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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DETERMINACION DE EXCRECION URINARIA DE CALCIO EN EL
PREESCOLAR ASISTENCIAL CREACIÓN “EL MUCHACHITO” DE
BARQUISIMETO; EDO. LARA. EN EL PERIODO DE
SEPTIEMBRE 2002 –JUNIO 2003
AGUEDA GRISELDA JIMÉNEZ TUDARE
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BARQUISIMETO, 2004.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
DETERMINACION DE EXCRECION URINARIA DE CALCIO EN EL
PREESCOLAR ASISTENCIAL CREACIÓN “EL MUCHACHITO” DE
BARQUISIMETO; EDO. LARA. EN EL PERIODO DE
SEPTIEMBRE 2002 –JUNIO 2003
Trabajo de Grado para optar al Grado de Especialista
Por: AGUEDA GRIDELDA JIMÉNEZ TUDARE.
BARQUISIMETO; 2004.
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DETERMINACION DE EXCRECION URINARIA DE CALCIO EN EL
PREESCOLAR ASISTENCIAL CREACIÓN “EL MUCHACHITO” DE
BARQUISIMETO; EDO. LARA. EN EL PERIODO DE
SEPTIEMBRE 2002 –JUNIO 2003
POR: AGUEDA GRISELDA JIMÉNEZ TUDARE
______________________________
JUAN B. CHAVEZ
TUTOR
BARQUISIMETO; 2004.
4
DETERMINACION DE EXCRECION URINARIA DE CALCIO EN EL
PREESCOLAR ASISTENCIAL CREACIÓN “EL MUCHACHITO” DE
BARQUISIMETO; EDO. LARA. EN EL PERIODO DE
SEPTIEMBRE 2002 –JUNIO 2003
Por: AGUEDA GRISELDA JIMENEZ TUDARE
Trabajo de grado aprobado
___________________________ Juan B. Chávez
Tutor
_______________________ Jurado
__________________________
Jurado
Barquisimeto, ___de__________de 200__
5
DEDICATORIA:
• A mis hijos Jesús Alfonso y Arturo José, por ser los pilares de mi razón de vivir.
• A mi Esposo Alfonso, por ser tan paciente y su apoyo incondicional para poder llegar a mis metas.
• A mis Padres, que son mi fuerza. A mi hermana por ser tan especial.
• A todos los niños que con su inocencia y sonrisas enriquecen nuestro mundo.
6
AGRADECIMIENTO:
• Al Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” por prestar toda su colaboración y sus instalaciones para la investigación. A todas sus maestras: Norka, Milexa, Maria Victoria, Maria Alejandra, Ana, que juntos a sus Auxiliares, compartieron su tiempo valioso, para poder tomar las muestras a estudiar.
• A todos los niños que con su espontaneidad, me enseñaron lo bondadosos, que pueden ser, al colaborar con la recolección de las nuestras, y a sus padres, que sin ellos no hubiese sido posible esta investigación.
• A todos mis amigos, que de una u otra forma me apoyaron hasta el final, en especial, a mis amigas Netty y María Angélica.
• Al Lic. Luis Briceño, por colaborar al estudio. • A la Lic. Eunice Garrido por facilitarme la estadística. • A las Dras. Idabelis Arias y Nelly Breña por su apoyo
incondicional siempre.
• Al Dr. Juan B. Chávez por su orientación oportuna.
7
INDICE
PAG DEDICATORIA…………………………………………………………... AGRADECIMIENTO…………………………………………………….. INDICE DE CUADROS………………………………………………….. INDICE DE GRAFICOS………………………………………………….. RESUMEN………………………………………………………………... INTRODUCCION…………………………………………………………
v vi viii ix x 1
CAPITULO I EL PROBLEMA……………………………………..
Planteamiento del Problema…………………………. Objetivos……………………………………………... General……………………………………………. Específicos………………………………………… Justificación de la Investigación.................………….. Limitaciones………………………………………….
3 3 4 4 5 5 6
II MARCO TEORICO…………………..……………. Antecedentes de la Investigación…………………… Bases Teóricas………………………………………..
7 7
13
III MARCO METODOLOGICO…………………….. Tipo de Investigación………………………………... Población y Muestra…………………………………. Diseño de la Investigación…………………………… Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos…. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos……..
17 17 17 18 19 19
IV RESULTADOS………………………………………
20
V DISCUSION………………………………………….
30
VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………. 35
ANEXOS…………………………………………………………………... A: Currículum Vitae del Autor…………………………………………. B: Permiso a la institución……………...………………………............. C: Permiso a los representantes………………………………………… D: Encuesta……………………………………………………………...
38 39 40 41 42
8
INDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG. 1 Distribución de Pacientes según Edad y Sexo. Preescolar
Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003……………………………
20
2 Distribución de Pacientes según la Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”de Barquisimeto, Estado Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003…………………………………………………………….
21
3 Distribución de Pacientes según Sexo y Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara, Septiembre 2002 a Junio 2003………………………………………………………
22
4 Distribución de Pacientes según Edad y Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara, de Septiembre 2002 a Junio 2003………………………………………………………
24
6 Valores promedio la Relación calcio/creatinina en Pacientes según sexo. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003………………………………………………………………
26
7 Valores Promedio de Sodio, Creatinina y Urea en pacientes. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara, según la Relación Calcio/creatinina. Septiembre 2002 a Junio 2003……………………………………
29
8 Valores promedio de la Relación calcio/Creatinina, Sodio/Potasio y Sodio/Creatinina en pacientes. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003………………......................
30
9
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO PÁG.
