Consenso Sobre Hemorragias Uterinas Anormais

CONSENSO SOBRE

HEMORRAGIASUTERINASANORMAIS

SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA

2REUNIO CONSENSO SOBRE

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAISEstoril, 9 e 10, Fevereiro, 2001

Participantes: Amaral, Isabel; Araujo Xavier; Brito Marcela; Botica, M. Joo; Caleijo, Lucinda; Delgado, Maria; Fraga, Teresa;

Geraldes, Fernanda; Gonalves, Joo; Gonalves, Elisabete; Ins, Leito; Lopes, Carlos; Maia, Ana Paula; Moutinho, Margarida; Mrtires, Francisco; Marques, Carlos; Pinho, Ana Maria; Petiz, Almerinda; Pereira, Silva;

Ramalho, Graa; Rocha, Maria Jos; Solheiro, Helena; Sousa, Filomena; Silvestre, Margarida; Santos, Paulo Aldinhas; Tavares, Fernanda.

Coordenadores: Boaventura Alves; Conceio Telhado; Francisco Nogueira Martins; Isabel Torgal; Maria Gil; Martinez de Oliveira

Coordenao Geral: Daniel Pereira da Silva; Joo Luis Silva Carvalho; Maria Teresa Osrio; Ondina Campos

Organizao: Seco Portuguesa de Ginecologia Oncolgica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia

INTRODUO

Estabelecem-se linhas gerais de actuao consensuais para ginecologistas, sobrehemorragias uterinas anormais de origem corporal.

CONCEITOS

Pode assumir trs formas:

MENORRAGIA / HIPERMENORREIA perda sangunea no perodo menstrual, excessiva em quantidade e/ou nmero de dias (definidos como habituais naquela mulher);

METRORRAGIA perda sangunea, de origem corporal, fora do perodo menstrual;

MENOMETRORRAGIA perda sangunea irregular e prolongada que no possvel classificar como uma das anteriores.

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A. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PUBERDADE

DEFINIO

Hemorragia uterina que sai do padro normal em quantidade e em durao (2 a10 / 21 a 45 dias - padro normal)e tem lugar dos 10 1 aos 19 1 anos.

A. 1. ESTRATGIA DIAGNSTICA

So elementos a considerar:

A. 1.1. HISTRIA CLNICA incio do desenvolvimento pubertrio (telarca e pubarca) menarca: espontnea ou induzida calendrio menstrual caractersticas do fluxo menstrual (abundncia, presena de cogulos, cor e cheiro) dismenorreia primria ou secundria corrimento (caractersticas e sintomas associados) algias plvicas actividade sexual contracepo

Antecedentes obsttricos

Histria Pessoal Hbitos (alimentares, actividade fsica, higinicos, tabgicos, alcolicos, drogas) Antecedentes mdicos e cirrgicos Predisposio hemorrgica Medicao actual

Histria Familiar Endocrinopatias, discrasias sanguneas, tuberculose, doenas auto-imunes, patologia maligna, hipertenso.

A. 1.2. EXAME FSICO Exame geral (fentipo, peso, altura, IMC, classificao de Tanner, impregnao andrognica, colorao de

pele e mucosas, presena de petquias e sufuses hemorrgicas) Sinais vitais Palpao da tiride Exame mamrio Exame ginecolgico

A. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Os exames devem ser requisitados em funo da especificidade de cada caso. Podem ser necessrios:

A. 2.1. NA HEMORRAGIA DE URGNCIA Hemograma e contagem de plaquetas Estudo da coagulao Teste de gravidez Ecografia plvica (se possvel)

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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)

A. 2.2. NO DIAGNSTICO ETIOLGICO Hemograma e contagem de plaquetas Estudo da coagulao Teste de gravidez Bioqumica Ecografia plvica Doseamentos hormonais (PRL, FSH, LH, Estradiol, Progesterona T3 L, T4 L, TSH, Testosterona L, Testostero-

na total, A4 Androstenediona, SDHEA, Cortisol, 17-OHP) Se PR L > 100 ng/ml - RMN crneo-enceflica Culturas cervicais para N.Gonorreia e Clamydia

