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SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍACONGRESO DE LA ESC
• Anticoagulación oral
• Hipertensión
• Enfermedad cardiovascular y diabetes
• Insuficiencia cardíaca
• Guías Clínicas de la ESC – ¿Qué hay de nuevo en 2018?
LO MÁS DESTACADO25 – 29 de agosto de 2018 en Múnich, Alemania
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Prefacio
Estimado profesional de la salud:
Me complace saber que el Congreso de la ESC 2018 se haya celebrado en Múnich, Baviera, sede de Denk Pharma desde 1948. Aquellos de ustedes que estuvieron en Múnich segura-mente notaron la fascinante armonía entre tradición y modernidad: por un lado, los trajes tradicionales bávaros, las visitas al festival de la cerveza y los edificios históricos como el castillo Neuschwanstein, situado en la campiña bávara, que parece sacado de un cuento de hadas. Y, por otro lado, en Múnich se encuentran renombradas empresas de la industria de alta tecnología, farmacéutica y automovilística.
El folleto del Congreso de la ESC 2017 fue un gran éxito y recibimos excelentes comentarios de médicos de todo el mundo: se tradujo a unos 10 idiomas y se utilizó en casi 80 países. Por esta razón, este año hemos creado la segunda edición del folleto de la ESC para proporcionarle a usted y a sus colegas las últimas noticias y actualizaciones en cardiología. Queremos seguir ofreciendo apoyo y formación a los profesionales sanitarios de todo el mundo a través de material médico de alta calidad.
En nuestro folleto, hemos resumido información clínicamente relevante con actualizaciones esenciales que cubren todo el espectro de la cardiología, así como mensajes clave extraídos de las últimas Guías Clínicas de la ESC. A través de este folleto, esperamos ayudarle a man-tenerse al día con las más recientes novedades en medicina cardiovascular.
Atentamente,
Stephan Huber Director General Denk Pharma
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Abreviaturas
ACO anticoagulante oral AHA Asociación Americana del Corazón ARM antagonista de los receptores de minera-locorticoides ARNI inhibidor de la enzima neprilisina-receptor de angiotensina AVK antagonista de la vitamina K BCC bloqueador del canal de calcio BRA bloqueador del receptor de angiotensina CPS combinación de píldoras simples DT2 diabetes tipo 2 EAC enfermedad arterial coronaria EAP enfermedad arterial periférica ECV enfer-medad cardiovascular ECVal enfermedad cardíaca valvular EHRA Asociación Europea del Ritmo Cardíaco ESC Sociedad Europea de Cardiología FA fibrilación auricular FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo GLP1R receptor del péptido 1 similar al glucagón IBAC injerto de bypass de la arteria coronaria IC insuficiencia cardíaca IC-FEc insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada IC-FEm insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio IC-FEr insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida ICP intervención coronaria percutánea IECA inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IM infarto de miocardio IVAT implantación de la válvula aórtica transcatéter NACO nuevo anticoagulante oral NT-proBNP propéptido natriurético cerebral N-terminal PDEAP presión diastólica estimada de la arteria pulmonar SCA síndrome coronario agudo SGLT2 cotransportador sodio/glucosa 2 TA tensión arterial TEV tromboembolia venosa Tnc troponina cardíaca
Contenido
Abreviaturas ................................................................................................................... 2
Anticoagulación oral ....................................................................................................... 3Conclusiones ......................................................................................................................... 7
Hipertensión .................................................................................................................. 8Conclusiones ....................................................................................................................... 12
Enfermedad cardiovascular y diabetes .......................................................................... 14Conclusiones ....................................................................................................................... 17
Insuficiencia cardíaca .................................................................................................... 18Conclusiones ....................................................................................................................... 21
Guías Clínicas de la ESC – ¿Qué hay de nuevo en 2018? ................................................ 22Manejo de la hipertensión .................................................................................................. 22Manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo ................................24Diagnóstico y manejo del síncope ....................................................................................... 25Cuarta definición universal de infarto de miocardio ........................................................... 26Revascularización miocárdica .............................................................................................. 28
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Anticoagulación oral
El tratamiento anticoagulante puede ser necesario para tratar o prevenir muchas afecciones cardioembólicas diferentes, como la embolia pulmonar, la tromboembolia y el accidente cerebrovascular cardioembólico. Existen dos tipos principales de anticoagulantes orales (ACO): los nuevos anticoagulantes orales (NACO) introducidos relativamente recientemente y los antagonistas de la vitamina K (AVK) más tradicionales. Por lo general, se considera que los NACO son más seguros y fáciles de usar que los AVK y, por lo tanto, deberían preferirse a los AVK en el tratamiento antitrombótico doble o triple si no están contraindicados1. El Prof. Wolfram Döhner, de Berlín, Alemania, destacó la importancia de la anticoagulación en pacientes que sufren de fibrilación auricular (FA), que se asocia con un riesgo cinco veces mayor de accidente cerebrovascular2 y es responsable de aproximadamente el 50 % de todos los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos3. La anticoagulación reduce el riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico y también puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular aterosclerótico y criptogénico (figura 1)3,4.
Figura 1: Efecto de la anticoagulación sobre el riesgo de diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares. Modificado según 3,4.
• he
mod
inám
ica
Reducción del riesgo de accidente cerebro-vascular por anticoa-gulaciónSíPosiblemente –
investigación todavía en curso
NoDepende de las
necesidades específicas
Isquémica ~85 %
Arteria pequeña (accidente
Cardioembólica ~25 – 30 %
Criptogénica (ESUS) ~20 % Arte
ria g
rand
e ~2
5 %
Otra
sca
usas
~5 % Hemorrágica
~15 %
Accidente cerebrovascular
agudo
• FA • origen cardíaco
• embolia ar
terio
-arte
rial
• tr
ombo
sis i
n si
tu/p
laca
• microateroma • lipohialinosis de arterias pequeñas
cerebrovascular lacunar) ~25 %
4
En una discusión en un foro abierto, el Prof. Jan Steffel, de Zúrich, Suiza, y la Prof. Tatjana Potpara, de Belgrado, Serbia, hablaron sobre consejos prácticos para la anticoagulación en pacientes con FA5. Con respecto a la cuestión crucial del hallazgo de la dosis de los NACO, la Prof. Potpara enfatizó que la insuficiencia renal, como se indica por la depuración de creatinina, es el único criterio para una reducción de la dosis. Contrariamente a la creencia popular, la reducción de la dosis de los NACO no disminuye significativamente el riesgo de sangrado, pero sí aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. Ambos oradores también subraya-ron la importancia crucial de garantizar el cumplimiento del tratamiento en la terapia con NACO. Esto también se refleja en la guía práctica de 2018 de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) sobre el uso de ACO no AVK6. El Prof. Steffel y la Prof. Potpara confirmaron además que los NACO son seguros para ser utilizados en pacientes con AF no ventricular, siempre y cuando el tratamiento con NACO se interrumpa durante un tiempo determinado antes y después de cualquier intervención quirúrgica, lo que depende del riesgo de hemo-rragia individual del paciente y puede ser de hasta 48 horas6,7. También argumentaron que los NACO son superiores a otros ACO como los AVK en pacientes con un mayor riesgo de hemorragia, como los pacientes de edad avanzada que podrían estar en alto riesgo de caídas o en pacientes después de una intervención coronaria percutánea (ICP).