1 Distribución de Pacientes según la Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara, Septiembre 2002 a Junio 2003……………………………………………………
23
2 Distribución de Pacientes según Edad y Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado Lara, de Septiembre 2002 a Junio 2003…………………………………………….
25
3 Distribución de pacientes según Antecedentes Familiares y la relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Estado. Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003…………………………………………….
27
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
DETERMINACION DE EXCRECION URINARIA DE CALCIO EN EL PREESCOLAR ASISTENCIAL CREACIÓN “EL MUCHACHITO” DE
BARQUISIMETO; EDO. LARA. EN EL PERIODO DE SEPTIEMBRE 2002 –JUNIO 2003
Autora: Agueda G. Jiménez Tudare
Tutor: Juan B. Chávez
RESUMEN Para determinar la excreción urinaria de calcio en preescolares sanos, se usó la relación calcio/creatinina (ICa/Cr), en virtud de las dificultades para tomar la Calciuria en 24 horas. La relación Ca/Cr se determinó en una muestra de orina parcial matutinas y post-prandial, en niños sanos de 2 a 6 años de edad de ambos sexos en un estudio descriptivo de corte transversal. Se tomaron 52 pacientes seleccionados base a criterios de exclusión explícitos. Utilizándose las muestras para el análisis urinario de calcio, creatinina, sodio, potasio y urea. Se tomó como valor normal ICa/Cr < 0,20 mg/mg. Del total estudiado el 63,46% era masculino y el 36,54% femenino. Se encontró que 22 niños tenían ICa/Cr = 0,20 (42.3%). El promedio del ICa/Cr de la muestra fúe de 0,25 (D.E 0,29). El promedio del ICa/Cr fue de 0,27 para varones y 0,18 para niñas. El 50% informó antecedentes familiares de haber sufrido cálculos renales e ITU. El promedio de excreciones con la relación Ca/Cr = 0,20 fueron: Sodio de 132.93 mEq (D.E 67,82), Creatinina 37,15 (D.E 1.58) y urea de 2.11 g. (D.E 1,58) sin significancia estadística (p> 0.05). La correlación entre la relación Ca/Cr y Na/P fué estadísticamente significativo (p<0.05). Se concluye que el ICa/Cr en una muestra de orina parcial matutina y pos-prandial sirve para determinar la Calciuria en niños sanos. Además que la historia familiar y la ingesta de sodio pueden coincidir para que un sujeto tenga el riesgo de hipercalciuria Palabras claves: Excreción urinaria, Relación Calcio/Creatinina, Hipercalciuria.
11
INTRODUCCION
La hipercalciuria es el trastorno metabólico más frecuente asociado a la litiasis
renal. Así mismo, es la causa de ciertos trastornos no litiásicos durante la infancia:
hematuria, dolor abdominal recurrente, disuria, polaquiuria, infección urinaria e
incontinencia urinaria. La dieta es un factor que influye de manera muy importante en
la calciuria.
Se han realizado en múltiples oportunidades, estudios sobre excreción urinaria de
calcio en niños y su Índice Calcio/Creatinina (ICa/Cr), pero pocas veces se toma en
cuenta si la muestra tomada fué con micciones parciales en ayunas o posterior a
ingesta de alimentos, o por lo menos el esclarecimiento de la causa de hipercalciuria,
por lo que nace este estudio como un proyecto nacional, para poder determinar
valores de referencia de excreción urinaria de calcio con la relación Calcio/Creatinina
en nuestra población y podamos hacer un diagnóstico temprano del riesgo para la
hipercalciuria, y prevenir patologías asociadas a ésta .
La Calciuria se puede definir como la excreción urinaria de calcio en niños
normales de 4 mg/Kg/día. Habitualmente el diagnóstico de estas excreciones son
tomadas en muestras urinarias durante 24 horas. Como la recolección de este tipo de
muestra presenta en muchas ocasiones grandes dificultades prácticas, especialmente
en pacientes pediátricos, podemos incurrir en error, pudiendo ser incómodo para el
niño y para su familia. Por la inconveniencia de este tipo de muestra tomaremos
como pesquisidores la relación Calcio/Creatinina, en muestras aisladas de orinas; con
valores normales que cambian según la muestra; para orina en ayunas, se clasifica
menores o iguales 0.15 mg/mg y para post- prandial menores de 0.20 mg/mg. Se
establece que la relación Calcio/ Creatinina mayor o igual = 0.20 mg/mg post-
pandrial como hipercalciuria.
12
La hipercalciuria puede producirse por una variedad de causas: en la acidosis
tubular renal distal; en terapia con corticoesteroides, durante la alimentación
parenteral, inmovilización de fracturas importantes o lesiones óseas extensas; y por
supuesto también pueden ser idiopáticas.
La Hipercalciuria Idiopática se presenta frecuentemente de forma familiar y no es
infrecuente encontrar antecedentes familiares de litiasis renal; puede ser: Absortiva,
Renal o Resortiva. En nuestro medio hay factores importantes que influyen en
excreciones de calcio elevadas, como es la ingesta excesiva de sodio y en algunos
casos de proteínas.
La tasa de Prevalencia de hipercalciuria a nivel mundial varía según los países;
encontrándose en España una de las tasas más elevadas; sin embargo, en estudios
realizados en Venezuela indican que la hipercalciuria ocurre en un 9,2% de niños
asintomático y en un 20% de los niños de seguimiento médico, la cual es elevada con
respecto a muchos países del mundo.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la Excreción urinaria de Calcio
a través de la relación Calcio/Creatinina en orina matinal, posterior al desayuno, en el
Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” en el período Septiembre del 2002 a
Junio del 2003.
