Hospital de Especialidades Peditrico de LenJuan Alonso de Torres 4725 / San Jos del PotreroCP 37675 Len, Guanajuato. Mxicoconmutador 01 (477) 101 8700

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACINPARA REALIZACIN DEL ESTUDIO Y ADMINISTRACIN DE MEDIO DE CONTRASTE

Usted, como representante legal del paciente, tiene derecho a conocer el estudio y/o procedimiento al que va a ser sometido su familiar y las complicaciones ms frecuentes que ocurren. Es tarea del mdico responsable del estudio explicarle todas esas cuestiones y aclarar todas las dudas que puedan surgirle. Le recordamos que, por imperativo legal, tendr que firmar usted el consentimiento informado para que podamos realizar al paciente dicho estudio y/o procedimiento.Yo, _______________________________________________________________, he sido informado por el mdico radilogo a cargo del estudio Dr. ____________________________________________ sobre el procedimiento y en qu consisten los riesgos y las complicaciones que pueden ocurrir en la realizacin del estudio y/o procedimiento diagnstico a realizar _____________________________________________________, al paciente _____________________________________________________, de quien soy representante legal; sin embargo, a medida que se realice dicho(s) estudio(s), se me describir y esclarecer toda duda por el mdico y/o el tcnico radilogos, antes, durante y despus de la realizacin del estudio y/o procedimiento.Se me ha explicado y entend que para la realizacin del mismo, es necesario la administracin del medio de contraste endovenoso; se me inform que por un efecto indeseado de dicha sustancia se pueden llegar a presentar reacciones secundarias leves (aproximadamente el 1% de los pacientes), consistentes en sensacin de calor en todo el cuerpo, nuseas, urticaria y aumento en el ritmo cardiaco que desaparecen en pocos minutos y no requieren tratamiento; en algunos casos, la administracin de medio de contraste por va endovenosa puede provocar inflamacin en el sitio de la puncin venosa en las primeras 24 a 48 horas, y que de ocurrir esto deber colocar hielo y consultar por telfono o acudir al servicio. Se me explic tambin, que con una frecuencia menor (aproximadamente de 0.015%), pueden presentarse edema de laringe con dificultad respiratoria, reacciones con fallo cardiovascular severo y muerte. Los mecanismos de estas reacciones no son bien conocidas. Se me explic tambin que este hospital dispone de personal entrenado y medios para enfrentar todas estas posibles complicaciones. En la actualidad no se dispone de alguna prueba que pueda predecir con suficiente credibilidad la posibilidad de ocurrencia de estas reacciones adversas, incluso habindose efectuado con anterioridad procedimientos con medio de contraste endovenoso sin inconvenientes, no se puede garantizar que aquellas reacciones indeseadas no puedan producirse en un siguiente examen. En personas susceptibles a reacciones alrgicas o con asma, enfermedad cardiaca, renal o heptica aumenta la probabilidad de efectos adversos, por lo que se debe llenar el siguiente cuestionario con informacin DEL PACIENTE: SI NO 1. Se ha realizado previamente algn estudio con administracin de medio de contraste endovenoso?( )( )

2. Si fue as, present reaccin adversa al medio de contraste?( )( )

3. Padece alguna enfermedad cardiaca?( )( )

4. Padece alguna enfermedad renal?( )( )

5. Padece alguna enfermedad tiroidea?( )( )

6. Padece alguna enfermedad heptica?( )( )

7. Padece asma bronquial?( )( )

8. Se conoce con algn tipo de alergia?( )( )

9. Padece diabetes?( )( )

10. Padece miastenia gravis, mieloma o enfermedad hematolgica?( )( )

11. Se encuentra embarazada o con sospecha de embarazo?( )( )

Con mi firma autorizo al personal del servicio de Imagenologa del Hospital de Especialidades Peditrico de Len realizar a mi familiar el estudio descrito con administracin de medio de contraste endovenoso:

_______________________________ ____________________________________________ Fecha Firma de responsable legal

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO

Yo REVOCO el consentimiento prestado en fecha ________________________________ y declaro por tanto que, tras la informacin recibida, no consiento en someter a mi familiar al procedimiento:

Firma: ________________________________________