治療骨鬆新趨勢一箭雙鵰

治療骨鬆新趨勢一箭「雙」鵰

台北榮總過敏免疫風濕科賴建志醫師

2013 年 09 月 28 日

骨質疏鬆症

“ 他保護這人全身的骨頭，連一根也不容折斷” - 詩篇34 ： 20

• 為何要治療 ?

• 不治療的後果 ?

• 治療的選擇有哪些 ? 要花多少錢 ?

• 治療有沒有副作用 ?

• 治療效果怎麼樣 ?

• 有辦法預防骨質疏鬆症嗎 ?

骨質疏鬆症 - 為何要治療 ? 不治療的後果 ?

• 防治骨質疏鬆症的最終目的，在於減少骨折• 藥物治療並不能完全避免骨折• 髖部骨折後一年死亡率 :

• 男性 : 22%

• 女性 : 15%

台灣成人骨質疏鬆症之防治之共識及指引 101.3.27 修訂版

治療骨鬆目的在避免骨折骨鬆造成的髖骨骨折會死

• 骨質疏鬆症 - 治療的選擇有哪些 ?

骨質疏鬆症臨床治療指引 - 國健局

• 抗破骨或抗流失類藥物• 雙磷酸鹽類、雌激素、 RANKL 單株抗體

• 促造骨或促骨生成類藥物• 副甲狀腺素

• 混合型• 鍶化合物

• 骨質疏鬆症 - 要花多少錢 ?

破骨細胞抑制藥物造骨細胞刺激藥物

造骨刺激及破骨抑制

藥物

類別 Bisphosphonate SERM CalcitoninRANKL inhibitor

PTH Others

學名 / 商品名 Alendronate福善美保骨

®

Ibandronate骨維壯 ®

ZoledronateAclasta ®

骨力強

Raloxifene鈣穩 ®

Salmon Calcitonin

Miacalcic ® 密鈣息

Denosumab保骼麗 ®

Teriparatide骨穩 ®

Strontium補骨挺疏 ®

衛署核准適應症

治療停經後婦女骨鬆 V V1 V V V V2 V3 V

治療男性骨鬆 V V V4

類固醇引起之骨鬆 V

預防停經後婦女骨鬆 V V

其他治療骨佩吉特氏病

高血鈣危象、骨骼的帕哲特氏病

性腺功能低下症

使用方法口服

一天一次 / 一週一次

靜脈注射一季一次

靜脈輸注一年一次

口服一天一次

鼻噴一天一次

皮下注射半年一次

皮下注射一天一次

口服一天一次

每年平均花費( 依健保價計算 )

NT 13,104

NT 13,372

NT 12,688

NT 15,768

NT1,508/ 瓶 (Nasal

Spray 200IU)

NT 12,688

NT 189,192

NT 28,800

治療骨鬆新趨勢一箭「雙」鵰 | 台北榮總賴建志醫師

口服雙磷酸鹽類 - Fosamax 福善美(Alendronate)

優點• 使用經驗最充足• 可治療男性與女性• 實證可預防脊椎、非脊椎和髖關節骨折• 口服• 每日或每週服用一次

缺點• 服用時需直立超過三十分鐘• 有可能造成食道灼傷• 多重用藥者容易忘記

7


針劑型雙磷酸鹽類介紹 - 一季一針Bonviva 骨維壯 (Ibandronate)

優點• 一季一針• 靜脈注射

缺點• 實證僅能預防脊椎骨折• 僅能治療停經後婦女的骨鬆

8


針劑型雙磷酸鹽類介紹 - 一年一針Aclasta 骨力強 (Zoledronate)

9

優點• 一年一針不易忘記• 100% 身體可用率• 靜脈注射• 實證可預防脊椎、非脊椎和髖關節骨折• 可防停經後婦女的骨鬆、男性骨鬆、類固醇性骨鬆• 所有治療適應症均獲健保給付• 適合不方便移動、居住地區偏遠的患者