La investigación constó de varios capítulos en el Capítulo I se realizó el
planteamiento del problema, con la justificación, los objetivos y limitaciones. En el
Capítulo II se realizó antecedentes de la investigación, bases teóricas de la
hipercalciuria, definición de términos. En el Capítulo III se describe el marco
metodológico. En el Capítulo IV resultados obtenidos de la investigación, En el
Capítulo V la discusión, Capítulo VI las conclusiones y recomendaciones.
Se espera que los resultados obtenidos, sean aprovechados por la comunidad
pediátrica en general, y en especial al que labora en el Hospital Universitario
Pediátrico “Andrés Zubillaga”, ofreciendo una prueba confiable y específica, para
determinar el riesgo de padecer hipercalciuria, y tomar las medidas diagnósticas y
terapéuticas oportunas para prevenir y reducir la prevalencia de hipercalciuria y sus
13
consecuencias como la litiasis renal, infecciones urinarias, dolor abdominal
recurrente, hematuria, etc.
15
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
Planteamiento del Problema.
Una forma sencilla de medir la excreción urinaria de calcio es determinar la
relación Calcio/Creatinina en orina parcial, siendo valores normales de 0.15 (en
ayunas) o de 0.20 (post-prandial) en niños mayores de 2 años. (López M, 1999).
La Calciuria, en el niño, es considerada normal con valores de 4 mg/Kg/día, en
orina recolectada durante 24 horas, por lo tanto, la hipercalciuria sería un trastorno
metabólico que se define como la excreción urinaria de calcio mayor de 4
mg/Kg/día o un Índice Calcio/ Creatinina (ICa/Cr) mayor de 0,20 mg /mg, en una
muestra de orina parcial. (González, 2000).
La tasasde Prevalencia de hipercalciuria a nivel mundial varía según los países
entre 2,9% y 6,5%; encontrándose en España un poco más elevada entre 6,5% y
7,8%. Estudios realizados en Venezuela indican que la hipercalciuria ocurre en un
9,2% de niños asintomáticos y esta presente en un 20% de los niños de
seguimiento médico.
En el Estado Lara no existen registros estadísticos de Prevalencia de esta
patología de la edad pediátrica, sin embargo, se pudo determinar hipercalciuria que
el 26,15% de los pacientes que acudieron a la consulta externa de nefrología
infantil del Hospital Pediátrico Dr. “Agustín Zubillaga” con antecedente de
infección del tracto urinario en el año 1999 (Armanie, 2001).
La Hipercalciuria Idiopática puede ser Absortiva, Renal o Resortiva. Se puede
presentar como: - Hematuria microscópica episódica o aislada, - síndrome disuria-
frecuencia en niñas, -dolor abdominal recurrente. El tratamiento se basa en
recomendaciones dietética con citrato de potasio al 10% y/o la hidroclorotiazida.
Además la hipercalciuria se ha asociado como factor patogénico de cálculos
16
renales en la infancia. Sin embargo, hay información sobre la alta prevalencia de
litiasis renal y microlitiasis en un 36,6% de los pacientes evaluados con infección
urinaria e hipercalciuria que acudieron a consulta externa de nefrología infantil del
Hospital Pediátrico Dr. “Agustín Zubillaga” en Marzo del 2001.
El presente estudio nace de la necesidad de conocer los valores de referencias
de la excreción urinaria de calcio en pacientes pediátricos preescolares
aparentemente sanos en la región, a través de la relación Calcio/Creatinina, para
comparar estos valores con los que son aceptados internacionalmente; lo cual
deben realizarse por razones múltiples y la más obvia es el alto índice de
hipercalciuria en nuestro medio, y en consecuencia realizar un diagnóstico
temprano de hipercalciuria, identificando los factores de riesgos para prevenir
enfermedades asociadas a la hipercalciuria como la litiasis renal, infección
urinaria, insuficiencia renal crónica, etc.
Objetivos:
General:
Determinar la excreción urinaria de calcio en el Preescolar Asistencial
Creación “El Muchachito” de Barquisimeto, Edo. Lara en el período
Septiembre 2002 a Junio 2003.
Específicos:
1. Determinar los valores de la relación Calcio/Creatinina en el
Preescolar Asistencial creación “El Muchachito”.
2. Determinar la relación Calcio/Creatinina y el sexo en el Preescolar
Asistencial Creación “El Muchachito”
3. Determinar la relación Calcio/ Creatinina y la edad en el preescolar
asistencial creación “El Muchachito”.
17
4. Comparar la relación Calcio/Creatinina y antecedentes familiares en
el Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”.
5. Correlacionar los valores de la relación Calcio/Creatinina con los
valores de Sodio en la orina, en el Preescolar Asistencial Creación “El
Muchachito”.
6. Correlacionar los valores de la relación Calcio/Creatinina con los
valores de la Urea en la orina, en el Preescolar Asistencial Creación “El
Muchachito”.
7. Correlacionar los valores de la relación Calcio/Creatinina con los
valores de la relación Sodio/Potasio en la orina, en el Preescolar
Asistencial Creación “El Muchachito”.
8. Correlacionar los valores de la relación Calcio/Creatinina con los
valores de Sodio/Creatinina en la orina, en el Preescolar Asistencial
Creación “El Muchachito”.
A. Justificación de la Investigación.
Durante mucho tiempo se ha planteado la importancia de establecer valores de
referencias de excreción urinaria de calcio para la población pediátrica
venezolana. Se sabe que hay una alta incidencia de hipercalciuria en el país, sobre
todo en los estados de la franja costera.
