UNIVERSITATEA DE MEDICIN i FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI

CATEDRA DE SNTATE PUBLIC

TEZ DE DOCTORAT

Consideraii asupra Calitii Vieii la persoanele vrstnice de peste 70 de ani

REZUMAT

Conductor tiinific: Prof. Dr. Dan ENCHESCU

Doctorand: Aurelia CURAJ

2007

1

CUPRINS

Motivaia lucrrii ............................................................................................................................... 3 Structura lucrrii ..................................................................................................................... 3

1. Biologia mbtrnirii....................................................................................................................... 5 1.1. Procesul de mbtrnire................................................................................................. 5 1.1.1................................................................................................Definirea mbtrnirii 5 1.1.2................................................................................................... Teoriile mbtrnirii 5 1.1.3...................................................................... mbtrnirea aparatelor i sistemelor 5 1.1.4...............................................mbtrnirea esutului conjunctiv i a tegumentului. 5 1.1.5.............................................................................................. mbtrnirea celular 6 1.1.6.......................................................................................Cronobiologia mbtrnirii 6

1.2. Sindroame funcionale............................................................................................. 6 1.2.1.............................................................................................Sindroame nutriionale 6 1.2.2................................................................................................ Sindroame digestive 6 1.2.3.............................................................................................Sindroamele cognitive 6 1.2.4.............................................................................................. Sindroamele afective 7 1.2.5....................................................................................... Sindroamele de motilitate 7

2. Socio-psihologia mbtrnirii ......................................................................................................... 8 2.1. Definirea vrstei a treia .................................................................................................. 8

2.2. mbtrnirea ca proces social ...................................................................................... 8 2.2.1. Teorii sociale ale mbtrnirii .......................................................................................... 8 2.2.2 Stereotipuri ale mbtrnirii / ale vrstei naintate ...................................................... 9 2.2.3. Ageism, discriminarea dup vrsta.............................................................................. 9

2.3. Psihologia vrstei naintate ............................................................................................ 9 2.3.1. Sexualitatea i mbtrnirea........................................................................................... 9

2.4. Medicina preventiv i meninerea strii de sntate la vrstnic............................ 9

3. Epidemiologia mbtrnirii .......................................................................................................... 10 3.1. Tendine demografice ................................................................................................. 10 3.1.1. Implicaiile tendinelor demografice pe domenii.................................................... 10 3.1.2. Statistici generale i indicatori globali ........................................................................ 11 3.1.3. Proiecii populaionale .................................................................................................. 11 3.1.4. Meninerea prosperitii ntr-o societate n mbtrnire ......................................... 11 3.1.5. Femeia, mbtrnirea i starea de sntate ............................................................ 11 3.1.6. Determinanii economici ai mbtrnirii femeilor..................................................... 12 3.1.7. Determinanii sociali ai mbtrnirii femeilor ............................................................ 12

2

3.1.8. Determinanii politici ai mbtrnirii femeilor............................................................ 12 3.1.9. Determinanii culturali ai mbtrnirii femeilor ......................................................... 12 3.1.10. Strategii adresate determinanilor mbtrnirii femeilor ....................................... 12 3.1.11. Cadru i strategii de aciune...................................................................................... 12

4. Calitatea vieii vrstnicului........................................................................................................... 13 4.1. Modelul Calitii Vieii ................................................................................................... 13

4.2. Profilul Calitii Vieii ...................................................................................................... 13

4.3. Instrumente de msurare a calitii vieii ................................................................... 13 4.3.1. Instrumente de msurare a starii de Sntate......................................................... 14 4.3.1.1. Msurare a statusului functional ............................................................................ 14 4.3.1.2. Masuratori mai ample ale starii de sntate........................................................ 14 4.3.1.3. Scale de Msurare a depresiei ............................................................................... 15 4.3.1.4. Msurare a statusului mental .................................................................................. 15 4.3.2. Sntatea social.......................................................................................................... 16 4.3.2.1. Evaluarea reelelor sociale....................................................................................... 16 4.3.2.2. Evaluarea suportului social...................................................................................... 16 4.3.2.3. Scale de msurare a singurtii ............................................................................ 17 4.3.2.4. Msurarea satisfactiei fa de via i a ncrederii de sine ............................... 17 4.3.3. Msurtori globale ale Calitii Vieii.......................................................................... 18

5. Studiu de caz - Vrstnicul fragil .................................................................................................. 20 5.1. Metodologia lucrarii ..................................................................................................... 21 5.1.1. Populatia de studiu ........................................................................................................ 21 5.1.2. Instrumente de culegere a datelor ............................................................................ 21 5.1.3. Locul desfurrii studiului............................................................................................. 22 5.1.4. Tipul de metodologie .................................................................................................... 22

6. Rezultate......................................................................................................................................... 23 6.1. Structurarea datelor, analize statistice primare ........................................................ 23

6.2. Analiza secundar a datelor....................................................................................... 24

6.3. Analiza de corelatie .................................................................................................... 25

6.4. Msurarea asociaiei epidemiologice ..................................................................... 26

6.5. Analiza univariat ( ANOVA )..................................................................................... 26

7. Discuii........................................................................................................................................... 27

8. Concluzii......................................................................................................................................... 28

9. Sugestii i propuneri...................................................................................................................... 29

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................... 29

3

MOTIVAIA LUCRRII mbtrnirea substanial a populaiei este un fenomen aprut ca urmare a reducerii mortalitii

infantile, controlului asupra bolilor infecioase i mbuntirea sanitaiei, a standardelor de via i a nutriiei. Aceste schimbri, mpreun cu scderea ratei naterilor n rile dezvoltate, au ca rezultat o cretere brusc a proporiei de persoane vrstnice n populaie. Explozia demografic are profunde implicaii sociale, economice, de sntate i politice.

Schimbarea n modelul demografic n rile dezvoltate a condus la conceptul de vrst a treia, perioada atingerii unui potenial dup pensionare, urmat de vrsta a patra, perioada dependenei i a bolilor preterminale.

Studiul i nelegerea complex i dinamic a riscurilor legate de mbolnvire la vrsta naintat identific factori (cardiovasculari, de nutriie, endocrini etc.) care se relaioneaz cu disciplinele medicale clasice, precum i riscuri noi (de cdere, de denutriie, de accident datorat polipragmaziei, de abuz i neglijare etc.) care pot fi privite ca geriatrice.

Boli cronice ca hipertensiunea arterial, cancerul, bolile cardiace, diabetul zaharat, accidentul vascular cerebral, demena Alzheimer- reprezint o surs major de heterogenitate n populaia vrstnic. Nu este deloc surprinztor faptul c heterogenitatea strii socio-economice i a factorilor sociali se traduce ntr-o heterogenitate a statusului funcional.

Vrstnicul fragil se deosebete de vrstnicul obinuit prin problemele sale complexe de sntate care i afecteaz n special autonomia funcional.

Universul de cercetare al studiului de fa vizeaz ca scop msurarea calitii vieii vrstnicului fragil sau determinarea acestei msurri ca proces necesar i esenial n mecanismele dinamicii cotidiene (analiza i mbuntirea condiiilor de via). Calitatea vieii n segmentul ei legat de starea de sntate este corelat cu calitatea vieii determinat de statusul social. Astfel, nevoile i serviciile implicite factorului calitativ al vieii vrstnicului fragil sunt determinate de corelaiile existente ntre cele dou dimensiuni de analiz medical i social.

Populaia vrstnic trecut de 65 ani utilizeaz o parte disproporionat de mare a serviciilor de sntate. Global, creterea segmentului de populaie vrstnic, mpreun cu utilizarea unui procent considerabil al serviciilor de sntate, constituie unul din factorii majori care conduc la o cretere dramatic a costurilor pentru aceste servicii.

Controlul costurilor serviciilor de sntate, fr sacrificarea nevoilor persoanelor vrstnice pentru o ngrijire adecvat, reprezint unul dintre obiectivele politicilor publice de sntate.

Lucrarea de fa i propune s dezvolte i s valideze un instrument obiectiv de msurare a strii de sntate i a statusului social, cele dou componente ale conceptului de calitate a vieii.

Se propune ca instrument Evaluarea Geriatric Complex, concentrat pe vrstnicul fragil, cu obiective imediate i pe termen lung de cuplare a evalurii cu intervenia, innd cont i de perspectiva social, pentru creterea calitii vieii.

Chiar dac studiul de fa se concentreaz pe calitatea vieii legat de sntate a vrstnicului fragil, el confirm faptul c dimensiunea medical i cea social se influeneaz, potenndu-se reciproc, crend varietate i heterogenitate i la nivelul calitii vieii. STRUCTURA LUCRRII

Lucrarea cuprinde ase capitole de baz i trei de discuii, concluzii, sugestii i propuneri, descrise mai jos n ordinea succesiunii lor. Deasemenea sunt 18 Anexe care cuprind Fia de Evaluare Geriatric Complex ct i teste de Evaluare Funcional, Evaluare a Riscului de Cdere, Evaluarea Incontinenei Urinare i a Strii de Nutriie, Evaluarea Tulburrilor de Somn, Afective, a Funciei Cognitive, Evaluarea Social- a riscului de abuz i neglijare, Evaluarea Riscului de Instituionalizare. Bibliografia conine 94 de titluri de referin i actualitate din reviste de specialitate, cri i documentaie electronic.

Primele trei capitole stabilesc cadrul inelegerii fenomenului mbtrnirii din perspectiva biologic i social:

1. Biologia mbtrnirii Se definete procesul de mbtrnire. Sunt menionate teoriile biologice ale mbtrnirii. Sunt prezentate n detaliu sindroamele funcionale: nutriionale, digestive, cognitive, afective i de motilitate.

4

2. Socio-psihologia mbtrnirii Se definete vrsta a treia i mbtrnirea ca proces social. Sunt prezentate teoriile sociale ale mbtrnirii, discriminarea dup vrst i stereotipuri ale mbtrnirii. Este abordat psihologia vrstei naintate i sexualitatea n cadrul mbtrnirii. Se face referire la medicina preventiv i meninerea strii de sntate la vrstnic.

3. Epidemiologia mbtrnirii Sunt analizate principalele tendine demografice i implicaiile lor. Se prezint statistici generale, indicatori globali ai mbtrnirii precum i proiecii populaionale aa cum rezult din documente internaionale de referin. Este discutat noiunea de prosperitate n condiiile unei societi n mbtrnire. Se face o analiz n detaliu a determinanilor economici, sociali, politici i culturali n legatur cu fenomenul de feminizare a populaiei vrstnice. Se discut cadrul i strategii de aciune n mbtrnire. Capitolul patru creaz premisele elaborrii unui instrument nou, adaptat evalurii calitii vieii grupului int al acestei lucrri, vrstnicul trecut de 70 ani.

4. Calitatea vieii vrstnicului Se descriu modelul, profilul i instrumente de msurare a calitii vieii, iar instrumentele de msurare sunt structurate: (i) din perspectiva strii de sntate cu elementele de msurare a statusului funcional, a strii de sntate global, de msurare a depresiei i a statusului mental; (ii) pe dimensiunea social cu referire la reelele i suportul social, starea de singurtate i la satisfacia fa de via i a ncrederii de sine; (iii) din punct de vedere global. n acest capitol sunt analizate 37 de instrumente i scale de evaluare a strii de sntate, 19 instrumente i scale de evaluare pentru dimensiunea social, precum i 31 instrumente i scale de evaluare global a Calitii vieii. Heterogenitatea i particularitile grupului de studiu impun adaptarea instrumentelor de msurare, integrarea celor existente, crearea chiar de instrumente noi. Studiul de caz din Cap.5 a necesitat acest lucru rezultnd un instrument nou, Evaluarea Geriatric Complex, adaptat vrstnicului fragil.