El Prof. Christopher Cannon, de Boston, EE. UU. , y el Prof. Georg Nickenig, de Bonn, Alema-nia, que presentaron una actualización sobre el tratamiento antitrombótico de los pacientes con FA después de la ICP, trataron este último punto con mayor profundidad. La aspirina, que durante mucho tiempo ha sido la piedra angular de la terapia dual y triple, se ha abando-nado recientemente de la terapia dual a favor de una combinación de los ACO y el fármaco antiplaquetario clopidogrel8. Esto se refleja en los respectivos documentos de consenso de los cardiólogos americanos y europeos1,9 y se basa en pruebas de ensayos clínicos recientes, principalmente WOEST10, PIONEER AF-PCI11 y RE-DUAL PCI8,12. El sangrado es la complicación no cardíaca más frecuente de la ICP, por lo que se deben preferir los regímenes antitrombóticos con un menor riesgo de sangrado. Así, ambos documentos de consenso recomiendan los NACO como dabigatrán y rivaroxabán sobre los AVK como la warfarina, a menos que estén contraindicados, principalmente debido a su perfil de seguridad superior. En el tratamiento de los pacientes con FA después de una ICP, el riesgo de accidente cerebrovascular (basado en la puntuación CHA2DS2-VASc) debe equilibrarse cuidadosamente con el riesgo de hemorragias graves (basado en la puntuación HAS-BLED). El Prof. Cannon enfatizó que este equilibrio tiene que determinarse para cada paciente individualmente y repetidamente durante el curso del tratamiento en función de su situación actual8. Tanto el documento de consenso americano como el europeo recomiendan clopidogrel como el fármaco antiplaquetario de elección en la mayoría de los casos, mientras que el ticagrelor puede ser útil en pacientes con un riesgo especialmente alto de accidente cerebrovascular y un bajo riesgo de hemorragia. En gene-ral, debe evitarse el prasugrel1,9. Los documentos recomiendan algoritmos de tratamiento similares, el último de los cuales se presenta en la figura 2.
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Pacientes con FA que se presentan con ICP electiva o SCA que se someten a ICP*
Preocupaciones por el riesgo trombótico** prevaleciente
Preocupación por el alto riesgo de sangrado*** prevalenciente
Tiempo desde inicio del tratamiento A C O
1 mes de terapia triple
A C O1 mes de terapia triple
C O(paciente con un riesgo de
hemorragia muy alto)
Terapia dual con ACO más in-hibidor P2Y12 hasta 12 meses.
1 mes
3 mesA C O
Terapia triple hasta 6 meses.C O
Terapia dual con ACO más in-hibidor P2Y12 hasta 12 meses.
6 meses
C OTerapia dual con ACO más in-hibidor P2Y12 hasta 12 meses.
12 meses
Más de 12 mesesO
Solo ACO
A = aspirina C = clopidogrel O = anticoagulación oral con AVK (TTR > 70 %) o NACO
Figura 2: Algoritmo de tratamiento para el tratamiento antitrombótico de pacientes con FA después de una ICP, tal y como recomienda el documento de consenso europeo de 2018. Modificado según 1,8.* Se recomienda la administración periprocedimental de aspirina y clopidogrel durante la ICP, independientemente de la estrategia de trata-
miento; como tratamiento dual, se pueden combinar potentes inhibidores de P2Y12 (ticagreloro) con dabigatrán.** Alto riesgo aterotrombótico (para ICP electiva, usar puntuación SYNTAX; para SCA, puntuación GRACE > 140; colocación de stent en la arteria coronaria prin-
cipal izquierda, arteria descendente anterior izquierda proximal, bifurcación proximal; IM recurrente; trombosis de stent, etc.) y bajo riesgo de hemorragia.*** El riesgo de sangrado se puede estimar utilizando la puntuación HAS-BLED; los factores de riesgo de sangrado correctos y modificables.
El tema de la terapia anticoagulante en pacientes con enfermedad valvular cardíaca (EVC) se discutió a la luz de los resultados de la reciente Encuesta Euro Heart Survey 2017, que mostró que la anticoagulación sigue siendo infrautilizada en los pacientes con EVC: solo el 87 % de los pacientes con regurgitación auricular, el 78 % con regurgitación mitral y el 63 % de los pacientes con estenosis mitral reciben el tratamiento adecuado mediante NACO o AVK en lugar de terapia antiplaquetaria13. El Prof. Bernard Prendergast, de Londres, Reino Unido, expresó su profunda preocupación por estas cifras, argumentando que deberían ser del 100 % en los tres casos, ya que los pacientes que sufren de estos síndromes tienen un mayor riesgo de tromboembolia entre todos los pacientes con EVC13. Con respecto a una posible superioridad de los anticoagulantes o de los fármacos antiplaquetarios en el tratamiento antitrombótico después de la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI), el ensayo GALILEO actualmente en curso (NCT02556203) compara el rivaroxabán del NACO con el fármaco antiplaquetario clopidogrel (ambos en com-binación con aspirina), y se calcula que se completará en octubre de 2018. La elección entre NACO y AVK para la anticoagulación en pacientes con EVC depende esencialmente del tipo de tratamientos adicionales que estén recibiendo. Por ejemplo, mientras que los NACO son los anticoagulantes preferidos en la mayoría de los pacientes con EVC nativa de leve a moderada, están estrictamente contraindicados en pacientes con estenosis mitral o en aquellos que han recibido una válvula protésica mecánica, los cuales deben recibir AVK en su lugar (tabla 1, página 8).
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Condición Elegibilidad para la terapia del NACO
Válvula protésica mecánica Contraindicado
Estenosis mitral de moderada a grave (generalmente de origen reumático) Contraindicado
Enfermedad valvular nativa de leve a moderada (por ejemplo, estenosis o re-gurgitación aórtica de leve a moderada, regurgitación mitral degenerativa, etc.) Incluido en los ensayos de NACO
Estenosis aórtica grave Datos limitados; la mayoría se someterá a intervención.
Válvula bioprotésica (> 3 meses después de la operación)
No se recomienda para la estenosis mitral reumática
Aceptable en caso de regurgitación mitral degenerativa o en posición aórtica
Reparación de la válvula mitral (> 3 meses después de la operación) Algunos pacientes incluidos en algunos ensayos de NACO
VAPT [PTAV] e IVAT Aún no hay datos prospectivos; puede requerir la combinación con terapia antiplaquetaria simple o doble.
Miocardiopatía hipertrófica Pocos datos, pero los pacientes pueden ser elegibles para el NACO.
Tabla 1: Recomendaciones a favor o en contra del tratamiento anticoagulante por parte del NACO en pacientes con
ECVal según la guía EHRA 2018 sobre el uso de ACO sin AVK en pacientes con FA6.
Mientras que el tema de la anticoagulación en el congreso ESC 2017 estuvo dominado por tres ensayos clínicos sobre el NACO dabigatrán (RE-CIRCUIT, RE-VERSE AD, y RE-DUAL PCI), el congreso de este año vio la finalización de varios ensayos sobre el NACO rivaroxabán: el ensayo COMPASS (NCT01776424) comparó el rivaroxabán con la aspirina o una combina-ción de ambos en relación con la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. Se encontró que el rivaroxabán combinado con aspirina puede ser efectivo para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con aterosclerosis estable, incluyendo aquellos con arteriopatía periférica (EAP) que están en un riesgo especialmente alto de accidente cerebrovascular, aunque este beneficio viene con una mayor tasa de eventos hemorrágicos importantes3,14. El ensayo HF COMMANDER (NCT01877915) comparó el rivaroxabán con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y la enfermedad de las arterias corona-rias (EAC), pero sin FA15,16. Se encontró que el rivaroxabán no afectó significativamente las medidas de resultado primarias, que fueron la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular en cuanto a las medidas de eficacia, y el sangrado crítico o mortal en cuanto a las medidas de seguridad. Finalmente, el ensayo MARINER (NCT02111564) investigó la eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis con rivaroxabán en pacientes hospitalizados con riesgo de tromboembolia venosa posdescarga (TEV). Aunque no encontraron diferencias significativas en el resultado de eficacia primaria, una combinación de TEV sintomática y muerte relacionada con la TEV, se mostraron diferencias significativas en los resultados de eficacia secundaria: una reducción del 56 % en la TEV sintomática y una reducción del 27 % en la TEV sintomática y la mortalidad por todas las causas. La incidencia de eventos hemorrágicos graves, que fue la medida de resultado de seguridad primaria, no aumentó significativamente con el rivaroxabán17,18.
