OCUKLARDA BLN BOZUKLUU

TARF,NrofizyolojiBilin: Kiinin evresinin ve kendinin farknda olmas durumudur. ki ayr fonksiyonla salanr:Uyanklk (bilin seviyesi)Stupor komaFarknda olma (bilin ierii=kognitif ve duygusal mental fonksiyonlar)Dikkat, duyu, alglama, hafza, ynetme ve ynelimDemans, delusion, konfusion, dikkat eksiklii

NROANATOMUyanklk: ARAS (Ascending Reticular Activating System) ile Farknda olma: Serebral korteks ve subkortikal balantlarnn integrasyonu ile salanr. Uyanklk ile farknda olma arasndaki iliki Farknda olma, uyank olma ile mmknFarknda olma kaybolsa bile uyank olunabilir

UYANIKLIKTA DEKLKSklkla bilincin seviyeleri olarak ifade edilir. Fakat; gerekte ayr seviyeler olumazDavransal durumda deiimin blnmezlii sz konusudur.Drt nokta hastann klinik durumunu anlatr.UyanklkLetarjiStuporKoma

KOMA LE KARIAN DURUMLAR

KOMA VE BLN DEKLNDE ETYOLOJ-1500 hastal bir seride;326/500 diffz ve metabolik bozukluk: yars ila intoksikasyonu101/174 supratentoriyal kitle: 77 hemorajik lezyon, 9 infarkt65/174 subtentoriyal lezyon: ou beyin sap infarkt8/174: psikiyatrik koma

KOMA VE BLN DEKLNDE ETYOLOJ-21-12 ya aras bilin bozukluu olan hastalarn ntoksikasyon %14Menenjit%12Ensefalit%4Hepatik koma%4Diyabetik ketoasidoz%2Epilepsi%2Kafa travmas%2Organik asidemi%2Reye sendromu%2Dierleri %12 Kesin tan koyulamayan%44

KOMA VE BLN DEKLNDE ETYOLOJ-3Primer Serebral BozukluklarBilateral veya diffz hemisferikTravma: kontusion, diffzy aksonal etkilenimHemorajik: subaraknoid, intraventrikler, pons, talamikHipoksik iskemik ensefalopatiBilateral internal karotit arter tkanmasBilateral anterion serebral arter tkanmasBaziller tkanma

KOMA VE BLN DEKLNDE ETYOLOJ-4Serebral venz trombosisOrta hat tmrleriMenenjit, ensefalit, sepsis, malarya, tifoEpilepsi, status epileptikusHipertansif ensefalopatiAkut dissemine ensefalomiyelitHidrosefali

KOMA VE BLN DEKLNDE ETYOLOJ-5Unilateral hemisferik bozukluklarTravmatik: kontusion, subdural, epidural hematomHemisferik iskemik strokntraserebral kanamaSerebral apseTmrler

Beyin sap bozukluklar (pons, orta beyin)Kanama, infarkt, tmr, travmaSantral pontin miyelinolizisBas (hematom, apse, tmr)

KOMA VE BLN DEKLNDE ETYOLOJ-6Sistemik bozukluklarToksik: ilalar, gazlar, zehirlerMetabolikSistemik inflamatuar cevap sendromuHiptermi, hipertermiHipoglisemi, hiperglisemiHiponatremi, hipernatremi, hiperkalsemiHepatik, renal yetmezlikReye ensefalopatisiWernicke ensefalopatisiAminoasidemi, re siklus bozukluklar, laktik asidozEndokrin: panhipopituitarism, adrenal yetmezlik, hipotiroidi, hipertiroidi

NrofizyolojiKoma iin; Tek tarafl hemisfer lezyonuHerniasyonla beyin sapna basARASn fonksiyonlarnda bozuklukGeni iki tarafl hasar veya hemisfer fonksiyonlarnda yaygn bozuklukKorteks ile ilikileri kesen bilateral talamik ve hipotalamik lezyonlar Lezyonlar pons ve yukarsnda olmaldrBeyin sap lezyonunun hz ve bykl nemlidirlalar ve metabolik hastalklar korteks ve ARASn fonksiyonlarn basklarlar

KOMADA YAKLAIM-1Balang hzl muayene ve acil tedaviHava yoluOksijenizasyonKan basncOksijenv svTiamin + glukozKan ekeriElektrolitler (Na, K, Cl)Kan gazlarKaracier ve tiroid fonksiyonlarTam kan saymToksikolojik taramaHastann genel grnmTA, nabz, vcut ssSolunum sesleri ve hzUyaranlara cevabPupil genilii ve cevabAnormal hareket ve postrntrakranial basn artm m?, Herniasyon? TEDAVAmpirik tedaviHasta stabil+