5. Studiul de caz Vrstnicul fragil. n acest capitol se propune Evaluarea Geriatric Complex ca instrument prin care se culeg datele ce permit evaluarea n mod obiectiv a statusului medical i social al vrstnicului fragil. Evaluarea Geriatric Complex a facut posibil asocierea evenimentelor i factorilor de risc cu nevoile persoanelor vrstnice i corelarea acestora cu serviciile de ngrijire. Evaluarea Geriatric Complex, prin determinarea factorilor de risc, a permis stabilirea unor programe terapeutice de prevenie aplicate n cadrul Nodului Comunitar dezvoltat ca model la Fundaia GERON. S-a formulat caracterul multidisciplinar al echipei de Evaluare Geriatric Complex i al echipei de ngrijire din Nodul Comunitar. S-a propus un model nou de coresponden ntre piramida nevoilor a lui Maslow i piramida nevoilor vrstei cu: structura multidisciplinar a echipei de evaluare geriatric (medic geriatru, asistent medical, asistent social), diagnosticul tridimensional (clinic, functional i social), tratamentul asociat diagnosticului (medical, de ngrijire, intervenie social) i rezultatele ateptate (vindecare/ameliorare/paleaie, micorarea gradului de dependen funcional i creterea Calitii vieii). A fost propus un model de relaionare a Evalurii Geriatrice Complexe cu Serviciile de ngrijire (Beneficiar, Furnizor i Finanator). Pentru a msura impactul serviciilor de ngrijire s-a folosit un instrument de msurare n mod subiectiv a calitii vieii, Cercetarea Participativ.

Lucrarea se bazeaz pe evaluarea unui numr de 358 de cazuri a cror analiz este desfurat pe perioada a cinci ani de investigaii de specialitate, ncepnd cu octombrie 2001. Evaluarea pacienilor a fost facut la domiciliul acestora permind evidenierea reelei i suportului social.

6. Rezultate Acest capitol conine informaiile de natur statistic care descriu realitatea studiat, susin

ipotezele i indicatorii sociali globali, care sunt extrase i structurate prin intermediul instrumentului de Evaluare Geriatric Complex. Este facut analiza primar a rezultatelor. n conformitate cu elementele constitutive ale fiei de evaluare utilizat pentru culegerea datelor, factorii status-ului social i ai strii de sntate au fost considerai posibili factori (de risc sau de protecie) determinani ai nevoilor i evenimentelor, de asemenea componente ale instrumentului de evaluare.

Analiza distribuiilor prin testul chi ptrat evideniaz probabilitatea semnificativ ca cele 19 evenimente ale statusului socio-medical al pacienilor i 15 nevoi (extrase din instrumentul de evaluare, introduse n analiza secundar) s se asocieze n mod semnificativ statistic cu 18 factori de risc.

5

Din analiza corelaiilor neparametrice reiese c gradul de dependen funcional se coreleaz pozitiv cu nivelul de studii, cu relaia cu familia i cu numrul de boli de care sufer persoana vrstnic.

Analiza asociaiei epidemiologice concluzioneaz c vrsta naintat este factor de risc pentru cderi i tulburri de mers i pentru fenomenul singurtaii i factor de risc epidemiologic pentru apariia unor nevoi de servicii de ngrijire tip toalet general i local.

Analiza univariat ANOVA a identificat factorii ce pot influena apariia de evenimente/nevoia de servicii.

7. Discuii n acest capitol se evideniaz rezultatele cercetrii att prin metoda obiectiv a Evalurii

Geriatrice Complexe ct i prin metoda subiectiv, a Cercetrii Participative. Cheia influenrii calitii vieii vrstnicilor o constituie serviciile de ngrijire, servicii socio-medicale. Numrul i diversitatea acestor servicii pot fi considerate ca un indicator indirect al calitii vieii persoanei vrstnice. Serviciile medico-sociale sunt astfel individualizate, personalizate i specializate i sunt strns corelate cu nevoile persoanei vrstnice, nevoi care sunt proprii fiecrei persoane. De aceea i evaluarea este fcut pentru fiecare persoan vrstnic n parte, msurnd att starea de sntate, ct i riscurile existente.

8. Concluzii Capitolul de concluzii evideniaz esena rezultatelor cercetrii, a activitii de Evaluare

Geriatric Complex realizat de autor n cadrul Unitii de Evaluare Geriatric Pilot, precum i experimentarea organizrii de servicii n cadrul modelului de Nod Comunitar.

9. Sugestii i Propuneri Lucrarea se ncheie cu un capitol de recomandri pentru experii interesai n continuarea i

dezvoltarea subiectelor tratate n tez. Autorul este convins c o lucrare de acest tip, chiar extins cum este teza de fa, nu poate s acopere n totalitate complexitatea subiectului i deschide noi posibile direcii de investigare pentru viitor. 1. BIOLOGIA MBTRNIRII 1.1. PROCESUL DE MBTRNIRE

mbtrnirea este un proces fiziologic complex, multifaetat i ierarhic, cu schimbri subtile care apar simultan la nivel molecular, celular, al esuturilor i organelor. Procesul de mbtrnire este universal, intrinsec, progresiv i deteriorant. 1.1.1. DEFINIREA MBTRNIRII

Fenotipul mbtrnirii umane este unul n care practic orice sistem, esut sau organ poate slbi; aceasta indic un fenomen intrinsec care afecteaz ntregul organism. Exist boli care pot determina progeria sau mbtrnirea accelerat, cum ar fi sindromul Hutchinson-Gilford, care este o boal extrem de rar caracterizat printr-o mbtrnire prematur cu debut postnatal. 1.1.2. TEORIILE MBTRNIRII

Din perspectiva biologic, sunt enumerate cteva teorii care ncearc s explice fenomenul de mbtrnire: genetic, a radicalilor liberi, evoluionist, evoluionist clasic, a uzurii i distruciei, aciunii mediului, a mbtrnirii organismului. 1.1.3. MBTRNIREA APARATELOR I SISTEMELOR

Sistemul nervos central (creierul n special), cel imunitar, endocrin, cardiovascular i senzorii sunt cele mai afectate de procesul mbtrnirii.

1.1.4. MBTRNIREA ESUTULUI CONJUNCTIV I A TEGUMENTULUI. Speciile reactive la oxigen (SRO) reprezint un factor major responsabil de schimbrile de la

nivelul esuturilor conective i ale tegumentelor.

6

1.1.5. MBTRNIREA CELULAR Cele mai multe tipuri de celule umane au o limit natural a numrului de diviziuni celulare,

cunoscut ca limita Hayflick. Dac este atins limita Hayflick a unei celule, aceasta devine senescent i moare.

1.1.6. CRONOBIOLOGIA MBTRNIRII Exist cteva aspecte specifice ale somnului la vrstnici: timpul petrecut n pat crete, crete

timpul de adormire, crete numrul de treziri, scade perioada de somn n timpul nopii, somnul devine neodihnitor, apare oboseala i sunt mai frecvente adormirile n timpul zilei. Factorii care afecteaz somnul la vrstnici sunt tulburarea ritmului circadian i ale somnului primar, boala, medicaia, demena. La persoanele cu insomnie, manipularea temperaturii corpului determin scderea fragmentrii somnului i intensificarea undei de somn lent, activitatea fizic determin mbuntirea ritmului veghesomn, iar melatonina faciliteaz instalarea somnului 1.2. SINDROAME FUNCIONALE 1.2.1. SINDROAME NUTRIIONALE Obezitatea. Recent s-a sugerat faptul c obezitatea trebuie tratat, ca i hipertensiunea arterial sau diabetul zaharat, ca o boal fiziologic cronic care necesit terapie medical pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea excesiv asociate cu boala. Malnutriia protein-caloric. Sunt mai multe cauze posibile ale malnutriiei protein-calorice la pacienii vrstnici: depresia i sindroamele de insuficien, medicaie, boli pulmonare obstructive cronice, ischemie intestinal, cauze metabolice, deficit de zinc secundar administrrii de diuretice,sindroamele de malabsorbie, factori sociali. Pierderea n greutate la indivizi cu vrste mai mari de 85 de ani poate fi motivat de: cerere sczut (rata metabolic mai mic i activitate fizic redus), capacitate senzorial sczut (gust, miros, vz), scderea conducerii n neurotransmitorii responsabili de hrnire, activitate sczut a factorilor de saietate (colecistokinina). Deshidratarea. Odat cu mbtrnirea, deshidratarea este lent, cronicizndu-se. Factorii de risc sunt scderea senzaiei de sete, teama de incontinen urinar; teama de disfagie i aspiraie; administrarea diureticelor; anorexia asociat vrstei; scderea accesului la ap ca rezultat al imobilizrii, scderii acuitii vizuale i alterrii statusului mental; boli acute cu pierderi insensibile datorate febrei, diaforezei, tahipneei, vrsturilor sau diareei. 1.2.2. SINDROAME DIGESTIVE Constipaia, fecalomul i incontinena fecal sunt principalele sindroame digestive. Primele dou afeciuni pot avea ca etiologie mobilitatea fizic sczut i dieta srac n fibre care determin un timp de tranzit colonic prelungit. 1.2.3. SINDROAMELE COGNITIVE

Demena este un sindrom caracterizat printr-o tulburare a dou sau mai multe funcii intelectuale sau cognitive n pofida unei stri de contien intacte. Cele mai obinuite boli care determin demena sunt boala Alzheimer i accidentele vasculare cerebrale, care mpreun reprezint dou treimi din cauze. Prevalena demenei n populaia n vrst de peste 65 de ani din comunitate este cuprins ntre 10% i 50%. n populaia din casele de btrni, mai mult de 50% dintre pacieni au diagnosticul de demen. Demena Alzheimer are un debut lent, este o boal progresiv, degenerativ care afecteaza creierul rezultnd o tulburare a memoriei, gndirii i comportamentului. Ea este cea mai comun form de demen i a patra cauz de deces la adult, dup bolile cardiace, cancer i AVC. Una din 10 persoane n vrst de peste 65 ani i aproape jumtate din cei n vrst de peste 85 ani au demen Alzheimer i din ce n ce mai mult s-a gsit boala i la cei n vrst de 40 i 50 ani. O persoan cu acest tip de demen poate tri de la 3 pn la 20 ani sau mai mult de la debutul bolii. Boala Alzheimer este a treia cea mai costisitoare boal, dup bolile cardiace i cancer. Al doilea rnd de victime ale bolii Alzheimer sunt membrii de familie care pot trece printr-un stres emoional, vinovie, suprare, oboseal, izolare, conflicte de familie, anxietate i depresie.

