18Conferences 2001December

อาจารย์�ที่ปร�กษา รศ.น.พ. ก�จประมุ�ข

ตั�นตัย์าภรณ์� ผศ.น.พ. สุ�รสุ�ที่ธิ์�� ชั�ย์

ที่องวงศ�ว�ฒนาจ�ดที่$าโดย์ นสุพ. จ�นที่นา ผล ประเสุร�ฐ นสุพ. จาร�ภ�ที่ร อ�ศวพล�งก)ล นสุพ. จ�ตัตัพ�นธิ์� จ�รกานนที่�

วั�ตถุ�ประสงค์�

CASECASEผ)*ป+วย์หญิ�งไที่ย์คู่)0

อาย์� 20 ป1 อาชัพน�กศ�กษา

ภ)มุ�ล$าเนาเด�มุ และที่อย์)0ป3จจ�บั�นกร�งเที่พฯFirst admission ที่รพ. จ�ฬาลงกรณ์�19112544/ /

ประว�ตั�ได*จากผ)*ป+วย์ หน*าป7าย์และOPD card เชั8อถื8อได*Para 0-0- - 20 ( Illegal abortion ที่�;ง 2 คู่ร�;ง )

CC : ปวดที่*องน*อย์ ตักขาว 7 ว�นก0อนมุารพ.

PI : 7 ว�นก0อนมุารพ. ผ)*ป+วย์มุอาการปวดที่*องน*อย์ ที่�วๆ

ไปที่�;ง 2 ข*าง ปวดแบับับับัๆ ไมุ0ร*าวไป ไหน ปวดตัลอด เวลา มุไข* ไมุ0หนาวสุ�น ประจ$าเด8อนมุกล�น เหมุ=น พบัมุ

ตักขาวสุเหล8อง เล=กน*อย์ มุอาการป3สุสุาวะแสุบัข�ดร0วมุ

ด*วย์ ไมุ0มุคู่ล8นไสุ*อาเจย์น อ�จจาระปกตั� มุ เพศสุ�มุพ�นธิ์�

ที่�กสุ�ปดาห�

1 ว�นก0อนมุารพ . : อาการ ปวดที่*องน*อย์ร�นแรงมุากข�;น

ย์�งมุตักขาวสุเหล8องกล�นเหมุ=นปร�มุาณ์มุากข�;นจนตั*องใสุ0แผ0น

รอง ย์�งคู่งมุไข*และอาการ ป3สุสุาวะแสุบัข�ด จ�งมุาที่ รพ .

จ�ฬาลงกรณ์�

PH :

อาย์� 4 ป1 ผ0าตั�ดไสุ*ตั�งอ�กเสุบั

ปฏิ�เสุธิ์โรคู่ประจ$าตั�ว ปฏิ�เสุธิ์การแพ*ย์า อาหาร สุารเคู่มุ

ไมุ0เคู่ย์ประสุบัอ�บั�ตั�เหตั�ร*าย์แรง

FH :

มุพน*อง 3 คู่น ผ)*ป+วย์เป@น คู่นที่ 2

สุมุาชั�กในคู่รอบัคู่ร�วแข=งแรงด ปฏิ�เสุธิ์โรคู่ที่างพ�นธิ์�กรรมุอ8นๆ ในคู่รอบัคู่ร�ว

Menstrual history :

Menarche : อาย์� 12 ป1Menstruation :

Regular

Interval 28 days Duration 4 days

Amount 4-5 pads/day

มุามุากชั0วง - 23 ว�นแรก หล�งจากน�;นคู่0อย์ๆลดลง

ล�กษณ์ะเล8อดที่ออก : สุแดงสุด มุล�มุเล8อดบั*าง

อาการร0วมุ : มุอาการปวดระด)บัร�เวณ์ที่*อง

น*อย์ที่�กเด8อน เร�มุปวดตั�;งแตั0ว�นแรกหล�งมุ

ประจ$าเด8อน ที่านย์าแก*ปวดบัรรเที่าอาการ

LMP : 13/11/2544

Personal Hx : ไมุ0สุ)บับั�หร ด8มุสุ�รา ตั�;งแตั0อาย์� 19 ป1 เฉพาะ

เวลาไปเที่ย์ว 1 คู่ร�;งตั0อสุ�ปดาห�ด8มุจนเมุาที่�กคู่ร�;งMarital Hx : เคู่ย์แตั0งงาน1 คู่ร�;ง แตั0เล�กไปแล*วป3จจ�บั�น มุคู่)0นอน 2 คู่นContraceptive Hx : ไมุ0เคู่ย์คู่�มุก$าเน�ด

ประวั�ต เพิ่ �มเต ม ?

