ORDEN DE EXPLORACIÓN FÍSICA POR SEGMENTOS:

Es costumbre comenzar la exploración de base por el

examen general del enfermo, que incluye datos recogidos, a simple vista, durante el interrogatorio y aún antes al entrar en la consulta. Luego puede

seguirse la exploración por segmentos

Tamaño, Forma, Cuero cabelludo, Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos

involuntarios, presencia de lesionesFrente: tamaño, simetría de pliegues; Arco periorbitario

Cejas, Párpados: parpadeo, simetría

PestañasOjos: Globo ocular, Tamaño, Conjuntiva ocular y palpebral, Pupila, Córnea, Reflejo fotomotor, movimientos oculares,

agudeza visual. Nariz: tamaño, Tabique nasal: posición; Mucosa nasal:

permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición

Pabellón auricular, Conducto auditivo externo: higiene, secreciones.

Boca: halitosis, Labios, Encías; Dentadura: oclusión, masticación. Higiene; Lengua: gusto; Paladar duro, Paladar

blando; Glándulas salivares: salivación, Amígdalas, Faringe, Deglución

CABEZA

2.-Cuello: Movilidad, Tiroides, Tráquea, Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad,

aumentos de volumen, masa, rigidez.

3.- Extremidades Superiores: Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices. Tono

muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y

resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. Alineación de extremidades, Brazos,

manos y dedos

4.-Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de

espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de

coloración. Corazón: auscultación ruidos cardiacos. Pulmones, Mamas y Axilas

5.-Abdomen: Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal, Ombligo: aspecto, Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruido.

6.-Columna vertebral: Movimientos, alineación,

deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura. Región

cervical. Región torácica. Región lumbar. Región sacra

7.-Extremidades inferiores: Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema,

varices. Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza

y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. Alineación de extremidades. Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor.

Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo.

• Se trata de una revisión de todos los problemas de salud de los aparatos y sistemas corporales.

• Su propósito es prevenir la omisión de los datos relativos a la enfermedad actual y descubrir cualquier otro problema que pueda haber sido pasado por alto

• Se trata de una revisión del estado pasado y presente de cada aparato y sistema

Inspección: Expansibilidad normal torácica, estado de

la piel, configuración del tórax, movimientos respiratorios.

Palpación: Sensibilidad y elasticidad torácica

(extensibilidad torácica mediante la maniobra vértice-base) e intensidad de las vibraciones vocales.

Percusión: Se realiza mediante la percusión

digito-digital entre cada espacio intercostal desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares

Se revisa la sonoridad pulmonar normal

Auscultación: Ruidos respiratorios normales

(murmullo vesicular en regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular)

Ruidos adventicios (estertores secos o húmedos)

Inspección y palpación: Latido del ápex no visible ni

palpable, que no haya deformidades torácicas, área cardíaca normal, frecuencia cardiaca de 80 a 120/min, pulsos presentes y sincrónicos, que no haya várices ni microvárices.

Auscultación: Ruidos cardiaco rítmicos y bien

golpeados, que no se escuchen soplos, T.A. de 120/80 mmHg

Focos de auscultación:BaseAórtico: 2º espacio inter-costal derechoPulmonar: 2º espacio intercostal izquierdoPuntaTricúspide: a nivel de a-péndice xifoidesMitral: 5º espacio intercostal izquierdo

(a nivel de la línea media clavicular)

Inspección: Boca: labios de coloración normal,

que no haya desviación de las comisuras, mucosa húmeda, dentadura, tamaño, forma y humedad de la lengua, orofaringe.

Abdomen: que el hígado no rebase el reborde costal derecho.

Región anal: forma y coloración normal, que no haya lesiones.

Palpación: Abdomen: depresible, que no haya dolores al palpar. Tacto rectal: esfínter normotónico, presencia de tumoraciones, forma, tamaño y

consistencia de próstata.

Inspección:

Tumoraciones en flancos o hipocondrios, signos inflamatorios o tumoraciones en región lumbar.

