“Çocuklarda Solunum Yolu Acillerine Yaklaşım (Kurs 2008)”

Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Allerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

Doç. Dr. Hasan YÜKSEL

hyukselefe@hotmail.com

Supra-larengeal• Piriform apertura stenozu• Koanal atrezi• Nazofarenks kitle• Dil kökü (lingual tiroid,tiroglossal kist…)• Adenotonsiller hipertrofi• Yabancı cisim• Retrofarengeal abse vb

Larengeal• Larengomalazi• Vokal kord paralizisi• Web• Juvenil Larengeal Papillomatozis• Subglottik hemanjiyoma• Subglottik stenozis• Larengeal kleft• Yabancı cisim• Larenjit-epiglottit• Laringospazm

• Ses kısıklığı• Gürültülü solunum• Stertor• Stridor • Ani boğulma (suffocation) • Ani ölüm

Textbook of Pediatric Emergency Procedures, Ed King C. 2008

Üst Solunum Yolu Acili: Para-larengeal Bölge

Stridor: Anatomi + Etyoloji

I. Ekstratorasik:1. Supraglottik: Genel durum kötü + Toksik !!!!

Epiglottit (Hib), retrofaringeal abse (Str, anaerop)

Difteri, bakteriyel trakeit (Staf)

2. Glottik-Subglottik: Genel durum iyiKrup (Laringotrakeit, larenjit, spazmodik larenjit)

Trakeomalazi, vokal kord paralizisi

II. Intratorasik:

Vaskülar ring, trakeal veb, yca, LAM/Tm basısı

Kwong K, et al Recurrent croup presentation, diagnosis, and management. Am J Otolaryngol 2007

Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri

1.Yabancı cisim aspirasyonları (Para-larengeal)

2.Krup sendromları (Supraglottit --- Larengotrakeit)

3.Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb

4.Larengeal web vb

5.Nadiren (Koanal atrezi, larengeal papillomatozis…, larengomalazi, larengospazm vs)

Practical Pediatric Otolaryngology. 1st ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999

Sıklık:

5 yaş altında (% 70 ~ 6 ay-3 y)

En sık:

Organik (Çekirdek, fıstık, taneli yemek (pirinç ..vb), kemik,….)

Oyuncak parçaları

Diğer (Kalem kapağı, toplu iğne..)

Hasan Yüksel ve ark. DEÜTF Dergisi 2001

1. Yabancı cisim aspirasyonları

Çocuklarda Neden Daha Sık !?!?!?

• 6 ay – 3 yaş sıklıkla herşeyi ağzına götürür (E > K)

• Yemek esansında gülme, ağlama, koşma vs.

• Ailenin yanlışları (Kendi başına beslenmeye izin !, ..)

Yabancı Cisim Aspirasyonu

• Hala ölüme neden olan pediatrik acildir !

• Erken teşhis+acil tedavi mortalite+komplikasyonları azaltır !!!!!!!!!!!

Klinik Bulgular ~ Obstrüksiyonun Durumu

Akut öksürük + siyanoz

• Akut stridor … solunum sıkınıtsı… solunum arresti

• Öksürük + siyanoz biter → Solunum sıkıntısı

• BKS, taşipne, retraksiyonlar, ….

• Tek taraflı solunum seslerinde azalma/farklılık

• Akc gr: Hiperaerasyon(subab valv) > Atelektazi (stop valv)

• Nonopak > opak dansite

•Skopi / 2 Akc gra: İnspiryum normal ± ekspiryum hava hapsi

Acil Müdahele

1. Tam olmayan obstrüksiyon:

Solunum kontrol edilir

Oksijen verilir

Solunum için uygun pozisyon verilir

Acil uzman konsültasyonu (çocuk cerrahı, acil…)

Acil müdahele ortamında yabancı cisim çıkarılır

(Rastgele ve körlemesine parmakla çıkarılmamalıdır !!!)

Acil Müdahele

2. Tam obstrüksiyon:

Solunum kontrol edilir : Göğüs hareketi yok !!!

< 1 yaş: Ağızdan solunum + Sırta vurma

>1 yaş: Heimlich manevrası

Acil cerrahi konsultasyon (çocuk/göğüs cerrahı)

Laringoskopi ± Entübasyon ± Trakeotomi

Ventilasyon

Rijid bronkoskopi !!!

7 y Kız

6 aydır

• Ağır krup atakları ?

• Akut astım atakları ?

• Persistan wheezing

Krup

Stridor + Metalik Öksürük + ……

İnspiratuvar solunum zorluğunun derecesi ve hızı

Paraglottik yangı, kitle, bası….

