Clostridium difficile:Indsats på flere fronter virker.

Jens Otto Jarløv

• Rådet for Bedre Hygiejne

• 24. september 2013

2

Rengøring, infektioner og ledelse

• Nosokomielle infektioner: Altid multifaktoriel kontekst• Generelle infektionshygiejniske retningslinjer!• Pladsforhold• Patientflow• Rengøring• Antibiotikapolitik• Patientforhold, incl. hygiejne• Kultur? ”Civil ulydighed”• Kultur? ”Det er ikke mit ansvar”• ”Her er jo alligevel rodet….”

3

C. difficile

• Sporedannende, anaerob, Grampositiv stav

• Kan danne flere toxiner: bl.a. toxin A, Toxin B og binært toxin; visse undertyper er hyperproducerende (f.eks. CD 027)

• Kan give anledning til diarré-sygdom af vekslende sværhedgrad

• Resistent over for mange antibiotika

• Resistent overfor alkohol

• Normal-flora hos 4-5% af befolkningen

4

C. difficile

• Dispositioner til Clostridium difficile associeret diarre (CDI)

• Tidl. og nuværende antibiotika-terapi

• Behandling med Protonpumpehæmmer/ H2-antagonist

• Immunosuppression

• Kronisk inflammatorisk tarmsygdom

• Anden mavetarm-infektion

• Høj alder

• Mm!

5

C. difficile

• Global udfordring: Den hyppigste årsag til hospitalserhvervet diarre-sygdom.

• National overvågning af CD 027 siden 2009; suppleres med overvågning af andre toxin-hyperproducerende undertyper i 2012

• Regional ERFA-gruppe og task-force vedr. CDI :• Regional behandlingsvejledning af CDI• CDI-ambulatorier på regionens områdehospitaler til

støtte for primærsektor• Gratis udlevering af po. vancomycin• Regional instruks vedr. isolation af patienter med diarré• Tæt overvågning

C. difficile: Hvad gør vi på Herlev Hospital

• Fastsættelse af primært mål: Herlev Hospital vil under 200 nye tilfælde af CDI pr år

• ”CDI-udbrudsgruppe” mødes hver anden uge.

• CDI-intranetsite

• Hurtig diagnostik (få timer): GeneXpert

• Særlig fokus på Akutmodtagelsen

• Rengøring:• Kompetenceudvikling og teamstruktur• Akut-team med særlige kompetencer kl. 08-22• Øget brug af desinfektion med klor

• Desinfektion med H2O2-sølvjoner (Glosair 400)

6

7

8

Rationel dekontamination

C. difficile: Hvad gør vi på Herlev Hospital

• Antibiotika-politik: Antibiotic stewardship

• Synlighed: Tidstro tilbagemeldinger til afdelingerne. Intranet-site

• Indkøb af ”isolationsvogne”

• Overholdelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer

9

Udfordringer for den fagprofessionelle leder

• Acceptere og synliggøre at rammerne for god rengøring er alles ansvar• Skabe dialogen• Anerkende den gode rengøring• Invitere rengøringmedarbejderne ind i afdelingen• Anerkende, at rengøring er en faglig disciplin (en

specialistfunktion)• Aktivt anerkende snitfladerne (f.eks. apparatur)

• Skabe mening for rengøringsmedarbejderne

10

Udfordringer for den fagprofessionelle leder

•Særlig opmærksomhed på • Snitflader for rengøringsansvar:

- Patientrelationer - Kompliceret teknisk udstyr

11

Antibiotikatryk af udvalgte antibiotikagrupper på Herlev Hospital

12

DDD/1000 sengedage

1. Antibiotika Audit - skriftlig rapport 2. Feed-back på audit til alle læger 3. Ændring af antibiotikavejledning 4. Antibiotikarestriktioner

13

1 2 3 4

Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15

Antibiotic stewardship

• Strategier

• Information alene

• Antibiotika audit med intervention og feed-back

• Autorisation/klausulering

14Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15

Antibiotic Stewardship: Hospitalindsats

• Antibiotika specialistgruppe

* Antibiotika ekspertgruppe

* Antibiotika kontaktpersoner på alle afdelinger

* Pocketudgave af ny antibiotikavejledning

Skærpede ordinationsregler

* Cefalosporiner og quinoloner fjernes fra standardsortiment

* Antibiotika intranetsite

* Tidstro tilbagemelding om forbrug på afdelingsniveau.

Fastlagte mål for forbrug.

15Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15

16

Clostridium difficile 2010-2012Samlet reduktion i antal nye tilfælde fra 2011til 2012: 32.9% og for CD027 alene 76.5%

17Jarløv & Arpi: Ugeskr Laeger 2013 Jun 17

C. difficile-indsatser

• 1. Intensiveret hygiejnesygeplejerskeindsats

• 2. Nedsættelse af »udbrudsgruppe«

• 3. A. Teamstrukturdannelse og kompetenceudvikling i

• rengøringsafdelingen.

• B. CDI-intranetsite.

• C.Antibiotikaaudit

• 4. A. CDI-data til afdelinger.

• B. Øget brug af klordesinfektion.

• C. PCR-hurtigdiagnostik af CD-toksin

• 5. Daglig klordesinfektion ved udbrud

• 6. A. Fast ugentlig klordesinfektion på udvalgte afdelinger.

• B. Etablering af akut rengøringsteam med særlige kompetencer (tilgængelig i tidsrummet 8.00-22.00).

• C. Antibiotikarestriktioner

• 7. Regelmæssig brug af H2O2- helrumsdesinfektion

18Jarløv & Arpi: Ugeskr Laeger 2013 Jun 17

Antibiotic stewardship & CDI-indsats• Konklusion

• Implementering kræver:

• mål at stræbe efter

• meningsdannelse: forskelligt, hvad der giver mening. Vejledninger er ikke nok!

• anerkendelse og respekt for den enkeltes arbejde. Skaber engagement

• stor synlighed af indsats

• konstant fokus: Det er ikke et projekt – men en kultur!

• CDI: Vi ved ikke, hvilke(n) del(e), der er de(n) vigtigste: Tag hele ”pakken”

• Revision af indsatserne skal hele tiden overvejes: Revision af antibiotikastrategi, mm.

• Ledelsesengagement

19