Palpación: Riñones no palpables, puntos

pielorrenouretrales anteriores y posteriores.

Inspección:

Ganglios linfáticos (cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y popítleas)

Palpación: No se palpan los ganglios linfáticos y

si se hace describir localización, número, tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías; del bazo.

Inspección y palpación:

Músculos: simétricos de contornos regulares, fuerza, tono y trofismo.

Huesos: forma y eje longitudinal,

tumefacción y edemas de partes blandas, depresiones, deformidades.

Articulaciones: arco de movilidad

activo y pasivo, inflamación, dolor, crepitación de movimiento.

Inspección: Paciente consciente, orientado en

tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas. 

*Motilidad Voluntaria: pasiva (tono

muscular), activa (al ejecutar movimientos, se valora fuerza también).

Involuntaria: tics, temblores, convulsiones.

*Taxia Coordinación de movimientos.

Estática: Romberg simple (de pie como militar y con ojos cerrados), Romberg sensibilzado (tocar la rodilla con el talón opuesto o la punta del pie tocando el talón opuesto con los ojos cerrados) 

Dinámica: Índice-índice, índice- nariz, talón-rodilla, diadococinesia (imitar el movimiento de las marionetas).

*Praxia Movimientos transitivos:

abrocharse la camisa, desabrocharsela

Movimientos intransitivos: escribir sin lápiz o que se peine sin peine.

Movimientos imitativos: que imita los movimientos que hacemos

Sensibilidad:Superficial conciente: táctil, dolorosa,

térmicaProfunda conciente: presión, peso,

actitud segmentaria, reconocimiento de objetos, vibración.

Visceral: compresión de mamas, tráquea, testículos, etc.

ReflectivaOsteotendinosa: (profunda) bicipital,

tricipital, radial, patelar, aquiliano, medio pubiano, naso palpebral, masetérico.

Superficiales o cutáneo mucosos: corneo-conjuntival, cutáneo-abdominal, plantar normal

Esfera meníngea Kerning Superior: Manteniendo las

piernas rectas se debe levantar el tronco al paciente

Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas.

Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza, y los miembros se flexionan en la rodilla y en la cadera.

Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el movimiento.

Pares craneales(I) Explorar fosas nasales por

separado

(II) Explorar ojos por separado (agudeza visual, visión de colores, fondo de ojo).

(III, IV y VI) Movimientos oculares dentro de los límites normales, reflejo foto motor, etc.

(V) Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara, reflejos corneal, mandibular y estornutario.

(VII) Sensibilidad gustatoria, sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de pabellón auricular, movimientos de los músculos de la mímica.

(VIII) Que escuche la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos, marcha fluida y coordinada en línea recta.

(IX) Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua.

(X) Examen del velo del paladar y de cuerdas vocales.

(XI) Inspección de cuello y nuca observando simetría, tono y fuerza de los esternocleidomastoideos y de los trapecios.

(XII) Inspección de la lengua dentro de cavidad oral, atrofias, desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua.

SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES

Signos vitales

• Temperatura corporal

• Es la diferencia entre la cantidad de calor que el cuerpo produce y la que pierde.

• El hipotálamo es el centro donde se regula la temperatura por lo tanto señala el mecanismo regulador del calor adecuado para elevar o bajar la temperatura.

Vías para tomar la temperatura

• Se toma por vía oral, rectal, axilar, parte inguinal, etc.

• Si el enfermo esta inconsciente, confuso o desorientado no podrá mantener la boca cerrada o si recibe oxigeno por mascarilla facial se toma la temperatura rectal o axilar, a pesar de todo esto la vía axilar es la más usada.

Factores que afectan la temperatura

Cuando se toma la temperatura de un paciente hay que recordar los siguientes factores que pueden afectarla.

factor posible elevación de la temperatura

Posible caída de la temperatura

Hora del día 37.5°C durante 4 a 8pm, con aumento de actividad

36.5 durante 4 a 6 pm con disminución de actividad.

edad 37.8 °C en lactantes y 37.2 °C en escolares por aumento en el

crecimiento, actividad metabólica y actividad física.