Se han realizado múltiples estudios sobre la excreción urinaria de calcio para
detectar hipercalciuria, y existe la controversia en cuanto al establecimiento de los
que se pretende llamar “valores normales” de la excreción urinaria de calcio y en
consecuencia, los criterios diagnósticos de hipercalciuria. A nivel nacional se esta
realizando un estudio multicéntrico para establecer valores de referencias
nacionales, por lo que se hace necesario realizar este estudio regional para aportar
datos estadísticos regionales que pudieran enriquecer a los resultado del mismo. A
su vez se podrá ver la relación que tiene la excreción de calcio con la ingesta de
18
sodio y proteínas lo cual estará dado por la excreción de Sodio y Urea
respectivamente.
Por lo tanto, al determinar estos valores de referencia de excreción urinaria de
calcio, se ofrece una prueba específica para realizar un diagnostico oportuno de
hipercalciuria y realizar un tratamiento adecuado que permitan reducir la
prevalencia de estas patologías asociadas a élla en la infancia como la litiasis renal,
infección urinaria, etc.
Limitaciones de la Investigación:
1. Limitaciones para la toma de orina en poblaciones diferentes de
preescolares al del preescolar asistencial creación “El Muchachito”.
2. Limitación económica para el presupuesto del Laboratorio clínico,
debido que el trabajo fué financiado exclusivamente por la autora.
20
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación.
La determinación de la relación Calcio/ Creatinina (ICa/Cr) en orina parcial es
útil para estimar la excreción urinaria de calcio y guarda relación con la
determinación de la calciuria en 24 horas. Esta se ha empleado en diversos países
como prueba diagnóstica para detectar hipercalciuria desde que Nordin la propuso
en 1959. La literatura es numerosa a la hora de establecer los valores normales de
calciuria, existiendo diferencias notables entre las cifras de normalidad
procedentes de diferentes autores. Alcolcher y otros (1997)
Para la mayoría de los investigadores, se define hipercalciuria en niños como
una relación Calcio/ Creatinina mayor de 0,20 mg/ mg en ayunas. (Di Cola, 1995).
En un estudio, realizado por Esbjorner y Jones en Suecia (1995) a 153 niños
sanos entre 2 a 18 años, se determinó excreción urinaria de calcio en una muestra
de orina después de comer. La excreción urinaria de calcio se midió el índice
calcio/creatinina (ICa/Cr) se expresó en mg/mg. El promedio de la ICa/Cr fué de
0.44±0.379, encontrando una relación débil entre la ICa/Cr y la edad, con valores
más altos en los grupos más bajos de edad. No encontraron correlación entre la
ICa/Cr y el antecedente de tomar leche de vaca. Los límites superiores normales de
ICa/Cr (97 percentil = 1.5; + 2 DS = 1.2) en esta investigación fueron más
elevadas que los considerados normales para otros. Ninguno de los niños tenía
antecedentes de cálculo renal u otro síntoma de hipercalciuria. Plantean que los
cálculos renales en niños suecos son raros aunque la incidencia real no se conoce.
Sugieren que el diagnóstico de hipercalciuria debe ser basado en muestras
repetidas en un individuo con síntomas y debe relacionase con la edad y valores de
referencia para el mismo grupo de población.
21
En Suiza, Matos y otros (1997) determinaron los valores urinarios de
fosfato/creatinina (P/Cr) además de los valores de referencia de calcio/ creatinina
(Ca/Cr) y magnesio/creatinina (Mg/Cr), en una muestra de la segunda orina de la
mañana en niños sanos y adolescentes. Se tomó una segunda muestra de orina a la
siguiente semana. Un total de 410 niños en edades de 1 mes y 17 años (197 niñas y
213 niños). No encontraron diferencia significativa en cuanto al sexo. Los 5 y 95
percentiles se sacaron de 662 muestras de orina. El limite superior para estas 3
proporciones de solutos/creatinina disminuyó significativamente con la edad (P/Cr
de 19.0 a 1 mes, 2.4 a 14 años; Ca/Cr de 2.2 a 0.7, y para Mg/Cr de 2.2 a 0.6).
Selimoglu y otros (1998), estudiaron la excreción urinaria de calcio en niños
que vivían en Turquía. Tomaron al azar 1647 niños de la escuela primaria, para
detectar la prevalencia de hipercalciuria, encontraron que 97 niños tenían
hipercalciuria, con una prevalencia del 5.88%. El promedio de ICa/Cr fué de
0.135±0.108. El promedio de ICa/Cr para la niñas fué de 0.139 y para los niños
0.130 (p> 0.05). De los 97 niños; las investigaciones fueron completadas en solo
40 y estos casos fueron considerados como Hipercalciuria Idiopática. El 21%
tenía historia familiar de consaguinidad y el 29,8% de enfermedad renal. La
relación entre PTH sanguínea y la ICa/Cr no fué estadísticamente significante
(p>0.05).
