Consenso de RHC 2013

5/24/2018 Consenso de RHC 2013

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LPEZ F, ET AL

Avances Cardiol 149

Consenso de rehabilitacin cardiovascular y prevencin secundaria

de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de CardiologaConsensus of cardiovascular rehabilitation and secondary prevention of American and SouthAmerican Societies of Cardiology

Sociedad Interamericana de CardiologaSociedad Sudamericana de CardiologaComit Interamericano de Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular

Comit redactor: Francisco Lpez Jimnez (Estados Unidos); Carmen Prez Terzic (Estados Unidos); Paula CeciliaZeballos (Argentina); Claudia Victoria Anchique (Colombia); Gerard Burdiat (Uruguay); Karina Gonzlez (Venezuela)Graciela Gonzlez (Paraguay); Rosala Fernndez (Per); Claudio Santibez (Chile); Artur Herdy (Brasil); JuanPablo Rodrguez Escudero (Ecuador)

Avances Cardiol 2013;33(3):149-189ARTCULO ESPECIAL

Prembulo

Con este documento, el Comit Interamericanode Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular, enposicin conjunta con la Sociedad Sudamericanade Cardiologa, muestran su inters en el desarrollode estrategias, medidas e intervenciones enprevencin y rehabilitacin cardiovascular para serimplementadas en Latinoamrica como poltica desalud regional y nacional de los pases miembros, an de promover la salud cardiovascular y disminuir

la morbimortalidad cardiovascular.

Este documento tiene como misin principalasistir a los profesionales de salud del rea a n de

alcanzar medidas efectivas de prevencin y RCVen la prctica clnica diaria.

Las prioridades de este grupo de trabajo son:

1. Enfatizar el carcter prioritario de la RCV

como instrumento de prevencin secundaria yde importante impacto en la morbimortalidadcardiovascular.

2. Unir esfuerzos para mejorar el conocimiento dela RCV, su difusin y aplicacin en la mayorade los centros e institutos cardiovasculares deAmrica del Sur, priorizando la utilizacin de un

mtodo de prevencin cardiovascular integralprctico, de fcil aplicacin y de costo/benecio

demostrado.

3. Mejorar la educacin del personal de salud y delos pacientes a travs de programas educativosdirigidos que permitan involucrar directamente alos sistemas de salud, personal mdico, pacientesy lderes comunitarios acerca de la importanciade los servicios de RCV, a n de disminuir las

barreras para su implementacin.

Es importante destacar que este consensoconstituye recomendaciones que no anulan laresponsabilidad individual de los profesionales dela salud a tomar decisiones apropiadas de acuerdocon las circunstancias del paciente individual ydel medio hospitalario donde se desempeansegn la disponibilidad de equipamientos mdicosde rehabilitacin. Igualmente, las decisionesnales relativas a un paciente individual deben

ser realizadas por el equipo de salud y el mdicoresponsable.

Estamos seguros que este documento, alcombinar las evidencias cientcas ms actuales

con la experiencia y sabidura del equipomultidisciplinario de salud, ser de inmensa utilidad


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CONSENSO DE REHABILITACIN CARDIOVASCULAR Y PREVENCIN SECUNDARIA

150 Vol. 33, N 3, septiembre 2013

Comit de Redaccin

El Comit de Redaccin ha sido nombrado enmarzo de 2010 por la Sociedad Sudamericana deCardiologa en un trabajo conjunto con la ClnicaMayo, Rochester, Minnesota, y est conformadopor un miembro de cada Sociedad de Cardiologade Sudamrica (Venezuela, Brasil, Argentina, ChilePer, Colombia, Uruguay y Paraguay) y guiadospor un comit de expertos de la Clnica Mayo.

para la implementacin de la RCV en Latinoamrica.

I. Introduccin

En las ltimas cuatro dcadas se ha reconocidoa la RCV como un instrumento importante en elcuidado de los pacientes con ECV. El rol de losservicios de RCV en la prevencin secundaria deeventos cardiovasculares es reconocido y aceptadopor todas las organizaciones de salud, sin embargo,no existe hasta el momento guas que direccionenla implementacin de la RCV adaptada a lasnecesidades y recursos de Latinoamrica (1,2). Poresta razn la Sociedad Sudamericana de Cardiologaha tomado la iniciativa en el desarrollo de dichasguas.

Justicacin de la rehabilitacin cardiovascular/

Prevencin secundaria

Las razones por las que se debe desarrollar unaestrategia preventiva en la prctica clnica basada enla rehabilitacin cardiovascular son las siguientes:

1. La ECV es la principal causa de muerte prematuraa nivel mundial. Es una causa importante deinvalidez y contribuye signicativamente al

aumento del gasto sanitario.

2. La aterosclerosis se desarrolla de forma insidiosa

durante muchos aos y sus manifestacionesclnicas se dan a notar en estadios avanzados dela enfermedad.

3. En su mayor parte, la ECV tiene estrecha relacincon un estilo de vida no saludable, factoressiolgicos y bioqumicos modicables.

4. Las modicaciones de los factores de riesgo,

al igual que la RCV, han mostrado que puedenreducir la mortalidad y morbilidad por ECV, sobretodo en individuos catalogados de alto riesgo.

5. La carga de la ECV ha crecido en las ltimasdcadas, paralelo a un incremento en laprevalencia de factores de riesgo como obesidad,tabaquismo, DM e hipertensin.

6. A pesar del conocido benecio que aporta la

RCV en los pacientes con ECV, menos de 30 %de los pacientes elegibles para participar de un

Tabla 1. Clasicacin de recomendaciones y niveles de evidencia

Clases de recomendaciones

Clase I: Hay acuerdo general de que el mtodo o procedimiento esbenecioso, til y efectivo. Una indicacin clase I no signica que

el procedimiento sea el nico aceptable.Clase II: Hay divergencia de opinin con respecto a la justicacin

o utilidad del mtodo o procedimiento. Aceptable, puede sercontroversial.Clase IIa: El peso de la evidencia est a favor de la utilidad o ecacia

Clase IIb: El peso de la evidencia no est muy bien establecido enlo que respecta a la utilidad o ecacia.

Clase III: Hay acuerdo general de que el mtodo o procedimiento no

est indicado o justicado, y en algunos casos puede ser peligroso.

Niveles de evidencia

A: Evidencia slida, proveniente de mltiples estudios clnicosaleatorios o metaanlisis, con diseo adecuado para alcanzarconclusiones estadsticamente signicativas.

B: Evidencia dbil derivada de un simple estudio no aleatorio, onumerosos estudios no aleatorios.C: Opinin de expertos y/o pequeos estudios, o registros.

programa de rehabilitacin son derivados a losmismos.

7. El bajo nmero de pacientes referidos a losprogramas de rehabilitacin cardiovascular

por parte de los mdicos ocurre tanto enLatinoamrica como en el resto del mundo (1,2)

8. No existen guas de RCV en Latinoamrica (1,2)

9. No existe actualmente un programa de certica-

cin de servicios de RCV en Latinoamrica (1,2)

El desarrollo de estas guas incluye unadetallada revisin de los diferentes temas expuestosas como una clasicacin de las recomendaciones

y niveles de evidencias utilizadas (Tabla 1).


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REFERENCIAS

1. Cortes-Bergoderi M, Lopez-Jimenez F, Herdy AH,Zeballos C, Anchique C, Santibaez C, et al. Availabilityand Characteristics of Cardiovascular RehabilitationPrograms in South America. J Cardiopulm Rehabil Prev.2013;33:33-4.

2. Korenfeld Y, Mendoza-Bastidas C, Saavedra L, Montero-Gomez A, Perez-Terzic C, Thomas RJ, et al. Currentstatus of cardiac rehabilitation in Latin America and theCaribbean. Am Heart J. 2009;158:480-487.

II. Metodologa

Denicin de rehabilitacin cardiovascular/

Prevencin secundaria

De acuerdo con la OMS, la RCV es elconjunto de actividades necesarias para asegurara las personas con enfermedades cardiovascularesuna condicin fsica, mental y social ptima queles permita ocupar por sus propios medios un lugartan normal como le sea posible en la sociedad (1).

Definicin de pacientes elegibles para

rehabilitacin cardiovascular/Prevencin

secundaria

La evidencia ha demostrado que tanto elejercicio formal o cualquier forma de actividad fsicase asocian a una marcada reduccin de mortalidad

en individuos con y sin enfermedad coronaria(2-6)

.Roger y col., en un estudio realizado en Olmsted,Minnesota, en pacientes que asistieron a programasde RCV, redujeron los eventos cardiovasculares enun 25 % por cada incremento de un equivalentemetablico (METS) en la capacidad de ejercicio(7). Por otro lado, es de conocimiento que elincremento por cada mL/kg/min del consumomximo de oxgeno mediante un programa deRCV produce una disminucin de la mortalidad deaproximadamente 10 %(8,9). Los pacientes elegiblespara rehabilitacin cardiovascular son aquellos que

han presentado por lo menos uno de los siguienteseventos cardiovasculares en el ltimo ao:

IAM/sndrome coronario agudo

Ciruga de by-pass aorto-coronario

Angioplastia coronaria

Angina estable

Reparacin o reemplazo valvular

Trasplante cardaco o cardiopulmonar

Insuciencia cardaca crnica

Enfermedad vascular perifrica Enfermedad coronaria asintomtica

Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria

OConnor y col. realizaron un metaanlisisde 22 estudios en pacientes pos IAM, observandouna reduccin de mortalidad total, mortalidadcardiovascular e IAM fatal de 20 %, 22 % y 25.%respectivamente (10). Suaya, en un estudio queincluy a 600 000 beneciarios del sistema Medicare

de Estados Unidos, observ que aquellos queparticiparon de un programa de RCV presentaronun reduccin de la mortalidad de 34 % en uno acinco aos de seguimiento (11).