35 °C en ancianos por disminución del metabolismo y de actividad

muscular.

Ejercicio 37.8°C con el ejercicio, a los 30 min regresa a la normalidad

36.5°C durante el sueño por disminución de la actividad muscular y por aumento en la pérdida de calor.

Ciclo menstrual 37.6°C durante la ovulación por aumento en el nivel de progesterona

36.5°C temprano por la mañana inmediatamente antes de iniciada la

menstruación.embarazo 38°C durante los primeros cuatro

meses36 °C durante los últimos cinco

meses

Las variaciones de la temperatura normal indican hipotermia e hipertermia. La primera es la menor a la normal, que disminuye los procesos metabólicos. Si la temperatura corporal cae por debajo de los 34.8°C, se trastorna el funcionamiento del hipotálamo; a 29.4°C el hipotálamo deja de funcionar.

En la hipertermia (fiebre), ciertos procesos hacen que la temperatura se eleve. Las infecciones pueden hacer que la temperatura aumente.

Variaciones de la temperatura corporal según la vía usada

vía Variaciones normales

bucal 36.5°C a 37.5°C

rectal 37.1°C a 38.1°C

axilar 35.9°C a 37°C

Procedimiento

Para toma de temperatura vía oral

1.- Se recomienda poner el termómetro por debajo de la lengua o parte inferior de ella, en el plexo venoso cercano al frenillo.

2.- Preparar el termómetro. a. si es de vidrio, agitar para que

descienda la columna de mercurio por de bajo de 36° o 35°C.

3.- Con la boca cerrada, dejar el termómetro de mercurio durante 3 a 5 minutos.

a. la lectura se hace con rapidez puesto que la columna de mercurio puede enfriarse y descender en algunos termómetros la columna permanece constante y no desciende.

4.- Para observar el resultado el termómetro debe estar a la altura de la vista.

Existen 3 caras en el termómetro, una de ellas tiene la marca de este, la segunda las calibraciones, y la tercera los números en °C.

-la cara que tiene la marca del termo debe quedar viendo a la pared.

- la cara que tiene las calibraciones debe estar viendo hacia arriba.

-la cara que tiene las enumeraciones (los números) debe quedar viendo hacia abajo.

c.-Los límites normales de la temperatura bucal varían de 36.5°C a 37.2°C.

5.- Es necesario considerar el ritmo circadiano normal.

PULSO

Durante la sístole, el corazón expulsa la sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta, produciendo distención de esta y la onda resultante o pulsación por todo el sistema arterial, que se palpa como el luso del paciente.

Cada pulsación corresponde a 1 latido cardiaco y se produce por el impacto de la sangre expulsada en las paredes arteriales.

FRECUENCIA

El corazón de un adulto normal en reposo late a un promedio de 60 a 80 veces por minuto algunos lo toman como de 60 a 100 por min, en la mujer es ligeramente mayor que en el hombre, y aun mas en lactantes y escolares. Se bombea 5L de sangre por minuto hacia todo el cuerpo.

Para la frecuencia cardíaca en reposo:

Recién nacidos: de 100 a 160 latidos por minuto

Niños de 1 a 10 años: de 70 a 120 latidos por minuto

Niños de más de 10 años y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por minuto

Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto

Pulso tibial posterior

Selección del sitio adecuado para medir el pulso

La arteria más accesible y usada para medir la frecuencia del pulso es la arteria radial. Cuando dicha arteria es inaccesible pude palparse otros sitios.

Cuando se toma el pulso de un paciente debe saberse valorar la calidad y la frecuencia del pulso. La calidad se refiere a la amplitud, ritmo y contorno del pulso.

La amplitud. Es la fuerza del pulso, que puede ser de rebote o completa, normal, débil o filiforme.

El ritmo. Se refiere a la igualdad relativa de los intervalos entre latidos.

El contorno. Describe la onda del flujo a medida que se eleva, llega al máximo y luego se colapsa.