Un estudio realizado por Vachvanichsanong y otros (2000) para determinar los
valores de referencia de la Excreción Calcio/Creatinina (ICa/Cr) específicos para
la edad en niños sanos Tailandeses, tomaron muestras aisladas de orina en ayunas,
de 488 niños (282 niños, 206 niñas), en edades desde 17 días a 15 años. Dividieron
las muestras en 6 grupos por edades. Los sujetos que encontraron con niveles de
calcio por encima del P 95 con cada grupo de edad, los diagnosticaron como
hipercalciuria. Compararon los niveles normales de ICa/Cr en niños con piuria,
hematuria, proteinuria, sodio urinario, y potasio urinario, con los que tenían
niveles elevados de ICa/Cr. Los P 95 para ICa/Cr (mg/mg) por edad fueron: < 6
meses, 0.75; 6 meses y < 12 meses, 0.64; 12 meses a < 2 años, 0.40; 2 años a < 5
años, 0.38; 5 años a < 10 años, 0.29; y 10 años a < 15 años, 0,26. La piuria,
22
hematuria y proteinuria en 22 niños con hipercalciuria no fue más prevalente que
en los niños con niveles de ICa/Cr normal. El índice INa/Cr y INa/K estuvo
correlacionada con ICa/Cr (r= 0.41, P < 0.0001 y r= 0.24, P< 0.0001,
respectivamente). Los niños con altos cocientes de ICa/Cr también tenían una
INa/Cr y INa/K más altos (5.6±7.1 contra 2.6±1.5, P < 0.001 y 5.4±2.3 contra
2.5±0.23, P< 0.05, respectivamente). El estudio estableció los valores al azar del
ICa/Cr sin la condición de ayuno en niños sanos tailandeses, e indicó que el
uroanálisis no es buen indicador de hipercalciuria.
Carbonell y otros (2000) realizaron un estudio para calcular la excreción
urinaria de calcio y sodio en niños normales en edades comprendidas entre 4-16
años, en 230 niños pertenecientes a consultas externas del Hospital Jesús de
Madrid, los dividieron en 4 grupos de edad: (A) 4 - 6.9 años, (B) 7 – 9.9 años, (C)
10 – 12.9 años y (D) 13 – 16 años. A todos le tomaron orinas de 24 horas, y de
éstos seleccionaron a un subgrupo aleatoriamente de 130 niños, a los que
realizaron una segunda muestra de orina parcial (la segunda de la mañana). Se
determinó la Natriuria en 106 casos (INa), expresada en mEq/Kg/día. Obtuvieron
calciurias promedio de: (A) 2,83±1,64; (B) 2,70±2,13; (C) 2,16±0,70; (D)
2,42±1,43; y de relación calcio/creatinina de (A) 0,130±0,080; (B) 0,137±0,101;
(C) 0,092±0,037; (D) 0,98±0,059. Los valores de ICa/Cr para la segunda micción
fueron: (A) 0,10±0,19; (B) 0,13 ±0,14; (C) 0,10±0,05; (D) 0,10±0,10. No hubo
diferencia significativa entre ambos sexos para los ICa/Cr de la segunda micción y
Calciuria. Según la edad, hubo diferencia significativa según la Calciuria
expresada como ICa/Cr día (p<0,05), entre B-C y B-D. Analizaron la correlación
entre Calciuria y natriuria expresadas en relación a Kg/24 h. según edad, sexo y la
existencia o no de hipercalciuria (definida como =5,089 mg/Kg/24h.), encontrando
una relación significativa entre estas 2 variables (r= 0,355; p<0,0001, n=106). Para
estudiar la validez de la excreción urinaria de calcio con la segunda micción de la
mañana como screening para Hipercalciuria, realizando una tabla de Contingencia
y consideraron como “Gold Standard” a la Calciuria en corte a la normalidad en
4mg/Kg/día y lo compararon con la Relación Calcio/Creatinina en un punto de
23
corte de 0,20 mg/mg, obteniendo unos resultados de sensibilidad claramente
insuficientes, en el sentido de la insuficiencia de la orina de micción aislada como
muestra de despistaje de la hipercalciuria. Obtuvieron una sensibilidad de 0,588 y
una especificidad de 0,973; considerándose de poca sensibilidad pero, posee una
especificidad claramente suficiente para el diagnóstico de Hipercalciuria. Además,
los distintos índices de valoración de la calciuria no se ajustaron a la curva de
distribución normal, encontrándose niveles por encima del percentil 95; siendo de
5,089 mg/Kg/día. Consideran que no es correcto utilizar el mismo punto de corte
de 0,20 mg/mg en toda la población infantil con independencia de la edad. La
correlación entre Calciuria y Natriuria, fué significativamente sobre todo en
Calciuria elevadas, y particularmente llamativa en el sexo femenino, ya que se ha
descrito la importancia de la ingesta de sodio en niñas y adolescentes, para evitar
problemas de desmineralización ósea.
En condiciones similares Rosales y otros (2000) realizaron un estudio en
España para determinar la Calciuria en escolares sanos, la cual fué evaluada por
el ICa/Cr, con orina matinal de 1.259 escolares entre 6-14 años de edad.
Demostraron una relación inversa con la edad, encontrándose más elevados en
menores de 10 años, por lo que estandarizarón a una superficie corporal de 1,73
mts2 y quedó corregida con un ICa/Cr de 0,239 (percentil 95). El índice
Calciuria/Creatinuria (IC/C) promedio fué de 0,16; y tras la estandarización, fué de
0,11 mg/mg. Observaron una correlación positiva entre la ingesta diaria de calcio y
Calciuria, en sujetos con historia familiar de litiasis renal. Concluyen que la edad
es un factor de confusión en el cálculo del ICa/Cr, que la hipercalciuria idiopática
puede ser el resultado de la combinación de factores hereditarios y ambientales.
Otro estudio realizado por Melian y otros (2000) en la Isla de Gomera en
España sobre la Herencia y Prevalencia de hipercalciuria en la población infantil
se tomó 530 niños, entre 4-17 años, con la segunda orina de la mañana, tras el
desayuno. Se determinó que el ICa/Cr es de 0,20 mg/mg; y se encontraron una
alta prevalencia y la mayor descrita en el mundo (16%), apreciándose que varios
niños etiquetados como normocalciúricos tenían valores del cociente calculado
24
entre las excreciones urinarias de calcio/ creatinina entre 0,15 – 0,19; no
excluyéndolos de la hipercalciuria.
