TANDA TERIMA PERMOHONANNama
25-06-1993Tanggal LahirRUSSELL
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029
Jenis Permohonan
::: 1A1 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Catatan:- Membawa dokumen persyaratan asli;
No Permohonan (Imigrasi): 1462000002400667
Lembar Untuk: Pemohon
Harap datang ke : Kanim Kelas II PoloniaJl. Mangkubumi No.
2,Polonia, 20151
Tanggal Kedatangan Kamis, 23-07-2015:Jam : 08:00 - 14:00
Dicetak tanggal : 22-07-2015
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;- Membawa paspor asli
bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari
sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan
secara otomatis olehsistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta
buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan
pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR
IMIGRASI POLONIA
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA
INDONESIA
PERHATIAN
Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen
identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan
foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam
pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan
1A1 - 48H Perorangan Penggantian - Habis BerlakuPERMOHONAN
NAMA LENGKAP JENIS KELAMINRUSSELL Laki-laki
NAMA DI PASPORRUSSELL
TINGGI BADAN170 cm
TEMPAT LAHIRMEDAN
TANGGAL LAHIR25-06-1993
TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP WNI1271202506930001
TANGGAL DIKELUARKAN01-06-2012
TEMPAT DIKELUARKANMEDAN
BERLAKU S/D25-06-2017
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP
ALAMAT [email protected] IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
ALAMAT ORANG TUA
PEKERJAANLainnya
STATUS SIPILBelum Kawin
TANGGAL LAHIR
TANGGAL LAHIR