KOMADA YAKLAIM-2kinci basamak deerlendirmeAile, arkada veya acil tp personelinden yk alnmasGenel fizik muayeneDeri (ra, anemi, siyanoz, sarlk)Is (ate-enfeksiyon, hipotermi-ila, dolam bozukluu)TA (septisemi, addison hastal)Solunum (koku)Kardiyovaskler (aritmi)Karn (organomegali)Nrolojik muayene

NROLOJK MUAYENEGenel nrolojik deerlendirmeBa, boyun (travma)Meningeal bulgular (subaraknoid kanama, menenjit)FundoskopiBilincin deerlendirilmesiMotor fonksiyonGz hareketleriBeyin sap refleksleriSolunum tipi

Modifiye Glasgow koma skalasSkor> 5 ya< 5 yaGz ama4 Spontan3 Sesle2 Aryla1 AmazSzel5OryanteUyank, agular, kelimler syler4Konfzerritabl, alyor3Anlamsz szlerAryla alyor2Anlamsz seslerAryla inliyor1Arya yant yokArya yant yokMotor6Emirlere uyarNormal spontan hareketler5 Supraokler ary lokalize eder (> 9 ay)4 Trnak yatana basn uygulandnda eker3 Supraokler arya fleksiyon yant verir2 Supraokler arya ekstansiyon yant verir1 Supraokler arya yant vermez

MOTOR FONKSYONLARPostrDeserebre postrDekortike postrKas tonusuDTRPatolojik refleksMotor cevap

A Deserebre postr: Bilateral orta beyin veya pontin lezyonlar, derin metabolik ensefalopatiler, motor yollar ieren bilateral supratentoryal lezyonlar

B Dekortike postr: Genellikle beyin sap zeri lezyonlar

GZ HAREKETLERstirahatte anormallikler3, 4, 6. sinir paralizileriGz deviasyonuKonjuge lateral deviasyonDiskonjuge lateral deviasyonAa deviasyonYukar bak paralizisiSpontan gz hareketleriRoving gz hareketleriNistagmusKonjuge vertikal hareketlerTipik okler bobbingAtipik okler bobbing

BEYN SAPI REFLEKSLER

Muayene tekniiNormal yantPupilIa yantPupillerde klmeOklosefalik refleksBan bir taraftan bir tarafe evrilmesiGz ban hareket ynn aksine hareket ederVestiblo-oklosefalik refleksD kulak yolunun souk su ile irritasyonuHzl komponenti uyardan kaan nistagmusKornea refleksiKorneya uyarGz kapann kapanmasksrk refleksiKarinaya uyarksrkrme refleksiYumuak damaa uyarYumuak daman simetrik elevasyonu

BEYN SAPI REFLEKSLER

Muayene tekniiNormal yantPupilIa yantPupillerde klmeOklosefalik refleksBan bir taraftan bir tarafe evrilmesiGz ban hareket ynn aksine hareket ederVestiblo-oklosefalik refleksD kulak yolunun souk su ile irritasyonuHzl komponenti uyardan kaan nistagmusKornea refleksiKorneya uyarGz kapann kapanmasksrk refleksiKarinaya uyarksrkrme refleksiYumuak damaa uyarYumuak daman simetrik elevasyonu

OKLOSEFALK REFLEKS

Metot YantYorumLateral: ban (saa-sola) rotasyonuGzler konjuge, ba hareketinin kar ynne hareket ederNormal Saa ve sola rotasyon yaptrlan gzde hareket yokBeyin sap lezyonuBa bir yne dndrldnde gzler kar yne hareket eder ancak ba kar yne dndrldnde gz hareketi olmazBilateral labirint disfonksiyonuBiz gzde abdksiyonda, dier gzde adduksiyon yoklalar, anestezi, lateral bak merkezinde unilateral lezyon (PPRF), 3. sinir paralizisi, intrankleer oftalmopleji, 4. sinir paralizisiVertikal: ban fleksiyon ve ekstansiyonuGzler konjuge, ba hareketinin zt ynne hareket ederNormal Her iki gzde hareket yokLateral ba rotasyonunda hareket olmamas gibiSadece bir gz hareketi3. sinir paralizisiBilateral simetrik yukar bak kstllYalanma

Cheyne-Stokes solunumu: Diffz n beyin hasarSantral nrojenik hiperventilasyon: Alt-orta beyin ventralinden aquaduktus sylviusa kadar ve st pons ventralinden 4. ventrikle kadar olan lezyonlar SOLUNUM TPLERApneik solunum: Orta ve kaudal ponsun dorsolateral tegmental lezyonlarKme solunumu: Alt pontin tegmental lezyonAtaksik solunum: Medullann dorsomedial parasndaki retikler formasyonun lezyonu

KOMADA LABORATUARAmonyakBUN, kreatininCa, MgKoaglasyon testleriKan kltrKan kurun seviyesiCT, MRILPUyarlm potansiyellerEEG