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Conclusiones• Por lo general, los NACO son más seguros y fáciles de usar que los AVK y se deben
preferir en el tratamiento combinado antitrombótico si no están contraindicados.
• En el tratamiento antitrombótico dual de los pacientes con FA después de una ICP, se recomienda una combinación de NACO o AVK y el fármaco antiplaquetario clopidogrel.
• La reducción de la dosis en el tratamiento con NACO no disminuye significativamente el riesgo de sangrado, pero sí aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, sólo está indicado en casos de insuficiencia renal comprobada, determinada por la medición de la depuración de creatinina.
• En la terapia antitrombótica, el riesgo de accidente cerebrovascular debe equilibrarse cuidadosamente con el riesgo de hemorragias graves. Este equilibrio debe determinarse individual y repetidamente para cada paciente.
• Los pacientes con regurgitación auricular, regurgitación mitral o estenosis mitral deben recibir anticoagulación en lugar de tratamiento antiplaquetario.
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document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Associa-tion (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pa-cific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2018; 10.1093/europace/euy174.
2. Boriani G. Diagnosing atrial fibrillation and the risk of stroke – Do 30 seconds of arrhythmia define atrial fibrillation? Congreso de la ESC, Múnich, 2018.
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6. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39(16):1330 - 93.
7. Steffel J. State of the art – Anticoagulation in difficult situations: practical guidance from EHRA. Congreso de la ESC, Múnich, 2018.
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9. Angiolillo D. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrilla-tion treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation 2018;138:527 - 36.
10. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107 - 15.
11. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375(25):2423 - 34.
12. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic the-rapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;377(16):1513 - 24.
13. Prendergast B. Anticoagulant therapy in native or operated valvular diseases. Congreso de la ESC, Múnich, 2018.
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16. Coats A. ESC congress highlights: heart failure & cardiomyopathies. Congreso de la ESC, Múnich, 2018.
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18. Spyropoulos A. MARINER – Medically ill patient Assessment of Rivaroxaban versus placebo IN reducing post-discharge venous thrombo-Embolism Risk. Congreso de la ESC, Múnich, 2018.
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Hipertensión
La hipertensión es el principal factor de riesgo mundial para el desarrollo o la progresión de muchas enfermedades cardiovasculares como el accidente cerebrovascular o la FA1. La concienciación sobre el aumento de la presión arterial (PA) y los riesgos para la salud de la hipertensión no detectada y no tratada sigue siendo, por lo tanto, una de las principales preocupaciones, como señaló el Prof. Paul Whelton, de Nueva Orleáns, EE. UU. Se refirió a la situación paradójica de que la hipertensión está muy extendida (figura 3), es fácil de diagnosticar y barata de tratar, mientras que, al mismo tiempo, millones de personas siguen sin ser diagnosticadas y sin recibir tratamiento. Esto se confirmó gracias a los resultados de la campaña global de concienciación Mayo: Mes de la Medición (MMM) 20172, que tenía como objetivo aumentar la concienciación sobre la hipertensión y el acceso global a la me-dición de la PA. Durante el transcurso de la MMM, se donaron más de 10.000 dispositivos de medición de PA y se distribuyeron a sitios de todo el mundo, según las necesidades. Se midió la PA en 1,2 millones de personas de 80 países, en muchos de ellos por primera vez3,4. Entre los pacientes cuyos datos pudieron evaluarse, el 34,9 % sufría de hipertensión según la definición de las guías actuales de la ESC (> 140/90 mmHg), y la mitad de estos pacientes no habían sido tratados. Esto pone de relieve la importancia de aumentar la concienciación y el acceso al diagnóstico y al tratamiento. La MMM se repitió en 2018 y se repetirá de nuevo en 2019 y, si se dispone de fondos, cada año a partir de entonces. Cualquier profesional médico que esté interesado en esta campaña puede participar.
< 20 %
20 – < 25 %
25 – < 30 %
30 – < 35 %
35 – < 40 %
40 – < 45 %
≥ 45 %
Figura 3: Prevalencia mundial estandarizada por edad y sexo de la hipertensión en adultos de 20 años o más. Mo-dificado según 5,6.
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El Prof. Gianfranco Parati, de Milán, Italia , destacó la importancia de una medición adecuada de la PA, y recordó a la audiencia que este procedimiento de diagnóstico aparentemente sencillo y fácil es susceptible de muchos escollos y errores7. En primer lugar, se debe utilizar un dispositivo de medición moderno y bien calibrado. Actualmente se está desarrollando un protocolo universal para la validación de las mediciones de la PA en colaboración con la Aso-ciación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI, por sus siglas en inglés), la ESC y la Organización Internacional de Normalización (ISO)8. En segundo lugar, el Prof. Parati puso especial énfasis en la importancia de dos situaciones diagnósticas difíciles: el llamado efecto de bata blanca, en el que la PA aumenta durante la medición de la misma en el consultorio porque el paciente está nervioso, y la hipertensión «enmascarada», en la que la presión ar-terial en el consultorio es menor que en muchas situaciones de la vida diaria. Para identificar el efecto de la bata blanca y la hipertensión enmascarada, las nuevas Guías Clínicas de la ESC ahora recomiendan encarecidamente el uso de la medición de la PA fuera del consultorio, además de la medición en el consultorio9. Existen dos enfoques: la medición ambulatoria de la PA (MAPA), que es más costosa y está menos disponible, pero proporciona información más fiable, o la medición de la PA en el hogar (MPAH), que es menos costosa y está más disponible, pero proporciona información menos fiable9,10. Para las personas con solo hipertensión de bata blanca, se recomiendan cambios en el estilo de vida, y, por lo general, no se indica un tratamiento farmacológico. Sin embargo, en estos pacientes, se debe vigilar la PA de cerca 10,11.
La razón principal de la hipertensión no con-trolada en aquellos pacientes que reciben un diagnóstico correcto y tienen acceso al tratamiento es la falta de adherencia, como lo demuestra el Prof. Maciej Tomaszewski, de Manchester, Reino Unido. Según él, las principales razones de la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo son que los pacientes no están convencidos de la nece-sidad de tomar el medicamento (21 %) o, en la gran mayoría de los casos, que se olvidan de tomarlo (57 %)12. Un estudio reciente ha demostrado que existe una correlación directa entre la falta de adherencia y el aumento del número de medicamentos recetados por paciente13, lo que dificulta aún más la gestión de la medicación por parte de los pacientes (figura 4).
80
0
60
40
20
1 2 3 4 5 6+
Número de medicamentos antihipertensivos recetados
Reino Unido República Checa
Figura 4: Correlación entre la falta de adherencia y el número de medicamentos antihipertensivos recetados. Modificado según 13.