Cauza bolii Alzheimer nu este cunoscut pn n prezent, dar este subiect de intense investigaii tiinifice. Dei nu exist tratament medical pentru aceast boal pn n prezent, o bun planificare i un

7

management medical i social poate uura din povar pentru pacient i familie. Medicaia simptomatic amelioreaz agitaia, anxietatea, comportamentul, mbuntete somnul i rezolv depresia. Sunt importante exerciiul fizic i activitatea social, ca i o nutriie potrivit i meninerea unei stri bune de sntate. Calmul, ambientul bine organizat i un anume stil de via poate ajuta persoana s-i menin ct mai mult timp posibil independena i demnitatea. Evoluia este caracterizat de cderi graduale i un declin cognitiv continuu. Alte tipuri de demen sunt: de tip vascular, de alte cauze medicale precum infecia cu HIV, traumatism cranian, boala Parkinson, boala Huntington, boala Pick, boala Jakob-Creutzfeldt, hidrocefalia cu presiune normal, hipotiroidism, tumori craniene, deficitul de vitamin B12, iradieri intracraniene, indus de alcool, inhalani, sedative, hipnotice, anxiolitice, i de etiologie multipl: Alzheimer/ vascular; vascular/ alcoolic; traumatism cranian/ alcool. Delirul. Este caracterizat prin tulburare cognitiv global, tulburarea ateniei, reducerea nivelului contiinei, reducerea sau creterea activitii psihomotorii, dezorganizarea ciclului veghe-somn, debut brusc, evoluie fluctuant i durat relativ scurt. Delirul apare la 15% pn la 55% dintre vrstnicii spitalizai, de peste 70 ani. 1.2.4. SINDROAMELE AFECTIVE Anxietatea este definit prin persistena mai mult de 6 luni a urmtoarelor simptome: tensiune motorie (cutremurare, nervozitate, tremor, incapacitate de relaxare); hiperactivitate autonom (transpiraii, palpitaii, gur uscat, ameeli, miciuni frecvente, diaree); team (ngrijorare constant sau anticiparea unei nenorociri personale sau familiale); precauie (distragere, concentrare precar, insomnie). Complicaii ale anxietii includ: abuzul de alcool, insomnia, creterea mortalitii prin boli cardiovasculare, depresie, suicid Depresia este vzut cel mai bine ca o permanentizare a anxietii i delirului. Prevalena depresiei variaz ntre 25% i 30% n rndul vrstnicilor spitalizai, 20% n rndul vrstnicilor din casele de ngrijire i 5% la indivizii care triesc n comunitate (Ham, 2006; Krauss, 1985). Suicidul. Cei mai muli vrstnici care comit un suicid, n lunile precedente au exprimat simptome de anxietate i depresie. Paranoia este o stare n care exist deziluzii sistematice sau sentimentul de persecuie i este adesea asociat cu sexul feminin, izolarea social i un istoric de interaciuni sociale dificile. Halucinaiile. Debutul de halucinaii apare cel mai frecvent la pacienii vrstnici care prezint delir i demen, anxietate i depresie, pierderea acuitii vizuale i auditive, la vrste extrem de naintate i n caz de izolare social. Comportamentul contradictoriu include: comportament fizic tulburat (lovire, abuzul fizic fa de alii, comportament autodestructiv, aruncarea obiectelor n camer, agitaie); rezistena la restricii (scoaterea cateterului, plecarea din cas, ptrunderea n camera altuia); rezisten la ngrijirea fizic (scuip sau refuz medicaia, scuip mncarea, se mpotrivete asistenei pentru activitile cotidiene); comportament verbal tulburat (strigte, ipete, abuz verbal sau ameninri, vocalize repetate); comportament social tulburat (urinatul sau defecaie n locuri nepotrivite, nsuirea lucrurilor care aparin altcuiva, adunatul de lucruri diverse, comportament sexual nepotrivit).

Prevalena comportamentului contradictoriu n cminele de btrni este ntre 25% i 30%. Un procent de 80% dintre pacienii care manifest comportament contradictoriu au tulburri cognitive. 1.2.5. SINDROAMELE DE MOTILITATE Postura i mersul n procesul de mbtrnire. Schimbrile care apar au dou cauze distincte dar simultane: procesul de mbtrnire i patologia legat de vrst. Tulburrile de mers. Factorii etiologici care se afl la baza tulburrilor de mers la pacienii vrstnici includ diagnosticul de boli neurologice (accidente cerebrovasculare, boala Parkinson, hidrocefalie cu presiune normal, neuropatie periferic, ataxia cerebeloas, hematom subdural, deficit de vitamina B12, spondiloz i tumorile cervicale, paralizia supranuclear progresiv), alte boli ca hipo i hipertiroidism, fracturi nesuspectate, osteoartrite. Orice medicaie care produce hipotensiune, depleie dopaminergic, slbiciune muscular proximal sau supersedare; o nutriie cu deficit de folai, tiamin, piridoxin, vitamina B12, malnutriie proteic, abuz de alcool, tulburrile cognitive (delir, demen), tulburrile emoionale (team de cdere sau tulburri anxioase exprimate fizic, depresie), modul de via sedentar, barierele de mediu i sociale, sunt tot attea cauze ale tulburrilor de mers.

8

Cderile constituie o problem pentru vrstnici i determin creterea morbiditii i a mortalitii, ele fiind una dintre primele cauze geriatrice de spitalizare. Dei cele mai multe cderi nu sunt asociate cu fracturi, peste 90% dintre fracturile de old sunt rezultatul unei fracturi i teama de cdere face ca mai mult de 50% dintre persoanele vrstnice s-i limiteze activitatea.

Cei mai comuni factori asociai cu cderile ca i cauz de fractur de old includ diagnostice de boal Parkinson, accidente cerebrovasculare, tulburri de vedere, disfuncii ale membrelor inferioare, medicaie de tip barbituric cu aciune de lung durat, antidepresive, o nutriie care determin o mas corporal sczut, hipotensiune ortostatic postprandial.

Factorii de risc predispozani ai cderilor sunt senzoriali (vederea de aproape i la distan, adaptarea la ntuneric; auzul), vestibulari (medicaie, infecii anterioare, chirurgie, vertij poziional benign), proprioceptivi (nervi periferici; ira spinrii; cervical artrite, spondiloz), ai sistemului nervos central (orice afeciune a sistemului nervos central care mpiedic rezolvarea problemelor i judecat), musculoscheletali (artrite, n special la extremitile inferioare; slbiciune muscular; contracturi; afeciuni ale picioarelor: monturi, asperiti, deformiti), boli sistemice (hipotensiune postural, boli cardiace, respiratorii, metabolice), depresie, medicaie sedativ, mediul nconjurtor, ambientul. Sindromul de imobilizare are dou consecine majore: incontinen urinar i apariia escarelor de decubit. Incontinena urinar. Prevalena incontinenei urinare crete cu vrsta. Ea este de 11% pentru brbai i de 17% pentru femei, ambii n vrst de peste 65 de ani i crete la peste 20% dup vrsta de 80 de ani. Deasemenea, prevalena variaz n funcie de starea de sntate a pacientului. Ea este de 25% pentru vrstnicii care triesc n comunitate, de 35% n spitalele pentru ngrijiri acute i de peste 50% pentru vrstnicii institutionalizai. n termeni sociali, costul este impresionant: izolarea social, interferena cu desfurarea vieii cotidiene, dispreul i batjocura societii n general, instituionalizarea pacientului. Escarele de decubit. Prevalena escarelor variaz ntre 3% pn la 14% n comunitate, pn la 15% n plasamentele de ngrijiri acute i pn la 25% n facilitile de ngrijire pe termen lung. Mai puin de 20% din escare apar n caminele de btrni i 60% n plasamentele de ngrijiri acute. 60000 de persoane mor n fiecare an datorit complicaiilor escarelor. Apariia escarelor crete de patru ori riscul de deces la persoanele instituionalizate. Escarele care nu se vindec se complic cu osteomielit n 26% din cazuri. Escarele de decubit apar ca urmare a patru factori importani: presiune excesiv i prelungit pe o suprafa limitat, distribuia forelor, friciune i umezeala dat de incontinena urinar. 2. SOCIO-PSIHOLOGIA MBTRNIRII 2.1. DEFINIREA VRSTEI A TREIA

Vrsta a treia este vzut ca perioada oportunitatilor i angajamentelor n timp ce vrsta a patra este vzut ca perioada declinului i dependenei. Cel mai comun indicator utilizat pentru a defini vrsta naintat este vrsta cronologic. 2.2. MBTRNIREA CA PROCES SOCIAL Vrsta naintat este construit social. Vrsta naintat e marcat de schimbri n starea de sntate i n relaiile sociale, iar impactul acestora poate fi influenat de gen, starea de bine fizic i psihic, boal, resursele sociale i economice. Suportul social acordat persoanelor vrstnice influeneaz sntatea, fericirea i longevitatea. Vrstnicii cu mai mult suport i interaciune au mai puine nevoi de ngrijiri de sntate i au mai puin nevoie de spitalizare. Cei cu mai puin suport, care tind s fie izolai social, mult mai probabil c triesc stereotipul vrstnicului care definete mbtrnirea ca momentul declinului fizic, mental i social, cnd oamenii se dezangajaz i se retrag din via i din societate. 2.2.1. TEORII SOCIALE ALE MBTRNIRII Dintre acestea, pot fi enumerate: Teoria activitii, a rolului, dezangajrii, a continuitii, a etichetrii, a stratificrii vrstei, a schimbrii sociale.

mbtrnirea de succes este atins prin meninerea unui angajament social, prin maximizarea activitii fizice i mentale i minimizarea bolii i incapacitii legate de boal. Cadrul teoretic sugereaz faptul c sntatea la vrsta naintat ar putea fi mbuntit semnificativ, ca i calitatea vieii, prin manipularea mediului social/ fizic.

9

2.2.2 STEREOTIPURI ALE MBTRNIRII / ALE VRSTEI NAINTATE Exist stereotipuri negative cu privire la natura i caracteristicile persoanelor vrstnice:

persoanele vrstnice sunt singure, persoanele vrstnice nu mai pot nva, toi vrstnicii au o sntate precar, vrstnicii reprezint un grup dependent, incapabil s-i exercite auto-determinarea.

Stereotipurile vrstei naintate sunt importante pentru c ele pot influena disponibilitatea i calitatea ngrijirilor acordate persoanelor vrstnice. 2.2.3. AGEISM, DISCRIMINAREA DUP VRSTA

Conceptul c societatea, ca un tot, are n general prejudeci cu privire la populaia vrstnic, este incapsulat n conceptul de ageism. Ageismul este rspndit n ngrijirile de sntate i exist numeroase exemple de atitudini negative ale personalului de ngrijire fa de persoanele vrstnice, fapt ce poate influena calitatea ingrijirilor. Pornind de la prezumia c resursele pentru sntate sunt srace i c exist mereu raionalizare, ideea este c se utilizeaz vrsta cronologic ca o modalitate de a distribui ngrijirile de sntate. 2.3. PSIHOLOGIA VRSTEI NAINTATE Schimbrile cognitive. Exist o scdere a capacitii de a achiziiona noi cunotine dar exist o capacitate susinut de a utiliza cunotinele existente. Informaiile noi trebuie s fie prezentate mai rar, ncet i s fie repetate. Pierderea cunotinelor existente (de ex. cum s se mbrace) este o schimbare patologic i nu una ce ine de mbtrnire. Schimbrile de caracter i de temperament. Vrstnicii demonstreaz schimbri de personalitate, cel mai tipic, introvertirea. Schimbrile de adaptare. Cei mai muli vrstnici i schimb rolul social, societatea determinndu-i s i asume un rol de dependen prin retragere i pensionare. Exist o pierdere a conformitii sociale i o scdere a dorinei pentru respect social (teoria dezangajrii). Muli vrstnici sunt capabili s i utilizeze activ timpul liber i continu s se simt mplinii - dependena structurat. 2.3.1. SEXUALITATEA I MBTRNIREA

Nu exist studii complexe despre sexualitate la vrstnic prezentate n literatura de specialitate. Sexualitatea este asociat mai mult cu intimitatea dect cu actul sexual n sine i este descris adesea n termeni care includ oportunitatea de a exprima pasiune, afeciune, admiraie i sinceritate; meninerea unui sens puternic al identitii; un mijloc de autoafirmare; o protecie fa de anxietate; o rennoire a sensului de romantism; o afirmaie general a vieii, n special o expresie a plcerii i o continu oportunitate de cutare a unei noi experiene.