Pacientes no elegibles para rehabilitacin

cardiovascular extrahospitalaria

Las contraindicaciones para realizar ejerciciofsico en un programa de rehabilitacin cardiovascularse han visto reducidas con el paso del tiempo. Lascontraindicaciones absolutas se expresan en laTabla 2. Muchas de ellas deben ser consideradassolo como contraindicaciones temporales, ya que

luego de superado el cuadro agudo podrn retomar laactividad habitual, segn las indicaciones mdicas

Objetivos de la rehabilitacin cardiovascular

Los pilares de la rehabilitacin cardiovasculary prevencin secundaria son: la actividad fsicaprogramada, el control riguroso de los factoresde riesgo, y cambios en el estilo de vida. Unprograma de RCV debe tener como objetivo nosolo mejorar el estado siolgico, sino tambin

psicolgico del paciente cardaco basndose enuna intervencin multidisciplinaria (programa

de ejercicio, educacin, contencin, evaluacinmdica, evaluacin nutricional, etctera).

Por ello los objetivos de la rehabilitacincardiovascular son:

1. Asistir a aquellos pacientes con ECV y pacientesde alto riesgo a desarrollar enfermedad coronaria


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2. Rehabilitar al paciente en forma integral; tantoen su aspecto fsico, psquico, social, vocacionaly espiritual.

3. Educar a los pacientes para que puedan mantenerhbitos saludables y adherencia a estos cambiosde estilo de vida y al tratamiento farmacolgico.

4. Reducir la incapacidad y promover un cambioen el estilo de vida con un rol pro activo delpaciente en su salud.

5. Mejorar la calidad de vida.

6. Prevenir eventos cardiovasculares.

7. Adecuado control de factores de riesgo.

Es esencial para el xito del programa que lasintervenciones sean realizadas en comn acuerdocon el proveedor de salud, el cardilogo o el mdicode cabecera, a n de optimizar y supervisar las

intervenciones a largo plazo.

REFERENCIAS

1. Brown RA. Rehabilitation of patients with cardiovasculardiseases. Report of a who expert committee. World HealthOrgan Tech Rep Ser. 1964;270:3-46.

2. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV.Exercise training and cardiac rehabilitation in primary andsecondary prevention of coronary heart disease. MayoClin Proc. 2009;84:373-383.

3. Sesso HD, Paffenbarger RS, Jr, Lee IM. Physical activityand coronary heart disease in men: The harvard alumnihealth study. Circulation. 2000;102:975-980.

4. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GAStampfer MJ, Willett WC, et al. A prospective study

of walking as compared with vigorous exercise in theprevention of coronary heart disease in women. N EnglJ Med. 1999;341:650-658.

5. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WCStampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity inrelation to coronary heart disease in men. JAMA2002;288:1994-2000.

6. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani HRees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patientswith coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med2004;116:682-692.

7. Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Bailey

KR, Gersh BJ. Prognostic value of treadmill exercisetesting: A population-based study in olmsted countyminnesota. Circulation. 1998;98:2836-2841.

8. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, KennedyJ, Corey P, et al. Prediction of long-term prognosis in 12169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation2002;106:666-671.

9. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, KennedyJ, Corey P, et al. Peak oxygen intake and cardiac mortalityin women referred for cardiac rehabilitation. J Am CollCardiol. 2003;42:2139-2143.

10. OConnor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ

Olmstead EM, Paffenbarger RS Jr., et al. An overviewof randomized trials of rehabilitation with exercise aftermyocardial infarction. Circulation. 1989;80:234-244.

11. Suaya J. Survival benets and dose-response effect

of cardiac rehabilitation in medicare beneciares after

cardiac event or revascularization. J Am Coll Cardiol2008;51:A373.

III. Desarrollo de un programa de rehabilitacin

cardiovascular

Estraticacin de riesgo de los pacientes que

participan en un programa de rehabilitacincardiovascular

Para conocer el riesgo de posibles complica-ciones durante el ejercicio los pacientes deben serestraticados mediante la clasicacin propuesta

por la Asociacin Americana de RehabilitacinCardiopulmonar (AACVPR) (1)(Tabla 3).

Tabla 2. Contraindicaciones absolutas de la actividad fsica dentrodel programa de rehabilitacin cardiovascular

1. IAM en estadio precoz2. Angina inestable3. Valvulopatas graves

4. HTA descompensada: TAS > 190 mmHg y/o TAD> 120 mmHg5. Insuciencia cardaca descompensada

6. Arritmias ventriculares complejas7. Sospecha de lesin de tronco de coronaria izquierda8. Endocarditis infecciosa9. Cardiopatas congnitas severas no corregidas10. Tromboembolismo pulmonar y tromboebitis

11. Aneurisma disecante de aorta12. Obstruccin severa sintomtica del tracto de salida del ventrculoizquierdo13. Diabetes descompensada14. Todo cuadro infeccioso agudo

TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica


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Las recomendaciones de monitoreo duranterehabilitacin dictaminadas por la AACVPR sonlas siguientes: los pacientes catalogados de bajoriesgo deben monitorizarse durante las primeras6 a 18 sesiones, inicialmente con monitorizacinelectrocardiogrca y supervisin clnica, con

disminucin en la frecuencia de la misma entre lasesin 8 y 12, realizndola en forma intermitentey con la supervisin clnica permanente.

Los pacientes clasificados como riesgointermedio deben monitorizarse durante las primeras12 a 24 sesiones, inicialmente con monitora

electrocardiogrfica continua y supervisinclnica permanente, con disminucin a una formaintermitente despus de la sesin nmero 24.

No existe evidencia concluyente que apoye

tales recomendaciones de monitoreo estricto, porlo que la frecuencia y los mtodos de monitoreodependen tambin de los recursos disponiblesla capacidad y el volumen de pacientes en cadainstitucin, adems de la evolucin y estado delpaciente (1). De acuerdo a la experiencia de losmdicos involucrados en este consenso, se sugiereque de ser posible deberan monitorizarse todos lospacientes de alto riesgo durante las primeras 12 a24 semanas. Los de riesgo intermedio quedan acriterio del servicio donde se rehabilitan. De contarcon monitorizacin se utilizar el mismo criterio

que para los de alto riesgo. Los de bajo riesgo norequieren monitorizacin debido a que la tasa decomplicaciones es muy baja.

Una supervisin mayor debe llevarse a cabocuando existe algn cambio en el estado de saludaparicin de sntomas u otra evidencia de progresinde la enfermedad, as como en pacientes de altoriesgo. La monitorizacin puede ser una herramientatil para valorar la respuesta cuando se aumenta laintensidad del ejercicio aerbico.

Seguridad y monitorizacin de los pacientes

Las posibles complicaciones cardacas durantelos programas de rehabilitacin (Tabla 4) cardacason: el paro cardaco, arritmias, IAM, entre otrasLa incidencia de paro cardaco es relativamente baja.De acuerdo a estudios realizados por Van Camp yPeterson, con datos de 167 programas de RCV enEstados Unidos que incluyeron a 51 303 pacientesquienes realizaron 2 millones de horas de ejerciciodurante el perodo 1980-1984; se presentaron 21paros cardacos de los cuales 18 fueron reanimadossatisfactoriamente y tres fueron fatales (2). Se estimaque el riesgo de una complicacin mayor, como parocardaco, muerte o IAM, es de un evento por cada60 000 80 000 horas de ejercicio supervisadas (3)

Para lograr una mayor seguridad durante laactividad fsica en una sesin de rehabilitacinse aconseja la realizacin de una evaluacinintegral del paciente con el objetivo de conocer

Tabla 3. Estraticacin para riesgo de eventos segn AACVPR

Bajo riesgo

1. Sin disfuncin signicativa del ventrculo izquierdo (fraccin de

eyeccin mayor a 50 %).2. Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio.

3. Infarto de miocardio; ciruga de revascularizacin miocrdica.4. Ausencia de insuciencia cardaca congestiva o signos/sntomas

que indiquen isquemia posevento.5. Asintomtico.6. Capacidad funcional igual o mayor a 7 METS (en prueba ergomtricagraduada realizada en cinta)*.Moderado riesgo

1. Disfuncin ventricular izquierda moderada (fraccin de eyeccinentre 40 % y 49 %).2. Signos/sntomasAlto riesgo

1. Disfuncin grave de la funcin del ventrculo izquierdo (fraccinde eyeccin menor a 40%).2. Sobrevivientes de un paro cardaco o muerte sbita.

3. Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio.4. Infarto de miocardio o ciruga cardaca complicadas con shockcardiognico.5. Hemodinmica anormal con el ejercicio (especialmente curvaplana de la tensin arterial o descenso de la tensin arterial sistlica.6. Capacidad funcional menor a 5 METS*7. Sntomas y/o signos incluyendo ngor a bajo nivel de ejercicio(


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el grado de riesgo cardiovascular que posee cadapaciente, la prescripcin individual del ejercicioy la monitorizacin del mismo. De esta maneraconocer el nivel adecuado de especializacin,

entrenamiento y conocimiento del personal mdico.La supervisin mdica es el factor de seguridad msimportante en la RCV. Durante la sesin de ejerciciose sugiere la presencia o disponibilidad inmediata deun mdico especialista en RCV con conocimientoen el manejo de las complicaciones o de personalcapacitado en reanimacin cardiovascular deemergencia. Los pacientes deben ser educadosrespecto a su autoevaluacin que incluye la presenciade sntomas, percepcin de esfuerzo durante elejercicio, bienestar, lmites de riesgo y medidasinmediatas que debera tomar, como de informar algrupo de rehabilitacin o la suspensin inmediatadel ejercicio (4,5).

