Cáncer de endometrioCáncer de endometrioTerapia adyuvante óptima yTerapia adyuvante óptima yTerapia adyuvante óptima y Terapia adyuvante óptima y selección de pacientesselección de pacientespp

Dra. Ana Dra. Ana SantaballaSantaballa BertránBertránUnidad de Cáncer de Mama y Tumores ginecológicosUnidad de Cáncer de Mama y Tumores ginecológicos

Servicio de Oncología MédicaServicio de Oncología MédicaH it lH it l U i it iU i it i ii P lité iP lité i L FL FHospital Hospital UniversitariUniversitari i i PolitécnicPolitécnic La Fe La Fe

ValenciaValencia

GOG 33 (1987)GOG 33 (1987)

CategoriasCategorias de riesgo estadios de riesgo estadios inicialesiniciales(FIGO 2009)(FIGO 2009)(FIGO 2009)(FIGO 2009)

G1G1‐‐G2G2 G3G3Estadio IA BajoBajo IntermedioIntermedioE t di IB I t diI t di AltAltEstadio IB IntermedioIntermedio AltoAltoEstadio II AltoAlto AltoAlto

Factores pronóstico estadios Factores pronóstico estadios inicialesiniciales

••Grado de diferenciaciónGrado de diferenciación••Profundidad invasión Profundidad invasión miometrialmiometrial••Extensión tumoral más allá del fondo de úteroExtensión tumoral más allá del fondo de útero••Edad (>60)Edad (>60)( )( )••Tipo histológicoTipo histológico••Invasión vascular o linfática Invasión vascular o linfática ••Tamaño tumoral > 2 cmTamaño tumoral > 2 cm

GOG 33 (1987)GOG 33 (1987)

GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)

Riesgo de recaída a 2 años:g• Riesgo intermedio-bajo:6%•Riesgo intermedio-alto:27%

GOG 33 (1987)GOG 33 (1987)

GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)GOG 99 (2004)

Riesgo de recaída a 2 años:g• Riesgo intermedio-bajo:6%•Riesgo intermedio-alto:27%

CategoriasCategorias de riesgode riesgo

BAJO BAJO RIESGORIESGO

RIESGO RIESGO INTERMEDIOINTERMEDIO ALTO RIESGOALTO RIESGORIESGO RIESGO  INTERMEDIOINTERMEDIO

INTERMEDIO‐BAJO 

INTERMEDIO‐ALTO

C t i d iC t i d iCategorias de riesgoCategorias de riesgo

BAJO BAJO RIESGORIESGO

INTERMEDIO‐ALTORIESGO RIESGO  ALTO

IA G1IA G1‐‐2*2*IA G1IA G1‐‐2*2*

IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*IB G1*

•• Edad  mayor de 70 años  + 1 factorEdad  mayor de 70 años  + 1 factor•• Edad entre 50Edad entre 50 69 años + 2 factores69 años + 2 factores

IntermedioIntermedio‐‐•• Edad entre 50Edad entre 50‐‐69 años + 2 factores69 años + 2 factores•• Cualquier edad  +  3 factoresCualquier edad  +  3 factoresAltoAlto

IntermedioIntermedio‐‐IntermedioIntermedioBajoBajo

•• 1/3 invasión 1/3 invasión miometrialmiometrial•• Grado 2Grado 2‐‐33•• Invasión Invasión linfovascularlinfovascular

Categorias de riesgo

ALTOALTOALTO ALTO RIESGORIESGO

IIII bulkybulkyIIII bulkybulky

IIIIII IVIVIIIIII IVIVIIIIII‐‐IVIVIIIIII‐‐IVIV

Seroso, células Seroso, células claras claras 

Seroso, células Seroso, células claras claras 

La estadificación quirúrgica y la e isión patológica son f ndamentales La estadificación quirúrgica y la e isión patológica son f ndamentales la revisión patológica son fundamentales para cualquier decisión individual de la revisión patológica son fundamentales para cualquier decisión individual de tratamiento adyuvantetratamiento adyuvante

