ adenovirus25 ในชวงเวลาใกลเคยงกน มการศกษาในโรงพยาบาล

เอกชนระดบตตยภมขนาดใหญในกรงเทพมหานคร ในผปวยเดกทมอาการทองรวงทรบไวในโรงพยาบาลจ านวน 2,001

คน ชวงป พ.ศ. 2543-2548 โดยมเดกไทยรอยละ 80.9 มการเกบอจจาระตรวจหาเชอแบคทเรยทงสน 1,793 ราย พบวา

รอยละ 72.9 เปนเชอประจ าถนในทางเดนอาหาร (normal flora), EPEC รอยละ 10.8 Campylobacter jejuni รอยละ

2.9 และมการสงตรวจหา rotavirus 1,065 ราย พบวาไดผลบวกรอยละ 23.926 ขอมลจากการศกษาลาสดบงชวาเชอ C.

jejuni เปนเชอแบคทเรยกอโรคทพบบอยทสดในเดกไทยทงในเขตเมองและชนบท27

การตดเชอเหลานสามารถมการตดตอไดจากคนสคนโดยตรง จากอาหารหรอน าดมปนเปอนเชอโรค หรอผาน

ทาง fecal-oral route นอกจากนยงพบวา rotavirus สามารถตดตอผานการสมผสพนผวหรอมอทปนเปอนเชอ และทาง

respiratory droplet ไดดวย28 ปจจยทท าใหเพมความเสยงตอการตดเชอและเกดโรคทองรวงไดมากขน เชน สขอนามย

ไมด ภาวะภมคมกนบกพรอง ไดรบยากดภมคมกน ทพโภชนาการ ทารกอายนอยกวา 6 เดอน ทารกทไมไดรบนมแมใน

ชวงแรกของชวต และสงแวดลอมทางสงคมทท าใหมโอกาสรบเชอโรคไดงายขน เชน อาศยในชมชนแออด เปนตน

ฉบบราง

13

สาเหตของทองรวงเฉยบพลนจ าแนกตามลกษณะอจจาระ

สาเหตของโรคทองรวงเฉยบพลนมกเกดจากการตดเชอเปนสวนใหญ มสวนนอยทอาจเกดจากสาเหตอน เชน ยา

ปฏชวนะ (antibiotic-associated diarrhea) อาการไมพงประสงคของยาบางชนด หรอเกดจากการกนอาหารบางชนด

ในทนจะกลาวรายละเอยดเฉพาะสาเหตจากการตดเชอ เชอทเปนสาเหตของทองรวงเฉยบพลนจ าแนกตามลกษณะ

อจจาระ สามารถแบงเปน 2 ลกษณะคอ อจจาระเปนน า และอจจาระเปนมกหรอมกปนเลอด เชอกอโรคบางชนดอาจจะ

ท าใหถายอจจาระไดทง 2 ลกษณะ (ตารางท 1)

1. อจจาระเปนน า มกมพยาธสภาพทล าไสเลก ผปวยมาดวยอาการถายอจจาระเปนน าปรมาณมาก มกไมมไขหรอม

ไขต าๆ ตรวจไมพบเมดเลอดขาวในอจจาระหรอพบไดนอยมาก สาเหตอาจเกดจากโดยมกลไกการเกดโรค 2 กลไกหลกๆ

ไดแก

1.1 Secretory diarrhea โดยเชอโรคหรอทอกซนของเชอโรค (enterotoxin) สามารถกระตนการสราง

cyclic adenosine monophosphate (cAMP) หรอ cyclic guanosine monophosphate (cGMP) เพมขน จงท าให

เกดการกระตนการหลงของน าและอเลกโทรไลตจาก crypt ในเยอบผวล าไสเพมขน และยบยงการดดซมน าและโซเดยม

เชน ทอกซนของ Vibrio cholerae และ ETEC เปนตน

1.2. Osmotic diarrhea เกดจากเชอกอโรคบางชนด เชน ไวรสโรตาและไวรสอนๆ เปนตน ท าลายวลไลบร

เวณเยอบล าไสทท าหนาทสรางเอนไซมยอยน าตาลชนดตางๆ ท าใหการยอยหรอดดซมคารโบไฮเดรตบกพรอง โดยเฉพาะ

น าตาลแลกโทส ท าใหมน าตาลเหลานคางอยในโพรงล าไส กอใหเกดความดนออสโมตกสงขน และมการดงน าเขาในโพรง

ล าไส และน าตาลทไมถกดดซมจะไดรบการยอยโดยแบคทเรยในล าไสใหญผานขบวนการหมก เกดกรดแลกตกและกรด

ไขมนหวงสน (short chain fatty acid) ท าใหอจจาระมความเปนกรดมากขน ท าใหทองรวงถายเปนน า ตรวจพบ

อจจาระเปนกรดและพบ reducing sugar อาการทองรวงจะลดลงหลงการงดอาหาร นอกจากน osmotic diarrhea ยง

อาจเกดจากการกนน าตาลหรอสารทไมดดซม เชน lactulose ซอรบทอล ยากลมแมกนเซยม เปนตน

เชอกอโรคหลายชนด ท าใหเกดทองรวงชนดอจจาระเปนน า ไดทง 2 กลไกดงกลาวรวมกน เชน ไวรสโรตา เปน

ตน

2. อจจาระเปนมกหรอมกปนเลอด เกดจากการรกล าของเชอเขาไปในเยอบล าไสหรอมการสราง cytotoxin ท าให

เกดแผลอกเสบและเซลลตาย มกมพยาธสภาพทล าไสใหญ มการถายอจจาระปรมาณไมมากในแตละครง แตมกถายบอย

มอาการปวดเบงเหมอนถายไมสด (tenesmus) ซงบงชถงการอกเสบทบรเวณล าไสใหญสวนปลายหรอไสตรง (rectum)

ผปวยมกมไขรวมดวย ตรวจพบเมดเลอดขาวและเมดเลอดแดงในอจจาระ เชอกอโรคในกลมนหลายชนดสามารถสราง

enterotoxin ท าใหมอาการถายอจจาระเปนน าในชวงวนแรก ๆ แลวจงถายอจจาะเปนมกเลอดตามมาได

ฉบบราง

14

ตารางท 1 สาเหตของทองรวงเฉยบพลนจากการตดเชอ จ าแนกตามลกษณะอจจาระ

อจจาระเปนน า (watery stool) อจจาระเปนมกเลอด (mucous bloody stool)

ไวรส

Rotavirus, norovirus, adenovirus

แบคทเรย

Vibrio cholerae (serogroup O1/O139)

Enteropathogenic Escherichia coli

Enterotoxigenic Escherichia coli

Campylobacter spp.

Aeromonas spp.

Salmonella

Toxin ของ Staphylococcus aureus,

Bacillus cereus หรอ Clostridium

perfringens (เรยกกลมนวา food

poisoning)

แบคทเรย

Shigella spp.

Salmonella spp.

Campylobacter spp.

Aeromonas spp.

Clostridium difficile

Enterohemorrhagic Escherichia coli

Enteroinvasive Escherichia coli

อนๆ

Entamoeba histolytica

Cytomegalovirus ในผปวยภมคมกนบกพรอง

การประเมนภาวะขาดน าและความรนแรงของโรคทองรวงเฉยบพลน29

ภาวะขาดน าเปนสาเหตหลกของการเสยชวตในโรคทองรวงเฉยบพลน ดงนนการประเมนภาวะขาดน าจงเปนสง

ส าคญในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน ซงตองอาศยประวตการสญเสยน าและการตรวจรางกายเบองตนประกอบกนใน

การประเมนความรนแรงของการขาดน า อยางไรกตามประวตการสญเสยน าทรายงานโดยผปกครองมความไวปานกลาง

การประเมนการขาดน าทดทสดคอการวดน าหนกตวทลดลง (percentage loss of body weight) แตมขอจ ากด

เนองจากมกไมทราบน าหนกตวของเดกกอนเจบปวย การประเมนภาวะขาดน าจงตองอาศยอาการแสดง (ตารางท 2) โดย

พบวาอาการแสดงส าคญทชวยในการประเมนภาวะขาดน าไดอยางถกตองคอ prolonged capillary refill time,

abnormal skin turgor และ abnormal respiratory pattern ฉบบราง

15

นอกเหนอจากการประเมนการขาดน าดงขางตนแลว แพทยตองพจารณากลมเดกทมความเสยงตอการเกดภาวะ

ขาดน า30 ซงตองการการตดตามดอาการอยางใกลชด ไดแก

- ทารกอายนอยกวา 1 ป

- ทารกทมน าหนกแรกเกดนอย

- เดกทถายอจจาระเหลวมากกวา 5 ครงใน 24 ชวโมงทผานมา

- เดกทไมสามารถดมน าทดแทนไดเพยงพอ

- ทารกทงดนมแมในชวงเจบปวย

- เดกทมภาวะทพโภชนาการอยกอน

เนองจากประสบการณและความช านาญของผประเมนภาวะขาดน ามสวนส าคญในการประเมนภาวะขาดน าได

อยางถกตอง ไดมการน าเสนอการประเมนการขาดน าดวยระบบการใหคะแนน (scoring systems) เพอชวยใหแพทย

สามารถประเมนภาวะขาดน าในผปวยไดแมนย ามากขน อยางไรกตาม ในปจจบนยงไมมขอสรปวาระบบการใหคะแนนท

เปนมาตรฐานทดทสด ในทนจะขอยกตวอยางการประเมนภาวะขาดน าทนยมใชกนในทางปฏบต ไดแก

1. แนวทางขององคการอนามยโลก31,32

แบงภาวะขาดน าเปน 3 ระดบ ไดแก ไมปรากฏอาการขาดขาดน า ขาดน าปานกลาง และขาดน ารนแรง (ตารางท

2)

ตารางท 2 การประเมนภาวะขาดน าโดยใชอาการและอาการแสดงตามองคการอนามยโลก

ความผดปกต ภาวะขาดน า ไมปรากฏอาการ ปานกลาง รนแรง

- กระหายน ามาก - กระวนกระวาย - ตาลกโหล

- พบความผดปกตอยางนอย 2 ขอ

-

- ดมน านอยหรอไมสามารถดมได

- ซม หมดสต - ตาลกโหล - จบผวหนงแลวตงอย

นานเทากบหรอมากกวา 2 วนาท

- - พบความผดปกตอยางนอย 2 ขอ ฉบบราง

16

2. Center for Disease Control and Prevention (CDC) scale33

มการศกษาพบวาผปวยจะเรมมอาการแสดงของภาวะขาดน าเมอมการขาดน าอยางนอยรอยละ 3-4 และเรมม

อาการแสดงของการขาดน ารนแรงเมอมการขาดน ารอยละ 9-10 เนองจากอาจไมสามารถแยกภาวะขาดน าเลกนอยและ

ปานกลาง ทาง CDC จงรวมสองภาวะนไวดวยกน (ตารางท 3) จดประสงคของการประเมนนคอเพอชวยในการตดสนใจ

การเรมใหการรกษา การรกษาแบบผปวยนอกหรอใน หรอ การรกษาอยางเรงดวนในผปวยทมอาการรนแรง

ตารางท 3. การประเมนภาวะขาดน าตาม CDC scale (ดดแปลงมาจากเอกสารอางองท 33,34) อาการ ไมขาดน าหรอ

ขาดน าเลกนอย1 ขาดน าเลกนอยถงปานกลาง2

ขาดน ารนแรง3

Mental status ปกต รสกตวด ปกต ออนเพลย กระวนกระวาย

Apathetic ซม ไมรสกตว

การกระหายน า ดมน าไดปกต อาจปฏเสธการดมน า

กระหายน า ดมน ามาก ดมน าไดนอยหรอไมสามารถดมน า

อตราการเตนของหวใจ

ปกต ปกตถงเพมขน เพมขน ในรายทรนแรงมากอาจมหวใจเตนชา

คณภาพของชพจร ปกต ปกตถงลดลง เบาหรอคล าไมได การหายใจ ปกต ปกตหรอเรว หอบลก ตา ปกต ลกโหลเลกนอย ลกโหลมาก น าตา ม ลดลง ไมม ปากและลน ชมชน แหง แหงมาก Skin fold Instant recoil Recoil in <2

seconds Recoil in >2 seconds

Capillary refill ปกต Prolonged Prolonged หรอ minimal

Extremities อน เยน เยน ผวลายหรอเขยว ปรมาณปสสาวะ ปกตหรอลดลง

เลกนอย ลดลง ลดลงมาก

1 น าหนกลด < รอยละ 5 ในทารกอาย < 1 ป และ < รอยละ 3 ในเดกอาย > 1 ป 2 น าหนกลดรอยละ 5-10 ในทารกอาย < 1 ป และ รอยละ 3–9 ในเดกอาย > 1 ป 3 น าหนกลด > รอยละ 15 ในทารกอาย < 1 ป และ > รอยละ 9 ในเดกอาย > 1 ป

