緩和照射のいろいろ放射線診療科治療部 三宅 優

緩和ケア認定看護師 東 麻美

駒込病院 緩和ケア勉強会2020年11月30日（月）

1. 放射線治療ってどんな治療？

2. 緩和照射の適応を知る

3. 代表的な病態と照射による治療効果

4. 有害事象と対処方法

前半のテーマ

放射線治療ってどんな治療？

癌治療の3大柱のひとつ

手術 放射線 薬物

局所治療 全身治療

切除・摘出 臓器の形態機能を温存

放射線治療の特徴

全身に発生するほとんどの悪性腫瘍が対象

✓適応範囲が広い

身体への負担が少ない

✓耐術能のない患者や高齢者も治療可能

根治照射と緩和照射

根治照射 緩和照射

目的

併用療法

治療部位線量

etc

etc

※Gy(グレイ):放射線エネルギーの吸収線量をあらわす単位, fr(fraction):分割回数

Ex. 3期肺癌化学放射線療法60Gy/30fr※

Ex. 肺癌骨転移30Gy/10fr, 20Gy/5fr

8Gy/1fr

腫瘍の根治

化学療法ホルモン療法

手術

標準治療に則る

症状の緩和ADLの維持改善

なし

患者に合わせて決める

緩和照射はやさしい治療

障害発生率

照射線量

根治照射緩和照射

腫瘍へのダメージ

正常組織へのダメージ

（有害事象）

線量↑＝抗腫瘍効果↑＝有害事象↑

根治照射と緩和照射の例

3期肺癌化学放射線療法

60Gy/30fr

肺癌胸椎転移放射線治療単独

30Gy/10fr

緩和照射の適応を知る

緩和照射の適応

✓画像所見と一致した腫瘍による症状がある

疼痛 神経障害

脳転移 頭痛/嘔吐/痙攣/麻痺

頸椎転移 呼吸不全/上下肢麻痺

胸腰椎転移 下肢麻痺/膀胱直腸障害

全身の骨転移

腫瘍浸潤

(赤字=oncologic emergency, 緊急照射の適応)

出血

肺癌 血痰

食道癌/胃癌 消化管出血

腎癌/膀胱癌 血尿

子宮頸癌 性器出血

狭窄/閉塞

肺癌SVC※症候群

気道狭窄

食道癌/胃癌 消化管閉塞

前立腺癌 尿閉

(赤字=oncologic emergency, 緊急照射の適応)

SVC(Superior Vena Cava):上大静脈

代表的な病態と

照射による治療効果

骨転移

担がん患者の全経過中30-70%に認められる

治療方法：

①鎮痛剤 ②骨修飾薬

③外照射 ④RI治療

⑤外科療法 ⑥経皮的骨形成術

照射目的：疼痛緩和, 長管骨の骨折予防

除痛効果は8割程度で実感される

照射後2-3週後から鎮痛効果発現→4-6週後に最大の効果

症状が再燃した場合でも再照射が奏功する可能性あり

脊髄圧迫症候群 oncologic emergency

担がん患者の全経過中5-15%に起こる

症状が出現すると急速に進行し非可逆的な麻痺に至る

前駆症状として背部痛/筋力低下/便秘がよくみられる

治療方法：

①外照射 ②ステロイド

③外科療法(除圧) ※麻痺出現後48時間以内がGolden time

前立腺癌胸椎転移

脊髄圧迫症候群 oncologic emergency

照射目的：脊髄神経障害の予防改善, 疼痛緩和

治療開始時の歩行機能が神経予後に相関

完全麻痺になるとその後のADLに多大な影響を及ぼすため,

可及的速やかに治療開始する必要がある

照射前の歩行機能 照射後に歩行可能な割合

歩行可能 8割程度

不全麻痺 4割程度

完全麻痺 1割弱

SVC症候群 oncologic emergency

腫瘍や転移リンパ節による上大静脈の圧排閉塞が原因

顔面/上肢の浮腫から始まり呼吸困難や脳浮腫が続発する

治療方法：

①外照射 ②ステント留置 ③外科療法(バイパス)

Atlas of Human Anatomy: Netter 7th ed. 1-5より転載

SVC症候群 oncologic emergency

照射目的：静脈還流障害の解除

原発腫瘍により効果は異なるが, 8割程度で奏功する

照射後1-2週後から症状が改善してくる

小細胞肺癌リンパ節転移

脳転移

担がん患者の全経過中20-40%に発生する

化学療法の発達により頭蓋外病変の制御が改善し,

頭蓋内病変コントロールの重要性が増している.