Barierele externe fa de activitatea sexual sunt reprezentate de izolarea social legat de condiiile de locuit, lipsa oportunitii pentru interaciunea social, lipsa oportunitii n ceea ce privete relaiile intime n multe din plasamentele instituionale.

Exist i bariere personale nonsexuale pentru actvitatea sau performana sexual: limitrile funcionale (fizice probleme de ndeplinire a activitilor cotidiene i a celor instrumentale, probleme de transport sau comunicare, continen; mentale demen), bolile dezabilitante, afeciuni neuromusculoscheletale care limiteaz micarea sau care cauzeaz durere la micare, psihologice (depresie, anxietate, stress, autopercepia imaginii propriului corp, anxietatea de performan, n cazul brbailor), medicaia (antihipertensive, antipsihotice, antidepresive triciclice i inhibitorii receptorilor serotoninergici, narcotice, anticolinergice, antiandrogeni i estrogeni la brbat, antiestrogeni i progesteron la femeie), alcoolul i drogurile.

Din cauz c activitatea sexual este adesea important pentru starea de bine a persoanei, medicii ar trebui s includ cu grij o discuie despre sexualitate atunci cnd trateaz problema medical. 2.4. MEDICINA PREVENTIV I MENINEREA STRII DE SNTATE LA VRSTNIC n mbtrnire, exist o interaciune continu ntre fiziologie i patologie. Unele schimbri pot fi confundate cu boala, ca de ex. ateroscleroza, prezbiopia i menopauza. mbtrnirea este universal i afecteaz toi indivizii, pe cnd boala variaz n interiorul i ntre populaii. mbtrnirea este intrinsec i intern fa de organism n timp ce boala poate rezulta din factorii stilului de via sau de mediu (cauze extrinseci) sau interni (intrinseci sau congenitali). mbtrnirea este progresiv i schimbrile apar de-a lungul vieii, n timp ce boala poate demonstra o apariie acut sau

10

cronic i progresia poate fi oprit. mbtrnirea este duntoare i duce la creterea vulnerabilitii, boal i apoi la moarte, n timp ce daunele bolii pot fi diminuate prin intervenii. Multe dintre aspectele sociale manifestate de persoanele vrstnice ca srcia, nu sunt rezultatul mbtrnirii ci o reflectare a contextului socio-politic. Prevenia se refer la msurile luate pentru a evita sau a amna apariia bolilor i a complicaiilor lor. Implementarea preveniei se face adugnd meninerea strii de sntate pe lista problemelor la consultaia geriatric. mbtrnirea normal poate fi mprit n mbtrnire de succes i mbtrnire obinuit. mbtrnirea de success (cunoscut i ca mbtrnire optimal) descrie pe acei indivizi care demonstreaz un declin fiziologic minim. Strategiile de sntate ca: exerciiul, modificrile de diet, stimularea social i intelectual, ca i ncetarea fumatului mbuntesc calitatea vieii i promoveaz o mbtrnire de success. mbtrnirea obinuit se refer la modul comun de a mbtrni. Ea se asociaz, de ex. cu declinul vizibil al funciei renale, imune, vizuale i auditive. Literatura de specialitate utilizeaz termenul de insuccesul de a supravieui mai degrab dect mbtrnire, acest ultim cuvnt avnd conotaia unui declin inevitabil i a unei degenerri.

3. EPIDEMIOLOGIA MBTRNIRII Creterea proporiei persoanelor vrstnice n populaia general a evideniat boala mental la

vrst naintat. Bolile mentale constituie una dintre cele mai vaste arii de activitate n serviciile de sntate.

3.1. TENDINE DEMOGRAFICE mbtrnirea substanial a populaiei este un fenomen aprut ca urmare a reducerii mortalitii

infantile, controlului asupra bolilor infecioase i mbuntirea sanitaiei, a standardelor de via i a nutriiei. Aceste schimbri, mpreun cu scderea ratei naterilor n rile dezvoltate, au ca rezultat o cretere brusc a proporiei de persoane vrstnice n populaie. Explozia demografic are profunde implicaii sociale, economice, de sntate i politice. 3.1.1. IMPLICAIILE TENDINELOR DEMOGRAFICE PE DOMENII Financiar. Deoarece rata de dependen crete, sunt necesare msuri precum creterea vrstei de pensionare ct i opiunea pentru sistemul de pensii private. Starea de sntate. Schimbrile demografice vor avea implicaii majore pentru serviciile de sntate. Cu siguran va fi nevoie de mai multe servicii pentru bolile mentale ale vrstnicilor. Cei foarte vrstnici au mai multe dezabiliti i mai multe boli psihice dect cei vrstnici. Serviciile sociale. Se constat o cretere a numrului de vrstnici ngrijii n instituii, totui marea majoritate a acestora triesc independent sau sunt ngrijii n familie. mbtrnirea polulaiei va determina creterea numrului persoanelor care necesit suport de la serviciile sociale. Femeile cunosc o mai mare continuitate n rolul lor major cnd devin vrstnice n comparaie cu brbaii care cunosc o discontinuitate obinuit asociat cu pensionarea. mbtrnirea populaiei vrstnice. Un aspect crucial n demografia populaiei vrstnice este creterea nsemnat care a aprut n numrul vrstnicilor celor mai btrni. Referirea la acest lucru se face ca la un proces de mbtrnire dublu. Nu exist numai totalul populaiei care mbtrnete, ci se cunoate deasemenea o mbtrnire a populaiei deja mbtrnite. Aceast cretere are implicaii importante n balansul genului n care o proporie nsemnat a celor mai btrni vrstnici o reprezint femeile. Urbanizarea. Creterea semnificativ n numr a populaiei care triete n orae este datorat cel mai mult populaiei tinere care se mut departe de sat. Populaia vrstnic a rmas la sate unde traiete n singurtate i izolare. Proieciile demografice arat c n viitorul apropiat, vrstnicii vor fi mai educai, mai urbanizai i vor avea mai puini copii n via dect vrstnicii generaiei actuale. Fragmentarea familiilor. Numrul persoanelor vrstnice care triesc n acceai cas cu copiii a sczut n fiecare ar, dar recordul este deinut de Danemarca, Suedia i Olanda unde cifra este acum sub unu la zece. Declinul are loc chiar i n acele ri ca Japonia care are o puternic tradiie a credinei filiale.

11

3.1.2. STATISTICI GENERALE I INDICATORI GLOBALI Numrul persoanelor n vrsta de 60 ani i peste este estimat a fi de 605 milioane n 2000

reprezentnd peste 10% din populaia globului. Acest numr este proiectat s creasc la aproape 2 miliarde n 2050, moment n care numrul va fi la fel de mare ca al copiilor (0-14 ani). Cei mai btrni vrstnici, persoanele n vrsta de 80 ani i peste, numr 70 milioane. Acesta este segmentul din populaia vrstnic care crete cel mai repede. n 2050, numrul celor mai btrni vrstnici este proiectat a fi de cinci ori mai mare dect n prezent i va reprezenta 4% din totalul populaiei. mbtrnirea i genul. Mortalitatea mai mare la brbai de-a lungul vieii nseamn c femeile depesc numrul brbailor la vrsta naintat, i diferena este destul de mare la cei mai btrni dintre vrstnici. Procesul mbtrnirii populaiei este determinat n primul rnd de tendinele ratei fertilitii i secundar de rata mortalitii. ntre 2000 i 2050, rata dependenei la persoanele vrstnice se va dubla n regiunile mai dezvoltate i aproape c se va tripla n regiunile mai puin dezvoltate. Este de ateptat ca mbtrnirea s fie urmat consecutiv de o cretere substanial a cheltuielilor publice. Mai departe, i n egal msur ngrijortor, Guvernele vor avea dificulti chiar n meninerea bugetelor pentru pensii i ngrijiri de sntate care reprezint aproximativ 1/3 din totalul cheltuielilor. Creterea speranei de via se datoreaz parial scderii mortalitii, parial este rezultatul mbuntirii condiiilor de munc. mbuntirile n sntatea public i sanitaie au redus semnificativ incidena bolilor infecioase. mbuntirea nutriiei a adugat deasemenea ani multor viei. 3.1.3. PROIECII POPULAIONALE Riscuri legate de longevitate. Virtual, toate rile par s fie la risc trebuind s suporte pensionarii pentru o perioad care este mult mai lung dect cea prevzut. Situaia actual este aceea n care media persoanelor vrstnice rmne independent de morbiditatea sau incapacitatea prelungit pn la vrste de 70, dup care are loc o cretere i o accelerare a incapacitilor pn ce mor. Schimbri demografice cheie ateptate. Rata fertilitii este de ateptat s rmn sub rata natural de nlocuire, iar sperana de via este prevazut s continue s creasc cu aproape un an n fiecare decad. Este dificil de a estima migraia, dar n absena unor schimbri majore de politic, ea nu pare s rstoarne ablonul demografic general. Implicaiile bugetare. Cel mai important impact asupra populaiei n mbtrnire l constituie programele de pensii i cele de ngrijiri de sntate, care stau n centrul contractului social dintre guvern i cetaeni. mbtrnirea populaiei, n multe aspecte, este o problem de politic internaional. A Doua Conferin Internaional n mbtrnire, inut la Madrid n perioada 8-12 aprilie 2002, a pus accent pe nevoile economice, psihosociale i de sntate ale vrstnicilor i a fcut apel la guverne s abordeze aceast problema a mbtrnirii cu mai mult sensibilitate. Temele Planului Internaional de Aciune i ale Declaraiei Politice sunt: persoanele vrstnice i dezvoltarea, promovarea sntii i a bunstrii persoanelor vrstnice i asigurarea unui mediu permisiv i suportiv pentru persoanele vrstnice. Demografia i sntatea public. Sntatea i nevoile de ngrijiri de sntate nu pot fi msurate sau satisfcute fr o cunoatere a mrimii i caracteristicilor lor. 3.1.4. MENINEREA PROSPERITII NTR-O SOCIETATE N MBTRNIRE

n timp ce mbtrnirea reuit sau de succes este asociat mai mult cu satisfacia fa de via, conceptul mbtrnirii active subliniaz contribuia economic a vrstnicilor. Mai formal, mbtrnirea activ este definit ca dorina i capacitatea celor mai muli seniori de a rmne angajai n activiti productive economic i social.