ฉบบราง

17

การประเมนความรนแรงของโรคทองรวงเฉยบพลน29

ถงแมวาการขาดน าจะเปนองคประกอบหลกของความรนแรงในโรคทองรวงเฉยบพลน แตยงคงมองคประกอบ

อนทบงบอกความรนแรงของโรค เชน ปรมาณของอจจาระ อาเจยน ไข และความจ าเปนทตองนอนโรงพยาบาล

การประเมนความรนแรงของโรคดวย severity scores เปนการวดลกษณะทางคลนกแบบองครวม มการศกษา

พบวา severity scores มความสมพนธกบระดบของการขาดน า การรบไวรกษาในโรงพยาบาล จ านวนวนทเดกไม

สามารถไปสถานเลยงเดกและจ านวนวนลางานของผปกครอง แมวาการประเมนความรนแรงของโรคโดย severity

scores จะใชวดผลกระทบของการเจบปวยตอเดกและครอบครวไดด แตสวนใหญใชในงานวจยมากกวาในเวชปฏบต

ตวอยาง severity scores ทมการใชกนมากไดแก Modified Vesikari Score (MVS) 35,36 (ภาคผนวก ตารางท 1)

ขอบงชของการรบไวรกษาในโรงพยาบาล29,37 ไดแก

1. ขาดน ารนแรงหรอชอค

2. สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอด

3. อาเจยนตอเนองหรอรนแรงจนไมสามารถดมสารละลายเกลอแรไดอยางเพยงพอ

4. อาเจยนมน าดปนหรอมสงสยวามโรคทางศลยกรรม

5. ทารกอายนอยกวา 2 เดอน

6. มความผดปกตของระบบประสาท เชน ซม ชก

7. แพทยผรกษาพจารณาวามความเสยงหากรกษาทบาน เชน immunocompromised host

ค าแนะน า

1. การประเมนการขาดน าทดทสดคอการวดน าหนกตวทลดลง (percentage loss of body weight) หาก

ทราบน าหนกตวผปวยกอนมอาการทองรวง (quality of evidence: D1, strength of recommendation: +)

2. อาการแสดงส าคญทชวยในการประเมนภาวะขาดน าไดอยางถกตองคอ prolonged capillary refill time,

abnormal skin turgor และ abnormal respiratory pattern (quality of evidence: C1, strength of

recommendation: +)

3. การประเมนระดบการขาดน าสามารถใชอาการและอาการแสดงโดยเลอกใชอยางใดอยางหนงตามองคการ

อนามยโลก หรอ CDC scale (quality of evidence: C1, strength of recommendation: +)

การตรวจทางหองปฏบตการ (Investigation)

การรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนทส าคญคอ การรกษาภาวะขาดน าและใหการรกษาแบบประคบประคองท

เหมาะสม สวนการตรวจหาเชอกอโรค โดยทวไปไมมความจ าเปนในทางเวชปฏบต เนองจากเชอกอโรคทองรวงเฉยบพลน

ฉบบราง

18

ในเดกสวนใหญเกดจากเชอไวรสซงหายเองได และเชอแบคทเรยกอโรคสวนใหญกมกจะหายไดเองโดยไมตองใหยาตานจล

ชพทจ าเพาะ การตรวจเพอระบเชอกอโรคจะมประโยชนในกรณทผลการตรวจนน ๆ จะชวยเปนขอมลในการตดสนใจ

เพอใหการรกษาทจ าเพาะ หรอเมอมการระบาดเพอการควบคมโรค หรอเพอเปนขอมลทส าคญดานสาธารณสข ทงน

แพทยผท าการรกษาควรพจารณาสงตรวจทางหองปฏบตการตามความเหมาะสมโดยค านงถงประโยชน ความคมคา และ

ความพรอมของสถานพยาบาล

การตรวจทางหองปฏบตการมวตถประสงคหลกคอ

1. เพอตรวจหาสาเหตของโรคทองรวงเฉยบพลน ไดแก stool examination, stool occult blood, stool

gram’s stain, stool culture, blood culture (ในกรณสงสยการตดเชอในกระแสเลอด) และ stool viral antigen

2. เพอชวยในการประเมนความรนแรงของการขาดน า ไดแก serum electrolytes, BUN, creatinine, และ urine

specific gravity หรอประเมนภาวะแทรกซอน ไดแก stool reducing substance ในกรณสงสยภาวะ lactose

intolerance

การตรวจอจจาระ

1. Microscopic stool examination และ occult blood การตรวจอจจาระโดยการสองกลองจลทรรศนเพอ

ตรวจเมดเลอดขาว เมดเลอดแดง หนอนพยาธ และโปรโตซวตางๆ ทอาจเปนสาเหตของทองรวง เชน Giardia lambia,

และ Entamoeba histolytica เปนตน การพบเมดเลอดขาวในอจจาระทมากกวา 5 cells/hpf มความไวและ

ความจ าเพาะตอการตดเชอแบคทเรยชนดรกล าประมาณรอยละ 50-73 และ 84 ตามล าดบ38 ส าหรบการพบเมดเลอด

แดงในอจจาระทมากกวา 10 cells/hpf มความไวและความจ าเพาะตอการตดเชอแบคทเรยชนดรกล าประมาณรอยละ

22 และ 91 ตามล าดบ38ส าหรบการตรวจ stool occult blood พบวามความไวและความจ าเพาะตอการตดเชอ

แบคทเรยประมาณรอยละ 44-71 และ 72-79 ตามล าดบ38 อนง โปรโตซวบางชนด เชน Dientamoeba fragilis และ

Blastocystis hominis อาจพบในคนปกตได

2. Stool gram’s stain ชวยในการวนจฉยการตดเชอแบคทเรย C. jejuni ซงเปนเชอแบคทเรยกอโรคทพบไดบอย

ในเดกไทยทงในเขตเมองและชนบท25,27,39 โดยการยอมสแกรมจะพบแบคทเรยแกรมลบ รปรางเหมอนปกนกนางนวล

(gull wing) หรอรปโคงเหมอนตวอกษร “C” มความไว และความจ าเพาะรอยละ 60-90 และ 93-99 ตามล าดบ40-42

3. การสงตรวจเพาะเชออจจาระ (stool culture) มความไวต าโดยพบการตดเชอแบคทเรยเพยงรอยละ 7.3 ใน

ผปวยทมาตรวจแผนกฉกเฉน35 และรอยละ 2.8 ในผปวยรกษาในโรงพยาบาล43 การตรวจอาจจะไดประโยชนในกรณทม

อาการบงชการตดเชอแบคทเรยชนดรกล า ไดแก การถายอจจาระมมกเลอดรวมกบมอาการปวดทองหรอไขสง43-45 หรอ

ผปวยถายเปนน ารนแรงทสงสยเชอ Vibrio cholerae ในทางปฏบตควรพจารณาสงตรวจเพาะเชออจจาระในผปวยเดกท

มโรคประจ าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรอง เชน โรคล าไสอกเสบเรอรง โรคมะเรง ตดเชอเอชไอว ผปวยอายนอย

กวา 6 เดอน46 ผปวยกนยากดภมคมกน เปนตน ผปวยทมอาการรนแรง เชน ถายอจจาระมากกวา 10 ครง37 ผปวยท

ฉบบราง

19

สงสยเชอ Vibrio cholerae มอาการตดเชอในกระแสเลอด เปนตน อาการทองรวงไมดขนภายใน 7 วน หรอมประวต

เดนทางไปประเทศทเสยงตอการตดเชอบางชนด29 หรอในชวงทมการระบาดของเชอบางชนดเพอการควบคมโรค

4. การสงตรวจอจจาระเพอหาสารพษของแบคทเรย Clostridium difficile (Clostridium difficile toxin A/B

assay) มประโยชนนอยในโรคทองรวงเฉยบพลน มกจะพจารณาสงในผปวยทมอาการทองรวงยดเยอทมประวตไดรบยา

ปฏชวนะมากอน

5. Stool for viral antigen ปจจบนพบสถานพยาบาลทท าการตรวจดงกลาวแพรหลายมากขน โดยมทงการ

ตรวจเชอไวรสชนดเดยว หรอไวรสมากกวา 1 ชนดในชดตรวจเดยวกน เชน stool Ag for rotavirus, norovirus หรอ

adenovirus เปนตน ใชตรวจในกรณทตองการการยนยนการวนจฉยสาเหตของทองรวงจากการตดเชอไวรส

6. Stool PCR เปนชดตรวจทสามารถตรวจ PCR ของเชอกอโรคหลายเชอในชดตรวจเดยวกน (multiplex

molecular panels) โดยมชดตรวจท FDA รบรองใหใชในการตรวจหาเชอกอโรคในทางเดนอาหาร ในการตรวจหาเชอ

แบคทเรย ไวรส และปรสต ไดแก xTAG® gastrointestinal pathogen panel (GPP) (Luminex Corporation; 15

pathogens; ทราบผลในเวลานอยกวา 5 ชวโมง) และ Biofire® GI panel (Biofire diagnostics; 22 pathogens; ทราบ

ผลใน 1-2 ชวโมง) ซงสามารถตรวจพบชนดของเชอกอโรคไดเรวกวาการเพาะเชอจากอจจาระประมาณ 2-3 วน47 การ

ตรวจนอาจจะมประโยชนในกรณทมทองรวงยดเยอหรอเรอรงทไมทราบเชอกอโรค แตมขอจ ากดเนองจากการตรวจ

ดงกลาวมคาใชจายทสง และการแปลผลไมสามารถแยกระหวางเชอเปนหรอเชอตายได ท าใหมความยากในการระบวา

เปนเชอกอโรคหรอไม48

7. Stool reducing substance เปนการตรวจหาน าตาลในอจจาระเพอประเมนปญหาการยอยน าตาลแลคโต

สบกพรองดวยเมดตรวจส าเรจรป (Clinitest®) หรอวธ benedict’s reagent การตรวจทง 2 วธไดผลเรวแตมความไว

และความจ าเพาะประมาณรอยละ 61.5 และ 61.149 ปจจบนบรษทผผลตไดยกเลกการจ าหนายเมดยา Clinitest® ไป

แลว

การตรวจเลอดเพอประเมนภาวะแทรกซอนของการขาดสารน าและการเปลยนแปลงของคาชวเคม (biochemical

test)

แนะน าตรวจเลอดเพอดการเปลยนแปลงของระดบอเลกโทรไลตในผปวยทมการขาดสารน ารนแรงทตองใหสาร

น าทางหลอดเลอด หรอมระดบความรสกตวทผดปกต (altered conscious state) หรอมอาการแสดงของคาโซเดยมใน

เลอดสง เพอสามารถใหชนดของสารน าไดอยางเหมาะสม29,49 รวมทงผปวยทมโรคเรอรงทมระดบความรสกตวผดปกต

(altered conscious state)50 หรอในผปวยทมความผดปกตอเลกโทรไลตในเลอด เชน โรคไต และใชยาขบปสสาวะ เปน

ตน50 นอกจากนพบวาการตรวจ BUN และ creatinine เพอชวยในการตดตามภาวะขาดน าหลงการรกษาได51 โดยภาวะ

ขาดน าจะมคา BUN สงขนมากกวา creatinine อนเปนผลมาจากการท proximal tubule ของไตพยายามเกบน าและ

โซเดยมกลบท าใหมการดดกลบ BUN กลบมาดวย ซงคา BUN อาจไมขนสงในภาวะขาดน ากรณผปวยมภาวะขาด

ฉบบราง

20

สารอาหาร และคา creatinine อาจขนสงไดในกรณทผปวยมการท างานของไตบกพรองมากอนหรอเปนผลแทรกซอน

จากโรคทองรวงเฉยบพลน

การตรวจเลอดหรอตรวจอนๆ เพอประเมนการตดเชอแบคทเรย

การเพาะเชอในเลอดในกรณทสงสยการตดเชอแบคทเรยรกล าเขาสกระแสเลอดในผปวยกลมเสยง โดยเฉพาะ

อยางยงผปวยทถายอจจาระเปนมกเลอดรวมกบไขสง หรอมอาการบงชการตดเชอในกระแสเลอด เชน ซม และความดน

โลหตต า เปนตน ผปวยกลมเสยงตอการตดเชอในกระแสเลอด ไดแก เดกทมโรคประจ าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกน

บกพรอง เชน โรคล าไสอกเสบเรอรง โรคมะเรง ตดเชอเอชไอว ผปวยอายนอยกวา 6 เดอน และกนยากดภมคมกน เปน

ตน ในผปวยทสงสยตดเชอระบบประสาทรวมดวย ควรท าการตรวจน าไขสนหลงรวมกบเพาะเชอดวย

การตรวจปสสาวะ

ไมมหลกฐานมากเพยงพอทจะแนะน าใหใชการตรวจความถวงจ าเพาะของปสสาวะเพอชวยในการประเมนการ

ขาดสารน าในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทกราย49,50 แตอาจชวยในการประเมนภาวะขาดน าหากพบคา specific

gravity มากกวา 1.01051 หรอตดตามระหวางการใหสารน าในโรงพยาบาล และท าการตรวจปสสาวะเพอแยกโรคตดเชอ

ทางเดนปสสาวะในกรณทสงสย

ค าแนะน า

1. โดยทวไปไมจ าเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการเพอหาสาเหตของเชอกอโรค ในผปวยเดกโรคทองรวง

