MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Documento de consenso sobre ERC 2012

Atención Primaria: primera línea de defensa contra la ERC

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) afecta aproximadamente al 10% de la población, en alguno de sus grados.

Aumenta progresivamente con el envejecimiento.

1 de cada 5 de los pacientes que se visitan en AP y 1 de cada 4 de los ingresados presentan ERC 3-5

Afectados en España:España:Personas en estadios 1-5 de ERC 4.000.000 Personas con FG < 60 ml/min/1,73 m² 2.000.000Personas con Terapia Renal Sustitutiva (TRS) 46.000

ERC es un problema de salud pública problema de salud pública con:

– Número elevado de personas sin diagnosticar

– Alta morbilidad y mortalidad

– Tasa hospitalización elevada

– Complicaciones cardiovasculares asociadas

Se incrementa en > 3 % cada año.

Los enfermos en TRS, 0.1% de la población, consume el 2.5% del presupuesto sanitario y el 4 % de la Atención especializada.

Han participado 10 sociedades científicas

•13 recomendaciones + 1 algoritmo + 4 anexos.

http://senefro.org./modules/news/images/v._5.doc_consenso_final___131212_copy1.pdf

OBJETIVO GENERAL:OBJETIVO GENERAL: Mejorar la SALUD RENAL de la población.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS:: Aumentar el grado de DETECCIÓN PRECOZ. Disminuir la PROGRESIÓN de ERC y la MORBI-MORTALIDAD CV

asociada. Disminuir la IATROGENIA SECUNDARIA asociada a uso de

fármacos(contraindicados, dosis inapropiadas). Disminuir COSTE SOCIOSANITARIO relacionado con la ERC. Mejorar la COORDINACIÓN entre los dispositivos y los NIVELES

ASISTENCIALES.

Presencia, durante al menos 3 MESES de:o FGe (filtrado glomerular estimado) inferior a 60

ml/min/1,73 m2, con/sin evidencia de daño renal.

óo Lesión renal

• DIRECTA: alteraciones histológicas en la biopsia renalalteraciones histológicas en la biopsia renal

• INDIRECTA:

• AlbuminuriaAlbuminuria

• Alteraciones en el sedimento urinarioAlteraciones en el sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria durante más de tres meses).

• Alteraciones a través de técnicas de imagen: ecografía Alteraciones a través de técnicas de imagen: ecografía renal renal (patología obstructiva, anormalidad estructurales).

¿QUÉ ES LA ERC?

Los estadios 3 – 4 – 5 se consideran Los estadios 3 – 4 – 5 se consideran ERCERC

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida irreversible de función renal y la sintomatología

cambia según el estadioFG = 80 ml/min

FG = 60 ml/min

FG = 30 ml/min

El paciente puede permanecer “asintomático”

desde el punto de vista renal.

FG = 15 ml/min

FG = 6 ml/min

Pueden aparecer náuseas, cansancio (anemia), acidosis,

hiperpotasemia, alt del metabolismo Ca-P

Edemas, disnea, …

Inicio de diálisis

FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD

FACTORES INICIADORES

FACTORES DE PROGRESIÓN

FACTORES DE ESTADIO FINAL

Edad avanzada Historia familiar de ERC Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Raza negra y otras minorías étnicas FRCV: HTA, DM, obesidad Nivel socioeconómico bajo

FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD: INCREMENTAN LA POSIBILIDAD DE DAÑO RENAL:

Enfermedades autoinmunes Infecciones sistémicas Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción de las vías urinarias bajas Fármacos nefrotóxicos, principalmente

AINES HTA, DM.

FACTORES INICIADORES: INICIAN DIRECTAMENTE EL DAÑO RENAL:

Proteinuria persistente Hipertensión arterial mal controlada,

diabetes mal controlada Dislipemia Obesidad Tabaquismo Enfermedad cardiovascular asociada Anemia

FACTORES DE PROGRESIÓN: EMPEORAN EL DAÑO RENAL Y ACELERAN EL DETERIORO FUNCIONAL RENAL:

Dosis baja de diálisis (Kt/V) Acceso vascular temporal para diálisis Anemia Hipoalbuminemia Derivación tardía a nefrología

FACTORES DE ESTADIO FINAL: INCREMENTAN LA MORBIMORTALIDAD EN SITUACIÓN DE FALLO RENAL:

Cuando la IR llega a un cierto grado de afectación y se cronifica, tiende a progresar.