Las guas relacionadas con la supervisinclnica de los pacientes durante los programas deprevencin secundaria continan siendo un rea dediscusin (1). La intensidad de la supervisin mdicaest guiada a la edad, diagnstico y comorbilidadesdel paciente que asiste al programa de rehabilitacin,adems del momento en que se encuentra conrespecto al evento cardiovascular, y la evolucinque curse durante las sesiones.

El nmero de sesiones monitorizadaselectrocardiogrcamente no es una medida de

valor clnico del programa de ejercicio; este tipode monitorizacin es una de las tcnicas que elgrupo puede emplear para la supervisin de lospacientes (1,4).

Componentes del programa de rehabilitacin

cardiovascular

Segn la declaracin del consenso de laAsociacin Americana del Corazn, la Asociacin

Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonary el Colegio Americano de Cardiologa (AHA/AACVPR/ACC) (1), un programa de RCVcomprende el cuidado integral de pacientes con ECVe insuciencia cardaca crnica (evidencia clase I)

La RCV debe incluir un abordaje multidisciplinarioconsistente no solamente en ejercicios, sinoconcentrando tambin sus esfuerzos en la laboreducativa a n de lograr el control de los factores

de riesgo mediante una modicacin del estilo de

vida y la adherencia a hbitos de vida saludables.Los componentes del programa de RCV se muestran

en la Tabla 5.Competencia del recurso humano

Un programa de RCV est integrado por unequipo multidisciplinario (Tabla 6) que requiere delas siguientes competencias: conocimiento bsicoen la funcin cardiovascular, pulmonar y msculo-esqueltica, interpretacin del electrocardiogramamanejo de emergencias mdicas y conocimientosen teora y prctica de ejercicios. El ncleo delequipo est conformado por mdicos, enfermeras yespecialistas en ejercicios, con la opcin de adjuntarespecialistas en otras disciplinas para proveer alpaciente de una atencin y educacin completa(por ejemplo, nutricionista, psiclogo, etctera)El ncleo del equipo debe tener experiencia enel manejo de factores de riesgo cardiovascularevaluacin e intervencin bsica en el aspectopsicosocial y modicacin de conductas de estilo

de vida.

Fases de la rehabilitacin cardiovascular

Numerosas investigaciones han demostrado la

importancia de la actividad fsica precoz y progresivadentro de un programa de RCV luego de un IAMo procedimiento de revascularizacin miocrdicaDicho programa consta de tres a cuatro fases (Tabla7), segn las diferentes escuelas (1,6).

Tomaremos como referencia un programa decuatro fases que es el ms utilizado y avalado por

Tabla 4. Tasa de eventos en rehabilitacin cardiovascular (3)

En pacientes con enfermedad cardaca que realizan actividad fsicaregular se han reportado

Tasa de eventos de 1 por 112 000 pacientes/hora.

Tasa de infarto del miocardio de 1 por 300 000 pacientes/hora.

Tasa de mortalidad de 1 por 790 000 pacientes/hora.


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Tabla 5. Componentes de un programa de rehabilitacin cardiovascular.

Intervenciones Clase (Nivel de evidencia) Metas/resultados

Evaluacin del Historia clnica I(A) Al corto plazo documentar

paciente Examen fsico evidencias de la atencin alExmenes auxiliares: IIA(C) paciente que guen el desarrolloECG, test de esfuerzo* de estrategias de prevencin

Caminata de 6 min** I(B) Evitar complicaciones duranteAnlisis de laboratorio *** las sesiones de rehabilitaciny otros**** cardiovascular

Informe psicolgico de Lograr la adherencia del pacientedepresin y calidad de vida al programa de rehabilitacin

Prescripcin del ejercicio cardiovascularEducacin y Consejo nutricional a la familia I (A) Control del peso y modicacin

consejera y al paciente sobre: de factores de riesgo Control de la diabetes Abstinencia de fumar a largo plazo Control del peso I (B) Lograr una PA < 130/80 Control del tabaquismo Control del estrs y la ansiedad

Control de la tensin arterial Lograr control de la glicemia en Manejo psicolgico ayunas por debajo de 100 mg/dL Dieta I(C) En caso de obesidad, laborar

una estrategia para reduccin de peso de al menos 5% a 10% del

inicial

Recursos humanosMdico cardilogo Dirige el programa y prescribe el Es importante que cada programa

ejercicio previa evaluacin del paciente de rehabilitacin cardiovasculary elaboracin de historia clnica. posea un equipo formado,Realiza el test de esfuerzo. especializado y comprometido

Enfermera Cumple las indicaciones del mdico, El mdico a cargo debrinda educacin al paciente acerca de los rehabilitacin debe estar

ejercicios y coordina con el equipo disponible en forma inmediatamultidisciplinario. (2 o 3 minutos) en caso deEspecialista en ejercicio Con conocimientos en resucitacin necesidad, debe permanecer

cardiopulmonar bsica y avanzada. Como en el mismo edicio

el resto del equipo brinda educacin al aunque no es indispensable paciente respecto al ejercicio aerbico y que est en la misma de resistencia adecuada sala en la cual los pacientesNutricionista Evala y provee al paciente de una dieta rehabilitan

individualizada para controlar los factoresde riesgo, asimismo brinda educacin al

respectoPsiclogo Realiza el examen de calidad de vida y el

test de depresin, as como brinda apoyopsicolgico y terapias de relajacin a los

pacientes que lo requieranTrabajadora social Brinda educacin y consejo al paciente ya la familia para enfrentar la enfermedad

Coordina con el paciente y la familiaacerca de los problemas con suhospitalizacin o trabajo, as como con lasuspensin de tabaco

Recursos materiales Gimnasio de rehabilitacin cardiovascular

Contina en la siguiente pgina


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Fajas ergomtricas o banda sinfn Bicicletas estacionarias Camillas Mancuernas Ergmetro de mano Bandas elsticas Carro de paro totalmente equipado Tensimetros Estetoscopios Electrocardigrafo

* Test de esfuerzo (ergometra convencional o test cardiopulmonar), si bien no es indispensable para comenzar con la rehabilitacin es aconsejabledado que colabora con una adecuada prescripcin de ejercicio y ayuda a evidenciar los cambios en la capacidad funcional del paciente. Elmomento ideal para realizar la prueba de esfuerzo es al comienzo y al nal de la fase 2. Claro est que es ms til en algunas patologas tales

como posinfarto, insuciencia cardaca, postrasplante y menos til en pacientes que fueron sometidos a ciruga de revascularizacin cardaca.

** Caminata de 6 minutos: Si bien no es indispensable para comenzar con la rehabilitacin, es aconsejable dado que colabora con una adecuadaprescripcin de ejercicio y ayuda a evidenciar los cambios en la capacidad funcional del paciente, aunque no evala y no es adecuada para altosniveles de capacidad funcional. El momento ideal para realizar el test es al comienzo y al nal de la fase 2.

*** Hemoglobina, glicemia, perl de lpidos, CPK, cido rico, hemoglobina glicosilada y transaminasas hepticas y otras determinaciones

segn el caso.

continuacin de la Tabla 5.

Tabla 6. Competencia del recurso humano en un programa de rehabilitacin cardiovascular.

Recurso humano CompetenciaDirector mdico

Su funcin principal es ser el lder del equipo multidisciplinario Debe ser un mdico de preferencia cardilogo, y donde no lo haya ser un mdico con experiencia en prevencin secundaria y en el manejo de enfermedades cardiovasculares Experiencia, entrenamiento y habilidades en manejo gerencial Especica responsabilidad en la evaluacin y manejo de pacientes que ingresan al programa

Entrenamiento aprobado en reanimacin cardiopulmonarEnfermera

Demostrar competencia y experiencia en rehabilitacin cardiovascular Demostrar entrenamiento en resucitacin cardiopulmonar Colaborar con las pruebas (ergometras) Colaborar con la educacin del paciente Demostrar conocimientos bsicos del ejercicio y entrenamiento fsico Ejecutar la prescripcin del mdico Estar presente en cada sesin Coordinar las sesiones de ejercicio Educar al paciente Realizar los controles de enfermera que de forma resumida son: Interrogatorio individual al comienzo del ejercicio por si hubiese modicaciones

que pudieran dar lugar a la suspensin de los mismos Toma de tensin arterial Evaluacin continua del paciente durante las sesiones de ejercicioEspecialista en ejercicios

Debe estar registrado como tal; adems debe: Poseer conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades Tener conocimientos de prevencin



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Tener conocimiento de resucitacin cardiopulmonar bsica y avanzada

Poseer conocimiento sobre el programa de rehabilitacin cardiovascular Saber reconocer signos y sntomas de alarma Realizar la rutina de ejercicios Brindar educacin al paciente acerca de los problemas y los benecios del ejercicio y la actividad fsica

Es el responsable en la conduccin del programa supervisado de ejerciciosNutricionista

Profesional acreditada por el colegio de nutricin; adems de: Tener conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades Conocer acerca del programa de rehabilitacin cardiovascular y sus objetivos Evaluar al paciente e identicar sus factores de riesgo

Brindar educacin al paciente acerca de la modicacin de factores de riesgo y trazar metas para lograr una

dieta saludable Permanecer en el programa por lo menos una vez a la semana o cuando se le soliciteTrabajadora social

Poseer conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades Poseer conocimiento en programa de rehabilitacin cardiovascular y sus objetivos Realizar la coordinacin con el paciente y la familia a n de mantener las condiciones necesarias para la

rehabilitacin del paciente Trabajar con el psiclogo en el apoyo al paciente Brindar educacin al paciente acerca de sus obligaciones y sus benecios sociales

Establecer coordinaciones con el empleador a n de solucionar problemas laborales que inuyen en la rehabilitacin

continuacin de Tabla 6.