A. 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Disfuncional - trata-se de um diagnstico de excluso, que representa mais 85% dos casos. Patologia Gravdica Patologia Orgnica

Ginecolgica Infeces Plipos / hiperplasia Neoplasias

No Ginecolgicas Discrasias sanguneas (D. Von Willebrand, PTI, Leucemia...) Doenas sistmicas (doenas hepticas, renal, diabetes, doenas auto-imunes, doenas da tiride...) Iatrognicas (hormonas, anti-coagulantes, salicilatos, citostticos, anti-convulsivantes, espironolactona...) Patologia psico-social (stress, distrbios alimentares, exerccio fsico...)

A. 4. TRATAMENTO

OBJECTIVOS: Controlar a hemorragia Restabelecer a volmia Identificar e tratar o factor causal Prevenir a recorrncia Prevenir sequelas

4.1. TRATAMENTO DE URGNCIA Em geral o Internamento est recomendado se a doente apresenta hemorragia activa abundante e ou

repercusses hemodinmicas, e ou hemoglobina

A. 4.1.a. Hemorragia Disfuncional

A. 4.1.b. Outras Causas

Tratamento etiolgico

A. 4.2. TRATAMENTO DE MANUTENO Ferro + cido flico Estradiol 17 -2 mg/dia - 21 dias + Didrogesterona 10 mg/dia - nos ltimos 10 dias (3 meses)

ou Estradiol 17 - 2 mg -14 dias, Estradiol 17 - 2 mg + Didrogesterona 10 mg -14 dias (3 meses)

ou Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepo)

Aps 3 meses de teraputica de manuteno:

Didrogesterona 10 mg/dia durante 10 dias a partir do 14-17 dia (6 meses - Reavaliao - manuteno dateraputica se necessrio)

Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepo)

A. 4.2.a. Hemorragia Disfuncional Moderada

(Hemoglobina > 10 gr/dl < 12 gr/dl)

Ferro + cido flico Didrogesterona 10 mg/ dia durante 10 dias (a partir do 17 dia)

ou Contracepo oral (se e enquanto desejar contracepo)

A. 4.2.b. Hemorragia Disfuncional Ligeira

(Hemograma normal)

Esclarecimento da doente e familiares Calendrio menstrual Atitude expectante e reavaliao da situao

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Estrognios (estradiol 17 ) 4 mg de 6-6 horas (no mximo 24 horas)*

2 mg de 6-6 horas (2 dias)



2 mg /dia +

Progestativo (didrogesterona) 10 mg/dia - 10 dias

* reduo em funo da resposta teraputica

A. 4.2.c. Situaes Particulares

Avaliao individual necessria a realizar em centros de referncia.

Em geral sugere-se:

Doentes em quimioterapia

Anlogos da GnRH (estradiol pertcutneo 25 microgramas em teraputicas superiores a 6 meses) ou contra-ceptivos orais em contnuo

Doentes com insuficincia renal crnica

Anlogos da GnRH (estradiol percutneo 25 microgramas em teraputicas superiores a 6 meses) ou proges-tativos em contnuo

Doentes com atraso mental

Tratamento individualizado

B. HEMORRAGIA UTERINA ANMALA DA IDADE REPRODUTORA

DEFINIO

Qualquer perda sangunea uterina anormal ocorrida durante o perodo frtil. Delimita

se, por razes meramente didcticas, entre a adolescncia (19 anos) e a pr

menopausa ( 45 anos).

B. 1. ESTRATGIA DIAGNSTICA

So elementos a considerar:

B. 1.1. HISTRIA CLNICA

Identificar a durao, quantidade, tipo de perda e enquadramento no caso clnico (sintomas associados,gravidez em curso / contracepo utilizada, patologias prvias, alteraes do estado geral ...)