เฉยบพลนทกราย (quality of evidence: B2, strength of recommendation: ++) ควรพจารณาเลอกสง

ตรวจในกรณตอไปน ผปวยเดกทมโรคประจ าตวเรอรงหรอมภาวะภมคมกนบกพรอง ผปวยทมอาการรนแรง หรอม

อาการสงสยตดเชอในกระแสเลอด ผปวยทสงสยเชอ Vibrio cholerae อาการทองรวงไมดขนภายใน 7 วน หรอม

ประวตเดนทางในประเทศทเสยงตอการตดเชอบางชนด หรอในชวงทมการระบาดของเชอบางชนดเพอการควบคม

โรค (quality of evidence: B2, strength of recommendation: +)

2. ในกรณผปวยทรบไวในโรงพยาบาล รวมกบมการขาดสารน ารนแรง แนะน าใหสงตรวจ BUN, creatinine

และระดบอเลกโทรไลตเพอเปนแนวทางในการใหสารน าทดแทนทเหมาะสม (quality of evidence: C1, strength

of recommendation: +)

3. การเพาะเชอในเลอดในกรณทสงสยการตดเชอแบคทเรยรกล าเขาสกระแสเลอดโดยเฉพาะอยางยงในผปวย

กลมเสยง (quality of evidence: B2, strength of recommendation: ++)

ฉบบราง

21

การรกษา (Treatment)

Rehydration: oral rehydration therapy

การรกษาทถอวาเปนหวใจส าคญในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนคอการแกไข และปองกน ภาวะขาดน าโดย

การใหสารน าและเกลอแรทดแทน การใชสารละลายเกลอแรทางปาก (oral rehydration solution, ORS) ถอเปน

ทางเลอกแรกในผปวยทมภาวะขาดน าในระดบนอย ถงปานกลาง เนองจากสามารถใหการรกษาดวยวธดงกลาวไดโดยไม

จ าเปนตองอยในโรงพยาบาล ไมจ าเปนตองใชเครองมอและทกษะของบคลากรทางการแพทย คาใชจายถก สามารถหา

หรอเตรยมไดงาย

การเลอกชนดของ ORS แนะน าใหใช ORS ทเปน hypotonic หรอ reduced osmolality ORS (RO-ORS) ซง

สวนใหญมความเขมขนของโซเดยมอยประมาณ 45-75 mmol/L และม osmolality ต ากวา 270 mosm/L52 ซงม

ประสทธภาพด สามารถลดความถในการถายอจจาระ และอาการอาเจยนได53,54 โดยไมท าใหเกด hyponatremia55 แม

การศกษาแบบ multicenter CHOICE Study Group ทท าใน developing countries 5 ประเทศ จะไมพบความ

แตกตางทางคลนกทส าคญตามทไดถกรายงานไวในการศกษาในระยะแรก แตกพบวาสามารถลดโอกาสการไดรบ

unscheduled IV fluid ลงไดถง 0.6 เทา (95%CI: 0.4-1) โดยไมเพมความเสยงตอการเกดภาวะ hyponatremia ใน

ผปวยทไดรบ RO-ORS55 ในป 2002 ไดมการรวบรวมการศกษา RCT จ านวน 11 การศกษาเพอท า meta-analysis โดย

การศกษาดงกลาวยนยนประสทธภาพของ RO-ORS เทยบกบ standard WHO-ORS (ซงมความเขมขนของโซเดยม 90

mmol/L) ในเดกทมโรคทองรวงเฉยบพลนในแงความสามารถในการลดปรมาณอจจาระ การอาเจยน และการไดรบ

unscheduled IV fluid รวมถงไมท าใหเกด hyponatremia56

ขนาดและวธการให ORS แนะน าใหใช ORS เพอทดแทนภาวะขาดน าในปรมาณ 50 มล./กก. ใน 4 ชวโมง

ส าหรบเดกทมระดบการขาดน านอย และ 100 มล./กก. ใน 4 ชวโมง ส าหรบเดกทมระดบการขาดน าปานกลาง โดยให

พอแมหรอผปกครองคอยๆ ให ORS แกเดกในปรมาณนอยๆ แตบอยๆ โดยอาจใชชอนปอนทก 1 นาท เพอลดอาการ

อาเจยนและท าใหเดกคนเคยตอรสชาตของ ORS57,58 เมอใหสารน าเพอทดแทนการขาดน าเรยบรอยแลวสามารถใหกน

อาหาร หรอดมนมไดตามปกต ไมแนะน างดอาหาร งดนมแมหรอเจอจางนม เนองจากจะท าใหเดกขาดสารอาหารและ

น าไปสการเกดทองรวงยดเยอได59 และเพอปองกนไมใหเกดอาการขาดน าขนมาใหม แนะน าให RO-ORS ทดแทน

concurrent loss 10 มล./กก.ตอการถายอจจาระเหลวเปนน า 1 ครง (ปรมาณสงสด 240 มล. ตอครง) ใน 1-3 วนแรก

ค าแนะน า

ใช reduced osmolality ORS เพอทดแทนสารน าทสญเสยในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน ทมภาวะ

ขาดน าในระดบนอยถงปานกลาง ในขนาด 50 มล./กก. และ 100 มล./กก. ภายใน 4 ชวโมง ตามล าดบ และให

ขนาด 10 มล./กก.ตอการถายอจจาระเหลวเปนน า 1 ครง (ปรมาณสงสด 240 มล.ตอครง) ใน 1-3 วนแรก เพอ

ทดแทน concurrent loss (quality of evidence: A1, strength of recommendation: ++)

ฉบบราง

22

สวนประกอบของตวอยาง ORS ในประเทศไทยแสดงในภาคผนวก

Rehydration: intravenous rehydration therapy

ในผปวยทอาเจยนมาก ไมสามารถดมสารน าทางปากได หรอผปวยมภาวะขาดน าขนรนแรงหรอมภาวะชอก ควร

เลอกใหสารน าทางหลอดเลอดด า วธการใหสารน าอาจท าไดหลายรปแบบขนกบความรนแรงของภาวะขาดน า โดย

หลกการคอแกภาวะขาดน าอยางรวดเรวในชวงแรกของการรกษา

ค าแนะน า

พจารณาใหสารน าทางหลอดเลอดด าเพอทดแทนสารน าทสญเสยในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนทม

ภาวะขาดน าในระดบรนแรง หรอมภาวะชอก หรอผปวยทอาเจยนมาก ไมสามารถดมสารละลายเกลอแรทางปาก

(ORS) ได หรอไมตอบสนองตอการใหการรกษาดวย ORS (quality of evidence: A1, strength of

recommendation: ++)

วธการใหสารน าทางหลอดเลอดด า

1) ผปวยทมภาวะขาดน ารนแรงทไมมภาวะชอก

แนะน าใหเลอกวธใดวธหนง (quality of evidence: D1, strength of recommendation: +)

1.1) ค านวณปรมาณสารน าทใช เทากบ maintenance รวมกบ deficit (% deficit x 10 x BW) fluid และให

ครงหนงของทค านวณไดใน 8 ชวโมง สวนปรมาณทเหลอสามารถใหไดใน 16 ชวโมง60

1.2) ใหสารน าปรมาณ 10-20 มล./กก./ชวโมง เปนเวลา 2-4 ชวโมง หลงจากนนใหสารน าตามปรมาณ

maintenance + deficit ตอใน 20-22 ชวโมง โดยหกปรมาณน าทใหไปแลวออกไป29

หลงจากแกไขภาวะขาดน าจนผปวยมปสสาวะออกแลว และทราบคาอเลกโทรไลท พจารณาเตม โพแทสเซยม

20 mEq/L ลงในสารน าทใหตอ

2) ผปวยทมภาวะชอก

ในรายทมภาวะชอก ให NSS หรอ LRS 20 มล./กก. ทางหลอดเลอดด าภายใน 10-15 นาท หากความดนเลอด

ยงไมปกตใหพจารณาใหซ าอก 1-2 ครง และเมอความดนเลอดกลบมาปกต ใหแกสารน าทางหลอดเลอดด าตอตาม

วธการแกไขภาวะขาดน าขนรนแรง (quality of evidence: A1, strength of recommendation: ++)

หากระดบความดนของผปวยไมดขนหลงใหสารน าครงท 2-3 (60 มล./กก) แลวควรพจารณาสาเหตอนของภาวะ

ชอกดวย

การเลอกชนดของสารน าทางหลอดเลอดด า ในปจจบนมแนวโนมทจะเลอกใชเปน isotonic solution มากขน

เนองจากมการศกษาพบวา การให hypotonic solution จะท าใหเพมโอกาสการเกด hyponatremia การศกษาแบบ ฉบบราง

23

retrospective cohort ในผปวยเดกทงสน 1048 ราย ในชวง ค.ศ. 2009-2011 พบวา การใช hypotonic solution จะ

มความเสยงในการท าใหเกด hyponatremia ไดเพมขน 1.37 เทา (95%CI: 1.03-1.84) และโอกาสดงกลาวเพมขนเมอ

ระยะเวลาในการใช hypotonic solution นานขน61 การศกษาแบบ meta-analysis ของ Wang และคณะ62 ยนยนและ

สนบสนนความเสยงของการเกด hyponatremia จากการใช hypotonic solution เปน maintenance fluid สงถง

5.29 เทา นอกจากน Toledo และคณะ63 ไดยนยนความปลอดภยของการใช isotonic solution จากการศกษาแบบ

prospective study ผปวยเดก 50 ราย โดยไมพบภาวะ hypernatremia ซงหมายถงคาโซเดยมในเลอดเกน 150 มลล

โมล/ลตร หลงจากใหสารน าดงกลาวเปนเวลา 4-14 ชวโมง

ค าแนะน า

แนะน าใหใช Isotonic fluid (D5NSS หรอ D5NSS/2) ยกเวน hypernatremic dehydration

เพอปองกนไมใหเกดภาวะ hyponatremia (quality of evidence: B1, strength of recommendation: +)

Nutritional Management

ระยะเวลาของการเรมอาหารตามวยในโรคทองรวงเฉยบพลน

ระยะเวลาของการเรมกนอาหารปกตตามวยในโรคทองรวงเฉยบพลน จะสงผลตอระยะเวลาของภาวะทองรวง

จ านวนอจจาระ และน าหนกทเพมขน การเรมอาหารเรวจะชวยกระตนการสรางใหมของ enterocyte, brush-border

disaccharidases ใหฟนตว เพมการดดซมสารอาหารและการเพมขนของน าหนกตว โดยเฉพาะในเดกทมภาวะทพ

โภชนาการ จากการทบทวนของ cochrane ป ค.ศ. 2011 เปรยบเทยบการเรมอาหารเรว (ระยะเวลาทก าลงแกภาวะ

ขาดน าหรอใหทนทหลงจากทแกภาวะขาดน าเสรจในชวง 4-6 ชมแรก) และการเรมใหอาหาร 20-48 ชม. หลงจากเรมแก

ภาวะขาดน า ในเดกอายนอยกวา 10 ป โดยรวบรวม 12 งานวจย ซงมผเขารวม 1,226 คน พบวาไมมความแตกตางกน

ในเรองของการไดรบสารน าทางหลอดเลอดเพมขน จ านวนครงของการอาเจยน และภาวะทองรวงเรอรง โดยภาพรวม

พบวาระยะเวลาของทองรวงในกลมทไดรบอาหารชาจะนานกวากลมทไดรบอาหารเรว แตไมพบวามนยส าคญทางสถต64

อยางไรกตาม กลมทกนนมแมในชวงทก าลงรกษาภาวะขาดน าพบวาสามารถลดจ านวนครง ปรมาณและระยะเวลาของ

ภาวะทองรวงได65

ค าแนะน า

ในกรณททารกกนนมแม ใหกนนมแมตอไดแมในขณะทก าลงรกษาภาวะขาดน า สวนทารกทกนนมผสมและ

อาหารตามวยอน ๆ แนะน าใหเรมหลงจากรกษาภาวะขาดน าเสรจ ภายใน 4-6 ชม แรก และไมแนะน าใหงดนม หรอ

กนนมผสมเจอจาง (quality of evidence: B1, strength of recommendation: +)

ฉบบราง

24

การเปลยนสตรนมเปนสตรทปราศจากน าตาลแลกโทส ในโรคทองรวง

ภาวะพรองเอนไซมแลคเทสในโรคทองรวงเฉยบพลน มกไมรนแรงและหายเองได66,67 อยางไรกตาม ในกลมท

ไมไดกนนมแม พบวาการใหนมสตรทปราศจากน าตาลแลกโทสอาจจะชวยลดระยะเวลาของการปวยและการรกษา

ลมเหลวได มบางการศกษาพบวาจากการทบทวน meta analysis ในป ค.ศ. 2013 จาก 16 งานวจย และ quasi-

randomized trials จากกลมประเทศทมรายไดปานกลาง/สง พบวานมสตรทปราศจากน าตาลแลกโทส จะชวยลด

ระยะเวลาของการถายอจจาระลง 17.7 ชม. (95 % CI 10.2 – 25.3 ชม) ในผปวยทนอนโรงพยาบาล อยางไรกตามใน