Tabla 7. Fases de un programa de rehabilitacin cardiovascular (1)

Fases Duracin Objetivos Recomendaciones AlcanceFase 1 Se inicia desde las Prevenir Se realiza en la cama Llegar en condicionesHospitalizado despus 48 horas posteriores desacondicionamiento, del paciente de iniciar la fase 2I

de un evento cardaco: al evento agudo hasta evitar efectos Se puede utilizar de la rehabilitacinsndrome el alta del reposo prolongado monitoreo cardiovascularcoronario agudo o hospitalaria. Evitar la depresin Se realiza unaposintervencionismo Evitar complicaciones evaluacin previa(ACTP) o una ciruga respiratorias y Se pueden realizarcardaca (CABG), prtesis tromboemblicas varias sesiones alvalvular o correccin de Generar educacin da pero de cortacardiopata congnita al paciente duracin y familia sobre la Inicialmente los enfermedad y los ejercicios sern pasivos

cuidados bsicosFase 2 Promedio de Mejorar la capacidad Llegar en condicionesRehabilitacin duracin de tres funcional del paciente fsicas y psicolgicascardiovascular al alta. meses, con tres Lograr la modicacin adecuadas para

Se realiza en sesiones semanales de los factores de riesgo comenzar la fase 3gimnasio Lograr la autoconanza de la rehabilitacindel paciente despus

del evento cardacoFase 3 Tres sesiones Mantener la capacidad El paciente ingresa Lograr realizarMantenimiento semanales y funcional a esta etapa cuando actividad fsicatemprano duracin de tres Continuar con el alcanza los 6 METS en forma segura



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meses plan de ejercicios en la prueba de esfuerzo con normas bsicas

Control de la tensin Los pacientes de autocuidado

arterial controlan la intensidad Control de la glicemia del ejercicio realizado y colesterol segn la escala de Borg Control del peso y de (Tabla 8) y mediante

una adecuada nutricin el control de Persigue y garantiza la frecuencia cardaca el bienestar psicolgico Es necesario la evaluacin

y el seguimiento de laadherencia al tratamientoy hbitos recomendados

Fase 4 Su trmino es Ayudar al paciente a Reforzar la educacin Lograr cambiosMantenimiento indenido y su mantener un estilo impartida permanentes con

tardo. periodicidad de vida saludable Ayudar al paciente un estilo de vidaInicio despus de depender del en las dicultades saludable, actividad

completar fase 3 estado clnico, para desprenderse fsica y control patologa y de los malos hbitos adecuado de los evolucin de cada Motivar y generar factores de riesgo paciente al igual que estrategias para los componentes del mantener estilo de seguimiento vida saludable

continuacin de Tabla 7.

la AACVPR (1).

Evaluacin inicial del paciente

La evaluacin inicial del paciente al ingresar

a un programa de rehabilitacin debe incluir unarecoleccin de datos mediante una exhaustiva yminuciosa historia clnica, la cual debe contenerantecedentes del paciente incluyendo cirugas ycomorbilidades como: enfermedades vasculares,renales, pulmonares, afectaciones msculo-esquelticas, depresin. La identicacin de factores

de riesgo coronario son de carcter primordial enla valoracin inicial, como: tabaquismo, HTA,DM, dislipidemia, obesidad, enfermedadescardiovasculares, sedentarismo y estrs. Adems

de la toma de medicamentos, situacin econmica,educativa y social del paciente.

El examen fsico incluir una evaluacin delsistema cardiovascular completo: TA, frecuenciacardaca, ruidos y soplos cardacos, valoracin depulsos perifricos, cambios en coloracin de lapiel, adems de descartar alteraciones msculo-

esquelticas que impidan su ingreso al programaExamen del aparato respiratorio evaluar frecuenciarespiratoria, presencia o no de ruidos anormalescaractersticos de patologas pulmonares de tipocrepitantes, subcrepitantes, y/o sibilantes (5,7).

Un centro es considerado centro de rehabili-tacin cuando cuenta con un rea para realizaractividad fsica, un plantel (recurso humano)competente y entrenado, un equipamientoadecuado para la realizacin de ejercicio fsico,equipamiento para situaciones de emergencias(carro de paro, desbrilador, frmacos, etctera) y

personal mdico disponible en el rea para cubrirsituaciones de emergencia, adems de considerarla implementacin de protocolos de manejo depacientes en rehabilitacin acorde a la patologaen curso.

Prescripcin del ejercicio

La prescripcin del ejercicio siempre debe serconsiderada individualmente de acuerdo a cada etapay teniendo en cuenta las limitaciones individuales


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intensidad, duracin y frecuencia (11). La duracin dela fase 2 es variable, dependiendo de cada pacientepero en promedio dura 1-3 meses (12). Los ejerciciosse deben iniciar con baja intensidad y bajo impactoen las primeras semanas para prevenir las lesiones

msculo-esquelticas (13,14).

Ejercicio aerbico: la intensidad del ejercicioaerbico se ajusta al objetivo jado mediante la

prueba de esfuerzo, para no retrasar el inicio de larehabilitacin. Las evaluaciones iniciales por lossioterapeutas o educadores fsicos en las primeras

sesiones de familiarizacin ayudan a prescribir elejercicio antes de tener el test de esfuerzo (11). Laintensidad de los ejercicios aerbicos, dirigidos ala obtencin de mayores benecios para el sistema

cardiovascular y el metabolismo, han sido objeto

de muchas investigaciones (15). Los ejerciciosms intensos son ms ecaces en la mejora de

resistencia a la insulina, TA baja y promover unamayor reduccin de peso en comparacin con losmoderados (16,17).

Si se cuenta con test cardiopulmonar, lafrecuencia de entrenamiento debe ser hasta el umbralanaerbico, en caso de tener prueba de esfuerzoconvencional se utiliza un 60 %-80 % de la FCmxima alcanzada. La duracin debe ser mnimode 30 minutos y puede progresar hasta una hora

de ejercicio continuo o intermitente. Las sesionespueden ser 2-5 veces a la semana, un promedio detres veces.

Ejercicio de resistencia: ejercicios de fortale-cimiento muscular deben iniciarse gradualmentecon cargas bastante ligeras y se puede progresar a lolargo de las sesiones (1,11). En esta fase los objetivosson familiarizarse con los ejercicios, actuando conla postura correcta y la progresin gradual de lascargas. Se pueden realizar 2-3 veces por semanacon 6-10 repeticiones por grupo muscular con

intervalos de 30 segundos a 1 minuto.Ejercicios de exibilidad: tambin conocidos

como estiramiento, deben realizarse de maneraprogresiva y sin problemas, siempre respetandolas limitaciones como dolor de espalda, dolor decuello y artropatas en general. Se deben hacer alprincipio y sobre todo al nal de las sesiones de

o comorbilidades (ortopdicas, neurolgicas,respiratorias, etctera).

Fase 1

Durante la fase 1, es decir, durante su

hospitalizacin, tenemos la oportunidad de veral paciente en un momento muy receptivo. Enla mayora de los casos las personas son muyvulnerables y abiertas a nuevas propuestas para elcambio de estilo de vida. Adems de los ejerciciosque se realizan siempre a baja intensidad, conel objetivo de la movilizacin precoz, tambintenemos la oportunidad de trabajar en la educacin,brindar informacin sobre la enfermedad y sobre laimportancia de controlar los factores de riesgo (8).

Los ejercicios se pueden iniciar inmediatamente

despus de la estabilizacin de la enfermedad: En los casos de sndromes coronarios agudos

despus de las primeras 24 a 48 horas, en ausenciade sntomas (1).

En los casos de insuficiencia cardacadespus de la mejora de la disnea, ejerciciossuaves demovilizacin y estiramiento tambinpueden iniciarse tan pronto como el paciente puedadeambular.

En los casos de cirugas cardacas, especial-

mente en los das anteriores a la intervencin, unprograma de ejercicios de respiracin, estiramientosy movilizacin progresiva, seguido de la terapiafsica despus de la ciruga muestran una reduccinsignicativa de las complicaciones respiratorias,

arritmias y la duracin de la estancia hospitalariadespus del procedimiento quirrgico (9,10).

Aunque es difcil generalizar la recomendacinal momento de comenzar los ejercicios en el hospital,se puede considerar que si el paciente es capaz decaminar puede hacer ejercicios activos y pasivos

de intensidad leve.Fase 2

En esta etapa el paciente necesita vigilancia yatencin de forma individualizada, ya que est enla fase de convalecencia y a menudo sin ningncontacto previo con las actividades fsicas formales.La prescripcin de ejercicio debe incluir el tipo,


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Frecuencia de entrenamiento: la frecuencia deentrenamiento es de al menos tres veces por semanasiendo ideal incentivar al paciente para que realiceactividad fsica a diario (caminar, subir escalerasbicicleta) (1,11).

Duracin de cada sesin: la duracinaconsejada es de 40 minutos a 1 hora por da.

Intensidad del entrenamiento: se recomiendauna intensidad entre 60 % a 80 % de la frecuenciamxima alcanzada en la prueba de esfuerzo, aesta frecuencia se la llama frecuencia cardacade entrenamiento (FCE) y algunas veces puedeutilizarse la frmula de Karvonen (22,23).

FCE: FC mxima (FC basal) 0,70 + FCB

Frmula de Karvonen: FC = (FCM - FCreposo)* % intensidad entrenamiento + FC reposo

Se deber tener en cuenta la percepcinsubjetiva del esfuerzo por parte del paciente, a quiense le interrogar sobre cmo le resulta la intensidaddel mismo. Para ello se utiliza la escala de Borg(24)(RPE o Rating Perceived Exertion) (Tabla 8).

Especicidad del entrenamiento: considerar en

algunos casos entrenar al paciente teniendo en cuentalos grupos musculares que utilizan habitualmente ensu trabajo, generando de esta manera mayor fuerza

rehabilitacin (18).