Un estudio realizado por So y otros (2001) en Kansas City; para determinar la
relación Calcio/Creatinina (ICa/Cr) en niños sanos afro-americanos (AA) y
caucásicos (CS), para identificar el potencial de la raza entre ambos, y la relación
entre ICa/Cr y INa/K. Fueron 368 niños de ambos sexos, divididos según la edad
en: < 7 meses (1); 8-18 meses (2); 19 meses a 6 años (3) y 7-16 años (4). Cada
grupo a su vez fue dividido en AA y CA. Se tomaron muestras de orinas aisladas
sin condición de ayuno analizando Ca, Na, K y Creatinina. El promedio de ICa/Cr
para los AA fueron de: (1) 0.13; (2) 0.09, (3) 0.06, y (4) 0.04; y para los CS fué de
(1) 0.26, (2) 0.11, (3) 0.10, y (4) 0.09. En los datos encontrados hay una relación
inversa entre ICa/Cr y la edad (los niños mas pequeños demostraron un ICa/Cr
más elevada). En cada grupo, los CS excedían a los valores de los AA. La relación
entre ICa/Cr y INa/K no fué significante entre ambos AA y CS. Por otra parte,
encontraron una correlación lineal entre INa/K y la edad (CS r2= 0.23. P< 0.001,
AA r2= 0.19, P< 0.001), explicando la carencia de la correlación entre INa/K y
ICa/Cr. Concluyeron, que la edad de los niños, la raza y la localización geográfica
debería ser tomada en consideración cuando evaluamos la ICa/Cr.
Penido y otros (2002), realizaron un estudio en Río de Janeiro, para obtener los
valores de referencia regionales de calcio, ácido úrico, y citrato en la excreción
urinaria en 125 niños y adolescentes sanos, en orinas de 24 horas, y orinas
parciales en ayunas, obteniendo valores promedio de excreción de calcio en orinas
de 24 horas de 3.75 mg/Kg/día; y para el ICa/Cr 0.10 mg/mg, y para la muestra
de orina en ayuno fue de 0.25; concluyendo que hay una correlación entre las 2
muestras tomadas, y así permitir su uso para el diagnóstico de hipercalciuria.
El estudio realizado por Ceran y otros (2003) en niños normales turcos, sobre
Valores de calcio/creatinina en orina, tomaron a 324 niños de ambos sexos,
dividieron al grupo en 4 subgrupos:< 7 meses (1), 8-18 meses (2), 19 meses a 6
años (3), 7-14 años (4), a los que le analizaron el ICa/Cr en orinas matutinas. Los
valores promedios fueron de 0.19, 0.20, 0.14 y 0.10 respectivamente. Los datos
25
demostraron que hay una relación inversa con la edad, y que los niños mayores y
la localización geográfica se deben tomar en cuenta para interpretar el ICa/Cr.
En Irán, Safarinejad (2003), determinó en 990 niños de 1 mes a 14 años (515
niños, 475 niñas) los valores de referencia de: Calcio/creatinina (Ca/Cr);
fosfato/creatinina (P/Cr); sodio/creatinina (Na/Cr), calcio/sodio (Na/Ca) y ácido
úrico/creatinina (Ac.Úrico/Cr), en orina de 24 horas, y otra tomada una semana
después, sin condición de ayuno. Encontraron que no hubo significancia para
ambos sexos de la relación: Ca/Cr; P/Cr; Na/Cr; K/Cr; Ca/Na y Ac.Úrico/Cr. El
ICa/Cr fué más alto entre los 6 meses y 3 años de edad (promedio de 0.047±0.041
mg/mg). La relación Na/Cr fué significativamente más baja en los niños de menos
edad comparado con los niños de más edad con una P< 0.05. La relación K/Cr fué
mas alta en niños jóvenes y constantemente a medida que disminuía la edad. No
encontraron correlación entre la excreción del Calcio y Sodio en orinas de 24
horas. El promedio del ICa/Cr disminuía a medida que avanzaba la edad. (P<0.05).
Determinaron que la relación de Solutos/Creatinina en una muestra de orina
simple sin condición de ayuno es correlacionada con la excreción de solutos en
orinas de 24 horas.
Alejo (2000) elaboró un estudio en nuestra región sobre hipercalciuria y
determinación de la relación Calcio/Creatinina, en una población de 100 lactantes
sanos (51 femeninos y 49 masculinos), que acudieron a la consulta externa de
pediatría del ambulatorio de la Carucieña; distribuido por edad, sexo, peso, talla y
dieta. Se tomó muestras de orina en ayunas, considerando como normal un
ICa/Cr = 0,20 mg/mg. Se obtuvo variaciones que van desde 0,03 a 0,20 mg/mg;
además observó que un 64,28% presentó hipercalciuria sobre todo en lactantes de
9-12 meses.
Así mismo; Ramírez y otros (1994) en un estudio realizado en la ciudad de
Mérida, Edo. Mérida sobre Calciuria y relación calcio/creatinina de 302 niños
sanos, de ambos sexos entre 5 y 15 años. Clasificaron en 2 grupos: 5-9 años (A) y
10-15 años (B), se tomó para el grupo “A” orinas matutinas en ayunas, y para el
grupo “B” la orina de 24 horas. El promedio de Calciuria fué de 1.39±0.74
26
mg/Kg/día. El promedio del ICa/Cr fue de 0.10±0.06 con valor superior de 0.28.
Hubo una correlación estadísticamente significativa entre la Calciuria de 24 horas
y el ICa/Cr. Consideraron que el uso del ICa/Cr es factible para diagnosticar
hipercalciuria en niños, y de fácil aplicación.
Bases Teóricas.