La velocidad de progresión de la IR dependerá de muchos factores

Una remisión precoz a Nefrología por parte de Atención Primaria mejora el pronóstico de la IR y del paciente.

LA BASE DEL DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE ACTUAL DE LA ERC LA CONSTITUYEN:

•Estimación del FILTRADO GLOMERULARFILTRADO GLOMERULAR CKD-EPI

•Sedimento de orina: ALBUMINURIAALBUMINURIA cociente albúmina/creatinina

Solicitar al menos 1 vez al año!! - DM tipo 1: iniciar a partir de los 5 años del tto

- DM tipo2: iniciar desde el momento del diagnóstico

Pacientes con HTA, DM-2 o enfermedad cardiovascular establecida. Personas mayores de 60 años Obesas (IMC > 35 kg/m2) DM-1 con > 5 años de evolución Familiares de primer grado de pacientes con ERC o con

enfermedades renales hereditarias Enfermedades obstructivas del tracto urinario Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos

(incluyendo AINEs) Pacientes con otros factores de riesgo de ECV (hiperlipidemia,

síndrome metabólico, fumadores) Antecedentes de insuficiencia renal aguda Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y

neoplasias que estén asociadas a ERC.

No debe usarse la CREATININA SÉRICA CREATININA SÉRICA como único parámetro para valorar la función renal.

La medición del ACLARAMIENTO DE CREATININA: ACLARAMIENTO DE CREATININA: presenta inconvenientes (sobreestimación del FG, problemática de la recogida de orina de 24h). Casos en los que es ÚTIL su uso: peso corporal extremo (IMC< 19 kg/m2 o >35 kg/m2), dietas especiales o malnutrición, alteraciones de la masa muscular, amputaciones, < 18 años, hepatópatas, embarazadas, fracaso renal agudo y en el estudio de potenciales donantes de riñón

ECUACIONES ECUACIONES para estimar el FG (MDRD-IDMS, CKD.EPI): de elección CKD-EPI

Cr. 1.3 mg/dL80 ml/min/1,73 m2

Cr. 1.3 mg/dL37 ml/min/1,73 m2

COCIENTE ALBÚMINA / CREATININA

Son necesarios 2 valores elevados de 3 muestras obtenidas durante un periodo de 3 a 6 meses. Descarta falsos positivos (infección urinaria, ejercicio físico intenso, bipedestación prolongada).En pacientes con sospecha de patología intersticial o nefrotoxicidad por antiretrovirales (VIH): utilizar cociente proteinuria/creatinina <20% de las proteinas es albúmina

NORMOalbuminuria: Coc Alb/creat < 30 mg/gMICROalbuminuria: Coc Alb/creat 30 - 300 mg/gMACROalbuminuria: Coc Alb/creat > 300 mg/g

Indicativo de PROGRESIÓN

PROGRESIÓN de enfermedad

En pacientes con ERC se deberá solicitar ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA RENAL RENAL si: oERC progresiva (disminución del FGe>5 ml/min/1,73 m2 en un año).oHematuria macroscópica o albuminuria persistente.oSintomatología de obstrucción del tracto urinario.oEdad>15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.oEstadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asociadasoERC con proteinuriaoInfecciones urinarias de repetición con participación renal

o Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 EXCEPCIÓN: > 80 años sin progresión renal, albuminuria < 300 mg/g, sin

signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal.

o Los pacientes < 70 años con FGe entre 30-45 ml/min/1,73 m2 deberá realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses)

remitiéndose a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.

o Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g (equivalente a proteinuria > 300 mg/24 horas).

Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) en < de 1 mesdescartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II- o inhibidores directos de la renina).

Progresión renal (> 5 ml/min/año)

ERC e HTA refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres fármacos a plena dosis, uno de ellos diurético.

Alteraciones en el potasio (> 5,5 mEq/L o < 3,5 mEq/L sin recibir diuréticos).

Anemia: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de saturación de transferrina > 20% y ferritina > 100)

Presencia de signos de alarma.

Presencia de hematuria no urológica asociada a proteinuria.

Derivación con carácter ORDINARIO:o Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.o Estudio de hematuria no urológica persistente, sobretodo

si está asociada a proteinuria.o Cociente albúmina/creatinina >500 mg/g (>300 mg/g si

diabético).o HTA con las siguientes características: – HTA resistente – Sospecha de HTA secundaria.