Paci
ente
s que
no
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(%)
10
El Prof. Tomaszewski también comentó diferentes métodos para probar la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo. Aunque recomendó la realización de pruebas bioquímicas de biomarcadores en la orina de los pacientes como el método más fiable para detectar la falta de adherencia14, también reconoció que este método es costoso y aún no está ampliamente disponible. Por lo tanto, también aconsejó métodos alternativos como el tratamiento de observación directa y la observación de la adherencia a la repetición de recetas12. Un ensayo clínico está investigando actualmente cómo la evidencia de la falta de adherencia puede combinarse con un enfoque psicológicamente validado para hacer frente a los pacientes con su falta de adherencia (estudio OUTREACH, identificador ISRCTN15911100).
Las nuevas Guías Clínicas de la ESC sobre la hipertensión que se presentaron en el congreso de este año recomiendan un tratamiento de combinación de una sola píldora (CSP) para abordar el tema de la falta de adherencia15,16. El tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión no complicada es una combinación de dos medicamentos de un inhi-bidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina II (BRA) con un bloqueador de los canales de calcio (BCC) o un diurético. Si esta combinación no reduce suficientemente la PA, se recomienda una combinación de tres fármacos de un IECA o BRA con un BCC y un diurético como tratamiento de segunda línea9. El Prof. Bryan Williams, de Londres, Reino Unido, asumió que estas dos líneas de tratamiento deberían reducir con éxito la PA en al menos un 80 % de los pacientes, siendo las tiazidas como la hidroclorotiazida los diuréticos de elección16. Incluso en los pacientes con hipertensión de grado 1, el tratamiento farmacológico reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y, por lo tanto, ahora está recomendado por las nuevas Guías Clínicas de la ESC9,17,18.
A diferencia de las últimas Guías Clínicas estadounidenses sobre la hipertensión19, las nuevas Guías Clínicas de la ESC 2018 no cambiaron su definición de hipertensión: a pesar de que la American Heart Association (AHA) redujo su umbral general de hipertensión a una PA de 130/80 mmHg, la ESC mantiene su umbral general de 140/90 mmHg. Los dos presidentes de los grupos de trabajo responsables de las Guías Clínicas debatieron públicamente las razones de estas diferentes definiciones, así como sus posibles ventajas y desventajas: El Prof. Whelton de la AHA argumentó que la definición americana de hipertensión se basa principalmente en el riesgo y el beneficio de la intervención. Se refirió específicamente a un metaanálisis de la red que mostró que una menor PA está asociada con un menor riesgo de cada evento cardiovascular evaluado, así como una menor mortalidad general20. El Prof. Williams de la ESC respondió que, aunque la disminución de la PA de alta normalidad a nor-mal es probablemente beneficiosa, todavía no hay pruebas suficientes para recomendar una guía, y que se requerirían metaanálisis individuales de los pacientes. Además, sostuvo que los cambios en las Guías Clínicas americanas se basaban principalmente en un análisis post hoc de los datos del estudio SPRINT (NCT0120606062), que sólo consideraba el impacto de los niveles de PA en pacientes que ya habían sido tratados con medicación antihipertensiva.
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Resultado Riesgo Riesgo relativoFA incidente CR [23]
CR [24]CR [25]
Progresión de la FA RM [26]RR [27]
Accidente cerebrovascu-lar/embolia sistémica CR [28]
CR [29]Sangrado CR [30]
HR* [30]Mortalidad CR [31]
0 1 2 3 4 5
Figura 5: La hipertensión como factor de riesgo en pacientes con FA. El riesgo relativo de los pacientes con FA hiper-tensiva frente a los pacientes con FA no hipertensiva se muestra como cociente de riesgos (CR), razón de momios (RM) o riesgo relativo (RR), según se indica. El asterisco (*) indica un subgrupo de pacientes con PA sistólica ≥ 150 mmHg resistente al tratamiento. Modificado según 1.
El Prof. Karl Georg Häusler, de Wurzburgo, Alemania, y la Prof. Tatjana Potpara, de Belgrado, Serbia, discutieron el tema de la PA en la gestión y prevención de la apoplejía1,21. El Prof. Häusler enfatizó que en los pacientes que sufren de apoplejía trombótica, la medición y el control de la PA antes de la recanalización es crucial, ya que la hipertensión puede llevar a una lesión por reperfusión. La trombolisis debe realizarse sólo si la presión arterial diastólica está por debajo de 180 mmHg. La Prof. Potpara se centró en la prevención del accidente cerebrovas-cular en pacientes que sufrían tanto de FA como de hipertensión. En estos pacientes, puede ser especialmente difícil controlar la PA mientras que, al mismo tiempo, su hipertensión los pone en un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, hemorragia, accidente cerebrovas-cular, embolia sistémica y mortalidad general (figura 5). Así pues, se remitió al documento de consenso del Consejo de la EHRA y de la ESC sobre la hipertensión para obtener información sobre el tratamiento de estos pacientes22. Este documento de consenso recomienda una anti-coagulación cuidadosa en pacientes con FA con hipertensión, idealmente utilizando NACO en lugar d AVK debido a su perfil de seguridad superior. Al mismo tiempo, la PA debe reducirse por debajo de 140/90 mmHg, utilizando betabloqueantes en pacientes con EAC o IC y IECA o BRA en pacientes con alto riesgo de paro cardíaco, ambos en combinación con diuréticos adecuados, ya que en estos pacientes es especialmente importante evitar la hipocalemia22.
La Prof. Renata Cífková, de Praga, República Checa, presentó estrategias para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo, un tema que recibió mayor atención en las nuevas Guías Clínicas de la ESC9,32. La hipertensión es el problema médico más común durante el embarazo, y las mujeres con hipertensión preexistente tienen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia. La Prof. Cífková se refirió así a las nuevas recomendaciones de la guía para el tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas: lo más importante es que se debe
12
vigilar la proteinuria y la farmacoterapia debe consistir en metildopa, labetalol o bloquea-dores de los canales de calcio (la mayoría de los datos disponibles son con la nifedipina), mientras que los IECA, los BRA y los inhibidores directos de la renina están estrictamente contraindicados9,32,33.
Como alternativa a la medicación antihipertensiva, la terapia basada en dispositivos, como la denervación renal, está recibiendo mayor atención. El Prof. Williams animó explícitamente a que se realizaran más ensayos clínicos en esta área, como el reciente estudio SPYRAL16,34. Sin embargo, también advirtió en contra de su uso en el tratamiento de rutina, lo cual es des-alentado por las nuevas Guías Clínicas de la ESC9,16. El Prof. Roland Schmieder, de Erlangen, Alemania, llamó la atención sobre la importancia de la preferencia del paciente en la decisión por la terapia basada en dispositivos o en fármacos: en una encuesta que realizó, alrededor del 55 % de los pacientes con hipertensión dijeron que considerarían la denervación renal si ésta reducía fuertemente su presión arterial y la carga de píldoras, mientras que alrededor del 45 % de los pacientes se negaron a considerar esta intervención en conjunto y prefirió el tratamiento farmacológico35.
Conclusiones• La concienciación sobre la hipertensión sigue siendo demasiado baja y puede aumentar
con campañas como el Mayo: Mes de la Medición.
• La medición de la PA en el consultorio puede complementarse con mediciones fuera del consultorio para identificar a los pacientes con el efecto de bata blanca o hiper-tensión enmascarada.
• La falta de adherencia es la principal causa de la hipertensión no controlada y debe abordarse mediante pruebas de adherencia fiables y la reducción de la carga de píldoras de los pacientes a través de la CPS.
• El tratamiento de la hipertensión debe comenzar con una combinación de dos medi-camentos, idealmente como una CPS.