Opciones de tratamiento adyuvante en CEOpciones de tratamiento adyuvante en CE

R di t i• Radioterapia• Externa• BraquiterapiaBraquiterapia

• Quimioterapia• Combinaciones de quimioterapia y radioterapia

Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica

Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica

EnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída Tasa de recaída 

SGSGEnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónpélvica y vaginalpélvica y vaginal

SGSG

GOG GOG 9999

IBIB, ,

ICIC TAHBSOTAHBSO OBS RTPOBS RTP12 12 vsvs 3 %3 % 86 86 vsvs 92 % 92 %

GOG GOG 9999 ICIC, ,

II ocultoII oculto

TAHBSOTAHBSO OBS vs RTPOBS vs RTPp = .007p = .007 pp = .557= .557

PORTEC 1PORTEC 1 IBIB, , G2G2--33; ; OBS vs RTPOBS vs RTP 14 14 vsvs 4 %4 % 85 85 vsvs 81 81 % % ,, ;;

ICIC, , G G 11--22TAHBSOTAHBSO

pp <.001<.001 pp = .31= .31

IAIA, , IB G3IB G3

ASTEC/EN.5ASTEC/EN.5

ICIC, ,

IIAIIA--BB

Serosos CCSerosos CC

TAHBSO +/TAHBSO +/‐‐linfadenectomíalinfadenectomía

OBS vs RTPOBS vs RTP

*50% VBT*50% VBT

6.1 vs 3.2 %, 6.1 vs 3.2 %,

pp = .02= .0284 vs 84 % 84 vs 84 %

Serosos,CCSerosos,CC

Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica

EnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída Tasa de recaída 

SGSGEnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónpélvica y vaginalpélvica y vaginal

SGSG

GOG GOG 9999

IBIB, ,

ICIC TAHBSOTAHBSO OBS RTPOBS RTP12 12 vsvs 3 %3 % 86 86 vsvs 92 % 92 %

GOG GOG 9999 ICIC, ,

II ocultoII oculto

TAHBSOTAHBSO OBS vs RTPOBS vs RTPp = .007p = .007 pp = .557= .557

PORTEC 1PORTEC 1 IBIB, , G2G2--33; ; OBS vs RTPOBS vs RTP 14 14 vsvs 4 %4 % 85 85 vsvs 81 81 % % ,, ;;

ICIC, , G G 11--22TAHBSOTAHBSO

pp <.001<.001 pp = .31= .31

IAIA, , IB G3IB G3

ASTEC/EN.5ASTEC/EN.5

ICIC, ,

IIAIIA--BB

Serosos CCSerosos CC

TAHBSO +/TAHBSO +/‐‐linfadenectomíalinfadenectomía

OBS vs RTPOBS vs RTP

*50% VBT*50% VBT

6.1 vs 3.2 %, 6.1 vs 3.2 %,

pp = .02= .0284 vs 84 % 84 vs 84 %

Serosos,CCSerosos,CC

Observación vs RT pélvicaObservación vs RT pélvica

EnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída Tasa de recaída 

SGSGEnsayoEnsayo EstadioEstadio CirugíaCirugía AleatorizaciónAleatorizaciónpélvica y vaginalpélvica y vaginal