Mediante la simple valoración de la excreción de sustancias por la orina, el
pediatra puede obtener una información muy valiosa acerca de posibles
alteraciones en los complejos mecanismos implicados en la función tubular. La
dificultad para obtener orinas de 24 horas hace que con frecuencia se recurra a la
determinación del índice excreción urinaria. (ICa/Cr).
La concentración de una determinada sustancia en la orina está en función no
solo de la cantidad excretada sino también del volumen de orina en que está
disuelta. Para corregir las variaciones en las concentraciones de una sustancia
urinaria dependiente del volumen urinario, dicha concentración se relaciona con la
creatinina en orina. (Fuentes, 2002). Los cocientes urinarios son muy útiles en la
practica pediátrica puesto que pueden determinarse en una orina aislada, aunque
se requiere conocer las condiciones en que fue recogida la orina.
Los valores normales de la calciuria aparecidos en la literatura están entre 2
mg/Kg/día (autores ingleses) hasta 4 mg/Kg/día (autores americanos). Los trabajos
nacionales, incluyendo el trabajo en la consulta de nefrología pediátrica del
Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, se parecen más a las conclusiones de los
autores ingleses, obteniéndose una calciuria de 2 mg/Kg/día. Al realizar el test de
sobrecarga de calcio se obtuvo valores de 0,12 para la relación calcio/ creatinina
después de una carga de calcio de 1 gramo/ 1,73 mts2 de SC. (González ,2002).
La hipercalciuria se define como la excreción urinaria de calcio superior a 4
mg/Kg/día con una dieta normal; pero debido a la dificultad en la recolección de la
muestra en 24 horas, se emplea con frecuencia la orina de micción aislada en
27
ayunas. Estableciéndose el diagnóstico de hipercalciuria cuando el cociente
urinario calcio/ creatinina es superior a 0,20 mg/mg. (Ordóñez ,2002).
Se puede producir hipercalciuria en la acidosis tubular renal distal no
controlada, donde no se conocen las causas de la hipercalciuria, pero entre los
mecanismos invocados se encuentran que: la nefrona distal no secreta hidrógeno
hacia el túbulo distal, por lo que el pH de la orina nunca es inferior a 5.8, y ellos
condiciona a una acidosis hipopotasémica hiperclorémica, que produce una
descomposición ósea con liberación de carbonato cálcico (el carbonato se
convierte en bicarbonato en un intento de controlar la acidosis) y la disminución
de citrato en la orina (quela el calcio) (Behrman,2000); en el hipercortisonismo,
terapia corticoesteroidea prolongada, durante la alimentación parenteral, y durante
la inmovilización de fracturas importantes o lesiones óseas extensas; pero también
pueden ser idiopáticas.
La hipercalciuria idiopática tiene muchas formas de presentación: 1) Hematuria
microscópica aislada. 2) Hematuria microscópica episódica. 3) Síndrome Disuria-
Frecuencia en las niñas. 4) Dolor en flanco y abdominal recurrente. Sin embrago,
la mayoría de los niños con hipercalciuria cursas de forma asintomática y sólo un
pequeño grupo presenta las manifestaciones clínicas según (Rodríguez, 1997).
La hipercalciuria Idiopática se presenta frecuentemente de forma familiar y no
es infrecuente encontrar antecedentes familiares de urolitíasis en pacientes con
hipercalciuria Idiopática.
La anomalía metabólica más habitual en los cálculos urinarios es la
hipercalciuria en situaciones de normocalcemia. La hipercalciuria puede ser
Absortiva, Renal o Resortiva. (Escribano, 1997). La alteración primaria de la
hipercalciuria Absortiva es la absorción intestinal excesiva del ión calcio y, por lo
tanto, si disminuimos su aporte dietético, como en ayunas o dietas hipocálcemicas,
la calciuria retorna a la normalidad. En algunos niños, un aumento de la
concentración de la 1,25 dihidroxivitamina D se asocia a un incremento de la
absorción del calcio y en otros procesos es independiente de la vitamina D. Se ha
definido otros dos subtipos de la hipercalciuria Absortiva. La Primera: es
28
producida por elevación primaria de los niveles de Calcitriol, con hipercalciuria en
ayunas y PTH normal. El otro subtipo: se originaría con una fuga renal de fosfatos
con hipercalciuria al estimularse secundariamente la síntesis de Calcitriol. La
hipercalciuria Renal consiste en una alteración de la reabsorción tubular renal del
calcio y niveles de PTH y AMPc urinario elevados. La pérdida renal del calcio
causa una hipocalcemia ligera que desencadena un aumento de la producción de la
PTH, con incremento en la reabsorción intestinal del calcio y la movilización del
calcio óseo. La hipercalciuria Resortiva es rara y solo se encuentra en pacientes
con Hiperparatiroidismo primario. El exceso de Hormona Paratiroidea estimula la
absorción del calcio y la movilización de los depósitos de calcio.
En la década de los noventas se ha propuestos nuevos mecanismos
fisiopatológicos. La ingesta de proteínas animales produciría hipercalciuria
elevando los niveles de Calcitriol a través de un incremento de la masa celular
renal, o bien, por un defecto directo al liberar iones de calcio del hueso para
neutralizar el exceso de iones de hidrógenos que aportaría la dieta proteica.
Además, la hipercalciuria en diversos estudios, la relacionan bien directa o
indirectamente con la infección urinaria, tanto es así, que ya desde 1970, Valverde
observó que niños con hipercalciuria tenían infección del tracto urinario; y
posteriormente publicaciones han mantenido la conexión entre ambos trastornos,
constituyendo un factor predisponente aún con tracto urinario estructuralmente
normal, atribuible posiblemente al efecto del oxalato de calcio sobre el uroepitelio,
en estudio realizado y presentado en Pediatrics Nefhrology 13(5). (López, 1999).