• La hipertensión en poblaciones específicas de pacientes, como pacientes arrítmicos o mujeres embarazadas, recibió mayor atención en las nuevas Guías Clínicas de la ESC.
13
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14
Enfermedad cardiovascular y diabetes
La diabetes tipo 2 (DT2) es una comorbilidad frecuente en pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) debido a factores de riesgo similares como la dieta, la obesidad y el estilo de vida sedentario. El Prof. Darren McGuire, de Dallas, EE. UU., advirtió que la diabetes sigue estando asociada con un riesgo cardiovascular altamente incrementado, especialmente para la aterosclerosis y la IC, a pesar de los avances en la atención clínica. Pese a que se sabe que el control glucémico contribuye a la prevención de las complicaciones microvasculares en la DT2, su papel con respecto a las ECV sigue siendo incierto. Dado que la hipoglucemia se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, se deben preferir los fármacos antihiperglucémicos para la DT2 que tienen pocas probabilidades de causar hipoglucemia1. Medicamentos como estos fueron un tema que recibió mucha atención en el congreso de la ESC de este año debido a la aparición de dos tipos de medicamentos antihiperglucémicos que reducen la carga tanto de la DT2 como de la ECV: inhibidores de SGLT2 (gliflozinas) y agonistas del GLP1R (miméticos de la incretina). Los inhibidores de SGLT2 reducen la glucosa en sangre al reducir su reabsorción en los riñones y al aumentar su excreción. Sus beneficios cardiovasculares han sido demostrados en dos ensayos clínicos recientes, el ensayo CANVAS (NCT01032629) sobre la canagliflozina2 y el ensayo EMPA-REG (NCT01131676) sobre la empagliflozina3. Aunque el mecanismo de sus beneficios cardiovasculares no se comprende bien, se supone que está relacionado con su efecto diurético y natriurético, la mejora del metabolismo miocárdico y posiblemente la mejora de la función renal4. Los agonistas del GLP1R reducen la glucosa en sangre al aumen-tar la secreción de insulina. Sus beneficios cardiovasculares también han sido demos-trados en dos ensayos recientes, el ensayo LEADER (NCT01179048) sobre liraglutida5 y el ensayo SUSTAIN-6 (NCT01720446) sobre semaglutida6. Su beneficio cardiovascular parece derivarse de una disminución en los procesos aterogénicos (figura 6).
En una sesión de discusión abierta presidida por el Prof. Neil Poulter, de Londres, Reino Unido, la audiencia discutió el uso de los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del GLP1R en
ECV DT2Aumento de aterogénesis,
sobrecarga de vo-lumen, fibrosis
miocárdica
Agonistas del GLP1R
Inhibidores de la
SGLT2
Disminu-ción de los procesos
aterogénicos
Mejora la diuresis y el
metabolismo miocárdico
Menor riesgo de accidente
cerebrovascu-lar/IM
Reducción del riesgo de muerte ECV
Reducción del riesgo de insuficiencia
cardíaca
Figura 6: Los inhibidores del SGLT2 (gliflozinas) y los ago-nistas del GLP1R reducen el riesgo de eventos cardiovas-culares en pacientes con DT2 y ECV. Modificado según 7.
15
Estudio o subgrupo Año Proporción de riesgo, 95 % intervalo confianzaEvans 2005Eurich 2005Masoudi 2005Inzucchi 2005Shah 2010MacDonald 2010Roussel 2010Andersson 2010Aguilar 2011Total
2,01,51,00,50,0
Favorece la metformina Favorece el control
Figura 7: Efecto de la metformina sobre el riesgo de mortalidad general en pacientes con DT2 e IC. Modificado según 4,13.
pacientes con DT2 en situaciones específicas o con ciertas comorbilidades. Hubo un consenso muy fuerte de que los pacientes con DT2 que sufren de IC deben ser tratados con empagli-flozina en lugar de canagliflozina o agonistas del GLP1R. Esto refleja los resultados del ensayo EMPA-REG, en el que la empagliflozina redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 35 % en comparación con el placebo3. En los pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal, una gran mayoría de la audiencia estaba a favor de la liraglutida, mientras que en los pacientes con enfermedad polivascular, en general se prefirió la semaglutida8.
A pesar de la disponibilidad de estos nuevos y altamente efectivos medicamentos, el Prof. Samuel Dagogo-Jack, de Memphis, EE. UU., reafirmó que los pacientes con DT2 con ateroscle-rosis deben seguir recibiendo metformina, probada a lo largo del tiempo como tratamiento de primera línea, pero también agregó que debe combinarse con agonistas del GLP1R o inhibidores de la SGLT2, según corresponda. Dado que los inhibidores del SGLT2 podrían afectar a la PA, el Prof. Dagogo-Jack advirtió que la comedicación dirigida a la PA, especialmente los diuréticos, debería vigilarse de cerca y reducirse si es necesario en pacientes con aterosclerosis que reciben inhibidores del SGLT29. El Prof. Petar Seferović, de Belgrado, Serbia, discutió el tratamiento de los pacientes con DT2 con IC, quien también vio a la metformina como tratamiento de primera línea en estos pacientes10. Se refirió específicamente a un metaanálisis reciente sobre la segu-ridad y efectividad de la metformina en tales pacientes (figura 7). El Prof. Frederik Persson, de Copenhague, Dinamarca, destacó el papel de las estatinas en el tratamiento de la DT2, que, en sus propias palabras, son «baratas, seguras y eficaces»11. Además, confirmó que la metformina, las estatinas y la insulina pueden combinarse de forma segura con los agonistas del GLP1R o los inhibidores del SGLT2, refiriéndose a la recomendación respectiva de las Guías Clínicas de 2017 de la Asociación Americana de Diabetes sobre el tratamiento de la glucemia en la DT212.
16
Aparte de las consideraciones de los regímenes de tratamiento específicos, el Prof. Peter Gæde, de Slagelse, Dinamarca, se centró en la intervención multifactorial en la DT2. Afirmó que los múltiples factores de riesgo deben abordarse simultáneamente en el tratamiento exitoso de la DT214. En concreto, presentó los resultados clave de un estudio de cohorte reciente basado en datos del Swedish National Diabetes Register que evaluó el impacto de cinco factores de riesgo (hemoglobina glicosilada elevada, colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado, albuminuria, tabaquismo y PA elevada) sobre el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en pacientes con DT2 en comparación con los sujetos de control no diabéticos15. Debido a que no hubo diferencia en la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares entre los sujetos de control y los pacientes con DT2 sin ninguno de los factores de riesgo, el estudio concluyó que una mayor incidencia en los pacientes con DT2 podría atribuirse exclusivamente a estos cinco factores de riesgo. Se extrajeron conclusiones similares de los resultados actualizados del estudio Steno-2 en curso (NCT00320008), que sigue informando sobre la misma cohorte de pacientes con DT2 desde 199316. En cuanto al riesgo de hospitalización de los pacientes con DT2 por IC, los resultados mostraron una disminución del 70 % en los pacientes bajo tratamiento multifactorial intensificado, que consistía esencialmente en objetivos más estrictos de glucemia, lípidos y presión arterial en comparación con el tratamiento convencional simplemente siguiendo las re-comendaciones nacionales (figura 8). El Prof. Gæde comentó que todos los beneficios logrados en el estudio Steno-2 se lograron utilizando medicamentos «anticuados» que están disponibles en la mayoría de los países, es decir, insulina, sulfonilureas, metformina y estatinas, pero que dependían de una aten-ción estructurada para abordar suficiente-mente todos los factores de riesgo relevantes.