SGSG

GOG GOG 9999

IBIB, ,

ICIC TAHBSOTAHBSO OBS RTPOBS RTP12 12 vsvs 3 %3 % 86 86 vsvs 92 % 92 %

GOG GOG 9999 ICIC, ,

II ocultoII oculto

TAHBSOTAHBSO OBS vs RTPOBS vs RTPp = .007p = .007 pp = .557= .557

PORTEC 1PORTEC 1 IBIB, , G2G2--33; ; TAHBSOTAHBSO

OBS vs RTPOBS vs RTP 14 14 vsvs 4 %4 % 85 85 vsvs 81 81 % %

ICIC, , G G 11--22TAHBSOTAHBSO

pp <.001<.001 pp = .31= .31

IAIA, , IB G3IB G3

ICIC

ASTEC/EN.5ASTEC/EN.5

ICIC, ,

IIAIIA--BB

Seroso,CCSeroso,CC

TAHBSO +/TAHBSO +/‐‐linfadenectomíalinfadenectomía

OBS *vs RTP+VBTOBS *vs RTP+VBT

*50% VBT*50% VBT

6.1 vs 3.2 %, 6.1 vs 3.2 %,

pp = .02= .0284 vs 84 % 84 vs 84 %

,,

¿Más radioterapia es mejor?¿Más radioterapia es mejor?

RT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginal

EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída pélvica Tasa de recaída pélvica 

i li lSGSGyy gg

y vaginaly vaginal

I t di ltI t di lt

Vaginal: Vaginal: 

0 9 2 0 % 970 9 2 0 % 9790.4 vs 90.8 %, 90.4 vs 90.8 %, 

PORTEC PORTEC 22Intermedio  altoIntermedio  alto RTP RTP vsvs VBTVBT 0.9 vs 2.0 %  p = .970.9 vs 2.0 %  p = .97

PelvicaPelvica: : 

0.7 vs 3.6 % p = .030.7 vs 3.6 % p = .03

p = .55p = .55

AaldersAalders I clínicoI clínicoRTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT 6.9 vs 1.9 p< .016.9 vs 1.9 p< .01

89 vs 9189 vs 91

NSNS

Vaginal:Vaginal:

1,9 vs 2,7% p=0,551,9 vs 2,7% p=0,55 89 vs 90%89 vs 90%Sorbe Sorbe  IntermedioIntermedio RTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT

1,9 vs 2,7% p 0,551,9 vs 2,7% p 0,55

PelvicaPelvica::

0.4 vs 5.3% p=.00060.4 vs 5.3% p=.0006

%%

p=0,548p=0,548

RT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginalRT pélvica vs BT vaginal

EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorizaciónTasa de recaída pélvica Tasa de recaída pélvica 

i li lSGSGyy gg

y vaginaly vaginal

I t di ltI t di lt

Vaginal: Vaginal: 

0 9 2 0 % 970 9 2 0 % 9790.4 vs 90.8 %, 90.4 vs 90.8 %, 

PORTEC PORTEC 22Intermedio  altoIntermedio  alto RTP RTP vsvs VBTVBT 0.9 vs 2.0 %  p = .970.9 vs 2.0 %  p = .97

PelvicaPelvica: : 

0.7 vs 3.6 % p = .030.7 vs 3.6 % p = .03

p = .55p = .55

AaldersAalders I clínicoI clínicoRTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT 6.9 vs 1.9 p< .016.9 vs 1.9 p< .01

89 vs 9189 vs 91

NSNS

Vaginal:Vaginal:

1,9 vs 2,7% p=0,551,9 vs 2,7% p=0,55 89 vs 90%89 vs 90%Sorbe Sorbe  IntermedioIntermedio RTP+VBT vs VBTRTP+VBT vs VBT

1,9 vs 2,7% p 0,551,9 vs 2,7% p 0,55

PelvicaPelvica::

0.4 vs 5.3% p=.00060.4 vs 5.3% p=.0006

%%

p=0,548p=0,548

PORTEC 2. ConclusionesPORTEC 2. Conclusiones

• La RTP es tan efectiva como la VBT en CE de riesgo intermedio alto a pesar del aumento i ifi i l d íd él i l