AMPLITUD, RITMO Y CONTORNO

Procedimiento para la toma del pulso

1.- Localizar el pulso radial en la cara interna del hueso radial.

2.- Presione con la yema de dos dedos (índice e intermedio) en el surco natural.

a.- empuje hacia adentro en dirección a la cara anterior de la muñeca, hasta que el pulso quede centrado en las yemas de los dedos (la presión demasiado fuerte provocara oclusión del pulso).

b. contar el pulso durante 15 segundos y multiplicar por 4.

c. si el pulso es irregular, contar durante un minuto completo.

d. Las cifras normales de frecuencia del pulso son de 60-80 latidos por minuto en deportistas suele ser más lento.

 

3.- Es necesario estar enterado de las variaciones normales que ocurren con la respiración, la frecuencia del pulso se incrementa con la respiración y disminuye durante la espiración.

a. Esto es más notable en niños y adolecentes, y desaparece en la edad adulta.

b. Al comienzo de la espiración, la disminución del ritmo puede ser tan notable que parece como si el pulso saltara.

4.- Si el pulso es bastante regular.

a. Repita la medición empleando el pulso carotideo.

b. Si aun así persiste la duda, compruebe el pulso apical, que se ausculta en la punta del corazón.

Respiración

La frecuencia respiratoria se determina mediante inspección simple, observando el ascenso y descenso del tórax del paciente y la facilidad y dificultad con que se efectúa la respiración.

Contar mentalmente las respiraciones por un minuto, justo después de tomar el pulso, sin que el paciente se entere, mientras continua sosteniendo el pulso radial (o con el estetoscopio colocándolo en la pared torácica.

Frecuencia

La frecuencia respiratoria normal de un adulto en reposo hombre o mujer es de 12 a 20 respiraciones por minuto, otros consideran de 16 a 20 respiraciones por minuto. En lactantes y niños es mayor. Si es más lenta de lo normal puede deberse a factores como, depresión del SNC por el uso de drogas, etc. Los padecimientos psicológicos como los físicos, temor, dolor, ansiedad, fiebre, pueden aumentar la frecuencia respiratoria del rango normal.

Profundidad de la respiración.La profundidad de la respiración es el volumen de aire o volumen de ventilación pulmonar que entra y sale de la boca o nariz del paciente con cada respiración. Un adulto sano normalmente inhala o exhala 500 cc de aire por respiración, que proporciona una ventilación adecuada.

La profundidad de la respiración se clasifica como:Normal Superficial Profunda

RitmoSe refiere a la igualdad relativa de los intervalos entre respiraciones.Por lo general el proceso de respiración sigue un patrón de 4 pasos: Una inspiración muy larga.Una pausa leve.Luego una espiración un poco más prolongada.Seguida de una pausa larga.

Procedimiento para la toma de frecuencia respiratoria

1.-Dos métodos.

a. En un paciente de consulta externa.

1) observar con discreción el movimiento de los hombros o el abdomen del paciente.

Esto se logra mejor si se continúa sosteniendo la muñeca del paciente, una vez que se ha tomado el pulso radial.

2) cuando el individuo no se da cuenta que usted observa su respiración, es más probable que conserve ritmo y frecuencia naturales.

b. en un sujeto con demasiada ropa.

1) ausculte los ruidos respiratorios con el estetoscopio para medir la frecuencia.

2.- la frecuencia respiratoria normal es de 16-20 respiraciones por minuto algunos manejan de 12-20 respiraciones por minuto, con inspiraciones profundas ocasionales (suspiros).

PRESIÓN ARTERIAL

•Es una medición indirecta de las fluctuaciones de la presión que ejerce la sangre en las paredes arteriales cuando el corazón se contrae y se relaja. •La presión arterial refleja el gasto cardiaco, el volumen sanguíneo y la capacidad de las paredes arteriales de expandirse y contraerse. •Se mide con un esfigmomanómetro, un brazalete, un estetoscopio.

Presión sistólica

Es la presión que se ejerce contra las paredes arteriales como resultado de la contracción del ventrículo izquierdo (sístole) e indica la presión arterial a la máxima de la pulsación.