Fases 3 y 4

Estas fases tienen una duracin indenida (12).La diferencia entre ambas est principalmente en

el hecho de que la fase 4 logra con control a ladistancia, tambin conocida como rehabilitacinsin supervisin o comunitaria. En esencia, laprescripcin de estas dos fases es muy similar porquelos ejercicios prescritos son parte de la vida cotidiana.La prescripcin debe actualizarse peridicamentepara adaptarse al perl y comorbilidades de cada

paciente. Se sugiere para iniciar la tercera fase unareevaluacin, que se puede repetir a los seis meses.

Ejercicio aerbico: en pacientes asintomticos,la FC mxima debe estar entre 75 %-90 % de la FC

mxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo oprueba ergomtrica. En los casos de pacientes consntomas como angina estable, la frecuencia cardacamxima puede ser aquella en la cual aparecen lossntomas, aunque en el ECG se muestren signosindirectos de isquemia.

Ejercicios de resistencia: los ejercicios deresistencia se deben hacer con conjuntos de 8-15repeticiones con cargas progresivas, suciente

para causar fatiga en las ltimas tres repeticiones.Idealmente debe hacerse tres veces por semana.

Comoalternativa a la formacin convencionalcon pesas y mquinas de pesas, se puede utilizarel mtodo Pilates, con ejercicios de resistenciacombinado con la exibilidad y la respiracin (1,19).

La exibilidad debe ser parte de las clases de

gimnasia al principio y al nal de cada sesin. Puede

combinarse con prcticas de yoga, que tambinayudan en la reduccin de la TA u otras tcnicas deestiramiento con nes de terapia fsica (20).

Ejercicios de equilibrio: son de carcterfundamental y se recomienda realizarlos 2-3

veces por semana, sobre todo en la poblacin deedad avanzada, con el objetivo de mantener laautosuciencia en esta poblacin y ayudar a prevenir

fracturas a consecuencia de cadas (2).

Componentes del ejercicio

El programa de entrenamiento deber tener encuenta los siguientes puntos:

Tabla 8. Escala de Borg para clasicar el esfuerzo percibido (24).

6 Ningn esfuerzo 7 Muy, muy leve 8 Muy leve 9 Muy ligero 10

1112 Moderado

1314 Fuerte o duro

15

16 Muy fuerte o muy duro 171819 Muy, muy fuerte

20 Agotamiento total

Las equivalencias entre la sensacin subjetiva de esfuerzo (Borg) y laintensidad de ejercicio podran resumirse en: < 12: leve = 40 %-60.%del mximo; 12-14: moderado, levemente fuerte = 60 %-75 % demximo; > 14: fuerte intenso = 75 %-90 % del mximo.


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pero no deben faltar algunos elementos talescomo: reposo en silla o colchoneta, temperaturaadecuada, brindar tcnicas de respiracinadecuadas (respiracin abdominal) (1,18).

Tipos de ejercicioLos dos tipos de ejercicio que se describen

a continuacin son el isotnico o dinmico y elisomtrico o esttico.

El ejercicio isotnico o dinmico generacambios en la longitud muscular con contraccionesrtmicas, movimientos articulares y escasodesarrollo de fuerza. Este ejercicio provoca unaumento importante en el consumo de O

2, volumen

sistlico y frecuencia cardaca. La tensin arterialsistlica aumenta y la tensin arterial diastlica

puede disminuir a raz de la cada de la resistenciaperifrica total (5).

El ejercicio isomtrico o esttico provocaun incremento de la fuerza muscular con pococambio en la longitud del msculo. Durante esteejercicio la tensin arterial sistlica aumenta enforma signicativa, la frecuencia cardaca y el

volumen sistlico sufren incrementos menores alos observados con el ejercicio dinmico (5).

En cuanto a los tipos de entrenamiento losms relevantes de mencionar son el continuo y elde intervalos.

Entrenamiento continuo: es aquel que sebasa en un esfuerzo constante durante un tiempodeterminado. Preferentemente es a moderadaintensidad para que pueda ser sostenido en eltiempo. Se relaciona generalmente con la marchao la carrera.

El tiempo mnimo sugerido para mantener estetipo de esfuerzo oscila entre los 20-30 minutos porsesin (27,28). El mismo se puede realizar a diferentes

intensidades (Tabla 9).La realizacin de estas actividades debe estar

supeditada a la capacidad funcional de cada pacienteas como tambin a cada patologa.

Entrenamiento de intervalos: se dene como

un ejercicio o una serie de ellos compuesto porperodos de trabajo alternando con perodos de

muscular para el trabajo diario (1,14).

Componentes de cada sesin

a) Calentamiento: se incorporan grupos muscularesen forma progresiva; primero pequeos grupos

y luego se comprometen grupos musculares demayor envergadura. Inicialmente se realizanejercicios en forma lenta, para luego aumentarrepeticiones cada vez en menos tiempo.

Al cabo de 5 minutos aproximadamente serealiza un calentamiento mayor, que incluye trote oejercicio de mayor intensidad durante 1 a 3 minutos.

En general, cuando un paciente inicia larehabilitacin, el calentamiento es ms prolongado.

Antes de la primera sesin es conveniente

realizar algn test que permita ver objetivamenteel estado actual del paciente, como lo representa lacaminata de 6 minutos (1,18,25,26).

b) Entrenamiento propiamente dicho o calistenia:se puede realizar con cicloergmetro, bandasrodantes, escalador o simplemente con caminatas/trote guiado por personal entrenado.

Habitualmente se comienza con un entrenamientode corta duracin (15 minutos) durante la primerasesin y con una progresin semanal o por sesinde acuerdo el caso, y estar referida a tiempo e

intensidad de ejercicio.

La frecuencia cardaca de entrenamiento estaren 60 %-80 % de la frecuencia mxima alcanzadadurante la prueba de esfuerzo. El objetivo esalcanzar la FCE varias veces durante el perodode entrenamiento, a su vez es conveniente agregarejercicios de resistencia en cada sesin (1).

En los pacientes de riesgo alto los ejercicios enel cicloergmetro o banda rodante son monitorizadosdurante los primeros das y la frecuencia deentrenamiento en el primer mes deber ser el 75 % dela frecuencia alcanzada sin isquemia, y el segundomes el 85 % de la frecuencia alcanzada sin isquemia(dependiendo si reciben o no betabloqueantes).

c) Enfriamiento: todas las sesiones deben considerarque en los ltimos minutos el paciente recuperelos valores de frecuencia cardaca y TA basales. Elmtodo usado para lograr este objetivo es variado,


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en Latinoamrica, el factor de riesgo cardiovascularms prevalente es la obesidad abdominal, cuyaprevalencia es de 48,6 % en Amrica Latina,comparada con 31,2 % en el resto de los pasesparticipantes (30).

El aumento de la grasa se asocia a un incrementode los cidos grasos libres, hiperinsulinemia,resistencia a la insulina, DM, HTA y dislipidemiaLos efectos de la obesidad sobre el riesgocardiovascular se ejercen en forma indirecta atravs de la promocin de estos factores de riesgoy tambin en forma directa, dado que la grasa, yparticularmente la grasa visceral intraabdominales un rgano endcrino metablicamente activoque sintetiza y libera a la circulacin sanguneadiferentes pptidos y otros compuestos no peptdicosque participan de la homeostasis cardiovascular.

El clculo del ndice de masa corporal (IMC)ha sido propuesto por el Instituto Nacional de laSalud de Estados Unidos (NHLBI) (31) y por laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) (32)comoel mtodo convencional para diagnosticar sobrepesoy obesidad. En adultos, el sobrepeso es denido

por un aumento del valor del IMC que va de 25 a29,9 kg/m2y obesidad cuando el valor es igual osuperior a 30 kg/m2(31,32).

Aunque el IMC es un mtodo sencillo paradetectar sujetos con aumento considerable degrasa corporal particularmente a nivel poblacionalestudios recientes han puesto en tela de juicio suvalidez para diagnosticar obesidad a nivel individual(33-35). Numerosos estudios han demostrado quemedidas de obesidad central correlacionan mejorcon riesgo de ECV que el IMC (36). Por lo tantoes ms importante determinar si existe aumento

recuperacin activos o pasivos. Cuando el trabajoes de alta o moderada intensidad se usan intervalosactivos, si la capacidad funcional del paciente esbaja se utilizan intervalos de recuperacin pasivos.Los intervalos pasivos pueden contener ejerciciosiguales o diferentes a los que se est trabajando,pero con menor intensidad (29). El trabajo activoincluye actividad de alta intensidad, de ritmo rpido,mediano y alto impacto. Para aquellos pacientescon baja capacidad funcional muchas veces estemodo de entrenamiento es la nica forma de podercomenzar con un programa de actividad fsica. Laprogresin se realiza gradualmente incrementandolos perodos de actividad y disminuyendo los dedescanso o reemplazndolos por actividad de muybajo costo energtico. Antes del comienzo de laactividad se requiere realizar un precalentamiento

prolongado y al terminar la sesin una recuperacinde baja intensidad (27).

Educacin

Como se mencion anteriormente, un programamultidisciplinario de RCV no solo incluye el plande ejercicios fsicos programados, sino tambin laeducacin que se le brinda al paciente en relacincon la prevencin cardiovascular y al adecuadomanejo de los factores de riesgo (1).

Obesidad y sobrepeso

Denicin y hechos

El sobrepeso y la obesidad han venidoaumentando su incidencia y prevalencia en todoel planeta a niveles alarmantes. La obesidad esconsiderada una epidemia mundial tanto en nioscomo en adultos, alcanzando casi a un tercio de lapoblacin mundial. Segn el estudio INTERHEART

Tabla 9. Ejemplos de entrenamientos continuos.

