Hospital de Especialidades Peditrico de LenJuan Alonso de Torres
4725 / San Jos del PotreroCP 37675 Len, Guanajuato. Mxicoconmutador
01 (477) 101 8700
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACINPARA
REALIZACIN DEL ESTUDIO Y ADMINISTRACIN DE MEDIO DE CONTRASTE
Usted, como representante legal del paciente, tiene derecho a
conocer el estudio y/o procedimiento al que va a ser sometido su
familiar y las complicaciones ms frecuentes que ocurren. Es tarea
del mdico responsable del estudio explicarle todas esas cuestiones
y aclarar todas las dudas que puedan surgirle. Le recordamos que,
por imperativo legal, tendr que firmar usted el consentimiento
informado para que podamos realizar al paciente dicho estudio y/o
procedimiento.Yo,
_______________________________________________________________, he
sido informado por el mdico radilogo a cargo del estudio Dr.
____________________________________________ sobre el procedimiento
y en qu consisten los riesgos y las complicaciones que pueden
ocurrir en la realizacin del estudio y/o procedimiento diagnstico a
realizar _____________________________________________________, al
paciente _____________________________________________________, de
quien soy representante legal; sin embargo, a medida que se realice
dicho(s) estudio(s), se me describir y esclarecer toda duda por el
mdico y/o el tcnico radilogos, antes, durante y despus de la
realizacin del estudio y/o procedimiento.Se me ha explicado y
entend que para la realizacin del mismo, es necesario la
administracin del medio de contraste endovenoso; se me inform que
por un efecto indeseado de dicha sustancia se pueden llegar a
presentar reacciones secundarias leves (aproximadamente el 1% de
los pacientes), consistentes en sensacin de calor en todo el
cuerpo, nuseas, urticaria y aumento en el ritmo cardiaco que
desaparecen en pocos minutos y no requieren tratamiento; en algunos
casos, la administracin de medio de contraste por va endovenosa
puede provocar inflamacin en el sitio de la puncin venosa en las
primeras 24 a 48 horas, y que de ocurrir esto deber colocar hielo y
consultar por telfono o acudir al servicio. Se me explic tambin,
que con una frecuencia menor (aproximadamente de 0.015%), pueden
presentarse edema de laringe con dificultad respiratoria,
reacciones con fallo cardiovascular severo y muerte. Los mecanismos
de estas reacciones no son bien conocidas. Se me explic tambin que
este hospital dispone de personal entrenado y medios para enfrentar
todas estas posibles complicaciones. En la actualidad no se dispone
de alguna prueba que pueda predecir con suficiente credibilidad la
posibilidad de ocurrencia de estas reacciones adversas, incluso
habindose efectuado con anterioridad procedimientos con medio de
contraste endovenoso sin inconvenientes, no se puede garantizar que
aquellas reacciones indeseadas no puedan producirse en un siguiente
examen. En personas susceptibles a reacciones alrgicas o con asma,
enfermedad cardiaca, renal o heptica aumenta la probabilidad de
efectos adversos, por lo que se debe llenar el siguiente
cuestionario con informacin DEL PACIENTE: SI NO 1. Se ha realizado
previamente algn estudio con administracin de medio de contraste
endovenoso?( )( )
2. Si fue as, present reaccin adversa al medio de contraste?( )(
)
3. Padece alguna enfermedad cardiaca?( )( )
4. Padece alguna enfermedad renal?( )( )
5. Padece alguna enfermedad tiroidea?( )( )
6. Padece alguna enfermedad heptica?( )( )
7. Padece asma bronquial?( )( )
8. Se conoce con algn tipo de alergia?( )( )
9. Padece diabetes?( )( )
10. Padece miastenia gravis, mieloma o enfermedad hematolgica?(
)( )
11. Se encuentra embarazada o con sospecha de embarazo?( )(
)
Con mi firma autorizo al personal del servicio de Imagenologa
del Hospital de Especialidades Peditrico de Len realizar a mi
familiar el estudio descrito con administracin de medio de
contraste endovenoso:
_______________________________
____________________________________________ Fecha Firma de
responsable legal
REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO
Yo REVOCO el consentimiento prestado en fecha
________________________________ y declaro por tanto que, tras la
informacin recibida, no consiento en someter a mi familiar al
procedimiento:
Firma: ________________________________________