50
0
30
20
10
40
0 4 8 12 16 20Tiempo (años) desde la aleatorización
Pacientes en peligroIntensivo Conven-
cional
80 75 65 56 51 4080 74 57 38 29 21
Prueba de log rank p = 0,001Inci
denc
ia a
cum
ulad
a de
insu
ficie
ncia
car
díac
a (%
)
Terapia intensiva
Terapia convencional
Figura 8: Comparación del efecto del tratamiento conven-cional o intensivo sobre la incidencia de la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con DT2 con microalbuminuria. Modificado según 14,16.
17
Conclusiones• Los principales factores de riesgo para los eventos cardiovasculares en pacientes con
DT2 son la hemoglobina glicosilada elevada, el colesterol de lipoproteína de baja densidad elevado, la albuminuria, el tabaquismo y la PA elevada.
• La metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea probado a lo largo del tiempo para la DT2 y contribuye a la reducción del riesgo cardiovascular.
• Los nuevos fármacos antihiperglucémicos, los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del GLP1R, pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con DT2.
• Los inhibidores del SGLT2 son especialmente útiles en pacientes con IC, mientras que los agonistas del GLP1R ayudan a los pacientes con aterosclerosis al disminuir los procesos aterogénicos.
• Los agonistas del GLP1R y los inhibidores del SGLT2 pueden combinarse con seguridad con otros medicamentos antidiabéticos como la insulina, la metformina y las estatinas.
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18
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad que tiene el corazón de suministrar suficiente sangre oxigenada a los órganos del cuerpo. Las Guías Clínicas de la ESC de 2016 sobre la IC distinguen entre tres tipos: en la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es menor que el 40 % del volumen de sangre del ventrículo izquierdo. En contraste, en la IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc), la FEVI es del 50 % o superior, al igual que en personas sanas, pero el volumen del ventrículo izquierdo se reduce. El tercer tipo, la IC con fracción de eyección de rango medio (IC-FEm), fue definido recientemente por las Guías Clínicas de la ESC de 2016 para «fomentar la in-vestigación sobre las características subyacentes, la fisiopatología y el tratamiento» y puede diagnosticarse con una FEVI de 40 – 49 %1. El Prof. Stefan Anker, de Berlín, Alemania, se centró en este «nuevo» tipo de IC en su presentación y se refirió a una revisión reciente que resumió la evidencia de varios ensayos y registros sobre el beneficio de diferentes medicamen-tos para la IC en la IC-FEm en comparación con el beneficio respectivo en la IC-FEc y en la IC-FEr2. En los estudios incluidos en esta revisión, los IECA, BRA, betabloqueantes y estatinas generalmente tuvieron un impacto pronóstico positivo en los pacientes con IC-FEm, mientras que los diuréticos tuvieron un impacto negativo3. Además, se propuso que la IC-FEm es un estado de transición que puede convertirse dinámicamente en IC-FEc o IC-FEr (figura 9).
En una charla sobre el diagnóstico de la IC-FEc que fue elogiada como poco ortodoxa y provoca-dora, la Prof. Carolyn Lam, de Singapur, comparó dos nuevos algoritmos de diagnóstico para la IC-FEc: la puntuación H2FPEF4y la puntuación HFA-PEFF5. Reconoció la puntuación H2FPEF por no tener en cuenta los niveles de los NT-proBNP, que consideraba que tenían un valor predictivo bajo, al tiempo que tenía en cuenta la presión de llenado del ventrículo izquierdo6. Aunque la puntuación HFA-PEFF considera los niveles de los NT-proBNP, el Prof. Lam afirmó que ambas puntuaciones son alternativas válidas entre sí. Sin embargo, criticó que la presencia de la FA se pondera de manera completamente diferente en las dos puntuaciones. Como conclusión, el Prof. Lam argumentó que la presión de llenado es el estándar de oro para el diagnóstico de IC-FEc en pacientes con FA6.
Con respecto a la farmacoterapia de la IC-FEc, el Prof. Scott Solomon, de Boston, EE. UU., criticó que actualmente no existe un tratamiento basado en la evidencia para esta forma de
IC-FEm(FEVI 40-49 %)
IC-FEm deteriorada
IC-FEmmejorada
IC-FEc(FEVI ≥ 50 %)
IC-FEr(FEVI < 40 %)
Figura 9: Cambios en la FEVI a lo largo del tiempo y definiciones correspondientes de IC. Modificado según 3.
19
IC. El tratamiento empírico consiste principalmente en el control de la PA y los diuréticos, idealmente diuréticos de asa o tiazidas7. Sin embargo, el Prof. Solomon vio razones para el optimismo debido a muchos ensayos prometedores que están completados, en curso o a punto de comenzar. En cuanto al ensayo internacional multicéntrico TOPCAT (NCT00094302) sobre la espironolactona en pacientes con IC-FEc, se refirió a un reciente análisis actualizado de los resultados de este ensayo: aunque originalmente no se encontró ninguna diferencia en los resultados primarios de eficacia entre la espironolactona y el placebo8, este análisis actualizado identificó una variación considerable entre la adherencia en los diferentes lugares de estudio, lo que puso en duda los resultados obtenidos en algún lugar y sugirió que los problemas con la adherencia podrían haber distorsionado el resultado del ensayo9.
El Prof. William Abraham, de Columbus, EE. UU., presentó actualizaciones sobre la terapia con dispositivos para la IC-FEc y destacó la importancia de la presión diastólica estimada de la arteria pulmonar (PDEAP) como determinante de la supervivencia del paciente (figura 10). Un estudio reciente ha demostrado que una reducción de la PDEAP en 5 mmHg está asociada con un beneficio de supervivencia del 30 %10. El Prof. Abraham se centró en los monitores hemodinámicos implantables de nueva ge-neración que miden la PDEAP de forma fiable para que los regímenes de tratamiento de la IC-FEc, que consisten principalmente en diu-réticos, puedan ajustarse dinámicamente11. Con respecto a la presión auricular izquierda (PAI), que es un problema en todos los tipos de IC, propuso la terapia con derivación in-traauricular como un enfoque de tratamiento basado en dispositivos prometedor, y se refirió a los ensayos completados y en curso en el grupo de ensayo REDUCE LAP, especialmente el ensayo REDUCE LAP-HF (NCT01913613), que se completó en julio de 2018 y que está siendo evaluado actualmente.
A diferencia de la IC-FEm y la IC-FEc, el diagnóstico y el tratamiento de la IC-FEr están mucho más estandarizados y han sido cubiertos ampliamente por las Guías Clínicas de 2016 de la ESC sobre Ia IC1. Brevemente, la terapia de primera línea consiste en IECA y un beta bloqueador (o BRA y un beta bloqueador si no se toleran los IECA), la terapia de segunda línea agrega un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y la terapia de tercera línea reemplaza a los IECA con un inhibidor de la enzima neprilisina-receptor de angiotensina
10 20 30 40Presión base de la PDEAP (mmHg)
Prob
abili
dad
de m
uert
e
0,90,80,70,60,50,40,30,2
0,1
Figura 10: Correlación entre la presión diastólica estimada de la arteria pulmonar (PDEAP) y la probabilidad de muerte. Modificado según 10.
20
(ARNI), por supuesto, todo ello si no está con-traindicado. La nueva clase de medicamentos de ARNI, que actualmente sólo está representada por el medicamento combinado sacubitril/val-sartán, recibió una atención considerable en el congreso de la ESC de este año. Después de que el ensayo PARADIGM-HF (NCT01035255) sobre el uso de sacubitrilo/valsartán en la IC-FEr se terminara antes de lo previsto «debido a una eficacia convincente» en 201412, la finalización del ensayo PARAGON-HF (NCT01920711) sobre su uso en el IC-FEc está prevista para marzo de 2019.