Tipo de actividad Velocidad Comportamiento

Caminar lento 4-5 km/hora Puede conversar mientras lo haceCaminar intenso 5-6 km/hora Mantener una charla con dicultad

Caminar rpido > 6 km/hora Conversar con frases cortasTrote suave 6 a 7 km/hora Puede conversarTrote intenso 7 a 9 km/hora Frases cortas


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musculares y se realizan con metabolismopredominantemente aerbico.

Sedentarismo (inactividad fsica)

Denicin y hechos

El porcentaje de la poblacin inactiva enLatinoamrica oscila entre 25 % y 75 %, rangomuy alto debido a la diferencia que existe entrelos estudios y encuestas realizados en cada pas yregin. Las personas que permanecen sedentariastienen mayor riesgo de muerte y un riesgo dos vecesmayor de padecer enfermedades cardiovascularescomparndolas con personas fsicamente activas (40)

Retos y objetivos

Iniciar, reacondicionar y educar al paciente

sobre la prescripcin del ejercicio. Motivar el mantenimiento del ejercicio en

forma indenida (30-60 minutos de ejercicio

moderado, 5-7 das por semana) (Clase I, nivel deevidencia B).

Asegurar que la totalidad de los integrantes delequipo de los programas de RCV conozcan, eduqueny motiven a los pacientes sobre la realizacin deejercicio de acuerdo a la prescripcin.

Recomendaciones especiales

Realizar historia clnica completa. Determinar el riesgo cardiovascular de forma

individual.

Realizar prescripcin del ejercicio (aerbicoestiramiento, resistencia, exibilidad).

Realizar supervisin del ejercicio de acuerdoal riesgo y prescripciones. (Vase la seccin deEjercicio fsico para ms detalles en cuanto a lasrecomendaciones y prescripciones de ejercicio).

Estrs psicosocial y estados depresivos

Denicin y hechos

El estrs ha sido denido como la situacin de

un individuo o de alguno de sus rganos o aparatosque por exigir de ellos un rendimiento superior alnormal, los pone en riesgo de enfermar. Es unarespuesta o reaccin del organismo que obliga aadaptaciones no siempre bien toleradas o aceptadas

de la grasa abdominal que denir peso corporal

en relacin con la altura. Una manera sencilla desaberlo es midiendo el permetro de cintura conuna cinta mtrica, ya sea a nivel del ombligo o2,5 cm arriba de la cresta ilaca. Los puntos de

corte recomendados para diagnosticar obesidadcentral usando la circunferencia de cintura son:? 94 cm para el hombre y ? 80 cm para la mujer.Si se usa el ndice de cintura-cadera, los valorespara diagnosticar obesidad central son: ? 0,9 parael hombre y ? 0,85 para la mujer. Todos estosclculos han sido establecidos para la raza blanca yse necesitan otras determinaciones para la variedadde razas pobladoras de Latinoamrica (37,38).

Otros mtodos de medicin de la grasa corporalutilizados son la tomografa axial computarizada

(TAC), el ultrasonido, la resonancia magntica yla pletismografa corporal por desplazamiento deaire. El permetro de cintura tiene la ventaja deser una medida simple y es superior al IMC, perodebe tenerse en cuenta que est propensa a erroresde medicin (37-39).

Retos y objetivos

La reduccin del peso est recomendada enpacientes con obesidad (IMC 30 kg/m2) o consobrepeso (IMC 25 y < 30 kg/m2).

Valores entre 94 y 101 cm para el hombre yentre 80 y 87 cm para la mujer se consideran dealerta y representan un umbral a partir del cualno se debe ganar ms peso. La restriccin de laingesta calrica total y el ejercicio fsico regularson las piedras angulares del control del peso. Esprobable que con el ejercicio se produzcan mejorasen el metabolismo de la grasa central incluso antesde que ocurra una reduccin del peso.


La frecuencia, duracin, intensidad y el

volumen de ejercicios empleados deben adecuarse ala aptitud fsica del sujeto. Se preeren los ejercicios

prolongados y de intensidad moderada, aunque esnecesario iniciar los planes con intensidades levesy progresiones acorde con los resultados que sevayan obteniendo. Los ejercicios de eleccin sonlos dinmicos que emplean amplios territorios


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Las recomendaciones apuntan a la identicacin

de estos grupos de pacientes para intervenir de formaprematura mediante apoyo de psicoterapia y cambiosde estilo de vida, no solo dirigidos al paciente, sinotambin a miembros de la familia. Estas medidaspueden incluir terapia grupal, medicacin especca

actividad fsica y apoyo social, todo a cargo deprofesionales especializados (42)(Clase I, nivel deevidencia B).

Tabaquismo

Denicin y hechos

El tabaquismo es la adiccin crnica ocasionadapor el consumo excesivo del tabaco, ocasionadopor su principal componente, la nicotina. Eltabaquismo es un factor de riesgo independiente de

la ECV (43), adems de ser considerado como unade las principales causas de mortalidad evitable enel mundo (44).

Segn la OMS, un fumador es una personaque ha fumado diariamente durante el ltimo mescualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Elfumador pasivo, por otro lado, se dene como la

exposicin al humo del tabaco en sus diferentesvas tales como pipa, cigarrillo u otros. No hay unaexposicin mnima inocua al humo de cigarrillo, laexposicin al humo de cigarrillo (humo de segunda

mano) aumenta el riesgo de ECV en 25 % a 30 % (45)

A pesar de cambios significativos en laimplementacin de polticas de zonas libre de tabacoque se ha logrado tras la adopcin del conveniomarco de la OMS para el control del tabaco en pasesde Latinoamrica y el Caribe (46), la prevalencia deltabaquismo en esta zona se sita en alrededor de31.% para hombres y en 17 % para las mujeres, locual nos invita a seguir trabajando en pro de mejorasa esta situacin (47).

Retos y objetivos

El objetivo general es lograr la suspensincompleta del consumo de cigarrillo (48,49). Estoimplica que los programas de RCV y de prevencinsecundaria inicien programas integrales de cesacindel tabaquismo, as tambin la educacin parapromover y apoyar las medidas de salud pblicarelacionadas con el cese del mismo, como, por

pudiendo ser agudas o crnicas (41). Todas estasalteraciones incluyen la ansiedad, el agotamientoemocional, la despersonalizacin, la inseguridademocional, miedo al fracaso, estrs laboral crnico,factores de personalidad, carcter y aislamiento

social, que llevan a la depresin. El estrs elevadoest claramente asociado con el IAM, tambin sesabe que aumenta la posibilidad de tener un eventoo ms situaciones estresantes durante el ao previoy que, potencindose entre s, elevan el poder deproduccin de eventos cardacos. El estrs seconsidera en la actualidad un factor de riesgo tanimportante como la HTA, el tabaquismo o lasdislipidemias.

Desgraciadamente no existen sucientes datos

para saber a ciencia cierta la prevalencia de estrs

elevado, depresin y otros problemas psicosocialesen Latinoamrica. Datos del estudio INTERHEARTmencionan que la prevalencia de estrs crnicoen Latinoamrica es de 6,8 % y la prevalencia dedepresin en estos pases es de 36,7 % (30).

Las respuestas al estrs producen aumentode la actividad autonmica por activacin delsistema simptico y liberacin de catecolaminasocasionando un aumento de la frecuencia cardaca,la contractilidad, el volumen minuto y la resistenciaperifrica. Adems de inhibir la secrecin de

insulina, aumento en la liberacin de glucosaheptica y cidos grasos al torrente sanguneo.Concomitantemente se produce un incremento dela aglutinacin de plaquetas y una disminucin delumbral para la brilacin ventricular (41).

Retos y objetivos

Es importante saber el grado de estrs ydepresin que sufren los pacientes que concurrena un programa de RCV, para lo cual se recomiendaque se usen cuestionarios estandarizados, comoel cuestionario de depresin PHQ-9 que es gratisy disponible en la web. Una vez que se conocela situacin del paciente debe ser derivado con latrabajadora social, psiclogo y/o psiquiatra segnla gravedad del problema emocional que tenga elpaciente.



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Llevar a cabo terapias no farmacolgicas;tales como:

Asesora prctica (resolucin de problemas/entrenamiento de habilidades).

Apoyo psicolgico y social como parte deltratamiento.

La terapia grupal es cerca de dos veces msecaz que terapias de autoayuda (53).

Establecer estrategia de acompaamiento yseguimiento integral para el paciente.

El alcance del manejo integral para la cesacindel tabaco en los programas de RCV representauna oportunidad para el resto de los integrantes delncleo familiar para evitar el inicio del consumo de

cigarrillo (hijos, nietos, hermanos, otros familiares)y/o considerar el abandono del mismo (IB).

Dislipidemia

Deniciones y hechos

Las dislipidemias son un factor de riesgomayor para el desarrollo de aterosclerosis. Cadareduccin de 1 % en el valor de protenas de bajadensidad (LDL) se traduce en una reduccin deriesgo de 1.% de sufrir eventos cardiovascularesfuturos, y un aumento de 1 % en las lipoprotenas

de alta densidad (HDL) est asociado con unareduccin de riesgo de 2 %-4 % (30). La prevalenciade dislipidemias en Latinoamrica es de 42 % segnel estudio INTERHEART, comparado con 32 %de prevalencia de los otros pases participantes delestudio (30).

Retos y objetivos

Estraticacin de riesgo:

De acuerdo con la gua para el tratamiento delas dislipidemias en el adulto, Adult Treatment PanelIII (ATP-III) (55), se dene la clasicacin de LDLHDL y colesterol total segn sus valores plasmticos(Tabla 10). Dicho reporte tambin ha identicado

al LDL como primer objetivo de tratamiento (ClaseI, nivel de evidencia A).