治療方法：

①ステロイド ②浸透圧利尿剤

③外照射 ④外科療法

全脳照射が一般的

転移巣の個数やサイズにより定位照射も検討

脳転移

照射目的：脳神経症状/頭蓋内圧亢進症状の予防改善

効果は照射開始後1週後から実感されることが多い

6-8割の患者で症状が改善もしくは消失

乳癌多発脳転移 全脳照射30Gy/10fr

照射2m後

症例提示

56歳 男性 肺癌多発骨転移

右背部痛咳嗽

前医受診

CT右上葉肺腫瘤多発骨転移単発肝転移

カロナール1800mgロキソニン180mgエペリゾン150mgオキシコンチン20mgオキノームレスキュー

5mg

症状

検査所見

当院呼内受診

TBLBNSCLCMRI

脳転移なし

鎮痛薬

当科紹介

疼痛増悪掴まり歩行

肩甲骨下角レベル NRS8自力で起き上がり困難

神経障害なし車いす

カロナール1500mgロキソニン180mg

カロナール1800mgロキソニン180mgオキシコンチン10mgオキノームレスキュー

2.5mg

PET多発肝転移増悪

day 1 2 14 21

56歳 男性 肺癌多発骨転移

当科紹介

症状

鎮痛薬

1m後再診

疼痛改善傾向起き上がり可能

day 21 22 29 50

8Gy/1frTh4-8

Sim CT治療計画作成

肩甲骨下角レベル NRS2杖歩行

急性期有害事象なし

カロナール1800mgオキシコンチン20mgオキノームレスキュー

5mg(レスキュー使用せず)

GOAL!疼痛緩和による

ADL改善

鎮痛薬減量

有害事象と対処方法

照射範囲に一致して生じる

皮膚 発赤, 熱感, 痒み

頭部脱毛中耳炎, 外耳道炎脳浮腫(頭痛, 嘔気, ふらつき)

頚部口腔/咽頭粘膜炎耳下腺炎

胸部咳嗽, 喀痰食道炎(胸焼け, つかえ感)

腹部 悪心, 嘔吐, 下痢

骨盤部下痢尿道/膀胱炎(頻尿, 排尿時痛)