กลมผปวยนอก ผลการรกษายงไดผลไมชดเจน ส าหรบการเจอจางนมสตรปกต ม 5 การศกษาทพบวาไมไดชวยลดระยะ

ของเวลาการถายอจจาระ รวมถงจะมโอกาสการรกษาลมเหลวเปน 0.52 เทาของนมสตรปกต68,69

อาหารตามวย และอาหารประเภทอน

ยงไมมการศกษามากพอทจะแนะน าอาหารชนดพเศษใดๆทจะชวยลดอาการทองรวงเฉยบพลนในเดกได อยางไร

กด มการศกษาแบบ RCTs ในประเทศบงกลาเทศ พบวาเดกทไดรบประทานกลวยดบทตมใหสก (cooked green

bananas) เสรมกบอาหารตามวย 3-4 ครงตอวน หายจากอาการทองรวงมากกวากลมทไมไดรบ โดยม relative risk

0.47 และ 0.32 ในวนท 3 และ 7 ของการปวย ตามล าดบ70

ค าแนะน า

1. ไมแนะน าใหเปลยนเปนนมสตรทปราศจากน าตาลแลกโทสเปนประจ าในเดกโรคทองรวงเฉยบพลน

โดยเฉพาะอยางยงในผปวยนอก (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +)

2. ส าหรบเดกอายนอยกวา 5 ป ทไมไดกนนมแม ทมอาการรนแรงจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

อาจพจารณาเปลยนนมเปนนมสตรทปราศจากน าตาลแลกโทส (quality of evidence: A1, strength of

recommendation: +/-)

3. อาหารและเครองดมอนๆ แนะน าใหกนอาหารตามวย ทยอยงาย ไมตองงดอาหารหรอนม งดเครองดมท

มน าตาลสง เนองจากอาจจะท าใหปรมาณอจจาระเพมขน (quality of evidence: D1, strength of

recommendation: +)

Pharmacological therapy

1.ยาลดการหลงของสารน าและเกลอแรจากล าไส (antisecretory drug)

Racecadotril เปนยาทใชไดคอนขางปลอดภยในเดก โดย racecadotril ซงม active metabolite คอ

thiorphan ออกฤทธโดยไปจบกบ enzyme enkephalinase ท าให enkephalinase ไมสามารถไปสลาย enkephalin

ได ท าให enkephalin ท าหนาทไดมากขน และยบยงการหลงน าไดอยางมประสทธภาพ โดยทยา racecadotril ไมออก

ฤทธยบยงการเคลอนไหวของล าไสจงไมท าใหระยะเวลาการเคลอนไหวของล าไส (intestinal transit time) ยาวนานขน

ฉบบราง

25

ซงแตกตางกบยา loperamide1 การศกษาทผานมาพบวายามความปลอดภยสามารถใชในเดกอาย 3 เดอนขนไป ผล

การศกษาแบบ meta-analysis ซงรวบรวมการศกษาแบบ RCT 9 ฉบบ จ านวนผปวยเดก 1384 คน อาย 1 เดอน-15 ป

( 5 RCT เปรยบเทยบกบยาหลอก, 2 RCT เปรยบเทยบกบ Kaolin, 2 RCT เปรยบเทยบกบ ORS อยางเดยว) พบวายา

racecadotril ลดระยะเวลาทองรวงเมอเทยบกบยาหลอกหรอ ORS อยางเดยว ท าใหจ านวนผปวยทหายเรวภายใน 2 วน

มสงกวายาหลอก 2 เทา (Hazard ratio 2.04, 95%CI (1.85; 2.32), p<0.001และท าใหปรมาณอจจาระลดลง โดยม

อตราสวน 0.59, (0.51;0.74), p<0.00171 การศกษาแบบ meta-analysis อกรายงาน สรปวา มหลกฐานอยบางวายา

racecadotril ลดระยะเวลาของทองรวงเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก อยางไรกตาม การศกษาทน ามาวเคราะหยงม

ขอจ ากดดานคณภาพของระเบยบวธวจย72 จงยงตองการการศกษาเพมเตม และม meta-analysis ทรวบรวมจาก RCT

ทมคณภาพทด และม heterogeneity ต า จงจะมหลกฐานเชงประจกษทเชอถอไดมากขน นอกจากนขอมลการศกษาใน

กลมผปวยทมอาการรนแรง ยงตองการการศกษายนยนประสทธภาพ

ในทางปฏบต แพทยอาจพจารณาใหยานเปนการรกษารวม (adjuvant therapy) กบการให ORS ในผปวยเดก

ทมอาการทองรวงแบบถายเปนน าตามความเหมาะสม โดยค านงถงเศรษฐานะ และความพรอมของโรงพยาบาล แมวาม

รายงานการศกษาวายามความคมคา (cost utility) เมอใหรวมกบ ORS ในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก73 แต

การศกษาดงกลาวยงมขอถกเถยงในเรองความสมบรณของวธการศกษา จงยงไมสามารถสรปไดวายามความคมคาทจะ

น ามาใชในทางเวชปฏบตอยางแพรหลาย

ค าแนะน า

อาจพจารณาใหยา racecadotril เปนการรกษารวม (adjuvant therapy) กบการให ORS ในการ

รกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดกแบบถายเปนน า (quality of evidence: A1, strength of

recommendation: +/-)

2. Absorbents

2.1 Smectite เปนสารธรรมชาตของ hydrated aluminomagnesium silicate ทมคณสมบตสามารถจบกบ

ชนเยอเมอก (mucus) ของทางเดนอาหาร กลไกการออกฤทธในการรกษาโรคทองรวงจากการศกษาทางหองปฏบตการ

คอคณสมบตในการลดการอกเสบของเยอบล าไส ดดซบสารพษ (endotoxins และ exotoxins) ทสรางโดยแบคทเรย

และไวรสโรตา และคณสมบตในการเสรมสรางชนเยอเมอกของเยอบทางเดนอาหาร กลไกอนๆ เชน ลดการแสดงออกของ

NSP4 และ oxidative stress มผลท าใหลดการหลงคลอไรดทเกดจาก การตดเชอไวรสโรตา และลดการแบงตวของเชอ

ไวรส สามารถเพมการดดซมน าและอเลคโทรไลต ชวยในการซอมแซมเซลลเยอบผวล าไสทไดรบบาดเจบจากสาร tumor

necrosis factor (TNF)- เปนตน74

การศกษาแบบ meta-analysis พบ 2 การศกษาในป 200675 และ 201576 โดยทง 2 การศกษาพบประโยชน

จากการใช smectite ในการรวมรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน มผลลดระยะเวลาอาการของโรค และเพมโอกาสการหาย

ฉบบราง

26

ของโรคเรวขนมากกวากลมควบคม อยางไรกตามการศกษาแบบมกลมควบคมทน ามาวเคราะหยงมขอจ ากดดานคณภาพ

ของระเบยบวธวจย และไมพบการศกษาใหมหลงป 2015 ยานมความปลอดภยในเดก แตอาจมผลตอการดดซมยาอนหาก

บรหารยาในเวลาเดยวกน จงแนะน าใหบรหารยาหางจากยาอนเปนเวลา 60-90 นาท76

2.2 Kaolin เปนแรดนเหนยวของ hydrated aluminum silicate ทพบตามธรรมชาต การศกษาถงการ

น ามาใชรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก อาย 3-18 เดอน จ านวน 97 คน ไมพบประโยชนอยางมนยส าคญของ kaolin

ทใหรวมกบ ORS เมอเทยบกบกลมทให ORS เพยงอยางเดยวตอผลการรกษาทงระยะเวลาของทองรวงและจ านวน

อจจาระ นอกจากน การศกษายงมขอจ ากดดานคณภาพของระเบยบวธวจย เชน วธการสมตวอยาง การจดสรรปกปด

กลมทดลอง การตดตามผลการรกษา และการปฏบตตามวธวจย (compliance) ของผปวยอยในเกณฑต าเพยง รอยละ

3377

2.3 Activated charcoal พบเพยง 1 การศกษาขนาดเลกในการใช activated charcoal รวมรกษาผปวย 39

คน อาย 1.5-10 ป พบวากลมทไดรบ activated charcoal มระยะเวลาทองรวงนอยกวากลมควบคม (2.12 และ 3.00

วน ตามล าดบ) ลดลงเฉลย 0.88 วน (95%CI -1.50 ถง -0.26 วน) แตไมพบความแตกตางของปรมาณสารน าทางหลอด

เลอดทไดรบ อยางไรกตาม การศกษานมขอจ ากดดานคณภาพของระเบยบวธวจย

ค าแนะน า

1. อาจพจารณาใหยา smecta เปนการรกษารวม (adjuvant therapy) กบการให ORS ในการรกษาโรค

ทองรวงเฉยบพลนในเดกชนดถายอจจาระเปนน า (quality of evidence: A1, strength of recommendation:

+/-)

2. ยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสนบสนนใหใช Kaolin และ activated charcoal ในการรวมรกษาโรค

ทองรวงเฉยบพลนในเดก (quality of evidence: B2, strength of recommendation: -)

3. Antimotility agents

Loperamide เปนยากลม opioid receptor agonist ทออกฤทธผาน μ-opioid receptors ทอยในชน

myenteric plexus ของล าไสใหญ ท าใหกลามเนอเรยบของล าไสบบตวลดลง จงเพมระยะเวลาในการดดซมสารน าออก

จกล าไสใหญมากขน นอกจากนยงมรายงานการออกฤทธผาน calcium-channel blocking, calmodulin inhibition

และ paracellular permeability เปนตน จากขอมลการทบทวนการศกษาอยางมระบบ พบวา loperamide ชวยลด

ปรมาณอจจาระและระยะเวลาทองรวงในเดกได (เฉลย 0.8 วน) และเพมโอกาสการหายจากทองรวงท 24 ชม.และ 48

ชม.หลงรกษา อยางไรกตามพบผลขางเคยงทรนแรงรวมถงการเสยชวตในผปวยทไดรบยา loperamide โดยเฉพาะอยาง

ยงในเดกอายนอยกวา 3 ป78 นอกจากนไดมประกาศค าสงกระทรวงสาธารณสข ท 97/2535 ลงวนท 10 กมภาพนธ พ.ศ.

2535 เรองเพกถอนทะเบยนต าหรบยาโลเพอราไมด ชนดน า ทงในรปน าเชอมและชนดหยด และ ค าสงกระทรวงฉบบราง

27

สาธารณสข ท 211/2535 ลงวนท 16 เมษายน พ.ศ.2535 เรองแกไขทะเบยนต าหรบยาทม ยาโลเพอราไมดเปนสวนผสม

อยดวย โดยใหยกเลกขอบงใช ขนาดและวธใชหรอรายละเอยดอนๆ ทเกยวของในการน ายาโลเพอราไมดไปใชในเดก79

ค าแนะน า

ไมแนะน าใหใช loperamide ในการรกษาโรคทองรวงในเดก (quality of evidence: A1, strength of

recommendation: - -)

4. ยาแกอาเจยน (anti-emetics)

Ondansetron เปนยาทออกฤทธ serotonin (subtype 3) antagonist และม low affinity ตอ dopamine

receptors ซง รเซฟเตอรของ serotonin (subtype 3) จะปรากฏอยทงในสวนปลายของเสนประสาท vagus และท

สมองสวน chemoreceptor trigger zone เมอถกกระตน enterochromaffin cells ในล าไสจะปลอยสารซโรโตนนซง

มผลตอ รเซฟเตอรของ serotonin (subtype 3) ท าใหเกดอาการอาเจยน โดย ondansetron จะออกฤทธยบยงการ

อาเจยนสวนใหญผานทางเสนประสาท vagus และสวนนอยโดยการยบยงผานระบบประสาทสวนกลาง80

ขอมลการศกษาเกยวกบการใช ondansetron ในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน

แบบ meta-analysis81-83 และการศกษาแบบ RCTs84,85 โดยใช ondansetron เปรยบเทยบกบ placebo พบวายา

ondansetron ทงในรปการรบประทานและยาฉดทางหลอดเลอดด าหรอฉดเขากลาม แบบใหครงเดยว มประสทธภาพใน

การรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน โดยชวยเพมโอกาสการหยดอาเจยน ลดอตราการทตองไดรบ

สารน าทางหลอดเลอด และลดอตราการทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล อยางไรกตาม ยา ondansetron อาจท าให

ปรมาณอจจาระเพมมากขน

Domperidone เปนยาทออกฤทธ dopamine D2 and D3 receptor antagonist86 มผลตอตานการอาเจยน

โดยยบยงรเซฟเตอรท chemoreceptor trigger zone บรเวณ the fourth ventricle นอกจากนยงออกฤทธท าใหการ

บบตวของทางเดนอาหารสวนตนเพมขนรวมทงบรเวณกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนปลาย gastric antrum และ

duodenum87 ขอมลการศกษาเกยวกบการใช domperidone ในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทอง

เฉยบพลน พบวายา domperidone ไมชวยยบยงอาการอาเจยนอยางมนยส าคญ

Metoclopramide เปนยาทออกฤทธตอ dopamine D2 receptor antagonist บรเวณ chemoreceptor

trigger zone ของสมองสวนกลาง นอกจากนยงมฤทธผานทาง serotonin (subtype 3) antagonist และ serotonin

(subtype 4) agonist ชวยในการลดการอาเจยน88 ขอมลการศกษาเกยวกบการใช metoclopramide เทยบกบ

placebo ในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน จากการทบทวนแบบมระบบโดย Carter และ

คณะ83 และ DeCamp และคณะ82 พบการศกษาเปรยบเทยบกบกลมควบคมเพยง 2 ฉบบ โดยมจ านวนผปวยนอย ไดผล

ทงชวย และไมชวยลดอาการอาเจยน พบผลขางเคยงทไมรนแรง เชน ซม ไอ และ tremor ขอแนะน า การศกษาในยา

metoclopramide ในการรกษาอาการอาเจยนมจ านวนนอย ผลการศกษาพบทงมประโยชนและไมมประโยชน

ฉบบราง

28

ค าแนะน า

1. ยา ondansetron ทงในรปการรบประทานและยาฉดทางหลอดเลอดด าหรอฉดเขากลาม แบบใหครง

เดยว มประสทธภาพในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลน แนะน าใหใชในเดกอาย 6 เดอน

ขนไปและใชเพยงครงเดยว (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +)

2. ยา domperidone ไมชวยยบยงอาการอาเจยนในผปวยเดกโรคทองรวงเฉยบพลนอยางมนยส าคญ

(quality of evidence: A2, strength of recommendation: +/-)

3. หากมความจ าเปน อาจพจารณาใชยา metoclopramide ในการรกษาอาการอาเจยนในเดกโรค

ทองรวงเฉยบพลน แตควรระวงเรองผลขางเคยง (quality of evidence: B2, strength of recommendation:

+/-)

โพรไบโอตก (probiotics)

โพรไบโอตก คอ เชอจลนทรยทมชวตซงเมอบรโภคในปรมาณมากพอ จะสงผลดตอสขภาพของผบรโภค กลไก

ของโพรไบโอตกในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนยงไมทราบแนชด เชอวาโพรไบโอตกออกฤทธโดยกระตนภมคมกนใน

ล าไส การเสรมสราง secretory IgA การแชงกบเชอกอโรค มผลท าใหยบยงการเตบโตของเชอกอโรค การเพมความ

แขงแรงของเยอบล าไสโดยลด intestinal permeability และเสรมสราง mucin

การศกษาสวนใหญพบวา โพรไบโอตกไดผลดในเดกทองรวงกลมถายอจจาระเปนน า ผลเดนชดใน rotavirus

diarrhea และการศกษาสวนใหญท าในเดกเลกต ากวา 5 ป โดยลดระยะเวลาทองรวงเฉลยประมาณ 24 ชม89-91 โพรไบโอ

ตกมมากมายหลายสายพนธ ผลในทางคลนกของโพรไบโอตกเปนเฉพาะสายพนธ ปจจบนสายพนธทไดมขอมลการศกษา

วามผลดในการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนม 3 สายพนธ โดยมจ านวนการศกษาลดหลนตามล าดบดงน Lactobacillus

GG (LGG)92, Saccharomyces boulardii93, L. reuteri DSM1793894 อกทงการใชโพรไบโอตกสจะตองใหในขนาด

เพยงพอตามการศกษา ขอมลการศกษาพบวา โพรไบโอตกสมความปลอดภยในเดกทไมมภาวะภมคมกนบกพรอง

การศกษาแบบ meta-analysis รวบรวม 15 RCT ในผปวย 2,963 ราย พบวา LGG ชวยลดระยะเวลาทองรวง 1

วน (mean difference 1.05, 95%CI -1.7 to 0.4) แตประสทธภาพไมชดเจนหากไดขนาดต ากวา 1010 CFU/วน และ

การศกษาทวจยในประเทศนอกทวปยโรป91 อยางไรกตาม รายงานการศกษาขนาดใหญเรวๆ น LGG ในเดกอาย 3 เดอน-

4 ป รวม 971 คน ไมพบประสทธภาพของ LGG ในการกษาโรคทองรวงเฉยบพลนในเดก92 ซงแพทยจะตองตดตามการ

วเคราะหแบบ meta-analysis ในอนาคตตอไป ผลการศกษาแบบ mata-analysis รวบรวม 11 RCT ทใช

Saccharomyces boulardii ในเดกโรคทองรวง 1,306 ราย พบวาขนาด 250-750 มก/วน ชวยลดระยะเวลาทองรวง

ประมาณ 1 วน เชนกน (mean difference -0.99; 95%CI -1.4 to -0.6) ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล (mean

difference -0.8; 95%CI -1.1 to -0.5) ลดความเสยงการเกดทองรวงท 3 วน (RR 0.52; 95%CI 0.4 to 0.65)93

ฉบบราง

29

การศกษาแบบ mata-analysis รวบรวม 8 RCT ทใช L. reuteri DSM17938 ในเดกทองรวง 1,229 ราย พบวา L.

reuteri ชวยลดระยะเวลาทองรวง 24 ชวโมง (mean difference -24.8; 95%CI -38.8 to -10.8) และลดระยะเวลา

นอนโรงพยาบาล 0.8 วน (95%CI -1.1 to -0.5)94,95 มรายงานการศกษาแบบ meta-analysis รวบรวม 6 RCT

การศกษาใช Bacillus clausii พบวา ลดระยะเวลาทองรวงประมาณ 9 ชวโมง (mean difference -9.2 hour; 95%CI-

16.49, -1.75, p=0.015)96 อนง การศกษาทน ามาวเคราะหใน meta-analysis ประสทธภาพของโพรไบโอตกสสวนใหญ

มขอจ ากดดานคณภาพระเบยบวธวจย89

ค าแนะน า การใหโพรไบโอตกบางสายพนธ ไดแก Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii,

L.reuteri อาจชวยลดระยะเวลาของโรคทองรวงชนดเปนน าไดโดยเฉลย 24 ชวโมง อาจพจารณาใชโพรไบโอตกสาย

พนธทมการศกษายนยนประสทธภาพ ในการรกษารวม (adjuvant therapy) กบการให ORS ในการรกษาโรค

ทองรวงเฉยบพลนในเดกแบบถายเปนน า (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +/-)

ธาตสงกะส (Zinc)

ธาตสงกะสมความส าคญตอระบบทางเดนอาหารในการซอมแซมเยอบผนงล าไส และการสรางเอนไซมบรเวณ

brush border รวมไปถงการสรางภมตานทาน (antibodies) ตอเชอกอโรคในล าไส ในโรคทองรวงมการสญเสยสงกะสไป

ทางอจจาระมากขน ท าใหเกดภาวะขาดแรธาตสงกะสได การขาดสงกะสจะท าใหเกดความบกพรองในการดดซมน าและ

เกลอแร มการพรองเอนไซมทเยอบล าไสเลก และระบบภมคมกนของรางกายบกพรอง97 (ภาคผนวก ตารางท 2)

ขอมลจากการศกษาแบบ systematic review ทรวบรวมการศกษาแบบ RCTs 13 รายงาน พบวาการใหสงกะส

มประโยชนในการลดระยะเวลาเจบปวยในโรคทองรวงเฉยบพลนไดรอยละ 20 และในโรคทองรวงยดเยอไดรอยละ 15-30

นอกจากนยงสามารถลดอตราการเสยชวตลงไดรอยละ 2398 การศกษาชนด RCTs ซงท าในประเทศก าลงพฒนา 6

ประเทศ ในเดกอาย 2-59 เดอน มจ านวนผปวยเดก 2,002 คน พบวาการเสรมธาตสงกะสทางปาก ขนาด 20 มลลกรม

วนละ 1 ครงเปนเวลา 14 วน รวมกบ ORS สามารถลดการถายอจจาระลงใน 3 วนแรกของการรกษา เมอเปรยบเทยบ

กบการให ORS อยางเดยว99 อยางไรกด การศกษาแบบ RCT ในประเทศแถบยโรป ซงมกลมทใหกน zinc sulfate ใน

เดกอาย 3-48 เดอน เปนเวลา 10 วน เปรยบเทยบกบกลมทไมไดกนสงกะส พบวา ไมมความแตกตางกนในเรอง

ระยะเวลาการเกดอจจาระรวง และความถของการถายอจจาระใน 3 วนแรก100

องคการอนามยโลก แนะน าใหสงกะสเสรมในเดกทมปญหาทองรวง โดยใหขนาด 10 มก./วน ในเดกทอายต ากวา

6 เดอน และขนาด 20 มก./วน ในเดกทอายมากกวา 6 เดอน เปนเวลา 10-14 วน101 ถามการสญเสยมากอาจเพมขนาด

ขนเปน 2-3 มก./กก./วน ได และถาไมสามารถใหสงกะสทางล าไสไดสามารถใหทางหลอดเลอดด าได อยางไรกตามยงเปน

ทถกเถยงกนถงประโยชนในการใหธาตสงกะสในเดกทแขงแรงดมากอนและไมมภาวะขาดสงกะส เนองจากการศกษาท

พบวา เดกกลมทไดประโยชนจากการใหธาตสงกะส มกเปนกลมเดกทพโภชนาการ ซงนาจะมโอกาสขาดสงกะสอยกอน

ฉบบราง

30

อกทง การใหสงกะสในรปยาทมขนาดมากเกนไป อาจท าใหเกดอาการไมพงประสงคได เชน ปวดทอง คลนไส อาเจยน

ทองรวง เบออาหาร เปนตน

ค าแนะน า แนะน าใหสงกะสเปนการรกษาเสรมในโรคทองรวงเฉยบพลนเฉพาะทารกและเดกอายมากกวา 6

เดอน ทสงสยมภาวะพรองสงกะส หรอมภาวะทพโภชนาการอยกอน (quality of evidence: A2, strength of

recommendation: +)

Antimicrobials

โรคทองรวงเฉยบพลนในเดกนนมกเกดจากเชอไวรสจะหายไดเอง และมกไมมภาวะแทรกซอนทรนแรง ดงนนจง

ไมมความจ าเปนทจะตองใหยาตานจลชพ (quality of evidence: A1, strength of recommendation: ++)

การใชยาปฏชวนะในโรคทองรวงเฉยบพลนจากเชอแบคทเรยนน เนองจากทองรวงเฉยบพลนจากเชอแบคทเรย

สวนใหญจะหายเองไดในผปวยทไมมโรคประจ าตวเรอรงหรอไมมภมคมกนบกพรอง จงไมมความจ าเปนทจะตองใหยา

ตานจลชพเปนประจ า ยกเวนบางเชอและบางลกษณะทางคลนกของผปวย (ตารางท 4) (quality of evidence: A1,

strength of recommendation: ++)

Shigella spp.

มการศกษาแบบ meta-analysis 16 การศกษาในเดกและผใหญรวม 1,748 คน ทเปนมโรคบด (dysentery)

จาก shigella พบวาการใหยาปฏชวนะจะท าใหระยะเวลาการเปนไขใหสนลง ลดอาการทองรวง และลดการขบเชอ

ออกมาในอจจาระ โดยเฉพาะเดกทอยในสถานแรกรบเดกและโรงพยาบาล102 และการใชยาปฏชวนะก าจดเชอยงสามารถ

ลดการเกด hemolytic uremic syndrome (HUS) จากเชอนไดดวย103 อยางไรกตาม มการทบทวนอยางเปนระบบในป

พ.ศ. 2561 จากการศกษา 9 การศกษาในเดกถงการรกษา shigellosis พบวา ยงไมมการรกษาทเปนมาตรฐานแนชด อก

ทงยงมรายงานการดอยาทเพมสงขนทวโลก โดยแนะน า fluoroquinolones เปนกลมยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก

และ cephalosporins หรอ beta-lactams หรอ azithromycin เปนยาตวเลอก (โดยเฉพาะในบรเวณทมการดอ

fluoroquinolones สง) สวน cefixime อาจพอเปนยาตวเลอกได แตควรค านงถงความเสยงในการแพรกระจายเชอกลม

ทเปน extended spectrum beta-lactamase104 (quality of evidence: A2, strength of recommendation: ++)

ค าแนะน า ควรใหยาปฏชวนะรกษาโรคทองรวงจากเชอ Shigella spp.โดยใช fluoroquinolones เปน

กลมยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก และ cephalosporins หรอ beta-lactams หรอ azithromycin เปนยา

ตวเลอก (quality of evidence: A2, strength of recommendation: ++)

ฉบบราง

31

Vibrio cholerae

แนะน าใหมการใหยาปฏชวนะ เนองจากจะชวยลดระยะเวลาทองรวงไดถงรอยละ 50 และลดการขบเชอออกได

ประมาณ 1 วน โดยองคการอนามยโลกแนะน ายา trimethoprim/sulfamethoxazole หรอ erythromycin ในเดก

อายนอยกวา 8 ป และ tetracycline ในเดกอายมากกวา 8 ป

การศกษาแบบสมโดยให azithromycin ในขนาด 20 มก./กก./วน ครงเดยว ไดผลดกวาการใหยา

ciprofloxacin105 ดงนนอาจพจารณาใช azithromycin เปนยารกษาตวแรกในเดกทอายนอยกวา 8 ป ยาตวอนทเปน

ทางเลอกในเดกโต ไดแก doxycycline (quality of evidence: A2, strength of recommendation: ++)

Salmonella spp.