• La RTP es tan efectiva como la VBT en CE de riesgo intermedio alto a pesar del aumento i ifi i l d íd él i lsignificativo en la tasa de recaída pélvicas en el

brazo de VBT•La calidad de vida es mejor con VBT (menos

significativo en la tasa de recaída pélvicas en el brazo de VBT•La calidad de vida es mejor con VBT (menos •La calidad de vida es mejor con VBT (menos efectos GI)•La calidad de vida es mejor con VBT (menos efectos GI)

Metaanálisis RT adyuvante CE Metaanálisis RT adyuvante CE

Metaanálisis RT adyuvante CE Metaanálisis RT adyuvante CE

QuimioterapiaQuimioterapia

Radioterapia vs quimioterapiaRadioterapia vs quimioterapiap q pp q p

Radioterapia vs quimioterapiaRadioterapia vs quimioterapiap q pp q p

EnsayoEnsayo RiesgpRiesgp AleatorizaciónAleatorización SupervivenciaSupervivencia

Estadio III/IVEstadio III/IV SLE SLE 3838% vs 50%% vs 50%GOG 122 GOG 122 

Estadio III/IV Estadio III/IV citorreduccióncitorreducción óptimaóptima

RT RT +/+/‐‐ PA vs APPA vs APSG SG  42% vs 55%42% vs 55%

MaggiMaggi et al et al 

Estadio ICEstadio IC‐‐II grado 3 con II grado 3 con más de 50% IMmás de 50% IM

Estadio Estadio IIIIII

RTP RTP vs CAPvs CAPNo diferencias en SLENo diferencias en SLE

SG 69% vs 66%SG 69% vs 66%

EndometriodeEndometriode con alcon al SLE a 5 años 83% vs 82%SLE a 5 años 83% vs 82%JGOG JGOG 

EndometriodeEndometriode con al con al menos 50% de IMmenos 50% de IM

RTP RTP vs CAPvs CAPSG a 5 años 85% vs 87%SG a 5 años 85% vs 87%

Radioterapia vs quimioterapiaRadioterapia vs quimioterapiap q pp q p

EstudioEstudio RiegoRiego AleatorizaciónAleatorización SupervivenciaSupervivencia

Estadio III/IVEstadio III/IV SLE SLE 3838% vs 50% vs 50% p.007% p.007GOG 122 GOG 122 

Estadio III/IV Estadio III/IV citorreduccióncitorreducción óptimaóptima

RT RT +/+/‐‐ PA vs APPA vs APpp

SG SG  42% vs 5542% vs 55% p .004% p .004

MaggiMaggi et al et al 

Estadio ICEstadio IC‐‐II grado 3 con II grado 3 con más de 50% IMmás de 50% IM

Estadio Estadio IIIIII

RTP RTP vs CAPvs CAPNo diferencias en SLENo diferencias en SLE

SG 69% vs 66%SG 69% vs 66%

EndometriodeEndometriode con alcon al SLE a 5 años 83% vs 82%SLE a 5 años 83% vs 82%JGOG JGOG 

EndometriodeEndometriode con al con al menos 50% de IMmenos 50% de IM

RTP RTP vs CAPvs CAPSG a 5 años 85% vs 87%SG a 5 años 85% vs 87%

RT vs QT/RTRT vs QT/RT

RT vs QT/RTRT vs QT/RT

EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorización SupervivenciaSupervivencia

RTP /RTP / PAPA N dif i SLE SGN dif i SLE SG

GOG 34 GOG 34 

I o II oculto con uno o más I o II oculto con uno o más factores :factores :

50%IM, PA positivos, metástasis 50%IM, PA positivos, metástasis 

RTP +/RTP +/‐‐PA vs PA vs 

RTP +/RTP +/‐‐PA seguida de DOXPA seguida de DOX

No diferencias en SLE o SGNo diferencias en SLE o SG

cervicales u cervicales u ovaricasovaricas

KuoppalaKuoppala Estadio ICEstadio IC‐‐IIIAIIIA RT vs RT vs 

RTRT + CEP+ CEP

No diferencias en No diferencias en SGSG

RT RT + CEP+ CEPGOG 184 GOG 184  Estadio III/IVEstadio III/IV RT seguida de AP vs TAPRT seguida de AP vs TAP No No diferencias en diferencias en SLE o SGSLE o SG