Dado que los IECA se utilizan en el tratamiento de primera línea de la IC-FEr el Prof. Frank Ruschitzka, de Zúrich, Suiza, presentó las «re-glas de oro» de la inhibición de la IECA: en primer lugar, empezar con una dosis baja y aumentarla lenta y constantemente, pero con el tiempo tratar de alcanzar una dosis alta; en segundo lugar, evitar el exceso de diuresis; y en tercer lugar, controlar la función renal13. En cuanto al tercer punto, subrayó la importancia de controlar la función renal no solo mediante la depuración de la creatinina, sino también mediante la evaluación de la excreción renal de sodio, ya que la eficacia natriurética de los diuréticos probablemente disminuirá en el curso de la progresión de la IC, lo que dará lugar a la
llamada avidez de sodio. Aunque los diuréticos de asa suelen ser la opción por defecto para la diuresis en la IC, también puede ser razonable utilizar diuréticos tiazídicos o inhibidores del SGLT2 para mejorar la diuresis en determinadas circunstancias (figura 11). El Prof. Ruschitzka citó así dos revisiones recientes de estrategias de tratamiento detalladas tanto en la IC crónica como en la aguda14,15.
Diurético de asa
Cambiar de diurético de asa
Administración intravenosa
Terapia diurética combinada
Añadir tiazida o antagonista de los receptores de mineralocor-ticoides en dosis natriuréticas. Si no es tolerado/contraindi-cado, considere:
• Añadir metolazona• Añadir acetazolamida• Añadir manitol
Tolvaptán, nesiritida, ularitida,
levosimendán, glucocorticoi-des, rolofilina,
serelaxina
Solución salina hiper-
tónicaDopamina Ultrafiltración
Figura 11: Algoritmo de tratamiento propuesto para la diuresis en pacientes con IC aguda. Modificado según 15.
21
Conclusiones• La IC-FEm es un estado de transición que puede convertirse dinámicamente en IC-FEc
o IC-FEr.
• Los IECA, BRA, betabloqueantes y estatinas parecen tener un impacto pronóstico positivo en los pacientes con IC-FEm, mientras que los diuréticos pueden tener un impacto negativo.
• La puntuación H2FPEF o la puntuación HFA-PEFF pueden utilizarse en el diagnóstico de la IC-FEc, con la presión de llenado del ventrículo izquierdo como marcador diagnóstico clave en pacientes con FA.
• La PDEAP es un determinante de la supervivencia de los pacientes con IC-FEc, y los monitores hemodinámicos implantables de nueva generación representan una herra-mienta prometedora para monitorizar este parámetro.
• El tratamiento de primera línea de la IC-FEr con IECA debe comenzar con una dosis baja y aumentar de forma lenta y constante, pero con el tiempo se debe aspirar a una dosis alta. Se debe tener cuidado para evitar el exceso de diuresis, y la función renal debe ser monitorizada de cerca con respecto tanto a la depuración de creatinina como a la excreción de sodio.
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Guías Clínicas de la ESC – ¿Qué hay de nuevo en 2018?
Manejo de la hipertensión1
1. A diferencia de las últimas Guías Clínicas estadounidenses sobre la hipertensión, las Guías Clínicas de la ESC de 2018 no cambiaron su definición de hipertensión y mantuvieron la PA de 140/90 mmHg como el umbral para la hipertensión de grado 1 (tabla 2).
2. En lugar de sólo reducir la PA por debajo del rango hipertensivo, las nuevas Guías Clínicas recomiendan ahora un rango objetivo de PA para el tratamiento que también incluya una PA mínima para evitar la hipotensión. Este rango objetivo es de 120 – 129/80 mmHg para pacientes menores de 65 años y de 130 – 80 mmHg para pacientes mayores de 65 años.
3. Además de la medición repetida de la PA en el consultorio, ahora se recomienda la medición ambulatoria o domiciliaria de la PA fuera del consultorio para el diagnóstico de la hipertensión.
4. Además de la PA, el estado general de riesgo cardiovascular de los pacientes debe evaluarse mediante el sistema de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE, por sus siglas en inglés).
5. La recomendación de tratamiento farmacológico antihipertensivo para pacientes con PA normal-alta (130 – 139/85 – 89 mmHg) con alto riesgo de eventos cardiovasculares ha sido mejorada de clase 3 a clase 2b, lo que significa que la recomendación es ahora más fuerte. De manera similar, el tratamiento de los pacientes con hipertensión de bajo riesgo de grado 1 se ha mejorado de la clase 2a a la clase 1, y el tratamiento de los pacientes de edad avanzada con PA sistólica de 140 – 159 mmHg se ha mejorado de la clase 2b a la clase 1; de nuevo, la recomendación es ahora más fuerte.
6. El inicio de la terapia con una combinación de dos medicamentos, idealmente un CPS, ha sido mejorado de una clase 2b a una recomendación de clase 1, excepto en pacientes mayores frágiles y en aquellos en bajo riesgo y con hipertensión de grado 1 (tabla 2).
7. El tratamiento farmacológico antihipertensivo ya no debe seguir un enfoque gradual. En cambio, el tratamiento de primera línea debe ser una combinación de dos medicamen-tos de un IECA o un BRA con un BCC o un diurético, y el tratamiento de segunda línea debe ser una combinación de tres medicamentos de un IECA o un BRA con un BCC y un diurético. Por lo general, se prefieren los CPS si están disponibles.
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8. Se ha destacado la importancia de evaluar la adherencia al tratamiento como una de las principales causas de un control deficiente de la PA.
9. El tratamiento de la hipertensión en circunstancias específicas, como en emergencias, en el accidente cerebrovascular agudo, en pacientes con FA o en mujeres embarazadas, ha recibido mayor atención.
10. Se ha hecho hincapié en la importancia del papel de las enfermeras y los farmacéuticos en la educación, el apoyo y el seguimiento de los pacientes hipertensos tratados.
Estadificación de la enfermedad de
hipertensión
Otros factores de riesgo, DOVH, o
enfermedad
Clasificación de la PA (mmHg)
Normal-alta PAS 130-139 PAD 85-89
Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
Grado 3 PAS 180
o PAD 110
Etapa 1 (sin complicaciones)
Ningún otro factor de riesgo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
1 o 2 factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado
a alto Riesgo alto
≥ 3 factores de riesgo
Riesgo bajo a moderado
Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto
Etapa 2 (enfermedad asinto-
mática)
DOVH, ERC grado 3, o diabetes
mellitus sin daño a los órganos
Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto
a muy alto
Etapa 3 (enfermedad esta-
blecida)
ECV establecida, ERC grado 4, o
diabetes mellitus con daño a los
órganos
Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
Tabla 2: Estadificación de la enfermedad por hipertensión según la clasificación de la PA y factores de riesgo adicio-
nales, daño orgánico vinculado a la hipertensión (DOVH) o comorbilidades1.
ERC: enfermedad renal crónica; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
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Manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo2
1. Se recomienda utilizar la clasificación modificada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del riesgo cardiovascular materno para la evaluación del riesgo materno.
2. En mujeres con un riesgo cardiovascular de moderado a alto que deseen quedar emba-razadas, se recomienda el asesoramiento previo al embarazo en un centro de expertos por parte de un equipo multidisciplinar («equipo cardíaco del embarazo»).
3. En la actualidad, se incluye en las Guías Clínicas el asesoramiento sobre la terapia re-productiva asistida, la anticoncepción y la interrupción del embarazo en mujeres con enfermedades cardíacas.