Modelul de utilizare a timpului este influenat nu numai de caracteristici personale ca educaia i sntatea, ci inclusiv de politicile publice, dar i de percepia rspltirii, obiceiuri cptate la vrste tinere etc. n timp ce timpul petrecut cu munca pltit scade cu vrsta, timpul petrecut cu activiti pasive de recreere, activiti personale i cu activiti active mai puin extinse, crete cu vrsta. 3.1.5. FEMEIA, MBTRNIREA I STAREA DE SNTATE

Cum sperana de via crete n cele mai multe ri, se estimeaz c numrul femeilor n vrst de peste 60 ani va crete de la 330 milioane n 1990 la 600 milioane n 2015. Cum femeile triesc mai mult dect brbaii, calitatea unei viei mai lungi devine de importan central.

12

Problemele majore ale femeilor vrstnice sunt vizibile pentru c ele se confrunt cu factori economici, sociali, culturali i politici, ca i factori biologici (Bonita, 1998).

Este deasemenea recunoscut faptul c cea mai mare parte a strii de sntate a femeii vrstnice reflect circumstanele vieii ei din perioada tinereii sau maturitii i c aceste grupuri particulare de femei vrstnice vor avea nevoi speciale.

Fig I.3. Determinanii sociali ai strii de sntate

Sursa: OMS, 1998. 3.1.6. DETERMINANII ECONOMICI AI MBTRNIRII FEMEILOR

Srcia la vrsta naintat reflect adesea o stare economic mai precar n perioadele anterioare ale vrstei; multe femei vrstnice triesc n condiii de srcie economic relativ dac nu chiar absolut, fr posibilitatea de a-i satisface nevoi minimale n anumite domenii ca nutriia i condiiile de locuit. 3.1.7. DETERMINANII SOCIALI AI MBTRNIRII FEMEILOR

Exist trei determinani sociali care au efecte semnificative asupra strii de sntate a femeii vrstnice: educaia, parte a experientei de via n tineree, probabilitatea de a ngriji partenerul de via sau o rud cu incapaciti i vduvia, determinani majori i puternic legai de evenimente care apar mai trziu n via. Violena i abuzul, evenimente care pot s apar n viaa de mai trziu, pot avea numai efecte negative asupra strii de sntate a femeii vrstnice. 3.1.8. DETERMINANII POLITICI AI MBTRNIRII FEMEILOR

n mod tradiional, femeile au fost dependente de brbai n luarea de decizii, inclusiv n ceea ce privete nevoile de sntate. Creterea participrii femeilor la via politic este vzut ca o remprosptare i mobilizare pentru aciune, incluznd aici aciunea n sntate. 3.1.9. DETERMINANII CULTURALI AI MBTRNIRII FEMEILOR

Femeile cunosc o discriminare bazat pe vrst mai devreme dect brbaii, ele fiind considerate vrstnice la o vrst mai mic dect a brbailor. Femeile sunt percepute ca slabe, dependente, vulnerabile i lipsite de feminitate i sexualitate. Aceste imagini negative contribuie la realizarea imaginii unei femei vrstnice invizibile i i neag diversitatea i resursele.

3.1.10. STRATEGII ADRESATE DETERMINANILOR MBTRNIRII FEMEILOR O via mai bun o stare de sntate mai bun. Setul de strategii prezentate n aceast seciune sunt n conformitate cu principiile OMS. 3.1.11. CADRU I STRATEGII DE ACIUNE Cadru de aciune. Comisia Globala a OMS pentru Sntatea Femeilor are rolul de a ntri activitatea de advocacy a organizaiilor pentru adoptarea i implementarea strategiilor efective care s asigure c

ECONOMIC Venituri

Hran i nutriie Condiii de

munc Ap i sanitaia

POLITIC

Reafirmare Advocacy Participare

SOCIAL

Educaie Activitate de

ngrijire Vduvie

CULTURAL Atitudini fa de

mbtrnire Atitudini fa de

femei Stim de sine

STAREA DE SNTATE A

FEMEILOR VRSTNICE

13

problematica strii de sntate a femeilor vrstnice este ferm plasat pe agendele de lucru ale guvernelor la nivel naional i internaional. Advocacy. Pentru a face progrese n ceea ce privete starea de sntate a femeilor vrstnice, acestea au nevoie s-i ntreasc participarea n dezvoltarea i implementarea de politici i programe. Informarea este necesar pentru toti stakeholderii, femeile vrstnice, politicieni, pentru cei care planific i dezvolt servicii de ngrijiri de sntate. Educaie i cercetare. Reorientarea serviciilor de sntate care s se focalizeze pe ngrijirile primare poate fi realizat prin strategii care pregtesc grupuri relevante de lucrtori n ngrijirile de sntate pentru a-i face api s rspund nevoilor de ngrijiri de sntate ale femeilor vrstnice i pregtind femeile vrstnice pentru a promova autongrijirea. Cadru global aciune local. (think globally act locally). n plus fa de strategiile menionate care sunt strns legate de Programul de Sntate i mbtrnire, Comisia Global pentru Sntatea Femeilor este ea nsi n poziia de a aciona pentru promovarea internaional a ideii de stare de sntate a femeii. 4. CALITATEA VIEII VRSTNICULUI

n sntatea public, calitatea vieii este un concept cheie n practica promovrii sntii datorit asocierii ntre calitatea vieii i starea de sntate.

O prima aplicaie a evalurii calitii vieii este de determinare a strii de sntate i a nevoilor de servicii. O alt aplicaie este aceea de evaluare a impactului programelor. Evaluarea calitii vieii furnizeaz un cadru conceptual de adresare a obiectivelor de promovare a sntii.

Calitatea vieii poate fi conceput chiar ca un rezultat dorit al practicii de promovare a sntii sau ca un determinant al strii de sntate n rndul vrstnicilor, facnd o difereniere n ceea ce privete o funcionalitate patologic, normal sau optim. Evaluarea calitii vieii este un domeniu de interes pentru practica i planificarea n sntatea public (OMS, 1998). 4.1. MODELUL CALITII VIEII

Calitatea vieii se definete ca gradul n care o persoan se bucur de posibiliti importante ale vieii sale. Posibilitile rezult din oportunitile i limitrile pe care fiecare persoan le are n viaa sa i reflect interaciunea dintre factorii personali i cei de mediu. Bucuria i plcerea au dou componente: experiena unei satisfacii i posesiunea, aa cum sunt ilustrate de expresia a se bucura de via. 4.2. PROFILUL CALITII VIEII

Profilul Calitii vieii este o msur generic a strii de sntate i a strii de bine. n mod obinuit, abordrile calitii vieii n domeniul sntii se focalizeaz pe boal i incapaciti. Se acord o atenie limitat determinanilor de mediu ai strii de sntate i ai strii de bine.

Profilul Calitii Vieii a fost dezvoltat pentru a furniza o msur care s ia n consideraie att componentele ct i determinanii strii de sntate i ai strii de bine.

OMS definete starea de sntate ca O stare complet de bine fizic, mental i social i nu numai absena bolii [].Este un concept influenat de starea de sntate a persoanei, de starea psihologic, de credinele personale, de relaiile sociale i de relaiile cu mediul inconjurator (OMS, 1999).

Astfel, calitatea vieii nu poate fi egalat cu termenul de stare de sntate, stil de via, satisfacie de via, status mental sau bunstare. Ea este mai degrab un concept multidimensional care ncorporeaz percepia individual a aspectelor vieii. 4.3. INSTRUMENTE DE MSURARE A CALITII VIEII

Cei mai muli indicatori existeni reflect un model de boal. Modelul de boal este o concepie medical a unei anormaliti care este indicat prin semne i simptome. Pentru a msura starea de sntate este necesar o msurare bazat pe conceptul de sntate. Definiia strii de sntate dat de OMS nu este satisfctoare. Indicatorii tipici ai strii de sntate folosii se focalizeaz pe mbolnvire, boal i concepte negative. Instrumentele OMS de msurare a calitii vieii vor fi folosite n nenumrate modaliti, ca n testele clinice, cercetarea epidemiologic, practica clinic, cercetarea n politicile de sntate i auditul serviciilor sociale.

n foarte multe studii i cercetri mai largi ale rezultatelor clinice, starea de sntate a fost operationalizat n termeni de stare de sntate autoraportat, i cteodat, prin capacitatea funcional n sensul de capacitatea individului de a-i ndeplini activitile cotidiene.

14

Definiiile operaionale se concentreaz asupra activitilor cotidiene, adesea sub-mprite n activiti domestice i de autongrijire. Totui, definiia operaional a dependenei este insuficient pentru a ndeplini anumite activiti specifice n mod independent, la un standard predefinit. Statusul funcional poate fi definit ca i gradul n care un individ este apt s dezvolte roluri sociale alocate fr limitari legate de condiia fizic. Statusul funcional nu este numai o component a strii de sntate el este mai degrab o msur a efectelor mbolnvirilor dect boala nsi. Este mai uor s se msoare deviaiile de la starea de sntate dect s se gseasc indicatorii strii de sntate n sine. Cnd se studiaz boli severe ale populaiei, cea mai bun strategie este de a folosi msuratorile unei stri de sntate negative. Este dificil de msurat o concepie pozitiv a strii de sntate din cauza lipsei de acorduri asupra definiiei ei. Judecile clinice se focalizeaz pe absena bolii; indivizii pstreaz concepii variate ca de exemplu, capacitatea de a-i ndeplini sarcinile zilnice, sau de a se simi bine, puternici, stui etc. 4.3.1. INSTRUMENTE DE MSURARE A STARII DE SNTATE 4.3.1.1. MSURARE A STATUSULUI FUNCTIONAL Evaluarea Functionalitii Multi-Dimensionale din cadrul Programului American de Resurse i Servicii a fost dezvoltat pentru a msura nivelul fuctionalitii i necesitatea de servicii pentru populaia vrstnic. Inventarul de Evaluare Funcional conine elemente de evaluare funcional, dar nu i elemente detaliate despre utilizarea serviciilor. Chestionarul de Evaluare dezvoltat de Centrul de Artrite din Stanford a selectat 62 de poteniale ntrebri folosite n domeniul bolilor reumatice, incluznd aici i scala Katz a activitilor cotidiene. Scala de Msurare a Impactului Artritelor evalueaz performanele pacienilor cu artrite i cu alte boli cronice. Ea acoper starea de bine fizic, social i emoional. Indexul Activitilor Cotidiene este unul dintre cele mai bine cunoscute i cele mai vechi scale de msurare a incapacitii, dezvoltat de ctre Katz n 1963, descriind din punct de vedere clinic statusul pacienilor vrstnici. Scala Incapacitii a lui Townsend este un index concis care este utilizat frecvent n observaiile n comunitate a vrstnicilor n Marea Britanie. Indexul de Performan Karnofsky subliniaz performana fizic i dependena la pacienii cu cancer de plmn n vederea evalurii tratamentului paleativ. Indexul Barthel se bazeaz pe observarea funciilor. Scala Calitii Bunstrii a fost conceput n vederea unui model general de politic de sntate ca o alternativ la o analiz economic de cost-eficien pentru alocare de resurse. Scala Regal Crichton a Ratei Comportamentale a fost creat pentru vrstnicii institutionalizai. Ea conine 10 elemente, cinci legate de capacitatea funcional (mobilitate, alimentaie, mbrcat, mbiat, continen) i cinci legate de tulburri mentale (memorie, orientare, comunicare, cooperare, nelinite). Procedurile Clifton de Evaluare pentru Vrstnici sunt cele mai testate msurtori ale dependenei care msoar performanele comportamentale i cognitive. 4.3.1.2. MASURATORI MAI AMPLE ALE STARII DE SNTATE

Aceste msurtori mai ample ale strii de sntate se focalizeaz pe percepiile subiective ale indivizilor. Starea de sntate subiectiv sau perceput poate fi definit ca o experien individual n ceea ce privete evenimentele mentale, fizice i sociale, astfel nct ele s influenteze sentimentul de stare de bine. Profilul Impactului mbolnvirii a fost dezvoltat ca o msur a strii de sntate perceput i subliniaz disfuncia determinat de mbolnvire mai mult dect boala nsi. Profilul Limitrilor Funcionale este o adaptare a Profilului Impactului mbolnvirii. EuroQol este un profil generic, multi-dimensional al strii de sntate, care se limiteaz la aspecte psihometrice. Profilul Nottingham al Strii de Sntate se bazeaz pe modul de reflectare a starii de sntate i se focalizeaz pe experiene negative mai degrab dect pe cele pozitive. Chestionarul Index McMaster al Strii de Sntate a fost dezvoltat ca o msur a funciei fizice, sociale i emoionale.