NO existe indicación de derivación a nefrología por causas urológicas como:o Cólicos nefríticos / Litiasis renalo Infecciones urinarias de repeticióno Obstrucción urinariao Masa sólida renal como hallazgo en la ecografíao Hematuria urológica (coágulos, prostatismo)o Quistes renales complejos

MAYORES DE 70 AÑOS: solo si complicaciones* MENORES DE 70 años:

o Con FG > 45 ml/min/1,73 m2, sólo si complicaciones* o albuminúria creciente.

o Con FG < 45 ml/min/1,73 m2 derivar todos los casos.

*Complicaciones:

- Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si DM)

- Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.

- HTA refractaria.

- Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo.

- Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.

Derivar de forma PREFERENTE:o FG 29-15 ml/min/1,73 m2.

Derivar de forma URGENTE:o FG < 15 ml/min/1,73 m2.

Los casos de ERC avanzada que no sean susceptibles de iniciar un tratamiento sustitutivo (negativa del paciente a entrar en diálisis o comorbilidad grave asociada) serán seguidos en la consulta de Atención Primaria + seguimiento domiciliario periódico “Tratamiento paliativo” (TP) de la insuficiencia renal

CRIBADO DE ERC

Mayores de 60 añosHTA

Diabetes MellitusEnf. cardiovascular

Antec familiares de ERC

Si

No No cribado

Coc Alb/creatFG estimado

< 30 mg/g

Cribado cada 1-2 añosSi DM o HTA, anual

30- 300 mg/g> 300 mg/g

Control de FRCVEvitar progresión

Remitir aNefrologia

si FGe < 60

< 30 ml/min/1,73 30-60 ml/min/1,73

Si hematuria no urologicao albuminuria> 300 mg/g

Repetir en 3 meses

Confirmado

Repetir 2 veces en 3meses

Ecografia renal

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Repetir para confirmar en 15 dias + sedimento + cociente alb/creat en orina

Documento de consenso sobre ERC 2013

Estadio de albuminuria

Estadio ERC

FGe (ml/min/1,73 m2)

Normal(< 30 mg/g)

Albuminuria(30-300 mg/g)

Macroalbuminuria (> 300 mg/g)

1 > 90 1 si ERC 1 22 60-89 1 si ERC 1 2

3a 45-59 1 2 33b 30-44 2 3 34 15-29 3 3 45 < 15 4 4 4

Control por Nefrología

Control por Atención Primaria y otras especialidades

Los números son las visitas anuales

Documento de consenso sobre ERC 2012

Los pacientes con ERC 4-5 han de ser controlados preferentemente por el nefrólogo, en estrecha colaboración con el médico de AP y la enfermería.

La frecuencia de visitas debe establecerse cada 3 meses en ERC 4 e incluso cada mes en ERC 5 prediálisis. Esta frecuencia podrá ser modificada según criterio médico.

En cada visita es aconsejable aportar información detallada sobre analítica, modificaciones en el tratamiento, su justificación y, si procede, una valoración pronóstica.

Seguimiento de los pacientes ancianos, con FG estable, que por motivos de edad, calidad de vida u otros, no sean tributarios de TRS y no reciban agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y/o medicación para el hiperparatiroidismo secundario.

Control de los factores de riesgo cardiovascular.

Vigilancia de factores de progresión de la ERC.

Vigilancia de la nefrotoxicidad para evitar la yatrogenia en cualquier proceso.

Evitar siempre que sea posible el uso de AINEs.de AINEs.Evitar la hiperpotasemiahiperpotasemia asociada al uso de fármacos.Evitar/adecuar el uso de ADO ADO según FGe.Evitar en lo posible el uso de contrastes yodadoscontrastes yodados, ajustando cualquier fármaco al FGe del paciente.En caso de que se prescriban fármacosfármacos o se hagan procedimientos potencialmente nefrotóxicos, nefrotóxicos, es necesario monitorizar la evolución de la función renal. Participación en el cumplimiento terapéutico y derivación a Nefrología en caso de empeoramiento agudo de la función renal o aparición de empeoramiento agudo de la función renal o aparición de complicacionescomplicaciones.Vacunación:Vacunación: VHB, pneumococo, gripe, otros.Colaboración en las actividades paliativas.Colaboración en las actividades paliativas.

Control de la PA y ajustar el tratamiento.o Objetivo < 140/90 < 140/90 mmHg. Si no hay albuminuria.o > 130/80 > 130/80 si hay albuminuriao En ancianos (> 80 a) prudente individualización:

• objetivo PAS 140-150140-150 mmHg.• Utilizar diuréticos de asa y calciantagonistas. No tratarlos con IECA ni ARA-II.