PE : A young Thai female, looked acutely ill, normal growth and body build , good consciousness and co-operative

Vital signs : 388BT .oc BP 1 1 0 /7 0 mmHg 108PR /min RR 24

153Height cm Body RR4 5

HEENT : not pale , no icteric sclera

RRR RR RRRR R RR lymphadenopathy

RRRRRRR R no mass , no abnormal discharge

Heart : normal S1

S 2 RR ,

murmur

Lungs : clear , no adventitious sounds

R RRRR RR R RR hepatosplenomegaly ,

tender at right side of lower abdomen , mild

guarding , RRRRRRR RRRRerness , no palpab

le mass Extremities : RR edema

Neurological examination : WNL

Pelvic examination R R RR R R RRRR RR

Vagina : RRRR RR RRR , yellow discharge

R RRRRR R clean, os closed , cervical motion

tenderness at right side

Uterus : N/S , A/V ,tender

Adnexa : tender at rightRRRR , no mass

Problems list• Acute lower abdominal pain with fevRR• Abnormal vaginaldischarge• Peritonitis :

Right lower abdominal tenderness , guarding , re

bound tenderness

Cervical motion tenderness at Rt side , A

dnexal tenderness at RtRRRR

• มุประว�ตั�สุงสุ�ย์ UTI• มุประว�ตั� Illegal abortion• Multiple sexualpartners•R RRRRRRR

Differentia l

diagnosis-OB

GYN

Acute lower abdominal pain -Non OB

GYNPregnancy

Non pregnancy

•Abortion• Ectopic pregnancy

•PID•Endometriosis•Ruptured corpus luteal cyst•Twisted/ torsion/Ruptured ovarian cyst

• GI :Appendicitis•Urology

Investigatio n CBC , UA

Blood chemistry ( BUN, Cr , LFT , Electrolytes )

Serology : VDRL , HBsAg -, Anti HIV

Septic workup : Hemocu lture , cervical swab for gram stain and culture

R RRRRRRRRR

Investigation Hematology :

4 35 106 /ul H

gb 12.0 g/dl Hct 37.0 %

MCV 85 fl MCH 27.6 pg MCHC 32.4 g/dl

3350Platelets counts , 00 /ul

WBC 22,700 /R R

960Neu . % Lym 12.2 % Mono 1.7 %

01Eos . %

Urinalysis

Slightly turbid , sp.gr. 1. 015 80, pH .

Erythrocyte 4 , Leukoc - yte Protein trace , Gluco

se , Nitrite , Urobilinogen , Bi - - lirubin , ketone neg.

WBC / hpf -1820 RBC / hpf -7080

Sq. epithelium / hpf -81 0 Bacteria / hpf 1+

Blood chemistry :

BUN 11 mg/dl Creatini 08ne . mg/dl

SGOT 26 U/L SGPT 34U/L

Electrolytes

135Na mmol/ L K 36. mmol/ L

95Cl mmol/ L CO2

23mmol/ L

AGAP 20.6 mmol/ L

- Serology all negative -C Re

active protein 96.3 mg/l

5( normal < m g/l) Hemocul tur - e no growth Ur

- ine culture no g rowth Ultrasoun

- d noabnorma l

fi ndi ngs

Di agnosi s

Acute PID

Diagnosis

Minimal Criteria

• Lower abdominal te

nderness

• Adnexal tenderness

• Cervical motion ten

derness

Additional criteria tha t support a diagnosis

of PID include the following• 101Oral temperature > F

(> 3 8 .3 oC)•R RRRRR RR RRRRRRRR RR RRRR

nal discharge•RRRRRRRR RRRRRRRRRRR RRRR

mentation rate• - Elevated C reactive protein• Laboratory documentatio

n of cervical infection with RR R R RRRR. .

homatis

The definitive criteria for diagnosing PID, which are

warranted in selected cas es, include the following• Histopathologic evidence of

endometritis on endometrialbiopsy

•RRRRRRRRRRRR RRRRRRRRRR RR other imaging techniques sh owing thickened fluid filled t

ubes with or without free pel - vic fluid or tubo ovarian com

plex

• Laparoscopic abnormalities consistent with PID

Criteria ofadmission•Uncertai

n of diagnosRR• withpregnancy•adolescent•immunodeficiency

• tuboovarianabscess•RRRRRR symptoms• can’t follow uR• treatment of

RRRR R RR :response

Management•R RRRRRRRRRation

• Antibio

tics treatment

สุ$าหร�บัผ)*ป+วย์ราย์น;ได*ร�บัการร�กษาโดย์การให* Antibiotics ใน

โคู่รงการว�จ�ย์ Triple therapy Ampicillin, Gentamicin, Metronidazole vs Gentamicin plus Clindamycin ซึ่�งมุ line of management ด�งน;