El ATP III identic categoras de riesgo

segn la presencia o ausencia de otros factoresde riesgo, la presencia de ECV u otras formas

ejemplo, los ambientes 100 % libres de humo decigarrillo (45)(IB).

Recomendaciones especcas

Toda historia clnica debe incluir el diagnstico

de tabaquismo, de acuerdo a la denicin, y si tieneexposicin ambiental, medicin de dependenciafsica, inters de abandono, plantear un plan ymantener seguimiento y retroalimentacin (48,49).

Algunas recomendaciones tiles con respectoal tabaquismo:

Realizar cuestionario rutinario sobre hbitosde fumar.

Indicar la cantidad de tabaco consumido y losintentos para dejar de fumar.

Clasificar la escala de adiccin fsica,psicolgica, social, gestual y dependencia a lanicotina. (Test de Fagerstrm, test Glover, Nilson)(50).

Identicar la fase de inters de abandono por

Prochazka y Diclemente. (Pre-contemplacin,contemplacin, preparacin, accin, mantenimiento)(51).

Establecer conversacin para generarconciencia (IA).

Acompaar en el proceso para que dejende fumar (5As: Averige el estado del fumador,Aconseje que lo deje, Analice los deseos paraintentar dejar de fumar, Ayude en el intento dedejar, Acuerde prxima cita) (52).

Ofrecer ayuda independientemente de lamotivacin del paciente (53).

Generar intervenciones que permitan avanzaral paciente en las fases de inters de abandono delcigarrillo.

Ofrecer y orientar hacia terapiasfarmacolgicas para cesacin de tabaquismo(reemplazo de nicotina, bupropin, vareniclina, y/ocombinaciones correspondientes) (54). Aunque eluso de medicamentos para asistir a los fumadoresen dejar de fumar se han utilizado en pacientescardiovasculares, su prescripcin debe dejarse enmanos del cardilogo tratante.


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clnicas de aterosclerosis; dichas categoras deriesgo determinan la meta de LDL-C que se debealcanzar (Tabla 11).

Queda an por denir si las metas de colesterol

LDL en prevencin primaria seguirn siendo lasmismas dados los resultados del estudio JUPITER(56), en donde se aleatoriz el tratamiento conrosuvastatina o placebo a pacientes sin enfermedadcoronaria con valores de LDL menor de 130 mg/dL y protena C-reactiva (PCR) ultrasensiblemayor de 2 mg/L. Dicho estudio fue nalizado

antes de tiempo por haber mostrado un benecio

claro a favor del grupo tratado con rosuvastatina,mostrando una reduccin de 44 % en el objetivo

primario de reducir muerte cardiovascular, accidentecerebrovascular no fatal, IAM no fatal, anginainestable o revascularizacin coronaria.

Consideraciones especiales

Como se mencion previamente, estraticarel riesgo global del paciente dene los objetivos

de LDL que se deben alcanzar segn la categorade riesgo; para lograr dichas metas muchas vecesdebemos ser agresivos con el tratamiento. Lasopciones teraputicas son:

Medidas no farmacolgicas incluyen:reduccin de carbohidratos simples, de carbohidratosen general y reduccin en la ingesta de grasassaturadas y grasas trans, reduccin del peso encaso de obesidad, incremento de la actividad fsica

(Clase I, nivel de evidencia B). El ejercicio de tipoaerbico de intensidad moderada es considerado demayor impacto sobre los niveles de triglicridosen menor medida sobre el HDL y menos aun sobreel LDL (55).

Medidas farmacolgicas: la meta primaria enel manejo de dislipidemias es lograr una reduccindel nivel LDL de acuerdo a las metas descritasen la Tabla 11. Las estatinas son las drogas msutilizadas dado el impacto sobre la reduccin delriesgo. Adems de estas drogas existen otras como

Tabla 10. Clasicacin de HDL, LDL y colesterol total segn ATP III (55)

Colesterol total (mg/dL) < 200 Deseable 200-240 Lmite alto

240 AltoLDL (mg/dL) 160 Alto >190 Muy altoHDL (mg/dL) 20% ) < 100 100 130 (100-129:

opcional)

+2 factores de riesgo(riesgo 10 aos 20%) < 130 130 Riesgo 10 aos

10 %-20 % : 130

Riesgo 10 aos < 10 %: 160

0-1 factores de riesgo < 160 160 190

(160-189: opcional)

LDL: lipoprotena de baja densidad; EC: enfermedad coronaria.


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niacina, bratos, resinas y ezetimibe (55).

Otras metas de tratamiento

En caso que el valor de triglicridos estentre 200-499 mg/dL y luego que la meta de LDL

se alcance, se puede considerar sumar medicacinpara llegar a la meta de colesterol noHDL (ClaseI; nivel de evidencia B), el cual debe ser menorque el valor de LDL+ 30. Esto se puede lograrintensicando la terapia con estatinas, sumando

cido nicotnico o bratos (55).

En caso que los triglicridos sean > 500 mg/dL, se debe priorizar reducir su valor como primerobjetivo para disminuir el riesgo de pancreatitis(Clase I, nivel de evidencia C).

Otro objetivo importante es aumentar losvalores de HDL, particularmente en sujetos convalores de HDL extremadamente bajos y ECVaterosclertica.

Se puede utilizar niacina, la cual se debecomenzar con dosis bajas (500 mg) y aumentarde acuerdo a la tolerancia (dosis mxima 2 000mg), las estatinas tambin aumentan los valores deHDL pero en menor porcentaje (55). La evidenciaapoyando el uso de frmacos para aumentar el HDLno es fuerte, y estudios recientes han cuestionadoel uso de niacina para este propsito, y otros handemostrado que la elevacin de HDL utilizandoinhibidores de la CTP pueden incluso aumentar lamortalidad cardiovascular (57).

Hipertensin arterial

Deniciones y hechos

Uno de los problemas ms frecuentes en laatencin mdica primaria es la falta de deteccin,tratamiento y control de la HTA; sin duda, uno delos factores de riesgo con mayor impacto en lasenfermedades cardiovasculares.

La prevalencia mundial es de aproximadamentemil millones de individuos, causandoaproximadamente 7,1 millones de muertes al ao(58). En Latinoamrica, el 13 % de las muertespueden ser atribuidas a la HTA y de acuerdo alestudio INTERHEART LA (30), la prevalencia deHTA en Latinoamrica es de 29,1 %, ms alta que el

20,8 % encontrada en los otros pases participantesEl problema de la HTA tambin radica en queaproximadamente el 30 % de los adultos desconocean su hipertensin, ms del 40 % de los hipertensosno estn tratados, y dos tercios de los hipertensos

no estn controlados en niveles menores de 140/90mmHg.

Clasicacin de la tensin arterial

La Tabla 12 muestra la clasicacin de la HTA

segn los lineamientos del VII Reporte del ComitNacional Conjunto (JNC VII) para adultos mayoresde 18 aos (58). La clasicacin est basada enla media de dos o ms medidas de TA, tomadassentadas en dos o ms visitas.

Tabla 12. Clasicacin de la hipertensin arterial en adultos, segn

JNC VII(58)

Clasicacin de TA TAS (mmHg) TAD (mmHg)

Normal < 120 < 80Prehipertensin 120-139 80-89Hipertensin estadio 1 140-159 o 90-99Hipertensin estadio 2 160 100

TA: tensin arterial; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensinarterial diastlica; mmHg: milmetro de mercurio.

Retos y objetivos

El objetivo de tratamiento para los hipertensossin otras patologas acompaantes es de < 140/90mmHg (Clase I, nivel de evidencia A). En pacienteshipertensos con enfermedad renal o DM, el objetivode la TA es < 130/80 mmHg, aunque estudiosrecientes han demostrado que lograr tales niveles decontrol probablemente no sea tan crtico para reducirel riesgo de ECV, particularmente en diabticos (59)


Para lograr las metas es fundamentalimplementar cambios en el estilo de vida (Tabla13). Estas pautas de conducta deben recomendarsetambin a las personas normotensas con cargagentica hipertensiva (por ejemplo, ambos padresmenores de 60 aos medicados por HTA).


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En cuanto al ejercicio fsico, lo ideal son losejercicios con ms componente dinmico, losbenecios comienzan a partir de la tercera semana de

iniciado el plan, los ejercicios de fuerza muscular nohan demostrado benecio sobre la HTA como nico

mtodo, deben sumarse a los ejercicios dinmicos

(Clase I, nivel de evidencia B)(58)

.En relacin con el tratamiento mdico,

una reduccin de la TA debe considerarse lameta del tratamiento farmacolgico de la HTAindependientemente del frmaco utilizado. Comoes habitual en prevencin cardiovascular, la decisinde comenzar con tratamiento mdico depende delriesgo global del paciente. Dado que la mayorade los pacientes hipertensos requerirn dos o msmedicamentos antihipertensivos para conseguir suobjetivo de control de la TA, la adicin de un segundo

frmaco de una clase diferente se debera indicarcuando a pesar del uso de un agente individual enadecuadas dosis, la TA es de ms de 20 mmHg sobreel objetivo de TAS o 10 mm Hg sobre el objetivode TAD (58).

Diabetes mellitus

Denicin y hechos

Se denomina DM a un desorden metablico demltiples etiologas caracterizado por hiperglicemiacrnica con disturbios en el metabolismo de loscarbohidratos, grasas y protenas que resulta endefectos en la secrecin y/o en la accin de lainsulina.

La principal causa de muerte de la personacon DM tipo 2 es cardiovascular y, por lo tanto,prevenir la ECV implica un manejo integral detodos los factores de riesgo. Todos los factores deriesgo cardiovasculares, excepto el hbito de fumarson ms frecuentes en los diabticos y su impactosobre la ECV tambin es mayor (61).