Vigilar presencia de anemia: o Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dL (una vez descartada ferropenia: IST > 20% y

ferritina > 100 ng/ml), estimar remisión a Nefrología. Revisar la medicación:

o Ajustando la dosis según el FG.o En ERC 3-5, evitar la utilización de AINEs y antidiabéticos orales de

eliminación renal y contrastes yodados.

Fármaco Ajuste Dosis con f. renal normal

Dosis en FG entre 15-50

Gabapentina Importante 900 mg/día 300-600 mg/día

Digoxina Importante 0.25 mg/dia Aprox. mitad dosis

Atenolol Importante 50-100 mg/dia 50 %

Aciclovir Moderado 5 mg/kg/ 8 h 5 mg/kg/12-24 h

Fluconazol Moderada 50-200 mg/kg/dia 25-50 mg/kg/dia

Etambutol Moderada 15 mg/kg/dia 50 %

Aminoglucósidos

(preferible utilizar otras alternativas)

Gentamicina, tobramicina amikacina

30-50 % de la dosis habitual

Amoxicilina Moderada 500-750/ 8-12 h Mitad de la dosis

Vancomicina (uso hospitalario)

Importante 1 gr/12 h 1 gr/ d-4 dias

Revisar hábitos dietéticos:o ERC 1-3: sólo se recomienda dieta hiposódica en caso de HTA.o ERC 4-5: restricción proteica, fósforo, sodio y potasio.

Analítica en cada revisión a partir de ERC 3*:o Hemograma.o Bioquímica sanguínea: glucosa, creatinina, Urea, Na, K, Ca, P, albúmina

y colesterol. FG estimado mediante MDRD.o Bioquímica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la

mañana): cociente albúmina/creatinina o cociente proteina/creatinina.o Sedimento de orina.

*Se procurara compaginar las extracciones para no repetirlas. Se proporcionará al paciente un informe o, en su defecto, copia de los análisis. Si las revisiones en Nefrología se realizan mensualmente no es necesario repetir los análisis en Atención Primaria.

Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal TerminalTerminal

Trasplante Renal

Hemodiálisis Diálisis Peritoneal

Aumento del riesgo cardiovascular Aumento del riesgo tumoral Aumento del riesgo infeccioso

Pre-TrasplantePre-Trasplante Post-TrasplantePost-Trasplante

CARDIOVASCULARo Control de pesoo Evitar Tabacoo Hábitos de vida sanos: caminar, alimentación…

TUMORALo Cribado

INFECCIOSOo Vacunas: VHB, gripe, neumococo, tétanos.o Mantoux (tuberculina)o RX, serología…

CARDIOVASCULARo Control de peso, insistir en el tabaquismo, ejercicio,

alimentación, control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, DM)o Ojo; Síntomas!! (dolor torácico, fatiga…)o Valorar efectos secundarios de inmunosupresores

TUMORALo Evitar exposición solar, evitar el tabaco y alcoholo Cribado periódico: piel, eco, SOH, próstata…o Ojo; antecedentes familiares; antecedentes personales;

SÍNTOMAS PRECOCES: sangrado… INFECCIOSO

o Mayor riesgo infeccioso los primeros meseso Mantenerse al día en vacunaciones recomendadaso Vigilancia frente a infecciones

La ERC ha de abordarse de forma integral y multidisciplinar.

La Atención Primaria debe:

o Identificar el máximo número de pacientes con ERC.

o Potenciar su papel y el conocimiento de la gestión de la enfermedad, reduciendo derivaciones innecesarias

o Implantar acciones de prevención y moderar la progresión de la enfermedad

CASO CLÍNICO

Varón de 78 años de edad.• HTA de larga evolución• Dislipemia• Hiperuricemia con gota• HBP leve

Tto: amlodipino 5 mg, alopurinol 100mg, simvastatina 10 mg, tamsulosina 0.4mg.

¿PRESENTA EL PACIENTE UNA ERC?

¿DERIVAMOS A NEFROLOGÍA?

¿QUÉ ESTADIO?

SÍ

ERC 3b

MAYORES DE 70 AÑOS: solo si complicaciones: MAYORES DE 70 AÑOS: solo si complicaciones: - Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si DM)

- Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.

- HTA refractaria.- Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del

fósforo.- Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones

consecutivas.

Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica.

Agradecimiento al Servicio de Nefrología Hospital Dr. Peset.

Esto es todo

amigos…

MUCHAS

GRACIAS !!