• เร�มุให*ย์าหล�งเจาะเล8อดสุ0ง lab investigation : CBC , BUN , Electrolyte , Hemoculture , Anti-HIV , HBsAg , VDRL

• โดย์ในผ)*ป+วย์ราย์น;ได*ร�บัย์าในกล�0มุRegimen BClindamycin 600 gm IV q 8 hr.

Gentamicin 5 mg/kg ( ไมุ0เก�น 240 mg ) ผสุมุใน 5% D/W 100 cc

IV drip ใน 1 hr.

ให*เป@นเวลาอย์0างน*อย์ 48

hrs.

ล�กษณ์ะที่างคู่ล�น�กที่บั0งชั;ว0ามุการตัอบัสุนองตั0อการร�กษา

อย์0างชั�ดเจน•อ�ณ์หภ)มุ�ร0างกาย์คู่8นสุ)0ระด�บัปกตั�• อาการแสุดงของperitonitis หาย์ไป• ระด�บั WBC กล�บัสุ)0คู่0าปกตั�•อาการกดเจ=บัของอว�ย์วะในอ� *งเชั�งกรานลดลงอย์0างชั�ดเจน

หล�งจากน�;นอาการไข*ในผ)*ป+วย์ราย์ น;ลดลง ล�กษณ์ะอาการที่างคู่ล�น�ก

ดข�;น และ WBC ลดลงกล�บัสุ)0คู่0า ปกตั� แพที่ย์�ได*ให*

Doxycycline (100 mg) 1

cap bid pc 14 ว�น และน�ดมุา follow up เพ8อพ�จารณ์าการร�กษาในข�;นตั0อไป

TOA management สุงสุ�ย์ /

Dx

TOA แตัก

ย์าปฏิ�ชัวนะผ0าตั�ดโดย์ด0วน

TOA ย์�งไมุ0แตัก

ผ)*ป+วย์stableให*ย์าปฏิ�ชัวนะ

ไมุ0ตัอบัสุนอง

ตัอบัสุนองปวดร�นแรง

ไข*สุ)งก*อนโตัข�;นสุงสุ�ย์แตัก ผ0า

ตั�ด

ก*อนย์�งคู่งอย์)0น�ดผ0าตั�ดที่หล�ง

ก*อนหาย์ ไป

ตัอบัสุนองถืาวร

Indication forsurgery•ร�กษาด*วย์ย์าแล*วไมุ0ได*ผล•มุอาการปวดที่*องน*อย์อย์)0ตัลอดเวลา• มุก*อนฝี1ในอ� *งเชั�งกราน เชั0นTuboovarian abscess ที่ร�กษาแล*วไมุ0ย์�บัลงหร8อโตัข�;น•ว�ธิ์การผ0าตั�ดน�;นให*พ�จารณ์าตัามุ

อาย์� จ$านวนบั�ตัร และพย์าธิ์�สุภาพ หล�งผ0าตั�ดตั*องพ�จารณ์าให* ย์าปฏิ�ชัวนะตั0อไปอย์0างน*อย์ - 1

2 สุ�ปดาห�

Complications • - Ruptured tubo ovarianabscess

• - Perihepatitis or Fitz - Hugh Curtis syndrome

Complications

• Increase risk of further episodes of PID

• Increase incidence of ectopic pregnancy

• Chronic pelvic pain

•Infertility

Center of Disease Control

regimen A : Cefotetan 2 g IV RRRR1 2 .

doxycycline 100mg IV q 12hrs until relieve signs &sy

- mptoms after 24 48 hrs. A nd then give

doxycycline 100mg orally 2 times for 14 days

regimen B : Clindamycin R R RRRR RRRR 9 0 0 8 . RR

ntamicin loading dose ( 2 m g/kg of body weight ) IV o

r IM followed by a maintenan ce dose (1.5mg/kg ) every 8

hrs. until relieve signs & sym - ptoms after 24 48 hrs.

And then give doxycycline 100 2mg orally times or

clindamycin 4 5 0 mg orall 4 14y times for days