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101 年 1 月�
醫學新知
正常族群之早期再極化(early repolarization)
(台北榮總心臟內科)楊宗霖 醫師
早在西元 1947 年就已發現某些健康族
群,他們的 ECG 表現出 ST elevation 但卻沒
有急性心肌梗塞;這種現象到了 1951 年開始
稱作“早期再極化(early repolarization)”。
這種“正常變異”主要特徵為 QRS 終端 ST
段上升伴隨明顯的小凹(J wave)。Kambara
以及 Phillips 發現變異在年輕男性以及黑種
人較常出現,典型位置為 lateral leads,而較
不常出現在 inferior leads。此種 ST 段上升被
認為是良性的。
早期再極化存在於正常族群中約佔百
分之二到五。ST 段上升的程度、形態學
(morphology)以及位置可能有許多變化。
ST 段通常顯現出凹向上形態,多在胸前導
極 V3 至 V6 出現。雖然 ST 的變化也有可能
表現在肢導極,但有早期再極化的人,約只
有百分之五十在肢導極出現 ST 變化。
類似早期再極化的 ST 段變化也可能
出現在心包膜炎(廣泛性變化)或是早
期心肌梗塞〔常有對應性變化(reciprocal
change)〕。
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之前有報導指出,early repolarization 與
cardiovascular mortality 有關,但其研究設計
不使用傳統 ST 段上升之定義而專注於 R 波
形態學。Haissaguerre 回顧性觀察 206 位自
發性心室振顫病人(無結構性心臟異常),
其有較高比例之 J wave 以及 QRS 下降段
屈曲(slurring)。此後,流行病學的調查歸
納, 具 有 J wave 或 inferior leads QRS 下 降
段屈曲者,心因性死亡率高出兩倍。因此,
有些細胞生理學家認為,early repolarization
應被歸類為 J-wave syndrome 或 ST-elevation
channelopathies。
如果以上假設正確,將為運動界投下震
撼彈,為數龐大的運動員必須在參加比賽前
作 ECG 測試,而可能其中有一大群人將不
能出賽。
為了釐清這些矛盾,近來有研究,觀
察並評估 early repolarization 的流行率以及
預後,史丹佛研究團隊回溯性觀察 1987 年
至 1999 年 45829 位 門 診 病 患 之 ECG。 把
PR interval 定義為基準線,J wave 定義為有
意義之 ST 段上升≧ 0.1mV,屈曲(slur)
定義為 QRS 下降段之傳導遲滯(conduction
delay),且必須符合同群組導極(inferior
lead: II, III, aVF; lateral: I, aVL, V4-V6;
anterior: V1-V3)連續兩導極有異常。
45829 位 求 診 者, 排 除 ACS、AF/
AFL、QRS duration>120ms、paced rhythm、
ventricular pre-excitation 以及 AMI,有 29281
位發現有符合定義之 ECG 異常,依照其位
置群組導極再分成 inferior lead ST 段上升、
lateral lead ST 段上升以及 anterior lead ST 段
上升。除了 inferior lead ST 段上升組病人的
年齡較長,心率較快、男性較多,其他基本
參數值無顯著差異。
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主 觀 察 終 點(primary outcome) 為
追蹤至心臟血管性死亡率(cardiovascular
mortality)。經過平均 9.1±3 年的追蹤,分
析結果顯示,early depolarization,不管是
ST 段上升、J wave 產生或是有 QRS 下降段
屈曲(slur),與心臟血管性死亡率無明顯
統計學上之相關。值得注意的是,在 lateral
lead ST 段上升≧ 0.1mV、在 inferior 或
lateral leads ST 段上升≧ 0.1mV 併 J wave 或
是屈曲(slur)、或廣泛性 ST 段上升者,似
乎死亡率有較低之趨勢(雖然統計學上無顯
著差異)。
醫學新知
Figure 2. The (a) line represents the group with ST-segmentelevations in lateral leads >1 mm (0.1 mV); the (b) line belowis the survival curve for all others.
Figure 4. The (a) line represents the group with ST-segmentelevation >1 mm (0.1 mV) in inferior or lateral leads with a Jwave or slur; the (b) line below is the survival curve for allothers.
Figure 3. The (a) line represents the group with ST-segmentelevations in inferior leads >1 mm (0.1 mV); the (b) line belowis the survival curve for all others.
Figure 5. The (a) line represents the group with globalST-segment elevations, in all lead distributions, >1 mm; the (b) line below is the survival curve for all others.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)(a)
(b)
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關於早期再極化與心臟死亡率的關係,
此研究是目前我們所知規模最大的論文。
在一般健康大眾裡,早期再極化可以被認
為是良性的發現。ST 段上升,不論 J wave
的有無,也可在低體溫、缺氧以及 Brudaga
症候群看到。低體溫時的 J wave,也被稱
為 Osborn wave,比起其他情況更為明顯。
Brugada 症候群當中的 ST 段上升常出現在
右側胸前導極,而其常與離子通道異常相
關。
雖說一般健康大眾的 early depolariza-
tion 與心血管死亡率無明顯相關性,但在臨
床操作上,若是發現求診者有 ST 段上升,
還是要以求診者的症狀、過去病史、家族
病史,以及其他輔助性實驗室數據加以判
斷。
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