缺點• 單次需支付藥費較高 ( 但平均一日及每年總藥價最便宜 )


雌激素 - 每日一錠Evista 鈣穩 (Raloxifene)

優點• 不會增加乳癌及子宮內膜癌之風險• 口服

缺點• 女性限定• 僅能預防脊椎骨折

10


RANKL 單株抗體Prolia 保骼麗 (Denosumab)

優點• 半年一針• 皮下注射• 腎衰竭可用• 可預防脊椎與脊椎外骨折

缺點• 治療男性尚無證據• 治療類固醇骨鬆尚無證據• 僅能預防脊椎骨折

11


副甲狀腺素Forteo 骨穩 (Teriparatide)

優點•實證可預防脊椎、非脊椎和髖關節骨折• 可防治停經後婦女的骨鬆、男性骨鬆、

類固醇性骨鬆

缺點• 貴• 健保給付條件嚴苛• 需要每日皮下注射

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鍶化合物Protos 補骨挺疏 (Strontium ranelate)

優點•同時抗骨流失、促進骨生成•口服 ( 每日 )

•可防治停經後婦女的骨鬆、男性骨鬆

缺點• 稍貴• 健保不給付• 治療類固醇骨鬆尚無證據

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福善美骨維壯骨力強

鈣穩

骨穩補骨挺疏

保骼麗

抗流失

促骨生

成混合型

• 骨質疏鬆症的治療 - 健保有給付嗎 ?

藥品給付項目及支付條文 102.8.29 版

• 健保給付條文 - 5.6 骨質疏鬆症治療藥物治療對象• 停經後婦女 : 雙磷酸鹽類、雌激素、 RANKL 單株

抗體• 男性 : 可用 Alendronate ( 福善

美 ) 、 Zoledronate ( 骨力強 ) ，原發性或次發於性腺功能低下症之男性可使用 Teriparatide( 骨穩 )

• 類固醇引發之骨質疏鬆症 ( 性別與年齡不限 ): 可用Zoledronate ( 骨力強 )

• 骨質疏鬆症的治療 - 健保有給付嗎 ?


• 健保給付條文 - 一般通則• 經 DXA 檢測 BMD 之 -2.5SD <T score <-1.0SD ，引

起脊椎或髖部骨折≥ 2 處• 經 DXA 檢測 BMD 之 T score -2.5SD≦ ，引起脊椎

或髖部骨折≥ 1 處• 經 DXA 檢測 BMD 之 T score -3.0SD ≦ ，無法耐受

抗流失類藥物的副作用或持續治療≥ 12 個月的情況下，仍發生≥ 1 處新的骨折 - Teriparatide( 骨穩 )

健保只給付骨鬆 + 骨折不給付單純骨鬆

• 骨質疏鬆症的治療 - 對健康很重要，但健保不給付的項目


• 男性使用 Ibandronate ( 骨維壯 ®) 或 Denosumab ( 保骼麗 )

• 類固醇引發之骨質疏鬆症，但尚未骨折；已 1 處骨折但 DXA 檢測 BMD 之 T score 尚未≦ -2.5SD ；或已 2 處骨折但 DXA 檢測 BMD 之 T score 尚未≦ -1.0SD

• 停經前女性，因骨質疏鬆症造成的骨折• 還沒骨折的骨質疏鬆症患者• 還沒骨質疏鬆症的人

骨質疏鬆症 – 治療的副作用

• 雙磷酸鹽類• 胃酸逆流、噁心嘔吐、食道發炎、或食道潰瘍 ( 口服 )

• 非典型股骨骨折包括股骨之轉子下骨折或股骨骨幹骨折 (Subtrochanteric or diaphyseal fractures)