จากการศกษาแบบ systematic review พบวา การใหยาปฏชวนะในผปวยทแขงแรงด และไมมโรคประจ าตว

นน ไมมความจ าเปนและอาจไมชวยปองกนภาวะแทรกซอน ยงไปกวานน การใหยาปฏชวนะยงท าใหมการขบเชอออกมา

ทางอจจาระอยางเรอรง

ค าแนะน า ควรใหยาปฏชวนะในเดกทมความเสยงสงทจะเกดการตดเชอในกระแสเลอดไดแก ทารกทอาย

นอยกวา 3 เดอน เดกทมภาวะภมคมกนบกพรอง ไมมมาม หรอไดรบยากดภมคมกน เชน สเตยรอยด106 รวมทงใน

กรณทมการตดเชอนอกทางเดนอาหาร ไดแก เยอหมสมองอกเสบ กระดกอกเสบ (osteomyelitis) มการตดเชอใน

กระแสเลอด (quality of evidence: C1, strength of recommendation: ++)

Campylobacter spp.

จากการศกษาแบบmeta-analysis แบบสมจ านวน 11 การศกษา พบวา การใหยาปฏชวนะในการรกษาทองรวง

เฉยบพลนจากเชอน สามารถลดระยะเวลาปวยในสถานแรกรบเดกลงได 1.3 วน โดยเฉพาะถาใหยาภายใน 3 วนหลงจาก

เรมปวย และไดผลดในกรณม dysentery107 แนะน าใหยาปฏชวนะในผปวยทตดเชอนในรายทถายมกเลอด และควร

ใหยาปฏชวนะภายใน 3 วน (quality of evidence: A1, strength of recommendation: ++)

Diarrheagenic Escherichia coli

โรคทองรวงเฉยบพลนทเกดจากเชอ Shiga toxin-producing E. coli หรอเรยกอกชอหนงวา

enterohemorrhagic E. coli นน การใหยาปฏชวนะไมมผลในการเปลยนแปลงระยะของโรคในทางคลนก หรอ

ระยะเวลาขบเชอออกมาทางอจจาระ และการใหยายงอาจจะท าใหเกด HUS ได108 ฉบบราง

32

สวนการใหยาปฏชวนะในเชอ entertoxigenic E.coli นน สามารถลดระยะเวลาทองรวง และลดการขบเชอ

ออกมาทางอจจาระไดอยางมนยส าคญ109 ดงนน จงควรใหยาปฏชวนะในโรคทองรวงเฉยบพลนทเกดจากเชอน

(quality of evidence: A2, strength of recommendation: +)

Clostridium difficile

C. difficile ท าใหเกดภาวะ antibiotics-associated diarrhea และทองรวงรนแรงในเดกทเปนโรคเรอรง เชน

inflammatory bowel disease ในโรคทไมรนแรง การรกษาคอ หยดการใชยาปฏชวนะทใชอย สวนในรายทรนแรงปาน

กลางหรอรนแรงมาก การรกษาคอ การใหยา metronidazole ทางปาก (quality of evidence: C1, strength of

recommendation: +)

Giardia lamblia

พจารณาใหในกรณทมอาการดวย metronidazole110 สวนยาทางเลอก ไดแก albendazole หรอ

tinidazole (quality of evidence: B2, strength of recommendation: ++)(ตารางท 5)

Entamoeba histolytica

เชอนท าใหเกดโรคบดมตว (amebiasis) หรอล าไสใหญอกเสบ แนะน าใหรกษาดวยยา

ปฎชวนะคอ metronidazole (quality of evidence: B2, strength of recommendation:++)

การใหยาปฏชวนะแบบครอบคลมในรายทมอาการทองรวงเฉยบพลนทไมมการระบาด

การใหยาปฏชวนะแบบครอบคลม (empirical therapy) ควรพจารณาใหในกรณดงตอไปน (quality of

evidence: D1, strength of recommendation: ++)

1. ถายอจจาระเปนน าทสงสยการตดเชอ Vibrio cholerae

2. ถายอจจาระเปนมกเลอด หรอตรวจพบเมดเลอดขาวและเมดเลอดแดงมากกวา 15 ตว/HPF รวมกบไขสง

มากกวา 38 องศาเซลเซยส หรอทารกอายนอยกวา 3 เดอน

3. ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง

4. สงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอด หรอมอาการรนแรง

ค าแนะน า

ยาปฏชวนะแบบครอบคลมทแนะน าในกรณผปวยภมคมกนปกตและอาการไมรนแรงคอยากลม quinolone

(norfloxacin, ciprofloxacin) ชนดกน หากผปวยอาการรนแรง หรอสงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอด หรอไม

ฉบบราง

33

สามารถกนได หรอทารกทอายนอยกวา 3 เดอน หรอ ภาวะภมคมกนบกพรอง แนะน าใหฏชวนะ ceftriaxone แบบ

หยดทางหลอดเลอดด า และปรบยาปฏชวนะเมอไดผลผลเพาะเชอในอจจาระหรอในเลอด (quality of evidence:

D1, strength of recommendation: ++)

ตารางท 4 ยาปฏชวนะทใชรกษาโรคทองรวงจากการตดเชอแบคทเรย

เชอ ขอบงชในการใหยาตานจลชพ

ยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก

ยาทางเลอก

Shigella spp. Shigellosis ทการเพาะเชอใหผลบวก (A2, ++)

Ciprofloxacin 20-40 มก./กก./วน เปนเวลา 5 วน

Ceftriaxone ทางหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ 50 มก./กก./วน เปนเวลา 2-5 วน Azithromycin ทางปาก (12 มก./กก./วน) ในวนแรก และตอดวย 6 มก./กก. อก 4 วน

Salmonella spp.

(non typhoidal)

เฉพาะในรายทมความเสยงทจะเกดการตดเชอในกระแสเลอด หรอรายทมการตดเชอนอกระบบทางเดนอาหาร ไดแก เยอหมสมองอกเสบ กระดกอกเสบ (osteomyelitis) มการตดเชอในกระแสเลอด (C1, +)

Ceftriaxone 50-100 มก./กก./วน (โดยระยะเวลาอาจขนกบการพบการตดเชอนอกระบบทางเดนอาหารรวมดวย)

Azithromycin 10 มก./กก./วน Ciprofloxacin 20-40 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง

Campylobacter

spp.

เฉพาะในรายทมโรคบด (dysentery) และการใหภายใน 3 วน หลงจากเรมมอาการ (A1, ++)

Azithromycin 10 มก./กก./วน เปนเวลา 3 วน หรอ 30 มก./กก./วน ครงเดยว

Doxycycline 2-4 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง (ในเดกอายมากกวา 8 ป) ฉบบราง

34

เชอ ขอบงชในการใหยาตานจลชพ

ยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก

ยาทางเลอก

Erythromycin 40 มก./กก./วน แบงให วนละ 4 ครง เปนเวลา 5 วน

Ciprofloxacin 20-40 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง

Enterotoxigenic Escherichia coli

เฉพาะในรายทเปน traveller’s diarrhea

Azithromycin 10 มก./กก./วน เปนเวลา 3 วน Ciprofloxacin 20-40 มก./กก./วน แบงให วนละ 2 ครง เปนเวลา 3 วน

Vibrio cholera เฉพาะในรายทผลเพาะเชอขนหรอรายทมประวตเดนทางทองเทยว (A2, ++)

Azithromycin 10 มก./กก./วน เปนเวลา 3 วน หรอ 20 มก./กก./วน ครงเดยว

Doxycycline 2-4 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง(อายมากกวา 8 ป) Ciprofloxacin 20-40 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง

Clostridium difficile ใหยาปฏชวนะในรายทรนแรงปานกลางและรนแรงมาก (C1, +)

Metronidazole 30 มก./กก./วน แบงให วนละ 4 ครง เปนเวลา 10 วน

Vancomycin ทางปาก 40 มก./กก./วน แบงให วนละ 4 ครง เปนเวลา 10 วน

ฉบบราง

35

ตารางท 5 ยาปฏชวนะทใชรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนจากเชอโปรโตซว

เชอ ขอบงชในการใชยาปฏชวนะ

ยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก

ยาทางเลอก

Giardia lamblia ใหเมอมอาการ Metronidazole 15 มก./กก./วน วนละ 3 ครง เปนเวลา 5-7 วน

Albendazole 40 มก./กก./วน วนละครง เปนเวลา 5 วน Tinidazole 50 มก./กก./วน (ไมเกน 2 กรม) ในเดกอายมากกวา 3 ป ครงเดยว

Entamoeba histolytica

ใหทกราย Metronidazole 35-50 มก./กก./วน วนละ 3 ครง เปนเวลา 7-10 วน

Tinidazole 50 มก./กก./วน (ไมเกน 2 กรม) ในเดกอายมากกวา 3 ป วนละครง เปนเวลา 5 วน

การปองกนโรคทองรวงในเดก (Prevention)

ทองรวงเปนโรคทพบบอยในเดกและเปนสาเหตการตายอนดบตนๆ ในเดกทอายนอยกวา 5 ป การปองกนมสวน

ส าคญทจะชวยลดอบตการณ และความรนแรงของโรคทองรวงได การปองกนโรคทองรวงในเดกประกอบดวย การให

วคซนปองกนโรคตดเชอไวรสโรตา การใหนมแม การลางมอและดมน าสะอาด

การใหวคซนปองกนโรคตดเชอไวรสโรตา (Rotavirus vaccine)

Rotavirus vaccine เปนวคซนชนดเชอเปนทถกท าใหออนฤทธลง (live-attenuated vaccine) ซงพบวาม

ประสทธภาพในการปองกนโรคทองรวงจากการตดเชอไวรสโรตาไดด โดยชวยลดความรนแรงของโรคและการเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลได ในประเทศไทยมวคซน 2 ชนด ไดแก human-derived monovalent vaccine (Rotarix®) ซงม

เชอสายพนธเดยวคอ G1P[8] และ bovine-derived reassortment pentavalent vaccine (Rotateq®) ซงมเชอ 5

สายพนธไดแก G1, G2, G3, G4 และ P[8] จากการศกษาถงประสทธภาพของ rotavirus vaccine ทวโลกพบวาสามารถ

ลดอตราการเขารกษาในโรงพยาบาลดวยโรคทองรวงจากเชอไวรสโรตาไดรอยละ 60-91 ลดอตราตายไดรอยละ 42 และม

ประสทธภาพของวคซน (vaccine efficacy) โดยรวมรอยละ 79-100111,112 จาก Cochrane review พบวา rotavirus

vaccine ทงสองชนดสามารถลดอตราการเกดโรคทองรวงรนแรงจากการตดเชอไวรสโรตาในเดกทอายนอยกวา 2 ปไดไม

ตางกนคอรอยละ 82-87113 ส าหรบการศกษาในประเทศไทยพบวาการให monovalent rotavirus vaccine สามารถลด

ฉบบราง

36

อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคทองรวงจากการตดเชอไวรสโรตาในเดกทอายนอยกวา 18 เดอนไดรอย

ละ 88114

ค าแนะน า (Recommendation) การให rotavirus vaccine มประโยชนในการปองกนโรคทองรวงจาก

การตดเชอไวรสโรตา (quality of evidence: A1, strength of recommendation: +)

การเลยงลกดวยนมแม

การเลยงลกดวยนมแมมประโยชนในการปองกนการตดเชอในทารก ไมวาจะเปนการตดเชอในล าไส การตดเชอ

ทางเดนหายใจ รวมไปถงการตดเชอในกระแสเลอด การใหนมแมจะชวยลดความชกของโรคทองรวงไดดทสดในชวงวย

ทารก โดยทปจจยส าคญในการปองกนโรคทองรวงคอสารอาหารในนมแมและระยะเวลาในการไดรบนมแม สารอาหารใน

นมแมทมคณสมบตในการปองกนและลดความรนแรงโรคอจจาระรวงไดแก oligosaccharides, secretory antibody

(sIgA), lactoferrin, cytokines และเมดเลอดขาว115,116 ส าหรบระยะเวลาในการไดรบนมแมนนมการศกษาพบวาทารกท

ไดรบนมแมอยางเดยว (exclusively breastfeeding) หรอไดรบนมแมเปนสวนใหญ (predominant breastfeeding)

เปนเวลาอยางนอย 4-6 เดอนจะลดความเสยงการตดเชอในล าไสไดรอยละ 59-66 ทอาย 6 เดอน117,118 และการใหนมแม

อยางเดยวเปนเวลา 6 เดอนจะชวยปองกนการตดเชอไวรสโรตาในเดกทอายนอยกวา 2 ปไดโดยลดความเสยงลงรอยละ

38 อกทงยงลดความรนแรงของการตดเชอไวรสโรตาไดอกดวย119,120

ค าแนะน า (Recommendation) การเลยงลกดวยนมแมเปนเวลาอยางนอย 6 เดอนชวยลดความเสยงใน

การตดเชอในล าไส ความรนแรงของโรคทองรวง รวมไปถงการตดเชอไวรสโรตาในทารก (quality of evidence:

B3, strength of recommendation: ++)

การลางมอและดมน าสะอาด

การลางมอกอนและหลงสมผสอาหาร หลงจากขบถายหรอหลงสมผสสงปฏกล รวมไปถงดมน าสะอาดมสวนชวย

ในการลดอบตการณของโรคทองรวงรวมไปถงอตราตายโดยเฉพาะอยางยงในประเทศก าลงพฒนาและดอยพฒนา การ

ลางมอดวยสบสามารถลดอตราการเกดโรคทองรวงในเดกทอายนอยกวา 5 ปไดรอยละ 42-64121-123 โดยการใชสบทม

สารตานเชอแบคทเรยไดผลใกลเคยงกบการใชสบธรรมดา124 ส าหรบการดมน าสะอาดนนพบวาชวยลดอตราการเกดโรค

ทองรวงไดรอยละ 44125

ค าแนะน า (Recommendation) การลางมอดวยสบและดมน าสะอาดมสวนชวยลดการเกดโรคทองรวงใน

เดกทอายนอยกวา 5 ป (quality of evidence: B1, strength of recommendation: +)

ฉบบราง

37

เอกสารอางอง

1. วนด วราวทย, จราศร วชรดลย, ประพนธ อานเปรอง, พรพมล พวประดษฐ, ยง ภวรวรรณ, บษบา ววฒนเวคน, และคณะ. แนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน. กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2543.