Ateno ao exerccio fsico, stress, obesidade, alterao brusca de peso, hipertenso, doenas renais, hepa-topatias, endocrinopatias e doenas hematolgicas

Iatrogenia Perda sangunea no proveniente do tero: aparelho urinrio e aparelho digestivo

B. 1.2. EXAME FSICO Geral Ginecolgico

B. 2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Os exames so requisitados em funo da especificidade de cada caso. Pode ser necessrio:

B. 2.1. PARA AVALIAO DAS PERDAS HEMTICAS Hemograma com contagem de plaquetas

B. 2.2. PARA EXCLUSO / DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ E SUAS COMPLICAES Determinao da HCG urinrio Doseamento da HCG (eventual)

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B. 2.3. ESTUDO DA COAGULAO

B. 2.4. OUTROS ESTUDOS Doseamentos hormonais, estudo da funo heptica e funo renal, etc

B. 2.5. AVALIAO TERO-ANEXIAL

Nota: Histerossonografia e Histerossalpingografia (no h consenso quanto sua utilizao)

B.3. TRATAMENTO

B. 3.1. TRATAMENTO DE URGNCIA:

B. 3.1.a. Internamento Recomendado

Hemorragia abundante com repercusso hemodinmica Hemorragia prolongada ou recorrente com Hb < 7g /dl Situao etiolgica impondo tratamento urgente Estratgia teraputica

Estabilizao hemodinmica (expansores do plasma, sangue...) Estabelecer o diagnstico etiolgico (se possvel) Equacionar necessidade de tratamento "cirrgico" de urgncia:

Curetagem uterina hemosttica Sonda de Folley intra-uterina* Histerectomia* Laqueao das hipogstricas* Embolizao das artrias uterinas*

* a considerar em casos de emergncia

Tratamento mdico (tratamento de segunda linha aps reposio das condies hemodinmicas, pas-sando, logo que possvel, ao tratamento etiolgico)

Estroprogestativos Progestativos Estrognios "Hemostticos"

cido mefenamico 500 mg de 8/8 horas per os cido aminocaprico 3 a 6 gr per os 6/6 horas (no houve consenso sobre a sua utilizao em

virtude de no haver estudos que comprovem a sua eficcia)

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Se dvidas quanto normalidade da cavidade uterina ou manuteno

da sintomatologia

Histeroscopia Diagnstica - se disponvel

Bipsia do Endomtrio - se justificada

Ecografia plvica (transvaginal e/ou suprapbica)

B. 3.1.b. Sem Internamento

Estratgia teraputica Estabelecer um diagnstico etiolgico Tratamento mdico Equacionar necessidade de tratamento cirrgico

B. 4. TRATAMENTO ETIOLGICO

Em funo das caractersticas de cada caso e da vontade da doente, podem ser considerados:

B. 4.1. PATOLOGIA ENDOCAVITRIA

Plipo

Polipectomia endoscpica Exrese e Curetagem Histerectomia

Mioma submucoso

Miomectomia endoscpica Histerectomia

Hiperplasia endometrial sem atpia

Progestativo cclico 6 meses - controlo histolgico Contraceptivo oral estroprogestativo - se desejar Dispositivo intra-uterino libertador de progestagnio Resseco do endomtrio ou Ablao endometrial Histerectomia para casos resistentes aos tratamentos

Hiperplasia endometrial com atpia

Histerectomia Excepes:

Desejo de preservar a fertilidade: Curetagem uterina e tratamento progestativo 6 meses, seguido deavaliao histolgica e gravidez logo que possvel, aps consentimento informado. Risco cirrgico ele-vado: avaliao caso a caso

Neoplasia maligna do endomtrio

(VIDE consenso para esta patologia)

Endometrite - Tratamento especfico

Corpos estranhos e Metaplasia ssea - Remoo histeroscpica

B. 4.2. PATOLOGIA MIOMETRIAL

Miomas intersticiais

Histerectomia Miomectomia em casos seleccionados

Adenomiose

Estroprogestativos Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo Histerectomia

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B. 4.3. PATOLOGIA DISFUNCIONAL

Hemorragia disfuncional (anovulatria/ disovulatria)

Estroprogestativos Progestativos cclicos Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo

Se resistentes teraputica ponderar tratamento cirrgico aps reavaliao diagnstica.

C. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PERI E PS MENOPAUSA

No considerada nesta avaliao mulher a efectuar teraputica hormonal de substituio, nem as leses docolo uterino, devendo estas situaes obedecer a normas de conduta especficas.

DEFINIO

Perimenopausa- perodo da vida da mulher, que decorre aps os 45 anos, at 1 ano aps a data da ltima menstrua-o, no qual se perde a regularidade dos ciclos a que se associam frequentemente os sintomas vasomotores.

Menopausa- ltima menstruao definida aps 1 ano de amenorreia em idade climatrica (clinicamente conside-ra-se menopasica a mulher em idade climatrica que evidencia sinais de carncia estrognica de causa ovrica).

C. 1. ESTRATGIA DIAGNSTICA

C. 1.1. HISTRIA CLNICAAnamenese com exame objectivo e exame ginecolgico. Devem ser investigadas causas extra genitais e iatrog-nicas e excluir a possibilidade de gravidez.

Perante achados anormais ao exame ginecolgico a estratgia diagnstica deve ser orientada de acordo com osmesmos.

C. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO.

Avaliao analtica - hemograma com plaquetas (se necessrio) Ecografia transvaginal Histeroscopia. Avaliao histolgica do endomtrio:

Bipsia selectiva (dirigida ou orientada) por histeroscopia devendo ser esta a forma de avaliao prefe-rencial - sonda de Novak / microcureta

Aspirao vabra Dilatao e curetagem hoje considerada um modelo indicado apenas em situaes pontuais, como

nas de urgncia em que poder actuar como mtodo simultaneamente teraputico

C. 3. ESTRATGIA DIAGNSTICA / TERAPUTICA EM SITUAES DE URGNCIA

Na situao aguda, reposio do estado geral e, se acessvel de imediato, dilatao e curetagem uterina/aspira-o uterina.

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C. 4. ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DA HEMORRAGIA ANORMAL DA PERI-MENOPAUSA

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Estratgia Diagnstica e Teraputica da Hemorragia Anormal da Peri-Menopausa

Endomtrio espessado (1)ou heterognio

Ecografia transvaginalFase proliferativa precoce (ideal - 4 a 6 dia)

(1) Sem consenso em relao ao valor limite da espessura, podendo este oscilar entre 8 a 12mm

(2) Deve ser preferida a histeroscopia como forma de avaliao inicial, desde que disponvel.Em situaes pontuais pode optar-se pela bipsia do endomtrio, de incio

(3) Hierarquizao conforme a avaliao individual (4) Na ausncia de contra-indicaes

(5) Preferencialmente o cido mefenmico pelo seu perfil farmacolgico na dose de 500 mg / 8 horas

(6) Antifibrinoliticos. Considerada na literatura como a teraputica mais eficaz. No existindo entre ns (sugere-seum trabalho de investigao nesta rea) (7) A ablao deve ser efectuada apenas em centros especializados

Endomtrio de aspecto normal

Normal

Hemorragia UterinaDisfuncional

HC e/ou BE (2)

Necessria contracepo (3)- Contraceptivos orais (4)

- DIU c/ progestativo

S/ necessidade de contracepo (3) (6)- estro-progestativo (4)

- AINE (5)Progestativo cclico/contnuo

- DIU c/ progestativo

MelhoriaMantm terapia

C/ anemia - tratar(7) Ablao/histerectomia

S/ anemiaabordagem individual

HC e/ou BE

Normal - reavaliar, com particularateno a causas extragenitais

Sem melhoria

Achados especficos - tratar de acordo

C. 5. ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DAS METRORRAGIAS DA PS MENOPAUSA

HC histeroscopia BE bipsia do endomtrio

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Estratgia Diagnstica e Teraputica das Metrorragias

da Ps Menopausa

Ecografia transvaginal

(1) Endomtrio de aspecto normalEndomtrio hetergeneo

Ou espessura >5mm

Espessura =< 5mm

Vigilncia Sintomtica HC e/ou BE

Se assintomticaReavaliao com US aps 6 meses

Tratar de acordo

Documents

Consenso Sobre Hemorragias Uterinas Anormais