NSGONSGO ECEC Estadio IEstadio I III conIII con citorreduccióncitorreducción RT vsRT vs HR para riesgo de recaída oHR para riesgo de recaída oNSGONSGO‐‐ECEC‐‐9501/EORTC9501/EORTC‐‐5591 5591 

MaNGOMaNGO ILIADEILIADE‐‐IIIIII

Estadio IEstadio I‐‐III con III con citorreduccióncitorreducciónóptimaóptima;;

ganglios ganglios pélvicos positivos o pélvicos positivos o citologíacitología;;

RT vs RT vs 

RT RT seguida de seguida de QT QT 

HR para riesgo de recaída o HR para riesgo de recaída o muerte: muerte: 

0.64 0.64 (95% IC, 0.41(95% IC, 0.41‐‐0.99)0.99)citologíacitología;;

histología histología de alto grado (seroso, de alto grado (seroso, células claras, células claras, anaplásicoanaplásico))

HR para SG: HR para SG: 

0.69 0.69 (95% IC, 0.46(95% IC, 0.46‐‐1.03) 1.03) 

Metaanálisis de QT adyuvante en CE

Metaanálisis de QT adyuvante en CE

Beneficio absoluto en supervivencia:4%

Metaanálisis QT adyuvante en CE

ConclusionesConclusiones

• La RTP adyuvante disminuye el riesgo de recaída local pero no y y g paumenta la supervivencia en CE de riesgo intermedio y alto.

• La VTB es equivalente a la RTP en CE intermedio y de alto riesgo pero menos tóxica

• Beneficio de la RTP en IC y G3 (metaanalisis)• La quimioterapia adyuvante basada en platino tiene un beneficio

absoluto de 4% en supervivencia en cáncer de endometrio de alto riesgo

• La quimioterapia asociada a radioterapia pélvica es superior a la radioterapia pélvica sóla

ConclusionesConclusiones

G1G1‐‐G2G2 G3G3Estadio IA ObsObs** BTBTE t di IB BT*BT* BT RTP /BT RTP / QTQTEstadio IB BT*BT* BT + RTP +/BT + RTP +/‐‐ QTQTEstadio II BT +/BT +/‐‐ RTPRTP RTP+ BT+/RTP+ BT+/‐‐ QTQT// //Estadio III QT + RTQT + RT QT + RTQT + RT

Cuestiones pendientesCuestiones pendientes

•RT es: ¿ RTP o VBT?•RT es: ¿ RTP o VBT?

•QT/RT: ¿concomitante, secuencial, qué secuencia?Q / , , q

•¿Qué esquema de QT?

•¿Cuántos ciclos?

•¿QT/RT es mejor que QT sóla?

Cuestiones pendientesCuestiones pendientes

EnsayoEnsayo RiesgoRiesgo AleatorizaciónAleatorización

IBIB‐‐C  G3C  G3

IIA G3IIA G3PORTEC 3PORTEC 3

IIA G3IIA G3

IBIB‐‐III serosoIII seroso

IIIAIIIA‐‐IIICIIIC

RTP vs RTP + CDDP RTP vs RTP + CDDP ‐‐> TP x 4> TP x 4

GOG 249GOG 249II‐‐II alto riesgoII alto riesgo

II‐‐II seroso células clarasII seroso células clarasRTP vs BTRTP vs BT‐‐>TP x 3>TP x 3

II II seroso, células clarasII seroso, células claras

GOG 258GOG 258 IIIIII‐‐IVA con IVA con citorreduccióncitorreducción óptimaóptima RTP + CDDP X 2 RTP + CDDP X 2 ‐‐>TP X 4 vs TP X  6 >TP X 4 vs TP X  6