• 顎骨壞死 (Osteonecrosis of the jaw)：尤其是癌症患者



切勿因噎廢食，顎骨壞死機率低治療前中後做好醫病溝通，注重口腔保健

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口服福善美年針骨力強

病患族群正常骨鬆患者正常骨鬆患者

適應症骨質疏鬆症骨質疏鬆症

使用方法

每周一次， 70mg

alendronate 口服使用，一年需使用 52 次，累積服用

劑量 3,640mg

每年一次， zoledronic acid

5mg 注射使用，一年一次，累積使用劑量 5mg

上市後通報機率

約萬分之一至十萬分之一約十萬分之六

臨床試驗發生率 *

缺乏口腔不良反應的安全性資料蒐集

特別針對 ONJ 進行評估無自發通報案例，深入評估每位受試者發現疑似 ONJ

機率為 1/4000:1/4000=安慰劑 :Aclasta ， Aclasta 未顯示會增加 ONJ 風險

Source: 整理自 Stuart L. Silverman et al. Osteonecrosis of the Jaw and the Role of Bisphosphonates: A Critical Review, The American Journal of Medicine, 2009: 122(2A),S33-45.2013 IOF oral presentation

骨質疏鬆症 – 治療的副作用• 雌激素 (Raloxifene)

• 靜脈栓塞 : Raloxifene 發生率為 3.5/1000 人年 , 安慰劑組為1.7/1000 人年 (達統計意義 ), 主要發生在給藥後頭兩年

• RANKL 單株抗體 (Denosumab) 感染、便秘、咽喉痛、紅疹、憩室炎

• 副甲狀腺素 (Teriparatide)• 高血鈣、高尿鈣、噁心、頭痛、腿部痙攣與姿態性低血壓• 骨肉瘤 (長期高劑量使用 )

• 鍶化合物 (Stronium renalate)

• 輕微的腹瀉、噁心、頭痛、皮膚炎、嗜伊性紅血球增多性藥物疹 (DRESS)


福善美骨維壯骨力強

鈣穩

骨穩補骨挺疏

保骼麗

顎骨壞死非典型骨折

靜脈血栓感染憩室炎

高血鈣骨肉瘤

過敏

骨質疏鬆症 –治療效果怎樣 ?初次脊椎骨折機率

再次脊椎骨折機率

初次髖骨骨折機率

再次髖骨骨折機率

初次非脊椎骨折機率

Fosamax 福善美(Alendronate)

4年下降44%

3年下降47%

4年下降56%

3年下降51%

Bonviva 骨維壯 (Ibandronate)

2年降低62%

2年降低 43%

Aclasta 骨力強 (Zoledronate)

1年降低 70% 2年降低 41% 2年降低 25%

Evista 鈣穩 (Raloxifene)

3年減少50%

3年減少30%

Forteo 骨穩 (Teriparatide)

19個月下降 65%

19個月下降53%

Prolia 保骼麗 (Denosumab)

3年下降68%

3年下降40%

3年下降 20%

Protos 補骨挺疏 (Strontium ranelate)

3年下降41%

3年下降36%

藥物治療至少兩年骨折下降 40%

骨質疏鬆症 –自費治療是否值得 ?

• 自費藥物的代價≤降低的骨折風險 - 副作用的風險 • 降低的骨折風險 =( 骨折的每日醫療費用 + 日薪 - 保險日額 ) ⅹ 骨折的住院天數 ⅹ ( 給藥前骨折機率 - 給藥後骨折機率 )

• 副作用的風險 = ( 副作用的每日醫療費用+ 日薪 - 保險日額 ) ⅹ 副作用的住院日數 ⅹ 副作用的機率


骨質疏鬆症 –自費治療是否值得 ?

