TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Uz. Dr. Semra Yalçınkaya URAL

Psikolojik Travma ?

• Kişiyi korku, çaresizlik, dehşet içinde bırakan, kendisi ya da bir başkasının fizik bütünlüğüne tehdit yaratan olay

Psikolojik Travma ?

• Doğanın insanı yaralama potansiyeli (afet)• İnsan doğasındaki kötülük kapasitesi (vahşet)

Psikolojik Travma

1.Tip Travma; kısa süreli ve tekrarlamayan2.Tip Travma (kompleks); devamlı, tekrar edici, daha kalıcı

Tehlikeye Adaptif Yanıt

• Tehlike durumunda adrenalin hücumu,• Olağan algıda değişiklikler,• Yoğun korku, öfke, kişiyi eyleme geçirir.

Psikolojik Travma

• Kaçamıyorsanız,• Savaşamıyorsanız,• Öz savunma sistemleri alt üst olur, düzensizleşir.

Psikolojik Travma

• Kişinin dünyayı güvenilir, öngörülebilen, kontrol edilebilir bir yer olarak algılamasını zedeler.

• Kendi yaralanabilirliği ile yüzleştirir.

Psikolojik Travma

• Baş edebilmek için ego tarafından birçok savunma mekanizması aktive edilir.

• Mekanizmaların çoğu primitiftir ve regresif özellikleri vardır. • En çok görülen savunma mekanizmalarından biri inkardır.

Kişi, travmanın şiddeti ve kendisinde yarattığı korku ile yüzleşmeyi reddeder.

Psikolojik Travma

• Bastırma, çözülme ve inkar; bireysel bilinç fenomeni olduğu kadar sosyal bir fenomen

Psikolojik Travma Yaşantısında Ortak Özellikler

• Olağandışılık • İnsan kavrayışının dışında olması• Yoğun korku• Çaresizlik• Kontrol kaybı• Yok olma tehditi• Bağlantının koparılması• Travmatik bağlanma• Kaçışın olmaması

Travma Çalışmaları:

• Yoğun tartışmalar• İnanıp inanmama• Gerçek acı mı, iftira mı ?• False memory ?• Şüpheliler !

• Travmanın medikalize edilmesi ?• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) ve DSM• Subsendromal durumlar

Psikolojik Travma Sonrası Görülen Bozukluklar

• Travma sonrası stres bozukluğu• Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı• Kişilik bozuklukları (özellikle sınır kişilik bozukluğu)• Depresyon• Diğer anksiyete bozuklukları • Disosiyatif bozukluklar• Yeme bozuklukları

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

• TSSB, psikolojik travma etiyolojisine dayalı tek tanı kategorisi.

• Tanıların çoğu açıklama yerine betimlemeye yönelik olduğundan, bağlamdan bağımsız olarak belirti ve davranışlara odaklanır.

• Travma ve bağlantılı belirtilerini ortaya çıkarabilmek için “Bu kişinin nesi var?” yerine “Bu kişi ne yaşamış?” sorusu sorulmalı.

TSSB ;Tarihçe-1

• Shakespeare “IV. Henry”de travmatik strese yanıtı bugünkü DSM-IV kriterlerine benzer biçimde, olayı tekrar yaşama, kaçınma ve aşırı duyarlılık olmak üzere üç semptom grubu ile tanımlamış.

• ‘’Asker kalbi’’; Otonomik kardiak semptomlarla kendini gösteren Amerikan iç savaşı.

• 1.Dünya savaşında bu sendrom "bomba şoku, muharebe nevrozu" olarak isimlendirilmiş.

• ‘’Zorlama nevrozu veya fiili tükenmişlik’’; 2.Dünya savaşı sonrası sağ kalanlarda.

TSSB ;Tarihçe-2

• 2. Dünya Savaşı’ndan sonra gelişen "psikolojik travma" önemli bir psikiyatrik rahatsızlık olduğu düşünülerek bu isimle DSM-I'e(1952) konmuştur.

• DSM-II'de bu durum, "uyum bozukluğu" adıyla geçmiştir.• DSM-III‘de ise Vietnam Savaşı gazilerinde yapılan çalışmalar

sonuç vermiş ve TSSB adıyla yeni bir kategori oluşturulmuştur (1980).

TSSB ;Tarihçe-3

• DSM-III-R'de travmanın tanımına açıklık getirilerek "olağan insan yaşamı dışında kalan ve hemen herkes için önemli sıkıntı kaynağı olabilecek bir olay yaşanması" şeklinde açıklanmıştır.

• DSM-IV'te ise bu ölçütün sınırları daha da belirginleştirilerek "kişinin gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma, kendisi ya da başkalarının fiziki bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiş olması ve bu olaya aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşmek gibi tepkiler vermesi koşulu" getirilmiştir.

• Ayrıca DSM-IV'te belirtilerin 3 aydan az ya da çok sürmesine bağlı olarak akut ve kronik ayırımı getirilmiştir.