15

Studiul Rand privind Asigurarea de Sntate / Bateria de Studii pentru Rezultate Medicale acoper starea de sntate fizic, fiziologic, mental, social i percepia despre sntate i a fost operationalizat n termenii statusului funcional. Forma Scurt-36 a Chestionarului privind Starea de Sntate (SF-36) este un chestionar concis despre starea de sntate. SF-36 msoar starea de sntate pozitiv ca i pe cea negativ n opt dimensiuni: funcia fizic (10 elemente), social (2), limitrile rolului datorate problemelor fizice (4), limitrile rolului datorate problemelor emoionale (3), sntatea mental (5), energia/vitalitatea (4), durerea (2) i percepia general despre sntate (5). Forma Scurt a Chestionarului-12 (SF-12) a dezvoltat versiunea cu 12 elemente a SF-36 care includ: autoevaluarea strii de sntate, funcia fizic, limitarea rolului fizic, limitarea rolului mental, funcia social, starea de sntate mental i durerea. Tabelele Funcionale Dartmouth conin trei tabele despre funcionalitate (funcia social, fizic i de rol), dou despre simptome (durere i starea emoional), trei despre percepii (schimbri n starea de sntate, starea de sntate ca un tot i calitatea vieii) i unul despre suportul social. Indexul Medical Cornell conine 195 de ntrebri Da-Nu mprite n 18 seciuni n legtur cu problemele fizice (opt seciuni), obiceiuri personale, frecvena mbolnvirilor (patru seciuni), dispoziii i sentimente (ase seciuni). Indexul de Calitate a Vieii al lui Spitzer a fost dezvoltat pentru uzul medicilor n relaie cu pacienii cronici sau bolnavi de cancer. Autoevaluarea Analog Linear a fost dezvoltat pentru pacienii cu cancer i a fost utilizat pentru a evalua calitatea vieii celor care primesc terapie citotoxic pentru cancer de sn. Chestionarul Durerii McGill se adreseaza unui domeniu important de msurare, adesea neglijat, evaluarea durerii. Chestionarul General al lui Goldberg al Strii de Sntate este automsurtoarea tulburrilor psihiatrice i nu ncearc s detecteze anormalitile mentale, demena senil, mania, schizofrenia sau depresia psihotic. Forma scurt este potrivit pentru utilizarea de ctre vrstnicii fragili. 4.3.1.3. SCALE DE MSURARE A DEPRESIEI Scala Zung de Autoevaluare a Depresiei a fost construit pe baza criteriilor de diagnostic clinic pentru tulburrile depresive. Scala Montgomery-Asberg de Evaluare a Depresiei este orientat ctre simptome psihiatrice i acoper tristeea aparent i relatat, incapacitatea de a simi, dificultatea n concentrare, tensiunea interioar, gnduri pesimiste, idei de suicid, oboseal, tulburri de somn i scderea apetitului. Scala Depresiei Hamilton include evaluarea componentelor cognitive i comportamentale ale depresiei i este complet n evaluarea aspectelor somatice; ea nu poate fi utilizat pentru stabilirea diagnosticului de depresie, ci numai pentru a evalua severitatea depresiei care a fost deja diagnosticat. Inventarierea Beck a Depresiei este o scal specific, utilizat cnd cercettorii sunt interesai numai de depresie i nu de anxietate i depresie. Observaiile au condus la crearea unui inventar de manifestare comportamental specific a depresiei. Ca i scala Hamilton, ea nu poate fi utlizat pentru diagnosticarea depresiei n absena unui diagnostic prealabil. Scala Depresiei i Anxietii de Spital este o evaluare scurt a anxietii i depresiei, constnd n 14 elemente mprite n dou subscale. Au fost excluse toate elementele referitoare la tulburrile emoionale i fizice, iar elementele incluse aici s-au bazat pe simptomele fizice ale nevrozei. Scala face distincie ntre anxietate i depresie. Scala Simptomelor Anxietii i Depresiei evalueaz anxietatea i depresia prin focalizare exclusiv pe simptomatologia recent din ultima lun. Femeile raporteaz un scor mai ridicat dect brbaii, dar nu au fost variaii consistente legate de vrst. 4.3.1.4. MSURARE A STATUSULUI MENTAL Chestionarul Geriatric al Statusului Mental a fost dezvoltat ca instrument de evaluare a statusului mental pentru persoane vrstnice i este adesea privit drept un instrument standard de observaie. Examinarea Cambridge pentru Tulburrile Mentale ale persoanelor Vrstnice este un program de evaluare dezvoltat i testat pentru diagnosticul tulburrilor mentale la pacienii vrstnici i acord o atenie special detectrii demenei. Statusul Mental Geriatric. Problema recunoaterii depresiei la vrstnici este exacerbat din cauza faptului c ei pot prezenta elemente similare cu demena, cele dou stri putnd coexista.

16

Scala Scurt a Confuziei Mentale contine 10 din cele mai importante ntrebri care au un specific cultural. Chestionarul Statusului Mental este o msurtoare concis a orientrii i memoriei, extras parial din examinarea standard a statusului mental. Wilson i Brass n 1973 au artat faptul c jumtate din ntrebri pot fi puse fr ca pacientul s tie c este testat i cealalt jumatate urmeaz unei scurte explicaii (Bowling, 1999[1]; Fillit, 1998). Mini-Examinarea Statusului Mental, testul Folstein (MMSE) este utilizat pentru a determina o tulburare cognitiv ce necesit evaluare ulterioar. Testul se folosete att n spital ct i n comunitate. Un scor mai mic de 24/30 sugereaz delir, demen sau depresie sever. 4.3.2. SNTATEA SOCIAL

Exist un acord larg relativ la conceptul de sntate. Aceasta nseamn absena bolii sau a incapacitii i presupune functionarea complet, deplin i eficient a minii i organismului, precum i adaptarea social.

Starea de sntate pozitiv nseamn: capacitatea de a face fa situaiilor de stress, integrare intr-un sistem puternic de suport social, integrare n comunitate, moral i satisfacie de via, stare de bine psihologic, inclusiv sntate fizic. Exist probleme conceptual confuze legate de bunstare social sau sntate social i calitate a vieii care sunt componente ale unui concept larg de sntate pozitiv.

Donald i colaboratorii (1978) a numit drept sntate social o viziune mai larg a strii de sntate dect raportarea simptomelor, mbolnvirilor i capacitii funcionale. Starea de sntate social a fost vzut ca o dimensiune a strii de bine individual distinct de sntatea fizic i mental, ca o component a rezultatului strii de sntate o variabil dependent n termeni de sistem de suport social care ar putea interveni i modifica efectul mediului i al evenimentelor stressante asupra strii de sntate fizic i mental.

Msurarea strii de sntate social se focalizeaz pe individ i este definit n termeni de interaciuni interpersonale i participare social. Lipsa integrrii sociale poate produce stressul psihologic i poate scdea resursele individuale pentru a face fa acestui stress. Lipsa suportului social determin rezultate slabe ale tratamentului bolii depresive. Suportul social poate fi astfel privit ca un concept cheie n teoria i cercetarea despre starea de sntate social. 4.3.2.1. EVALUAREA REELELOR SOCIALE

Reelele sociale i suportul social sunt dou concepte diferite. Fiecare individ este un nod n reea i fiecare schimbare, o legtur. Contactele i relaiile sociale sunt ci importante pentru individ de a influena mediul i face posibil ca mediul s influeneze individul. Funcionalitile lor pot fi privite ca fiind contactele personale prin care individul i menine identitatea social i primete suport emoional, ajutor material, servicii i informaii.

Suportul social poate fi definit ca procesul interactiv n care ajutorul emoional, instrumental sau financiar este obinut de la o reea social. Indivizii trebuie s aib relaii cu alii ca s primeasc suport social, dar relaiile sociale nu garanteaz accesul la suportul social.

Viziunea subiectiv a individului despre reea ine cont de nelegerea relaiilor i de fora legturilor afective. O dimensiune diferit dar nrudit este conceptul de singurtate. Aceasta poate fi o consecin a suportului actual emoional i social precar sau astfel perceput.

Nu exist n mod curent o scal de evaluare care s msoare n mod complex componentele importante ale reelei sociale i de suport cu nivele acceptabile de ncredere i validitate. Instrumentul de Evaluare a Tipului de Reea se bazeaz pe teoria conform creia experiena vrstnicilor este mediat i determinat de capacitatea reelei de suport de a rspunde la schimbare i de natura schimbrilor rezultante. 4.3.2.2. EVALUAREA SUPORTULUI SOCIAL Inventarul Comportamentelor Sociale Suportive. Suportul social a fost conceptualizat ca diversitatea comportamentelor naturale de ajutor pe care l primesc indivizii. Cele mai multe scale s-au concentrat pe structura reelei mai mult dect pe ceea ce au fcut membrii ei, n special pe discrepanele dintre cantitatea de ajutor dat i percepiile subiective despre cantitatea de ajutor. Programul Interviu Arizona pentru Suportul Social a fost dezvoltat ca un instrument care s msoare procedurile de identificare a suportului dat de membrii reelei i satisfacia subiecilor fa de suport.