• 自費藥物的代價≤降低的骨折風險 - 副作用的風險

• 自費藥物的代價 = 12,688 x 2 = 25,376 元

• 給藥後避免的風險≤ 996.3-32.4=964 (元 / 日 ), 351,824 元 / 年 • 假設條件 : 65歲台灣停經女性，月入 22k ，

發生髖部骨折，骨折後休養半年。若施打 2 年的 Aclasta( 骨力強 ) ，可減少 351,824元的損失• 降低的骨折風險 =(1000+1000-1000+2000) ⅹ 180ⅹ 450 x

0.41 / 10^5 = 996.3 元 / 日

• 副作用的風險 = (3000+1000-1000) ⅹ 180 ⅹ 6/10^5 = 32.4 元 / 日

治療骨鬆新趨勢一箭「 13 」鵰 | 台北榮總賴建志醫師

藥物治療成效顯著一箭 13 鵰

骨質疏鬆症 –成功治療的眉角

• Q: 醫生開的藥，只吃一半有效嗎？• A:累積藥量是若不及一半，就幾乎沒有效果


國外研究指出：用藥醫囑性只達 50% 或更低時，其骨折的發生風險與未用藥時並無差異

29

Mayo Clin Proc. • August 2006;81(8):1013-1022

Refill Compliance (MPR) Over 24-Month Period

Pro

bab

ility

of

Fra

ctu

re

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

0.070

0.075

0.080

0.085

0.090

0.095

0.100

0.105

0.110

0.115

0.120

A B C

No benefit

MPR = medication possession ratio of bisphosphonate-treated patients.

骨質疏鬆症 –成功治療的眉角 2

• Q: 我很注重健康，一定會持續接受骨鬆治療• A: 一半的病患治療三個月後就已自行停藥


國內研究指出：病患的遵醫囑性隨時間遞減，有一半的病患治療三個月後就已中斷用藥 !

31

50%, at the 3rd month

Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-012-1984-z published online 16May2012


一年一針具有「雙氮環」加強骨頭礦物質與鄰近雙磷酸鹽的結合能力維持長期療效的特性

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Both phosphonategroups act as a “bone hook” and are essential both for binding to hydroxyapatite and biochemical mechanism of action

R2

R1

C

OOH

OH

OH

OHO

P

PR2 site determines anti-resorptive potency and affects binding to hydroxyapatite

When R1 is an OH group, binding to bone is enhanced

R1 = –OH, R2 = –(CH2)2NH2 pamidronateR1 = –OH, R2 = –(CH2)3NH2 alendronate

R1 = –OH, R2 = –CH2 zoledronic acidN N

R1 = –OH, R2 = –CH2 risedronateN

方便、有效、高C/P

值

骨質疏鬆症之路 – 有辦法預防嗎 ?• 女性 : 停經→骨鬆→骨折• 男性 : 年長→骨鬆→骨折• 風濕病→使用類固醇→骨鬆→骨折


骨鬆預防達人都這樣做

停經女性(T-score > -2.5)

年長男性(T-score > -2.5)

風濕病患者(T-score > -1.0)

補充鈣質每日 1500毫克每日 1000毫克比照左列

補充維生素 D 每日 400 國際單位

比照左列比照左列

改變生活型態運動、預防跌倒運動、預防跌倒運動、預防跌倒

戒菸戒菸戒菸

減少酒精攝取減少酒精攝取減少酒精攝取

謹慎使用類固醇(T-score ≤ -2.5)

(T-score ≤ -2.5)

(T-score ≤ -1.0)

藥物治療開始給予開始給予開始給予Drug 2013;73:15-29骨質疏鬆症臨床治療指引 - 國健局

骨質疏鬆症 -你還記得嗎 ?

• 為何要治療 ?

• 不治療的後果 ?

• 治療的選擇有哪些 ? 要花多少錢 ?

• 治療有沒有副作用 ?

• 治療效果怎麼樣 ?

• 有辦法預防骨質疏鬆症嗎 ?

避免骨折髖骨骨折會死

藥物預防效果顯著一箭 13鵰顎骨壞死機率 : 十萬分之6兩年以上至少骨折下降40%鈣維生素 D 生活型態藥物

抗流失促骨生成混合型


一箭「雙」鵰，積極治療骨鬆

治標 + 治本風濕專科預防 + 治療雙重保護方便 + 有效保骨固本

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“他保護這人全身的骨頭，連一根也不容折斷” - 詩篇 34： 20

風濕科醫師骨骼與關節的專家

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治療骨鬆新趨勢 一箭雙鵰

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