• DSM-IV'te ayrıca "akut stres bozukluğu" da tanımlanmıştır.

Epidemiyoloji-1

• Travma sonrası stres bozukluğunun toplumda görülme sıklığı, toplumdaki stresörlerin sıklığı ile paralel.

• Her yaşta görülebilirse de daha çok genç erişkinlerin hastalığı.

• Her üç kişiden biri hayatlarının belli bir evresinde, travmatik bir olaya maruz kalır. TSSB bunlardan %10-15’ini etkilemektedir.

• TSSB’nun yaşam boyu görülme prevalansı toplum içinde %1-3, bu oran subklinik formlar da değerlendirilse %5-15.

Epidemiyoloji-2

• Vietnam’dan sağ dönenlerin %30’unda TSSB.• Ciddi streslerde (toplama kampları) tanıkların %75’den

fazlasında TSSB. • Ülkemizde 1999 depremi sonrası Avcılar’da yapılan

çalışmada TSSB 1-3.ayda %38.8, 18-20.ayda %8.1 Karamustafalıoğlu ve ark. 2000

• Depremin ilk iki yılında çadır kent ve prefabrik konutlar ile ilçe merkezlerinde (İzmit,Gölcük) yapılan çalışmalarda TSSB yaygınlığı %23 ile % 43

Başoğlu ve ark. 2002, 2004, Şalcıoğlu ve ark. 2003,

Tural ve ark,2004

Epidemiyoloji-3

• Herhangi travmatik bir olay yaşama olasılığı erkeklerde %43-81.3, kadınlarda %36.7-74.2.

• Yaşam boyu yaygınlık kadınlarda %10-12, erkeklerde %5-6.• Kadınlarda tecavüzler ve fiziksel taciz, erkeklerde silahlı

saldırı ve çatışma yüksek.• Kadınlarda belirtiler daha şiddetli, hastalığın süresi daha

uzun. • Kadın travma çalışanları arasında TSSB belirtileri daha

yüksek.

Travma Travma PrevalPrevalansıansı ve TSSB ve TSSB Gelişme OlasılığıGelişme Olasılığı

TSSB Olasılığı

010203040506070

tanıklık kaza silahlıtehdit

fizikselsaldırı

taciz savaş tecavüz

%

travma prevalansı

0

10

20

30

40

tanıklık kaza silahlı tehdit fizikselsaldırı

taciz savaş tecavüz

%

erkek

kadın

Etiyoloji; Psikodinamik Model-1

• Freud, şiddetli travmaların tüm savunma düzeneklerini aşarak ağır, acı verici şekilde yaşandığını, represyonun yetersiz kaldığını, egonun bununla baş etme gücünün kalmadığını söylemektedir.

• TSSB’nin psikoanalitik modeli, travmatik yaşantının çözümlenmemiş iç çatışmayı harekete geçirdiği varsayımına dayanmaktadır.

Etiyoloji; Psikodinamik Model-2

• Baş edilemeyen çatışmalar karşısında çekilme/kaçınma başlamakta birey yalnızlık, çaresizlik yaşamaktadır.

• Egonun gelecek olayları hayalde, önceden yaşama ve böylece geleceğe hazırlanma yeteneği, onun dışarıdan gelen uyarıları elemesini ve organize etmesini kolaylaştırmaktadır.

• Beklenmedik olaylar, hazırlanma olanağı bulunmuş olaylardan daha büyük şiddetle yaşanmaktadır.

Etiyoloji; Bilişsel Model-1

• TSSB sendromuna travmatik olayın kendisi değil, bireyin travmatik olaya verdiği tepki neden olmaktadır.

• Travmanın yarattığı sıkıntıdan ve bilgi yükünden kurtulmak için inkar, hissizleşme, amnezi ve diğer disosiyatif stratejiler kullanılır.

• Bu stratejiler travma anında yaşamsal bir önem taşısa da daha sonrasında da kullanılmaya devam edildiğinde, duygusal işlemlemeyi önler.

Etiyoloji; Bilişsel Model-2

• Travma zamanı durdurur, travmanın yaşandığı an bellek ve hayal gücünde sabitlenir.

• Doğal işleyişleri yoğun ve şiddetli duygularla engellenir.• Travmatik anılar sözel bir bağlamda organize edilemez.

Etiyoloji; Davranışçı Kuram

1. Aşamada; korku yanıtı uyandıran koşullanılmamış uyarı olan travma klasik koşullanma yoluyla koşullanmış bir uyaran ile eşleşmekte (travmayı hatırlatan ögeler).2. Aşamada; bu koşullanılmış uyaranlara önceki durumlarda verilen yanıtların aynısı verilmeye başlanır. Bu, oldukça üst düzeyde öğrenilmiş bir davranıştır. Ancak bu davranış yeni karşılaşılan duruma uygun olmadığından verilen cevaplar karmaşıklaşır. Karmaşanın artması da anksiyeteyi arttırır.