Alrededor de 25,1 millones de personas padecende DM tipo 2; esta cifra corresponde al 8,7 % dela poblacin adulta en Latinoamrica censada enel 2011; se estima que esta cifra llegar a alcanzar

aproximadamente 40 millones de personas (60 %de la poblacin adulta) en los prximos 20 aos.Adems es importante mencionar que actualmente15,1 millones de personas (5,2 % de la poblacinadulta) sufren de intolerancia a la glucosa; situacinque se debe tomar como alerta para determinarmedidas ms ecientes para la prevencin de este

agelo (61)(International Diabetes Federation).

Tabla 13. Modicaciones de estilo de vida para prevenir y manejar la hipertensin arterial (58).

Medida Objetivo Reduccin de la TA

Reduccin del peso Mantener IMC ? 24,9 5-20 mmHg/ 10 kgAdopcin de dieta DASH* Dieta rica en frutas, vegetales 8-14 mmHg

y baja en grasas totales y saturadasReduccin del consumo de sodio Reduccin del consumo de sodio 2-8 mmHgActividad fsica aerbica 30-45 minutos/da (la mayor 4-9 mmHg cantidad de das por semana)Moderacin del consumo No ms de dos porciones de 2-4 mmHgde alcohol *** alcohol por da (1 oz o 30 mL, por

ejemplo, 24 oz de cerveza,10 oz de vino o 3 oz de whisky)en varones; y no ms de una porcinen mujeres y personas de bajo peso

* Dieta DASH: tendencia diettica para detener la hipertensin arterial (60).** La Asociacin Americana del Corazn recomienda un consumo diario de sodio menor de 1 500 mg.

*** No se recomienda que una persona abstemia se inicie en el consumo de alcohol como manera de controlar su hipertensin.TA: tensin arterial; IMC: ndice de masa corporal; kg: kilogramo; mmHg: milmetro de mercurio; gr: gramo; oz: onza.


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Para el diagnstico de la DM, segn laAsociacin Americana de la Diabetes (ADA) (62), sepuede utilizar cualquiera de los siguientes criterios:

1. Valores de HbA1c 6,5.

2. Sntomas de DM ms una glicemia casual medidaen plasma venoso que sea igual o mayor a 200mg/dL (11,1 mmol/L).

3. Glicemia en ayunas medida que sea igual o mayora 126 mg/dl (7 mmol/L).

4. Glicemia medida en plasma venoso que sea igualo mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) dos horasdespus de una carga de glucosa durante unaprueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

Para el diagnstico en la persona asintomtica

es esencial tener al menos un resultado positivo deglicemia igual o mayor a las cifras de los numerales2 y 3.

Retos y objetivos

Se recomienda el estricto control de la glicemia(Clase I, nivel de evidencia A) (Tabla 14). ElEstudio prospectivo ingls sobre DM (UKPDS) (63)y el Estudio sobre el control y complicaciones de laDM (DCCT) (64)mostraron la relacin lineal entrela hemoglobina glicosilada estable (HbA1c) y elriesgo de complicaciones, sin poder identicar un

nivel donde el riesgo desaparezca. Actualmente lameta teraputica de niveles de la HbA1c es que seamenor de 7 %. El estudio ACCORD demostr que enpacientes con DM tipo 2 no existe benecio adicional

cuando se reduce la HbA1c a rangos estrictos bajos

(menor de 6,5 %) y que, por el contrario, se podraaumentar la mortalidad (65).


El tratamiento de la DM incluye medidasfarmacolgicas y no farmacolgicas. Las medidasno farmacolgicas comprenden tres aspectosbsicos: plan de alimentacin, ejercicio fsico yhbitos saludables (1).

La reduccin de peso en el obeso enpacientes con DM y sobrepeso sigue siendo el

nico tratamiento integral capaz de controlarsimultneamente la mayora de los problemasmetablicos de la persona con DM tipo 2 (Clase Inivel de evidencia C). Se debe iniciar tratamientofarmacolgico a toda persona con DM tipo 2 que nohaya alcanzado las metas del control en los nivelesde glicemia mediante los cambios teraputicos enel estilo de vida.

En la seccin Poblaciones especiales se danrecomendaciones adicionales para la rehabilitacincardiovascular de pacientes diabticos.

Tabla 14. Metas para el control de los parmetros de control glicmico (66)

Nivel Normal Adecuado Inadecuado

Riesgo complicaciones crnicas Bajo AltoGlicemia ayunas < 100(1) 70-100 120

Glicemia 1-2 horas posprandial < 140 70-140(2) 180

HbA1c (%) < 6(3) < 6,5(4) 7(4)

El riesgo de hipoglucemia aumenta signicativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica mediante el

uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos estrictas.2) La reduccin a lmites normales de la glucemia posprandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es tambin una meta adecuada3) La HbA1c normal tambin se puede denir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia. + 2 desviaciones estndar

usando el mtodo de referencia del DCCT es 6,1 %. El rango normal no es la meta teraputica en pacientes con DM.4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quiz mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las asociaciones internacionalesde DM concuerden en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayora propone que se baje a menos de 7 % y que un valor ms alto ya obligaa actuar para iniciar o cambiar una terapia.Los valores de glicemia estn expresados en mg/dL (para convertir a mmol/l dividirlos por 18).HbA1c: hemoglobina glucosilada.


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Sndrome metablico

Denicin y hechos

El sndrome metablico representa unconglomerado de factores de riesgo que incluyen

obesidad central, TA elevada, niveles elevadosde triglicridos, glucosa y HDL (Tabla 15). Lasiopatologa de este sndrome lo constituye la

resistencia a la insulina. Esto signica que el

metabolismo de la glucosa a nivel celular estalterado y se necesita mayor cantidad de insulinapara metabolizar la misma cantidad de glucosa.Dicho de otra manera, existe una disminucin dela sensibilidad de los tejidos perifricos, sobre tododel msculo esqueltico, a la accin de la insulina,producindose entonces una hiperinsulinemia

secundaria. Los pacientes con este sndrometienen dos veces ms riesgo de sufrir un eventocardiovascular y cinco veces ms riesgo dedesarrollar DM (67,68). Adems de las anomalasmetablicas descritas ltimamente se ha demostradoque este sndrome se acompaa de un aumentodel inhibidor del activador del plasmingeno(PAI-1) que provoca un aumento potencial de latrombognesis y, por tanto, un elemento ms quesuma al riesgo de sufrir un IAM (55,69).

Retos y objetivos

Lograr las metas propuestas para cadacomponente del sndrome.

Medir el permetro de cintura en todos lospacientes.

Concientizar al paciente sobre la fuerteinuencia que ejerce el cambio del estilo de vida

en este sndrome.


Reduccin del peso corporal.

Reduccin del permetro de cintura. Ejercicio predominantemente aerbico de

intensidad moderada, intentado llegar al 80 %de la frecuencia cardaca mxima (segn pruebade esfuerzo), as como ejercicio de resistenciacon repeticiones frecuentes y series que ejercitendiversos grupos musculares.

Reducir la ingesta de azcar agregada, debebidas endulzadas y de carbohidratos simples.

Recomendaciones para reanudar la actividad

sexual posterior a eventos cardiovasculares

La falta de conanza de realizar actividad

sexual, disminucin de la libido, disfuncin erctil ytrastornos en la eyaculacin son puntos importantesa considerar posterior a un evento cardiovascularLa orientacin y el manejo teraputico debeniniciarse desde las primeras fases de los programasde RCV (70). Acontinuacin citamos algunas de lasrecomendaciones prcticas (71):

Si el paciente es capaz de alcanzar 6 METS deesfuerzo fsico en una prueba de esfuerzo, entonces

no debe haber restricciones para la actividad sexualya que, en general, ni la duracin ni la intensidaddel esfuerzo fsico durante la actividad sexualson lo sucientemente riesgosos para provocar

complicaciones cardiovasculares.

Es aconsejable prevenir el consumo excesivode alimentos y bebidas alcohlicas en las horas

Tabla 15. Denicin del sndrome metablico, segn ATP III (55)

Debe cumplir al menos tres de los siguientes cinco componentes:

Obesidad central: permetro de la cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeresTriglicridos elevados: ? 150 mg/dL o bajo tratamiento farmacolgicoHDL bajo: < 40 mg/dL en varones y < 50 mg/dL en mujeres o bajo tratamiento farmacolgicoAumento de la tensin arterial: TA sistlica ? 130 mmHg y/o TA diastlica ? 85 mmHg o tratamiento de hipertensin previamente

diagnosticadaAlteracin de la glicemia en ayunas: glucosa plasmtica en ayunas ? 100 mg/dL o DM tipo 2 previamente diagnosticada

ATP III: gua para el tratamiento de las dislipidemias en el adulto, Adult Treatment Panel III; TA: tensin arterial; HDL: lipoprotena de altadensidad; DM: diabetes.


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previas a la actividad sexual.

Se recomienda realizar la actividad sexualen un medio apropiado, donde el paciente sesienta tranquilo y con una buena disposicin para

realizar la actividad sexual. Adems se consejaadoptar posturas que no ameriten un esfuerzoexagerado del paciente. Es importante que elpaciente sepa que la mayor parte de los infartosde miocardio relacionados a la actividad sexualsuceden en situaciones de indelidad conyugal,

al uso concomitante de drogas o en episodios dealto estrs.

La orientacin psicolgica es pieza fundamentalen la recuperacin de la conanza del paciente.

El uso de sildenal y otros inhibidores de

la fosfodiesterasa no estn contraindicados enpacientes cardiovasculares, a menos que existaangina clase IV, estenosis valvular grave o arritmiasventriculares persistentes. Estos medicamentosestn tambin contraindicados si el paciente usanitroglicerina o derivados de manera regular.

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