放射線宿酔(食思不振, 悪心)はすべての照射で起こりうる

発症時期/対処方法

放射線治療開始から約2週間後より出現※

2-3週程度で軽快消失する

ほとんどは経過観察可能

症状 処方例

皮膚炎ヒルドイドソフト

リンデロンVGクリーム

宿酔悪心

プリンペラン(5mg) 3T3Xカイトリル(2mg) 1T1X

口腔/咽頭粘膜炎 アズノールうがい液

食道炎 アルロイドG内用液 1日3回

下痢 ビオフェルミン 3g3X

※放射線宿酔は治療開始直後にみられ, 3日程度で自然軽快することが多い

前半のまとめ

緩和照射は

目的 ➡ 症状緩和, ADLの維持改善

適応 ➡ 画像所見と一致した症状

治療効果 ➡ 1-2週後くらいから発現

有害事象 ➡ 照射野内に発症, 軽微

5. 緩和照射開始までの手順

6. 緩和照射を受ける患者の理解

7. 骨転移のある患者への支援

後半のテーマ

緩和照射開始までの手順

治療開始までの手順

主治医から治療依頼

照射体位でシミュレーションCT撮影

放射線治療医による診察

治療適応の確認

照射部位と線量分割の決定

治療計画立案

治療開始

照射体位でシミュレーションCT撮影

看護師が関わる場面

主治医から治療依頼

放射線治療医による診察

治療適応の確認

照射部位と線量分割の決定

治療計画立案

治療開始

緩和ケアスクリーニング（体と気持ちのつらさ）

治療前の準備を支援

治療の不安への対応

1

2

3

緩和照射を受ける患者の理解

緩和照射を受ける患者の理解

再発や病気の進行への恐怖夜も眠れない

はじめての治療への不安

心理的苦痛日常生活に影響する骨転移の痛み歩行障害

身体的苦痛

家族が介護を負担している痛みのある患者を観ているのがつらい

家族の苦痛

1

治療前の準備を支援

毎日の通院は可能ですか？仕事と両立ができるように治療時間の調整をしましょう.

マーキング保持のため, 湯舟には入らず, シャワー浴で過ごしましょう.

禁酒、禁煙が必要です.

仰臥位で10-20分静止することが可能ですか？

仰臥位で痛みが強くなることがありますか？

治療体位について

社会的なこと

生活上の注意

1

シミュレーションCT撮影

①治療計画用のCT画像を照射体位で撮影する

②再現性を確保するため, 皮膚マーキングを行い

固定具を作成

治療体位での疼痛や苦痛症状マネジメント

レスキュー, 抗不安薬, 鎮咳薬など

頓用薬の事前内服で予防

2

ストレッチャーでの移動を検討

寝台の高さ65cm高い

柵など掴まる場所は無いカーボンカウチは平坦で硬い

仰臥位になるため身体がねじれたり、骨に負荷がかかりやすい

ベッドの高さ46cm

2

治療に対する患者の不安

本当に病気のところだけに照射しているのかな

被爆するのではないか

後遺症がでるのではないか

照射中は治療室に独りぼっちが怖い

治療効果はあるのか

照射装置に圧倒されて怖い

有害事象が不安

3

患者の不安に寄り添う面談

✓放射線治療のイメージができるよう動画を視聴

✓医師の説明や動画の内容に関する気がかりや疑問点の解決

✓有害事象について一緒に観察・対応していくことを説明して安心できるように関わる

✓その方の日常生活に則した生活の工夫を話し合う

3

骨転移のある患者への支援

疼痛のマネジメント

適切なレスキューの使用

治療前の事前レスキューについて医師に指示を確認

患者ごとに個別的の内服調整

例１）1時間前と直前に頓用オキシコドンを内服する

例２）1時間前、30分前に頓用オキシコドンを内服する

例３）1時間～30分前にオキシコドンを２倍量内服する

参考:体性痛と神経障害性疼痛

体性痛 神経障害性疼痛

原因 骨転移病変の機械的刺激 末梢/中枢神経の直接損傷

部位 病変局所に限局 障害された神経支配領域

特徴

圧痛を伴う拍動痛

うずくような痛み体動で痛みが増強

灼熱痛電撃痛痛覚過敏異常感覚

治療薬 オピオイド・NSAIDs 鎮痛補助薬を併用

脊髄圧迫を疑う症状の早期発見

しびれ, 感覚鈍麻, 下肢脱力感, 膀胱直腸障害に注意!!

デルマトーム

日常生活動作のアドバイス

骨転移部位に負荷がかかる動作は避ける

首が前傾する作業 重い荷物を持つ

長時間腰を曲げての作業

腰をひねる運動

後半のまとめ

緩和照射による症状改善/ADLの維持改善を実現するため,

➡ 治療を納得, 安心して受けられるよう支援する

➡ 治療体位が保持できるよう症状のマネジメントを行う

➡ 日常生活の工夫を提案し,

安全に治療効果が得られるよう支援していく

参考/引用文献

金原出版株式会社

2014年6月

金原出版株式会社

2016年11月

秀潤社

2018年10月

中山書店

2019年9月

↓放射線治療の入門書としておすすめ

ご清聴ありがとうございました