En un adulto sano está entre los 100 y 135mm de Hg

Presión diastólica

Es la presión arterial que baja durante la relajación ventricular izquierda (diástole) y por lo tanto es una medida de la presión mínima que se ejerce sobre las paredes arteriales.

La presión diastólica suele oscilar entre los 60 a 90 mm de Hg.

Posición corporal

Si el paciente está sentado, se ha relajado de 5 a 10 min y no ha hecho ejercicio ni comido por 30min, se espera obtener una presión arterial dentro de estas variaciones.

PROCEDIMIENTO

1.- Palpar la arteria humeral.

a. presionar con 2 o 4 dedos (menos el pulgar) cerca del sitio de inserción del tendón del bíceps, y desplazarlos hasta localizar la arteria.

2.- Marcar la arteria (o el tubo de caucho) sobre el pulso.

3.- Antes de colocar el manguito, verificar si es del tamaño adecuado para el brazo.

4.- Envolver el manguito apretadamente sobre la piel.

a. mantenerlo 2.5 centímetro arriba del pliegue del codo.

b. hacer presión firme contra la piel en el extremo que tiene el indicador y mantener la presión conforme se enrolla el resto del manguito alrededor del brazo.

c. una vez que el cierre velcro se adhiere, retirar los dedos del extremo y envolver el resto del manguito apretadamente alrededor del brazo.

1) deben de caber 2 dedos debajo del manguito.

5. El examinador se coloca las olivas auriculares del estetoscopio en sus oídos, de modo que las ramas metálicas y la capsula queden delante de su pecho.

7.- Sostenga el brazo a la altura del corazón.

a. colocar la mano del paciente entre el codo y la cintura del examinador; esto permite mantener ambas manos libres.

b. Oprima el insuflador con una mano y palpe el pulso radial con la otra.

8.- Infle el manguito hasta que no se perciba el pulso radial, luego siga insuflando hasta alcanzar otros 30 torr (mm de Hg).

9.- Retire la mano del pulso radial y coloque la capsula del estetoscopio encima de la arteria humeral.

a. Tome la válvula de liberación, con la mano que sostiene la pera de caucho, y ábrala con lentitud; comience a desinflar el manguito lentamente.

10.- Auscultación. Tome en cuenta la presencia de cuando menos 2 latidos consecutivos para anotar la presión sistólica.

11.-Consejos

a. Si las lecturas de presión se toman más de 2 veces seguidas, desinfle el manguito y eleve el brazo por unos segundos para estimular el drenaje venoso.

b. El límite normal de la presión sistólica es aproximadamente de 100 a 135 mm de Hg. Con promedio de 120 mm de Hg.

c. El límite normal de la presión diastólica es de 60 a 90 mm de Hg aproximadamente. Con un promedio de 80 torr o mm de Hg.

SOMATOMETRÍA

Estatura y peso en el adulto

La estatura y el peso de los adultos se determinan mediante una báscula de pie provista de estadiómetro.

1.- Antes de que el paciente se suba a la plataforma de la balanza, calíbrela a cero, colocando en cero ambas pesas y ajustando el botón de calibrado,.

2.- Para evitar que el paciente se golpee con el estadiómetro al subir a la báscula, álcelo y recójalo en posición alta.

3. Antes de que el paciente suba a la plataforma colocar un trapo a esta para evitar transmisión de microorganismo a los pies desnudo del paciente.

4.- Una vez que el paciente está en posición, se despliega el brazo del estadiómetro y se coloca sobre la coronilla del paciente erguido y mida el peso del paciente ajustando las pesas.

A través de la estatura y peso podemos conocer en un adulto el índice de masa corporal (IMC) que se calcula con la ayuda de la formula peso/(talla*talla) expresada en Kg/m al cuadrado. Con el IMC se establece la relación con el estado de nutrición de la forma siguiente.

referencia IMC

Peso inferior normal <18

normal 18-25

sobrepeso >25, <30

obesidad 30-39

Obesidad patológica ≥40