4. En mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca conocida o con signos o síntomas cardiovasculares nuevos o inexplicables, se recomienda la ecocardiografía. Se debe considerar la IRM sin gadolinio si la ecocardiografía es insuficiente para el diagnóstico.
5. El parto vaginal es la primera opción para la mayoría de las pacientes. La cesárea puede estar indicada en pacientes con IC aguda e intratable, con formas graves de hipertensión pulmonar, con patología aórtica agresiva o en pacientes con trabajo de parto prematuro que se están tratando con ACO.
6. Todos los IECA, BRA, ARNI, y ARM son fetotóxicos y, por lo tanto, están estrictamente contraindicados en mujeres embarazadas. En cambio, los beta bloqueadores (idealmente labetalol), metildopa y bloqueadores de los canales de calcio se recomiendan para el manejo de la PA en mujeres embarazadas.
7. Para las mujeres embarazadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White, se recomienda el tratamiento con flecainida o propafenona para prevenir la trombosis venosa superficial. Ya no se recomienda el sotalol.
8. La heparina de bajo peso molecular a una dosis basada en el peso corporal se recomienda para la prevención y el tratamiento de la TEV en mujeres embarazadas.
9. No se recomienda el embarazo en pacientes con dilatación severa de la aorta o con síndrome vascular de Ehlers-Danlos.
10. En el suplemento de las Guías Clínicas se ha incluido nueva información sobre farmaco-cinética y farmacodinámica durante el embarazo.
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Diagnóstico y manejo del síncope3
1. Las nuevas guías presentan 19 reglas simples para el diagnóstico y el manejo de pacientes con pérdida transitoria de la conciencia (PTC).
2. Para el diagnóstico del síncope, se recomienda en todos los pacientes un examen físico que incluya la medición de la PA de pie y un ECG estándar. Se recomienda una ecocar-diografía si se conoce o se sospecha que pueda haber alguna enfermedad cardíaca. Se recomienda el masaje de los senos carotídeos en pacientes mayores de 40 años con sospecha de un mecanismo reflejo. Se recomienda la prueba de inclinación en pacientes con una sospecha de un reflejo o una causa ortostática.
3. Para el tratamiento del síncope, se recomienda el asesoramiento y consuelo del paciente en todos los casos. Se recomienda la farmacoterapia con midodrina o fludrocortisona en pacientes jóvenes con baja PA. Se recomiendan las maniobras de contrapresión en pacientes jóvenes con pródromos. Se recomienda la interrupción o reducción de la dosis del tratamiento hipotensivo en los pacientes hipertensos de edad avanzada. Se deben considerar varias opciones de tratamiento adicionales en pacientes con hipotensión ortostática, incluyendo cambios en el estilo de vida, ligaduras abdominales o medias de compresión, dormir con la cabeza inclinada hacia arriba y la farmacoterapia con midodrina o fludrocortisona.
4. Todos los pacientes con síncope cardíaco deben recibir, además del tratamiento sintomático, un tratamiento de la arritmia culpable o la enfermedad subyacente.
5. En pacientes con síncope con un alto riesgo de muerte súbita cardíaca, se deben considerar cuidadosamente los beneficios y daños de un desfibrilador cardioversor implantable.
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Cuarta definición universal de infarto de miocardio4
1. La lesión miocárdica se define como un valor elevado de troponina cardíaca (Tnc) por encima del límite superior de referencia (LSR) del percentil 99.
2. El infarto de miocardio (IM) se define como una lesión miocárdica con un aumento o disminución de los valores de Tnc.
3. No sólo los niveles de Tnc, sino también la cinética de Tnc, es decir, la tasa de cambio en los niveles de Tnc, son el núcleo del diagnóstico del IM y son necesarios para distinguir entre lesión miocárdica e infarto de miocardio (figura 12).
4. Los biomarcadores de la Tnc preferidos para la evaluación de la lesión miocárdica son TncI y TncT. Se recomiendan ensayos de Tnc de alta sensibilidad para uso clínico de rutina.
5. El IM tipo 1 está causado por la EAC y se desencadena por la alteración de la placa aterosclerótica. Los síntomas incluyen nuevos cambios isquémicos en el ECG, ondas Q patológicas, pérdida de miocardio viable y presencia de un trombo coronario.
6. El IM tipo 2 no es causado por la EAC y se desencadena por otras causas distintas a la alteración aguda de la placa aterotrombótica, como el vasoespasmo o la disfunción microvascular coronaria. Los síntomas son los mismos que en el tipo 1, a menos que el tipo 2 requiera la ausencia de un trombo coronario.
7. EL IM tipo 3 se utiliza como clasificación del IM cuando se sospecha un evento isquémico miocárdico agudo, pero no se ha podido obtener un perfil de biomarcador cardíaco porque el paciente ha fallecido.
8. El IM tipo 4 es un tipo de IM relacionado con la intervención. El tipo 4a está relacionado con la ICP, el tipo 4b está relacionado con la trombosis del stent y el tipo 4c está rela-cionado con la reestenosis.
9. El IM tipo 5 es un tipo de IM relacionado con la intervención relacionada con el injerto de derivación de las arterias coronarias (CABG, por sus siglas en inglés).
10. Distinción entre cicatriz/fibrosis isquémica y no isquémica: una cicatriz/fibrosis isquémica se extiende típicamente desde el subendocardio hasta el epicardio, mientras que una fibrosis/cicatriz no isquémica se puede encontrar típicamente en la pared media, en el epicardio o en los puntos de inserción del ventrículo derecho.
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Muestreo muy tem-
pranoMuestreo temprano Muestreo posterior Muestreo muy tardío
Tropo-nina
cardíaca (Tnc)
Valores de Tnc bajos. Delta difícil de detectar
Aumento de los valores de Tnc desde abajo hasta percentiles > 99. Se puede detectar Delta
Los valores de Tnc > percentil 99. Puede que Delta no se vea durante un corto periodo de tiempo
Valores de Tnc > percentil 99. Delta descendente
Infarto agudo de miocardio
Lesión miocárdica crónica
Percentil 99 LSR
Tiempo desde el inicio de los síntomas (horas)
Figura 12: Cinética temprana de la Tnc en pacientes con lesión miocárdica. Modificado según 3.
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3. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39(21):1883 - 948.
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Revascularización miocárdica5
1. Hoy en día la puntuación SYNTAX se recomienda para evaluar la complejidad anatómica de la EAC, especialmente antes de la revascularización principal o multivascularización.
2. Ahora se prefiere a los NACOs en lugar de los AVK en pacientes con FA no ventricular que requieren tratamiento anticoagulante y antiplaquetario.
3. El CABG se recomienda ahora como la intervención preferida en pacientes con EAC, insuficiencia cardíaca y FEVI ≤ 35 %. La ICP debe considerarse como una alternativa en estos pacientes.
4. La ICP sigue siendo el tratamiento recomendado para los pacientes con síndrome coro-nario agudo (SCA). Una vez estabilizados los pacientes, la estrategia de revascularización posterior debe seguir los mismos principios que en los pacientes con EAC estabilizada.
5. A menudo, tanto la CABG como la ICP son igualmente razonables o problemáticos. En tales casos, un equipo cardíaco especializado debe desarrollar conceptos de tratamiento individualizados basados en las preferencias del paciente.
Beta bloqueador de 3ª generación – recomendado en el tratamiento de pacientes sintomáticos con IC-FEr.
Recomendado por diversas Guías Clínicas para el tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas.
Tratamiento de primera línea de la diabetes mellitus tipo 2 (ADA, IDA).
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