17

Suportul Social Perceput din partea Familiei i Prietenilor a fost imaginat ca o msur a suportului perceput. Scala msoar suportul disponibil i primit, n special suportul emoional. Chestionarul pentru Suportul Social a fost dezvoltat pentru a msura disponibilitatea suportului social i satisfacia fa de acesta. Programul Interviu pentru Interaciunea Social s-a bazat pe teoria conform creia relaiile sociale se bazeaz pe ataament, integrare social, ngrijire, aprecierea valorii personale, sentimentul de ncredere, ajutor i cluzire. Scala Reelei Sociale are patru dimensiuni: mrimea reelei, numrul indivizilor care se simt apropiai de respondeni, numrul rudelor din reea i densitatea reelei. Alte patru dimensiuni pot extinde scala: satisfacia general fa de reea, valoarea schimbrii dorite n reea, satisfacia fa de asisten n cadrul activitilor cotidiene i satisfacia fa de suportul emoional. Indexul Relaiei de Familie msoar suportul dat de familie. Scala Aprecierii Suportului Social i Scala Comportamentelor de Suport Social. Primul abordeaz gradul n care indivizii cred c sunt iubii, apreciai de familie i implicai n relaiile cu familia sau prietenii. Al doilea abordeaz cinci modele de comportament suportiv. Lista de Evaluare a Suportului Interpersonal a fost dezvoltat pe baza presupunerii teoretice conform creia efectul tampon al suportului social este mediat cognitiv. Testarea acestei presupuneri teoretice necesit un instrument al carui scop este s msoare disponibilitatea perceput a suportului social. 4.3.2.3. SCALE DE MASURARE A SINGURATATII

Singurtatea poate fi definit ca un sentiment neavenit de lips sau pierdere a companiei. n 1973, Weiss a fcut distincie ntre teoriile situaionale i cele de personalitate ale singurtii. Prima subliniaz ca i cauz factorii de mediu, de ex. decesul partenerului sau mutarea cu locuina ntr-un alt ora. Este neclar dovada care leag mrimea i calitatea reelelor i asocierilor de singurtate. Scala Singurtii Los Angeles conine 20 de enunuri, jumtate dintre ele descriind sentimentul de singurtate i jumtate descriind nesingurtatea sau satisfacia fa de o relaie. 4.3.2.4. MASURAREA SATISFACTIEI FATA DE VIATA SI A INCREDERII DE SINE

Satisfacia fa de via este legat de starea de sntate mental. Msurtorile strii de bine sunt subiective. Exista o lips de consisten n utilizarea termenilor de fericire, satisfacie fa de via i ncrederea n sine fiind argumentat faptul c satisfacia fa de via i ncrederea n sine au mai mult o component cognitiv, n timp ce fericirea are mai mult o component afectiv sau emoional. Componenta cognitiv implic evaluare, n timp ce afectul se refer la sentimente pozitive/ negative.

Este foarte util distincia dintre componentele cognitiv i afectiv ale strii de bine subiective, atunci cnd se interpreteaz datele. Literatura de specialitate arat c persoanele vrstnice raporteaz adesea niveluri mai sczute de fericire, dar mai ridicate ale satisfaciei fa de via dect persoanele tinere. Aceasta sugereaz faptul c, n timp ce evalurile cognitive ale vieii ca un tot cresc odat cu vrsta, afectul pozitiv poate s scad.

Fericirea implic o stare sau o dispoziie afectiv i a fost definit ca (i) o dispoziie tranzitorie de veselie i exaltare care reflect modul n care acei indivizi i percep starea curent; (ii) ca i gradul n care sentimentele pozitive depesc sentimentele negative; (iii) ca frecven a bucuriei, nivelul mediu de satisfacie i absena sentimentelor negative.

Satisfacia fa de via se refer, pe de o parte la o evaluare a vieii n ansamblu i pe de alt parte la discrepane percepute dintre aspiraii i realizri. Satisfacia sugereaz un proces cognitiv.

n 1979 George i n 1980 Stones i Kozma au definit ncredea n sine ca i curaj, disciplin, ncredere i entuziasm. Stima de sine este vzut ca o component a strii de sntate. Concepia despre sine este componenta cognitiv a sinelui i const n percepiile indivizilor despre ei nii (de ex. ce-mi place cu adevrat?). Indexul A al Satisfaciei fa de Via i Indexul B i propun s msoare impresiile generale ale strii de bine pentru a identifica mbtrnirea de succes. Versiunea cu 13 elemente a Indexului Z de Satisfacie fa de Via este utilizat n msurarea strii de bine n cercetrile gerontologice. Scala Echilibrului Afectiv este descris ca un indicator al fericirii sau al al strii de bine psihologice generale. Scala Centrului de Geriatrie Philadelphia pentru ncrederea n sine masoar trei dimensiuni: agitaie, atitudine fa de propria mbtrnire i nemulumirea fa de singurtate.

18

Scala Faciesului Bucuros-Trist asigur o evaluare afectiv a calitii vieii, implicnd o evaluare cognitiv i a intensitaii sentimentelor pozitive/negative. Programul Strii Generale de bine ofer un indicator multidimensional al sentimentelor subiective de stare de bine. Scala Sentimentului de Coeren poate fi utilizat ca un indicator al capacitii de a face fa la situaii de stress. Scala Stimei de sine msoar autoacceptarea i intensitatea sentimentului de autoevaluare. 4.3.3. MSURTORI GLOBALE ALE CALITII VIEII

Msuratorile globale sunt relevante n evaluarea strii de bine. n 1983, M.P. Lawton a fost primul care a propus un model teoretic al calitii vieii ca o via bun, definit ca bunstare psihologic, perceput ca o competen comportamental i ca un mediu obiectiv.

Literatura gerontologic are un punct similar despre mbtrnirea de succes, mbtrnirea pozitiv i calitatea vrstei naintate, focalizndu-se pe satisfacia fa de via i respectul fa de sine.

Satisfacia fa de via a devenit o variabil cheie n analizele strii de sntate i mortalitii vrstei naintate. Cercetarea despre calitatea vieii n gerontologie a avut o dezbatere teoretic cu accent pe importana sentimentelor de eficacitate cognitiv, competen i productivitate social, control personal i motivaie.

Calitatea vieii ar trebui s fie definit n termeni relativi, mai degrab ca ceea ce a pierdut cineva sau lipsete cuiva, dect ceea ce are cineva.

Legat de sntate, calitatea vieii poate fi definit n termenii diferenei dintre realitate sau percepia realitii i ateptri. Deasemenea, teoriile deprivrii relative sunt explicaii reale ale percepiilor calitii vieii i nu mbuntesc cunotinele despre componentele calitii vieii ca atare.

Fenomenologii au argumentat faptul c noiunea de calitate a vieii este dependent de interpretarea i percepiile individului (Ziller, 1974).

Calitatea vieii este o entitate vag i eteric, ceva despre care muli vorbesc, dar despre care nimeni nu tie foarte clar ce nseamn (Campbel, 1976).

Datele empirice par s justifice includerea sntii ca o dimensiune a calitii vieii, starea de sntate fiind printre cele mai importante valori i printre cele mai importante domenii ale vieii i calitii vieii denumite de indivizi.

n relaie cu starea de sntate, calitatea vieii este rareori definit explicit, dar este adesea implicit definit din perspectiva funcionalitii societii, care se leag de capacitatea de a ndeplini activitile cotidiene i a obligaiilor de rol (necesare funcionrii societii ca un tot).

Cadrul teoretic al calitii vieii legate de sntate se bazeaz pe perspectiva multidimensional a strii de sntate ca funcionalitate fizic, psihologic i social i bunstare.

O definiie absolut a strii de sntate nu este posibil de construit i chiar definiiile OMS-ului pot fi vzute numai ca i concepte relative. Indivizii i definesc starea de sntate n mod variat, depinznd de factorii sociodemografici ca i de cultura lor (DHoutard, 1984; Currer, 1986).

Starea de sntate este mai mult dect un fenomen biomedical; el implic o funcie social a fiinei umane ntr-un mediu social ale crui roluri sociale ea trebuie s le ndeplineasc (Lerner, 1973).

Definiiile strii de sntate, ca i calitatea vieii legat de sntate, s-au ndeprtat de la modelul de boal ctre unul care cuprinde starea de sntate i bunstare. Msurarea strii de sntate sau a calitii vieii legat de sntate, reflect aceast definiie i ncorporeaz funcionalitatea fizic, starea de bine psihologic i suportul social i elementele activitii. De ce se masoar calitatea vieii legat de sntate?

Exist ncercri de a msura sperana de via fr incapaciti. Acest interes fa de sperana de via, ca opus unei simple analize a ratei mortalitii, coincide cu o viziune mai pozitiv a msurrii strii de sntate.

Ca rspuns la interesul celor ce fac politicile n sntate n ceea ce privete formula cost-beneficiu pentru luarea deciziilor, o focalizare important a economitilor n sntate a fost pe creterea utilizrii evalurii. Opiniile pacienilor n evalurile calitii vieii legate de sntate sunt eseniale chiar dac literatura indic faptul c sentimentele, valorile i opiniile pacienilor nu pot fi asumate.

Una dintre probleme n ngrijirile de sntate este legat de cine face evaluarea calitii vieii: pacientul sau profesionitii. Obieciile pentru evalurile medicilor includ argumentul conform cruia n timp ce pacienii pot judeca calitatea vieii lor ca fiind proast, totui, ei i pot evalua viaa lor ca fiind

19

preioas. Msurtorile calitii vieii ar trebui s cuprind dimensiunile strii de sntate fizice, mentale i sociale.

n scalele de msurare ar trebui inclus gradul de satisfacie a indivizilor fa de starea lor de sntate i fa de rezultate ca i fa de ateptrile n ceea ce privete tratamentul.

Calitatea ngrijirii i calitatea vieii se suprapun. Un domeniu cheie al calitii vieii este calitatea aranjamentelor de locuit n instituii sau case speciale. Msurarea lui este dificil, poate datorit incapacitii de comunicare a unor pacieni (de ex, vrstnici cu demen), dei se pot face msurtori obiective (de ex, starea reparaiilor, faciliti, decoraiuni). Cnd grupurile de clieni sau pacieni nu sunt ntotdeauna capabili s-i comunice nevoile lor (de ex, n cazul ngrijirii vrstnicilor cu demen sau cei cu stri psihotice), metoda fezabil de a evalua calitatea vieii este aceea de a utiliza metoda observaiei. Este binecunoscut i studiat pe larg faptul c instituiile pot avea un efect asupra comportamentului i asupra strii de bine.

Satisfacia fa de via i satisfacia fa de servicii sunt deasemenea domenii importante pentru a fi incluse.