2. หลกการจดท าแนวทางเวชปฏบต (CPG) ของ รวกท. พ.ศ. 2559 [cited 2017 December 20]. Available from: http://www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Detail/8/74

3. สรจต สนทรธรรม, สมเกยรต โพธสตย, บรรณาธการ. แนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต (Guide to develop clinical practice guideline). แพทยสภา. พ.ศ. 2559.

4. GBD Diarrhoeal Diseases Collaborators. Estimates of global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoeal diseases: a systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet Infect Dis 2017;17:909-48.

5. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. World Global Organization (WGO): guideline for acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin G 2013;47:12-20.

6. WHO/UNICEF. Ending preventable child deaths from pneumonia and diarrhoea by 2025: the integrated global action plan for pneumonia and diarrhoea. Geneva. WHO, 2013.

7. รายงานประจ าปกรมอนามย 2558. [cited 2017 December 20]. Available from: http://gic.anamai.moph.go.th/ewt_dl_link.php?nid=316.

8. รายงานประจ าปกรมอนามย 2559. [cited 2017 December 20]. Available from: http://gic.anamai.moph.go.th/ewt_dl_link.php?nid=316.

9. รายงานประจ าปกรมอนามย 2560. [cited 2019 January 20]. Available from: http://planning.anamai.moph.go.th/download/D_report_year/Report_DoH61.pdf

10. Guarino A, Lo Vecchio A, Dias JA, Berkley JA, Boey C, Bruzzese D, et al. Universal recommendations for the management of acute diarrhea in nonmalnourished children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;67:586-93.

11. Monavari SHR, Hadifar S, Mostafaei S, Miri A, Keshavarz M, Babaei F, et al. Epidemiology of rotavirus in the Iranian children: a systematic review and meta-analysis. J Glob Infect Dis 2017;9:66-72.

12. Pol SS, Dedwal AK, Ranshing SS, Chitambar SD, Pednekar SN, Bharadwaj RS. Prevalence and characterization of rotaviruses in children hospitalized for diarrheal disease in a tertiary care hospital, Pune. Indian J Med Microbiol 2017;35:33-6.

13. Dian Z, Fan M, Wang B, Feng Y, Ji H, Dong S, et al. The prevalence and genotype distribution of rotavirus A infection among children with acute gastroenteritis in Kunming, China. Arch Virol 2017;162:281-5.

14. Lobzin YV, Kharit SM, Goveia MG, O'Brian MA, Podkolzin AT, Blokhin BM, et al. Burden of childhood rotavirus disease in the outpatient setting of the Russian Federation. Pediatr Infect Dis J 2017;36:472-6.

15. Hemming-Harlo M, Markkula J, Huhti L, Salminen M, Vesikari T. Decrease of rotavirus gastroenteritis to a low level without resurgence for five years after universal RotaTeq vaccination in Finland. Pediatr Infect Dis J 2016;35:1304-8.

16. Melhem NM, Zaraket H, Kreidieh K, Ali Z, Hammadi M, Ghanem S, et al. Clinical and epidemiological characteristics of norovirus gastroenteritis among hospitalized children in Lebanon. World J Gastroenterol 2016;22:10557-65. ฉบบราง

38

17. Hoa-Tran TN, Nakagomi O, Dao AT, Nguyen AT, Agbemabiese CA, Vu HM, et al. Molecular epidemiology of noroviruses detected in Vietnamese children with acute gastroenteritis from 2012 to 2015. J Med Microbiol 2017;66:34-45.

18. Pongsuwanna Y, Tacharoenmuang R, Prapanpoj M, Sakon N, Komoto S, Guntapong R, et al. Monthly distribution of norovirus and sapovirus causing viral gastroenteritis in Thailand. Jpn J Infect Dis 2017;70:84-6.

19. Cui DW, Li ZJ, Lin J, Jin M, Yang XZ, Xie GL, et al. Epidemiologic characteristics of noroviruses isolated in outpatients with acute gastroenteritis in Hangzhou area, from 2014 to 2015. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2016;37:254-8.

20. Arana A, Cilla G, Montes M, Gomariz M, Pérez-Trallero E. Genotypes, recombinant forms, and variants of norovirus GII.4 in Gipuzkoa (Basque Country, Spain), 2009-2012. PLoS One 2014;9:e98875.

21. Oldak E, Sulik A, Rozkiewicz D, Liwoch-Nienartowicz N. Norovirus infections in children under 5 years of age hospitalized due to the acute viral gastroenteritis in northeastern Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:417-22.

22. Puustinen L, Blazevic V, Salminen M, Hämäläinen M, Räsänen S, Vesikari T. Noroviruses as a major cause of acute gastroenteritis in children in Finland, 2009-2010. Scand J Infect Dis 2011;43:804-8.

23. Nakamura N, Kobayashi S, Minagawa H, Matsushita T, Sugiura W, Iwatani Y. Molecular epidemiology of enteric viruses in patients with acute gastroenteritis in Aichi prefecture. J Med Virol 2016;88:1180-6.

24. Fischer TK, Viboud C, Parashar U, Malek M, Steiner C, Glass R, et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children <5 years of age in the United States, 1993-2003. J Infect Dis 2007;195:1117-25.

25. Bodhidatta L, Vithayasai N, Eimpokalarp B, Pitarangsi C, Serichantalergs O, Isenbarger DW. Bacterial enteric pathogens in children with acute dysentery in Thailand: increasing importance of quinolone-resistant Campylobacter. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2002;33:752-7.

26. Pruksananonda P, Athirakul K, Worawattanakul M, Varavithya W, Pisithpun A, Kitayaporn D, et al. Diarrhea among children admitted to a private tertiary-care hospital, Bangkok, Thailand: a case series. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2008; 39: 434-42.

27. Bodhidatta L, McDaniel P, Sornsakrin S, Srijan A, Serichantalergs O, Mason CJ. Case-control study of diarrheal disease etiology in a remote rural area in Western Thailand. Am J Trop Med Hyg 2010;83:1106-9.

28. Dennehy PH. Transmission of rotavirus and other enteric pathogens in the home. Pediatr Infect Dis J 2000;19 (10 Suppl):S103-5.

29. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. European society for pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition/european society for pediatric infectious diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:132-52.

30. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009.

31. Diarrhoeal disease [Internet]. 2017 [cited Aug 12, 2017]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/

ฉบบราง

39

32. The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers. [Internet]. 2005 [cited 13 Aug 2017]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en/

33. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52:1-16.

34. Karp AM, Greenbaum LA. Dehydration and replacement therapy. In: Marcdante KJ, Kliegman RM, editors. Nelson essentials of pediatrics. 8th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2019. p. 126-30.

35. Freedman SB, Eltorky M, Gorelick M. Evaluation of a gastroenteritis severity score for use in outpatient settings. Pediatrics 2010;125:e1278-85.

36. Schnadower D, Tarr PI, Gorelick MH, O'Connell K, Roskind CG, Powell EC, et al. Validation of the Modified Vesikari Score in children with gastroenteritis in 5 us emergency departments. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:514-9.

37. Lo Vecchio A, Vandenplas Y, Benninga M, Broekaert I, Falconer J, Gottrand F, et al. An international consensus report on a new algorithm for the management of infant diarrhoea. Acta Paediatr 2016;105:e384-9.

38. Klein EJ, Boster DR, Stapp JR, Wells JG, Qin X, Clausen CR, et al. Diarrhea etiology in a Children's Hospital Emergency Department: a prospective cohort study. Clin Infect Dis 2006;43:807-13.

39. Varavithya W, Vathanophas K, Bodhidatta L, Panyaratabandhu P, Sangchai R, Athipanyakom S, et al. Importance of Salmonella and Campylobacter jejuni in the etiology of diarrheal disease among children less than 5 years of age in a community in Bangkok, Thailand. J Clin Microbiol 1990;28:2507-10.

40. Mushi MF, Paterno L, Toppe D, Deogratius AP, Seni J, Moremi N, et al. Evaluation of detection methods for Campylobacter infections among under-fives in Mwanza City, Tanzania. Pan Afr Med J 2014;19:392-8.

41. Hixon DL, Polhemus AS, Ferguson CB, Hall SL, Risheim CC, Cook CB. A rapid diagnosis of Campylobacter enteritis by direct smear examination. Am J Clin Pathol 1983;80:388-90.

42. Wang H, Murdoch DR. Detection of Campylobacter species in faecal samples by direct Gram stain microscopy. Pathology 2004;36:343-4.

43. Meropol SB, Luberti AA, De Jong AR. Yield from stool testing of pediatric inpatients. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:142-5.

44. Clinical guideline: South Australian paediatric practice guidelines – Gastroenteritis in children 2013. [cited 2017 December 20]. Available from: https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f709dd004233cf398618eeef0dac2aff/Gastroenteritis_in_Children_Paed_v2.0_25.10.18.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-f709dd004233cf398618eeef0dac2aff-mASCGf4

45. Acute Gastroenteritis Guideline Team, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis in children age 2 months to 18 years. [cited 2017 December 20]. Available from: http://www.guideline.gov, 2011

46. Hatchette TF, Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat. CMAJ 2011;183:339-44. 47. Binnicker MJ. Multiplex molecular panels for diagnosis of gastrointestinal infection: performance, result

Interpretation, and cost-effectiveness. J Clin Microbiol 2015;53:3723-8. 48. DuPont HL. Clinical practice. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009;361:1560-9. 49. CaJacob NJ, Cohen MB. Update on diarrhea. Pediatr Rev 2016;37:313-22.

ฉบบราง

40

50. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol 2013;47:12-20.

51. Lo Vecchio A, Dias JA, Berkley JA, Boey C, Cohen MB, Cruchet S, et al. Comparison of recommendations in clinical practice guidelines for acute gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:226-35.

52. Mahalanabis D, Faruque AS, Hoque SS, Faruque SM. Hypotonic oral rehydration solution in acute diarrhoea: a controlled clinical trial. Acta Paediatr 1995;84:289-93.

53. Valentiner-Branth P, Steinsland H, Gjessing HK, Santos G, Bhan MK, Dias F, et al. Community-based randomized controlled trial of reduced osmolarity oral rehydration solution in acute childhood diarrhea. Pediatr Infect Dis J 1999;18:789-95.

54. Santosham M, Fayad I, Abu Zikri M, Hussein A, Amponsah A, Duggan C, et al. A double-blind clinical trial comparing World Health Organization oral rehydration solution with a reduced osmolarity solution containing equal amounts of sodium and glucose. J Pedatr 1996;128:45-51.

55. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts in children with acute watery diarrhea. Pediatrics 2001;107:613-8.

56. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002847.

57. Guarino A, Albano F. Guidelines for the approach to outpatient children with acute diarrhea. Acta Paediatr 2001;90:1087-95.

58. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46 Suppl 2:S81-122.

59. Sandhu BK. Rationale for early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(suppl 2):S13-6.

60. Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research. Arch Dis Child 1998;79:279-84.

61. Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, Krishnan G, Alexander SR, Kahana M, et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital-acquired hyponatremia. J Pediatr 2013;163:1646-51.

62. Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014;133:105-13.

63. Toledo JD, Morell C, Vento M. Intravenous isotonic fluids induced a positive trend in natraemia in children admitted to a general paediatric ward. Acta Paediatr 2016;105:e263-8.

64. Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus delayed refeeding for children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD007296.

65. Khin MU, Nyunt-Nyunt-Wai, Myo-Khin, Mu-Mu-Khin, Tin U, Thane-Toe. Effect on clinical outcome of breast feeding during acute diarrhea. Br Med J (Clin Res Ed) 1985,290:587-9.

66. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ 2007,35-40. ฉบบราง

41

67. Alarcon P, Montoya R, Perez F, Dongo JW, Peerson Jm, Brown KH. Clinical trial of home available, mixed diets versus a lactose-free, soy-protein formula for the dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;224-32.

68. MacGillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for young children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD005433.

69. Gaffey MF, Wazny K, Bassani DG, Bhutta ZA. Dietary management of childhood diarrhea in low- and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health 2013;13 Suppl 3:S17.

70. Rabbani GH, Larson CP, Islam R, Saha UR, Kabir A. Green banana-supplemented diet in the home management of acute and prolonged diarrhoea in children: a community-based trial in rural Bangladesh. Trop Med Int Health 2010;15:1132-9.

71. Lehert P, Chéron G, Calatayud GA, Cézard JP, Castrellón PG, Garcia JM, Santos M, Savitha MR. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis. Dig Liver Dis 2011;43:707-13.

72. Gordon M, Akobeng A. Racecadotril for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analyses. Arch Dis Child 2016;101:234-40.

73. Rautenberg TA, Zerwes U, Foerster D, Aultman R. Evaluating the cost utility of racecadotril for the treatment of acute watery diarrhea in children: the RAWD model. Clinicoecon Outcomes Res 2012;4:109-16.

74. Dupont C, Vernisse B. Antidiarrhe al effects of diosmectite in the treatment of acute diarrhea in children. Pediatr Drug 2009;11:89-99.

75. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:217-27.

76. Das RR, Sankar J, Naik SS. Efficacy and safety of diosmectite in acute childhood diarrhoea: a meta-analysis. Arch Dis Child. 2015;100:704-12.

77. Watkinson M. A lack of therapeutic response to kaolin in acute childhood diarrhoea treated with glucose electrolyte solution. J Trop Pediatr 1982;28:306-7.

78. Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4:e98.

79. ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ตองแจงค าเตอนการใชยาไวในฉลากและทเอกสารก ากบยา [cited 2017 August 31]. Available from: http://www.fda.moph.go.th/sites/drug/Shared%20Documents/The%20ministry%20of%20health/แจงค าเตอน%2058.PDF#search=domperidone.

80. Browning KN. Role of central vagal 5-HT3 receptors in gastrointestinal physiology and pathophysiology. Front Neurosci 2015;9:413.

81. Szajewska H, Gieruszczak-Bialek D, Dylag M. Meta-analysis: ondansetron for vomiting in acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:393-400.

82. DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ. Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:858-65.

83. Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gastroenteritis in children: an updated Cochrane systematic review with meta-analysis and mixed treatment comparison in a Bayesian framework. BMJ Open 2012;2. ฉบบราง

42

84. Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Efficacy of intravenous ondansetron to prevent vomiting episodes in acute gastroenteritis: a randomized, double blind, and controlled trial. Pediatr Rep 2010;2:e17.

85. Danewa AS, Shah D, Batra P, Bhattacharya SK, Gupta P. Oral ondansetron in management of dehydrating diarrhea with vomiting in children aged 3 months to 5 Years: a randomized controlled trial. J Pediatr. 2016;169:105-9.e3.

86. Barone JA. Domperidone: a peripherally acting dopamine2-receptor antagonist. Ann Pharmacother 1999;33:429-40. 87. Bron B, Massih L. Domperidone: a drug with powerful action on the lower esophageal sphincter pressure. Digestion

1980;20:375-8. 88. Tonini M, Candura SM, Messori E, Rizzi CA. Therapeutic potential of drugs with mixed 5-HT4 agonist/5-HT3

antagonist action in the control of emesis. Pharmacol Res 1995;31:257-60. 89. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, et al; European Society for Pediatric

Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:531-9.

90. Allen SI, Martinez EG, Gregolio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Sys Rev 2010;10:CD003048

91. Szajewska H, Skorka A, Ruszczyriski M, Gieruszczak-Biatek D. Meta-analysis Lactobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children-update analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:467-76.

92. Schnadower D, Casper TC, Gorelick MH, Dean JM, O’Connel KJ, Mahajan P, et al. Lactobacillus rhamnosus GG for acute gastroenteritis in children. New Engl J Med 2019;379:2002-14.

93. Dinleyici EC, Eren M, Ozen M, Yargic ZA, Vandenplas Y. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin Biol Ther. 2012;12:395-410.

94. Szajewska H, Urbanska M, Chmielewska A, Weizman Z, Shamir R. Meta-analysis: Lactobacillus reuteri strain DSM 17938 (and the original strain ATCC 55730) for treating acute gastroenteritis in children. Benef Microbes 2014;5:285-93.

95. Urbanska M, Gieruszczak-Biatek D, Szajewska H. Systematic review with meta-analysis: L. reuteri DSM 17938 for diarrhoeal diseases in children. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:1025-34.

96. Ianiro G, Rizzatti G, Plomer M, Lopetuso L, Scaldaferri F, Franceschi F, et al. Bacillus clausii for the treatment of acute diarrhea in children: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial. Nutrients 2018;10:1074-89.

97. Berni Canani R, Buccigrossi V, Passariello A. Mechanisms of action of zinc in acute diarrhea. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:8-12.

98. Walker CL, Black RE. Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes. Int J Epidemiol. 2010;39 Suppl 1:i63-9.

99. Awasthi S; INCLEN Childnet Zinc Effectiveness for Diarrhea (IC-ZED) Group. Zinc supplementation in acute diarrhea is acceptable, does not interfere with oral rehydration, and reduces the use of other medications: a randomized trial in five countries. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:300-5.

100. Patro B, Szymanski H, Szajewska H. Oral zinc for the treatment of acute gastroenteritis in Polish children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2010;157:984-988.e1. ฉบบราง

43

101. WHO/UNICEF Joint statement. Clinical management of acute diarrhea. New York and Geneva Switzerland: The United Nations Children’s Fund/World Health Organization; 2004.

102. Christopher PR, David KV, John SM, Sankarapandian V. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(8):CD006784.

103. Bennish ML, Khan WA, Begum M, bridges EA, Ahmed S, Saha D, et al. Low risk of hemolytic uremic syndrome after early effective antimicrobial therapy for Shigella dysenteriae type 1 infection in Bangladesh. Clin Infect Dis 2006;42:356-62.

104. Williams PCM, Berkley JA. Guidelines for the treatment of dysentery (shigellosis): a systematic review of the evidence. Paediatr Int Child Health 2018;38(sup1):S50-S65.

105. Kaushik JS, Gupta P, Faridi MM, Das S. Single dose azithromycin versus ciprofloxacin for cholera in children: a randomized controlled trail. Indian Pediatr 2010;47:309-15.

106. Shkalim V, Amir A, Samra Z, Amir J. Characteristic of non-typhi Salmonella gastroenteritis associated with bacteremia in infants and young children. Infection 2012;40:285-9.

107. Ternhag A, Asikainen T, Giesecke J, Ekdahi K. A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis 2007;44:696-700.

108. Wong CS, Mooney JC, Brandt JR, Staples AO, Jelacic S, Boster DR. Risk factors for the hemolytic uremic syndrome in children infected with Escherichia coli O 157; 117: a multivariable analysis. Clin Infect Dis 2012;55:33-41.

109. Hu Y, Ren J, Zhan M, Li W, Dai H. Efficacy of rifaximin in prevention of travelers' diarrhea: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Travel Med. 2012;19:352-6.

110. Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD007787.

111. Burnett E, Jonesteller CL, Tate JE, Yen C, Parashar UD. Global impact of rotavirus vaccination on childhood hospitalizations and mortality from diarrhea. J Infect Dis 2017;215:1666-72.

112. Yen C, Tate JE, Hyde TB, Cortese MM, Lopman BA, Jiang B, et al. Rotavirus vaccines: current status and future considerations. Hum Vaccin Immunother 2014;10:1436-48.

113. Soares-Weiser K, Maclehose H, Bergman H, Ben-Aharon I, Nagpal S, Goldberg E, et al. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008521.

114. Tharmaphornpilas P, Jiamsiri S, Boonchaiya S, Rochanathimoke O, Thinyounyong W, Tuntiwitayapun S, et al. Evaluating the first introduction of rotavirus vaccine in Thailand: moving from evidence to policy. Vaccine 2017;35:796-801.

115. Hill DR, Newburg DS. Clinical applications of bioactive milk components. Nutr Rev 2015;73:463-76. 116. Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero ML, Meinzen-Derr JK, et al. Human milk oligosaccharides

are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004;145:297-303. 117. Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious

diseases in infancy. Pediatrics 2010;126:e18-25. 118. Morales E, García-Esteban R, Guxens M, Guerra S, Mendez M, Moltó-Puigmartí C, et al. Effects of prolonged

breastfeeding and colostrum fatty acids on allergic manifestations and infections in infancy. Clin Exp Allergy 2012;42:918-28.

ฉบบราง

44

119. Das S, Sahoo GC, Das P, Singh UK, Jaiswal AK, Singh P, et al. Evaluating the impact of breastfeeding on rotavirus antigenemia and disease severity in Indian children. PLoS One 2016;11:e0146243.

120. Krawczyk A, Lewis MG, Venkatesh BT, Nair SN. Effect of exclusive breastfeeding on rotavirus infection among children. Indian J Pediatr 2016;83:220-5.

121. Cairncross S, Hunt C, Boisson S, Bostoen K, Curtis V, Fung IC, et al. Water, sanitation and hygiene for the prevention of diarrhoea. Int J Epidemiol 2010;39 Suppl 1:193-205.

122. Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, Enanoria W, Haller L, Colford JM Jr. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less developed countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2005;5:42-52.

123. Luby SP, Agboatwalla M, Painter J, Altaf A, Billhimer W, Keswick B, et al. Combining drinking water treatment and hand washing for diarrhoea prevention, a cluster randomised controlled trial. Trop Med Int Health 2006;11:479-89.

124. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:225-33.

125. Wolf J, Prüss-Ustün A, Cumming O, Bartram J, Bonjour S, Cairncross S, et al. Assessing the impact of drinking water and sanitation on diarrhoeal disease in low- and middle-income settings: systematic review and meta-regression. Trop Med Int Health 2014;19:928-42.

ฉบบราง

45

ภาคผนวก

ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรคตาม Modified Vesikari score (ดดแปลงมาจากเอกสารอางองท 35,36)

0 คะแนน 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน ระยะเวลาของทองรวง (ชวโมง)

0 1-96 97-120 ≥121

จ านวนครงของอจจาระเหลวทมากทสดใน 24 ชวโมง

0 1-3 4-5 ≥6

ระยะเวลาของการอาเจยน (ชวโมง)

0 1-24 25-48 ≥49

จ านวนครงของ อาเจยนทมากทสดใน 24 ชวโมง

0 1 2-4 ≥5

ไขทวดไดสงทสดทางทวารหนก (องศาเซลเซยส)

<37.0 37.1-38.4 38.5-38.9 ≥39.0

การไปพบแพทย ไมม ผปวยนอก* หองฉกเฉน* การรกษา None ใหสารละลายเกลอ

แร รบไวเปนผปวยใน

*การไปพบแพทยดวยอาการอาเจยน ทองรวง ไข หรอ ดมน าไมเพยงพอ คะแนน 0-8: รนแรงเลกนอย คะแนน 9-10: รนแรงปานกลาง คะแนน ≥11: รนแรงมาก ฉบ

บราง

46

ตารางท 2 ตวอยางสารละลายน าตาลเกลอแร (oral rehydration solution, ORS) ในประเทศไทย และสวนประกอบ

Na

(mmol/L)

K

(mmol/L)

Base

(mmol/L)

Glucose

(mmol/L)

Osmolality

(mmol/L)

Standard WHO ORS ORS ในประเทศไทยทมสวนประกอบเหมอนกน ORS GPO X-L Oreda SEA ORS Weewa ORS Oris Minera

90 20 30 111 311

New WHO ORS (reduced osmolarity ORS) ORS ในประเทศไทยทมสวนประกอบเหมอนกน Oreda R.O. SEA ORS sodium-75 Orsa R.O. Minera R.O.

75 20 10 75 245

Pedialyte 45 20 30 140 250

Infalyte 50 25 30 70 200 Babi-Lyte 45 20 10 138 245 ฉบ

บราง

47

ตารางท 3 อาการและอาการแสดงของภาวะขาดธาตสงกะส

เตบโตชา เขาสวยเรมเจรญพนธชา (delay puberty) Hypogonadism และ hypospermia เบออาหาร การรบรสอาหารนอยลง (hypogeusia) หรอผดปกต (dysgeusia) ทองรวง ภมตานทานบกพรอง ตดเชองาย ผวหนงอกเสบ เปนผนแดง versiculobullae, pustules อาจพบทวตว หรอท แขน ขา และรอบรเปด ผมรวง เลบผดปกต ลนอกเสบ พฤตกรรมผดปกต ตาผดปกต เชน photophobia, dark adaptation ลดลง แผลหายชา น าหนกแรกเกดนอย เกดกอนก าหนด

ฉบบราง