TSSB’nda Etkilenen Beyin Alanları

• TSSB olan hastalarda duyu girdisi, bellek formasyonu ve strese yanıt mekanizmaları etkilenir.

• TSSB’nda bellekle ilgili etkilenen alanlar; hipokampus, amigdala ve frontal korteks

• Artmış stres yanıtı ile ilgili alanlar olasılıkla; talamus, hipotalamus ve lokus ceruleus

Etiyoloji; Organik Faktörler-1

• Stres, hipotalamusta CRH, hipofizde ACTH ve adrenal bezde de kortizol salgılanmasına yol açmaktadır.

• Kronik streste, zaman içinde HPA aksı sürekli uyarıma cevap vermemeye başlamaktadır.

• Kronik streste, HPA aksında yanıtın azalması, aminerjik sistemdeki down regülasyon ya da HPA aksında aynı şekilde gelen uyarılara yanıtsızlık oluşması ve kortizol salgısının düşmesi şeklinde açıklanmaktadır.

Etiyoloji; Organik Faktörler-2

• Locus ceruleus- (LC) Noradrenalin(NA) sistemi bedenin tehdit edici uyarana yanıtı sırasında oluşan korku ve uyanıklıkta önemli bir rol oynar.

• Strese yanıt olarak NA nöronal ateşleme sisteminde belirgin bir artış olur. Bu, organizmanın kendisini tehdit eden duruma karşı dikkatini anında yöneltmesi ve kendini savunmaya hazırlanması için gerekli fiziksel ve mental uyarılmayı sağlar.

• Travmanın uzun sürmesi NA aşırı tüketimine neden olmakta bu da yıllar içinde strese duyarlılığı artırmaktadır.

Etiyoloji; Organik Faktörler-3

• Semptom provokasyonu sırasında PET çalışmasında limbik ve paralimbik (amigdala, anterior singulat girus, orbitofrontal korteks, insular korteks olmak üzere) bölgelerde kan akımının arttığı dikkati çekmiştir.

Etiyoloji; Organik Faktörler-4

• Hastanın travmayı anımsatan durumlara kendi istekleri ile yöneldiklerine ilişkin gözlemler, bu sırada endojen opioidler salgılanması nedeniyle travmatik olaylarla karşılaşmaya yönelik bir bağımlılık gelişebileceğini düşündürmektedir.

• Endojen opioidler, fiziksel ve psikolojik travmalarda biyolojik cevabın ürünü olarak salgılanmakta, sedasyon ve analjeziye yol açmaktadır.

Etiyoloji; Organik Faktörler-5

• Hastaların dissosiyatif epizodlar sırasında ağrıya karşı daha duyarsız davranmaları, ancak opioid antagonisti naloksan verildiğinde ağrıya karşı olan duyarsızlığın azaldığının gözlenmiş olması bu görüşü desteklemektedir.

Etiyoloji; Organik Faktörler-6

• TSSB olan hastalarda dikkat ve bellek bozukluklarının, mezokortikal dopaminerjik sistemin hiperaktivasyonu ile ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir.

• Çalışmalar bellekteki bozukluklarla serotonin sistemi arasında belirgin etkileşimin olduğunu düşündürmektedir.

• Ayrıca birçok çalışmada bellek fonksiyonları ile strese verilen kortizol yanıtı arasındaki bir ilişkiden söz edilmektedir.

Etiyoloji; Organik Faktörler-7

• TSSB olan hastalarda polisomnografik incelemelerde uyarılmışlık göstergesi olan uykuda bölünmeler, uyku latensi uzaması, REM latensi kısalması, derin uyku azalması belirgin noktalardır

Mellman 1995

Akut Stres Bozukluğu Dsm-ıv-tr Tanı Ölçütleri

A - Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır.

1 - Kişi gerçek bir ölüm yada ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma yada kendisinin yada başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş, yada böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.2 - Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.

B - Sıkıntı doğuran olayı yaşarken yada bu olayı yaşadıktan sonra aşağıdaki disosiyatif belirtilerden üçü yada daha fazlası gerçekleşmiştir.1- Uyuşukluk, dalgınlık duyumları yada duygusal tepkisizlik2- Çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma3- Derealizasyon4- Depersonalizasyon5- Disosiyatif amnezi

Akut Stres Bozukluğu Dsm-ıv-tr Tanı Ölçütleri

C - Travmatik olay tekrar tekrar yaşanır. Göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler,

Tekrarlayan düşünceler,Rüyalar,İllüzyonlar,“Flaşbek” episodları,O yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma yada travmatik olayı hatırlatan şeylerle karşılaşınca sıkıntı duyma.

D - Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (Düşünceler duygular konuşmalar konuşmalar etkinlikler yerler insanlar).

E - Belirgin sıkıntı yada artmış uyarılmışlık belirtileri ( Örnek: Uyumakta zorluk çekme huzursuzluk, düşünceleri yoğunlaştırama güçlüğü, aşırı irkilme tepkisi, motor huzursuzluk).