Suportul social poate modifica impactul bolii asupra pacientului. Exist dovezi mai generale c o familie suportiv sau o reea social este esenial ca un amortizor social fa de efectele adverse ale stressului social ca i pentru recuperare, dei direcia relaiilor trebuie s fie interpretate cu precauie. Scala Suportului Social a fost conceput pentru a anticipa utilizarea serviciilor de sntate mental pentru indivizii care sufer de depresie. Auto-Evaluarea i Programul de Suport Social are drept prioritate msurarea inelegerii relaiilor individuale, mai degrab dect structura simpl a reelei. Scala Singurtii a Universitatii din California, singurtatea fiind o variabil important n msurtorile legate de calitatea vieii indivizilor cu probleme de sntate mental. Scala Disfunciilor Somnului masoar numrul de zile n care au existat probleme de adormire, de somn ntrerupt, de trezire devreme i de trezire cu stare de oboseal. Scala Depresiei Hamilton este o scal de clasificare i observaie, care are o versiune structurat i una nestructurat. Ea nu poate fi utilizat pentru a stabili diagnosticul, dar poate evalua severitatea odat ce diagnosticul a fost pus. Calitatea Vieii n Scala Depresiei a fost dezvoltat n vederea recunoaterii severitaii simptomelor depresive. Interviul Lehman despre Calitatea Vieii reflect un model conceptual bazat pe caracteristici personale, indicatori obiectivi i subiectivi ai calitii vieii, toi cei care constituie bunstarea global. Indexul Calitii Vieii legat de Sntate este o scal generic de msurare cu structur ierarhic i multidimensional evalund starea de sntate, capacitatea de autongrijire i mobilitate. Echipa pentru evaluarea masurilor de servicii psihiatrice- baterie de msurtori ale rezultatelor sociale, psihologice i fizice, abordeaz cele mai relevante dimensiuni ale calitii vieii. Programul General al Bunastarii este mai mult o msur a sentimentelor de stare de bine sau a strii personale interioare dect o msurare larg a calitii vieii, dar este utilizat aparent ca o proxim msur a calitii vieii i a rezultatelor ngrijirii medicale. Scalele de Supraveghere Informante au fost dezvoltate pentru a evalua serviciile necesare indivizilor cu boli mentale cronice. Evaluarea Nevoilor Camberwell este un instrument de evaluare a nevoilor sociale i de sntate ale indivizilor cu boli mentale severe i de durata. Include att evaluarea facut de ctre personal ct i cea facut de utilizatori. Chestionarul Satisfaciei Clientului argumenteaz faptul ca pacienii pot avea perspective diferite de ale terapeuilor i c acestea sunt nc valide. Scala Domeniilor Satisfaciei fa de Via are la baz un model al domeniilor calitii vieii bazat pe relaiile dintre medii (fizic, social, economic, politic, cultural), experiena individual (material, de ex, locuin, hran, aer, ap, posesiuni, finane, transport; social, de ex, familie, prieteni, comunitate; activiti, de ex, munca, recreere, creativitate, religie), statusul individual fizic i mental i elementele calitii vieii (a face fa, adaptare, satisfacie, fericire, etc). Chestionarul Satisfaciei i Multumirii fa de Calitatea Vieii msoara gradul de multumire i satisfacie a individului raportat la funcionalitatea zilnic. Programul de Activitate Social evaluaeaz activitatea n cas i n afara ei: ocuparea unui loc de munc, sarcinile la nivel de locuin, bani, autongrijire, relaia marital, ngrijirea copiilor, relaia dintre pacient

20

i copii, relaiile dintre pacient i parinti, relaiile n interiorul locuintei, relaiile extramaritale, contactele sociale, hobbiuri i activiti n timpul liber. Programul despre ndeplinirea Rolului Social studiaz comportamentul social n unitaile rezideniale i de zi. Programul Comportamentului Social este larg utilizat n plasamentele de zi i rezidentiale, programul fiind extins i pentru pacienii din comunitate. ntrebrile au derivat din evalurile personalului despre problemele care conduc la dependen n ngrijire. Evaluarea Reabilitrii evalueaz comportamentul instrumental. Programul de Evaluarea a Comportamentului Social evalueaz comportamentul deranjat al pacienilor psihici, activitatea social i impactul nivelului lor de tulburare asupra familiei i prietenilor, fiind un instrument standardizat, semistructurat, condus de o ruda apropiat sau un prieten. Programul Psihiatric OMS de Evaluare a Incapacitii a dezvoltat proceduri pentru evaluarea tulburrilor funcionale i incapacitailor la pacienii cu tulburri poteniale psihice severe n contextul social i cultural. Scala de Evaluare Globala evalueaz ntreaga funcionalitate a unui individ ntr-o perioad de timp specificat, de obicei n sptmna anterioar evalurii, acoperind trei dimensiuni majore ale psihopatologiei: tulburarea n funcionalitatea zilnic, testarea realitii i potenialul de suicid sau violen. Scala de Evaluare Globala a Functionalitatii este o scal de evaluare global revizuit. Scala de Evaluare a Disfunciei Sociale are drept obiectiv msurarea maladaptrii n relaie cu disfuncia interpersonal la indivizii vrstnici i la pacienii psihici externai. Simptomele cuprinse n scal sunt n legatur cu problemele sociale i emoionale n trei arii ale conceptului: sinele, relaii interpersonale i insatisfacia n situaii sociale. Interviul Scalat i Structurat pentru Evaluarea Maladaptarii include trei dimensiuni de relevan pentru obiectivul tratamentului psihiatric: ingrijorare, comportament normal-deviant i interactiune (frictiune) cu alii (scopul tratamentului psihiatric fiind acela de a reduce ngrijorarea, de a orienta comportamentul la normal i de a uura interaciunea cu alii). Scalele de Adaptare ale lui Katz masoar echilibrul dintre individ i mediu, absena ngrijorrii personale, interaciunea social i ndeplinirea rolului social adecvat. Scala Adaptrii Psihosociale la Boal este un interviu semistructurat, creat pentru a evalua adaptarea psihologic i social la boal printre pacienii medicali i rudele apropiate. Scala Acceptrii Bolii msoar capabilitatea de a accepta boala. Este o scal de autoraportare. Indexul Reintegrrii n Viaa Normal msoar reintegrarea dup tratamentul unei boli care a produs o ntrerupere de activitate i responsabiliti. Indexul msoar nou domenii ale reintegrrii n viaa normal: mobilitatea, capacitatea de autongrijire, activitile cotidiene, activitile recreative, activitile sociale, rolurile n familie, relaiile personale, autoprezentarea, realizarea ndemnrilor generale. Programul de Dificulti i Evenimente ale Vieii este cel mai detaliat program de interviu semi-structurat. Scala Impactului asupra Evenimentelor a fost dezvoltat cu scopul de a evalua stress-ul subiectiv curent asociat cu evenimente obinuite ale vieii. 5. STUDIU DE CAZ - VRSTNICUL FRAGIL

n acest capitol este prezentat instrumentul de msurare a strii de sntate , component a calitii vieii, Evaluarea Geriatric Complex EGC, n elaborarea cruia s-a inut cont de: vrsta membrilor grupului de studiu, fenomenul de mbtrnire normal, mbtrnirea de succes sau nsoit de patologia asociat vrstei naintate, condtia i riscurile sociale, interaciunea dintre medical i social.

EGC, ca instrument folosit pentru msurtorile obiective, formuleaz un diagnostic tridimensional- medical, funcional i social. EGC msoar starea de sntate a persoanelor vrstnice i cum este ea influenat de condiia social pe de o parte, iar pe de alt parte, cum influeneaz ea autonomia funcional a indivizilor.

Studiul a fost desfurat pe o perioad de cinci ani, n cadrul Fundaiei Geron cu scopul de a valida instrumentul de evaluare i modul de cuplare a rezultatelor evalurii formulate ca nevoi, cu serviciile de ngrijire n cadrul modelului de Nod Comunitar. Evaluarea pacienilor a fost facut la domiciliul acestora.

Pentru msurarea subiectiv, a percepiei calitii vieii de ctre persoana vrstnic s-a utilizat Cercetarea Participativ, prin care s-a evaluat impactul serviciilor de ngrijire asupra calitii vieii.

21

Instrumentele au satisfcut condiia de obiectivitate a metodei i de percepie subiectiv a vrstnicului fragil, pentru componenta de sntate a conceptului de calitate a vieii, asigurnd fidelitatea datelor culese.

Cercetarea si-a propus s descopere asocierile dintre diferite evenimente i factori de risc i cum se coreleaz acetia cu nevoile persoanelor vrstnice, precum i cuplarea nevoilor cu serviciile de ngrijire.

Un alt element urmrit n lucrare, ca i ipotez de lucru, a fost acela de a verifica faptul c exist factori de risc sociali care influeneaz starea de sntate a persoanelor vrstnice i c intervenia la nivel social poate ameliora starea de sntate i implicit, calitatea vieii. 5.1. METODOLOGIA LUCRARII 5.1.1. POPULATIA DE STUDIU

Populaia int pentru Evaluarea Geriatric Complex este Vrstnicul Fragil. EGC a fost aplicat unui grup de lucru de 358 de persoane cu vrsta de peste 70 ani. 5.1.2. INSTRUMENTE DE CULEGERE A DATELOR

Fia de evaluare geriatric (sau fia de evaluare socio-medical) cuprinde 14 seciuni distincte. Evaluarea Geriatric Complex, pe lng faptul c ofer date despre starea de sntate a

persoanelor vrstnice, stabilete i riscurile la care acestea sunt supuse riscul de cdere, de accident datorat polipragmaziei, de abuz sau neglijare, fcnd posibil intervenia pentru minimizarea riscurilor evaluate.

n seciunea de evaluare a strii de sntate este cuprins diagnosticul clinic formulat de medicul geriatru. Aceast seciune cuprinde: evaluarea cderilor, mersului i echilibrului, evaluarea incontinenei, a nutriiei, evaluarea osteoporozei, a abuzului de alcool, evaluarea polipragmaziei, a senzitivitii, evaluarea somnului, evaluarea statusului mental i a afectivitii.

Evaluarea strii funcionale, fcut de asistentul medical, se refer la activitile cotidiene(AC) i la cele cotidiene instrumentale (ACI).

Evaluarea social, fcut de asistentul social, cuprinde evaluarea starii de singurtate, a riscurilor sociale, de abuz si/sau neglijare.

EGC este un instrument de msurare a nevoilor persoanei vrstnice cu scopul de a recomanda cele mai potrivite servicii de ngrijire, servicii care nseamn costuri. Cu alte cuvinte, EGC analizeaz NEVOI, recomand SERVICII i dimensioneaz COSTURI.

Schematic, obiectivele echipei de evaluare pot fi prezentate astfel:

Ct de util este EGC i cine ar trebui s fie interesat de acest instrument de msurare a nevoilor, se poate vedea n schema Relaiei Evaluare Geriatric Complex-Servicii de ngrijire:

Beneficiari PV

Furnizori de servicii Finantatori

EGC

Piramida nevoilor a lui Maslow

Piramida nevoilor varstei

Medic Geriatru

Asistent Medical

Asistent Social

Dg. Clinic

Dg. Functional

Dg. Social

Tratament medical

ngrijire

Interventie Social

Vindecare Ameliorare

Paleatie

Gr. de dependen

QV

Stare de sntate

Varsta

Sit. Soc.

SERVICII

22

EGC ar trebui s devin o rutin n abordarea persoanei vrstnice, i mai ales a persoanelor vrstnice fragile. Se recomand organizarea de Uniti de EGC n cadrul ambulatoriului de specialitate cu servicii decontate de sistemul de Asigurri de Sntate. Asistentul social din echipa de evaluare poate fi platit de Autoritatea Local deoarece el practic ntocmete ancheta social.

EGC este o metod obiectiv de lucru deoarece ea este fcut de o echip independent, neimplicat n procesul de ngrijire i nici n cel de finanare a serviciilor.

Evaluarea riscurilor poate conduce la stabilirea de programe de prevenire, demonstrnd importana acestui instrument n Prevenie.

Stabilirea, prin EGC, a nevoilor populaiei vrstnice, att din punct de vedere cantitativ ct i calitativ, permite elaborarea Politicilor de Sntate n mbtrnire i poate contribui chiar la furnizarea de date statistice i de cercetare n mbtrnire, creionnd un tablou al morbiditii populaiei vrstnice.

Efectuat periodic, EGC aduce informaii despre impactul serviciilor asupra calitii vieii vrstnicilor.

EGC acionnd pe relaia furnizor de servicii- beneficiari de servicii, regleaz piaa de servicii de ngrijire pe de o parte, prin stimularea creterii numrului de furnizori de servicii care ar trebui corelat cu nevoile depistate, iar pe de alt parte prin stimularea furnizorilor s-i diversifice serviciile.

EGC face o determinare att cantitativ a nevoilor, dar i una calitativ, a tipurilo