“ Epiglottit !!! ”

2. Krup Sedromları

Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

• Pediatrik solunum yolu enfek. % 15• Sıklıkla 1-6 yaş (Ort 18 ay)• E/K 1.4:1• Yıl boyu görülebilir

Akut Larin(jit)gotrakeit ~ Epiglottis (supraglottit)

• Sub(supra)glottik yangı + ödem

• Trakeal duvarda yangı + ödemStridor

Etkenler 1. Parainfluenza (Sıklık Tip 1> 2 > 3 + Ağırlık Tip 3 > 1 > 2)

2. İnfluenza, RSV, enterovirüs, kızamık

3. Mikoplazma/Klamidya

4. Hemofilus İnfluenza-b !? (Epiglottit/supraglottit)

Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

• Prodrom:– Rinofarenjit, ateş, öksürük (2-3 gün) – Genel durum iyi

• Progresyon:– Kaba metalik öksürük – Kaba ses– Stridor– Hızlı progresyon/toksik tablo

• 3-7 günde düzelme

Klinik

Epiglottit (Supraglotit ?) vs

Entübasyon / Trakeostomi ?

Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

• Hafif-Orta Krup (% 95)– ÜSYE bulguları– GD iyi– Kaba ses– Metalik öksürük– Stridor

• Ağır Krup (% 5)– İrritabilite– Taşikardi– Taşipne– Burun kanadı Sol.– Retraksiyonlar– Bazen siyanoz

% 5 hastaneye yatar

% 1 yoğun bakım gerektirir.

Klinik

Epiglott

it!

Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

1. Klinik bulgular !!!

2. Destekleyici: a. Radyoloji

i. PA Boyun Gra : “steeple sign”

ii. Lateral Boyun Gra : “thumb sign”

b. Laboratuvari. Lökositoz, pnl hakimiyeti…

ii. Parainfluenza antijeni araştırma ?!

Tanı

Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

Thumb Sign (~% 50)Steeple Sign (~% 50)

Boyun Filmi

1. Buhar (Soğuk yada sıcak):– Ek bir sorun yoksa ilk tedavi (Yararını gösteren çalışma yok !!!)

2. Nebulize Adrenalin:– Hızlı antiödem etki– Orta ve ağır olgularda etkili– Yan etki izlemi (HT, taşikardi, 1 çocukda MI..)– > 2 saat etki

Tedavi

3. Steroid: – Dexametazon (IM 0.6mg/kg tek doz veya PO 0.15 mg/kg) – Nebulized Budesonide (?) 500mcg neb q12 h : Pahalı ve zor Eş

it et

kili

?

• Antibiyotik endikasyonu (Epiglottit, bakteriyel trakeit…) ?Entübasyon ?!!!

Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

• Ajite + öksürük + hafif-orta sitridor

– Buhar +/- steriod

• İstirahatte Sitridor

– Nebulize epinefrin + steroid

• Solunum Yorulması ve/veya yetmezliği

– Entübasyon

Hangi Tedavi Seçilmeli ?

Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

3. Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb

Bulgular: Ateş,toksik görünüm

Boyun hareketleri kısıtlı (parafarengeal spazm)

Ense sertliği (paravertebral spazm)

Ağızdan salya, direk bakıda kitle ?!

Tanı: Lateral boyun x-ray, BT

Tedavi: Drenaj

Seftriakson + Klindamisin vb

Çocuklarda daha sık: Retrofarengeal lenf + YC + …

4. Larengeal web ve Tiroglossal Kist vb (subglottik stenoz, kleft…)

Bulgular: Aralıklı stridor Ağır solunum sıkıntısı

Yineleyen krup / krup benzeri

Siyanoz atakları

Zayıf ağlama

Tanı: Endoskopi

BT

MRI

Tedavi: Açık hava yolu rekonstrüksiyonu

Entü

basy

onÖnc

esi

Entü

basy

onSo

nras

ı4,5 ay kız• 1 hf lıktan bu yana krup• Ağır ataklar ve 2 defa brx

2 ay erkek• 1 hf lıktan bu yana stridor• Larengomalezi ?

5. Nadir Nedenler …..

Koanal Atrezi

Bulgular: Bilateral vs Unilateral

Ağlamakla kaybolan siyanoz

Emerken siyanoz ve RD

CHARGE association

Tanı: Endoskopi, BT

Tedavi: Cerrahi

Juvenil Larengeal Papillomatozis

Bulgular: Stridor

Yutma sorunları

Tanı: Endoskopi, BT, MR

Tedavi: Lazer, Antiviral, Aşı, Cerrahi

5. Nadir Nedenler …..

Laringomalazi

Bulgular: Sıklıkla benign stridor/stertor

Nadiren acil (ağır) inspiratuar kollaps

Tanı: Endoskopi

Laringeal spazm Larengeal Fonksiyonel Patolojiler

Bulgular: Brittle stridor,ani suffokasyon…

Tanı: Nedene yönelik inceleme

►Anafilaksi ► Bilateral vokal kord paralizi

► Laringofaringeal reflü ► Vokal kord disfonksiyonu

► Herediter anjioödem

► Hipokalsemi / Hipomagnezemi