En el niño se considera como normal una excreción urinaria de calcio no mayor
de 4 mg/Kg/día dado el estado anabólico propio del crecimiento.
La ingesta de calcio dietética recomendada es de 360 mg en los primeros meses
de vida; de 540 mg en el segundo semestre de vida; de 800 mg desde el año hasta
los 10 años de edad. Los productos lácteos constituyen la fuente de aporte más
importante. El calcio de la dieta se absorbe a lo largo del intestino mayormente en
el duodeno y primeras porciones del yeyuno. Este proceso es incrementado
mediante la acción de la 1,25 dihidroxivitamina D3. Se ha propuesto que la
29
hipocalcemia iónica estimula la liberación de la hormona paratiroidea (PTH), la
cual aumenta la absorción renal de 25 dihidroxivitamina D3 en su derivado 1,25
dihidroxivitamina D3 con el consiguiente incremento en la absorción intestinal de
calcio.
El calcio plasmático no unido a proteínas es filtrable en el glomérulo, casi todo
el calcio filtrado (99%) se reabsorbe en los túbulos, la reabsorción tiene lugar a lo
largo de la nefrona en el túbulo próximal (50-55%) y en el asa de Henle (20-30%)
en paralelo a la absorción de sodio. Los factores que influyen en el transporte de
uno de estos cationes también afectan al otro. Los hábitos dietéticos
particularmente la ingesta de sodio puede comúnmente contribuir a la
hipercalciuria en pacientes con litiasis de oxalato e hipercalciuria idiopática.
La reabsorción de calcio estimulada específicamente por la 1,25
dihidroxivitamina D3 es inhibida por la calcitonina. La Hormona Paratiroidea
aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo próximal, pero en este efecto puede
estar enmascarado por la hipercalciuria concomitante (observada en el
hiperparatiroidismo) que produce un aumento del calcio filtrado a nivel
glomerular. Existe una variación diurna en al eliminación del calcio, estando el
pico en la mitad del día, las alteraciones en la ingesta del calcio producen sólo
pequeñas variaciones en la eliminación urinaria, reflejando probablemente los
cambios adaptativos en la absorción intestinal del calcio.
La eliminación urinaria de calcio es aumentada a través de numerosos
mecanismos inespecíficos, estos incluyen la expansión de volumen de líquido
extracelular, la administración de diuréticos osmóticos, furosemida, hormona del
crecimiento, hormona tiroidea y el glucagon; la acidosis metabólica, el ayuno
prolongado y el aumento del fósforo sérico. La inactividad física (sedentarismo) se
asocia con la eliminación aumentada de calcio en la orina y si es prolongada puede
conducir a la formación de cálculos renales. (García, 2000).
30
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO.
Tipo de Investigación.
Se realizó un estudio de tipo descriptivo de Corte Transversal, con el objetivo de
determinar valores de excreción urinaria de calcio y la relación Calcio/Creatinina en
niños Preescolares del Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de
Barquisimeto Edo. Lara. durante el Lapso de Septiembre del 2002 a Junio del 2003.
Población y Muestra.
La población estuvo representada por preescolares de 2 a 6 años, del Preescolar
Asistencial Creación “El Muchachito”, desde Septiembre del 2002 a Junio del 2003,
del tipo probabilística, y con criterios de exclusión. Solo se tomó muestras de orina a
52 niños.
Criterios de Exclusión.
Fueron excluidos niños enfermos o con historia y manifestaciones
clínicas de urolitíasis, uropatía, inmovilizaciones prolongadas, uso de
diuréticos, ingesta de Calcio farmacológicas, vitamina D o esteroides.
31
Diseño de la Investigación.
Se solicitó por escrito ante la dirección del Preescolar Asistencial Creación “El
Muchachito”, y el consentimientos de los padres o representantes, para la toma de la
recolección de la muestra de orina, habiendo desayunado (sin importar la cantidad y
el envase para recolectar la orina), en forma voluntaria, y se informó la importancia
del estudio. (ANEXO B y C).
Se elaboró una encuesta, que a la vez sirvió como entrevista para recopilar los
datos y variables de interés para cada paciente: nombre, edad, sexo, peso, talla, y
antecedentes familiares para factores de riesgo bien sea infección urinaria y/o litiasis
renal, y el reporte del laboratorio de la muestra de orina. (ANEXO D).
Se recogió una muestra de orina en envase limpio y seco, que halla desayunado y
se analizó para: - Examen de orina con tira reactiva; se utilizará test color In Vitro
para la determinación cuantitativa de calcio, creatinina, sodio, potasio, urea, con
analizadores automáticos de Química, a través de un equipo Hitachi 704 ó 911.
Mediante estos se calculó la relación calcio/creatinina, producto de la división
establecida entre los valores de calcio y creatinina, del cual sirvió para determinar la
excreción urinaria de calcio. Se consideró como valor normal en orinas post-
prandial, la relación Calcio/Creatinina menor de 0,20 mg/mg.
Los estudios fueron realizados por un mismo laboratorio (Laboratorio clínico-
Analítico Briceño). El financiamiento fué aportado exclusivamente por la autora.
Una vez seleccionada la población se distribuyeron por grupos de edades, sexo y
factores de riesgos.
Para la tabulación y al Análisis Estadístico del estudio, se recolectó la información
a través del instrumento de la encuesta, y fueron vaciadas en el programa estadístico
SPSS versión 10.0. Se utilizó como medida de resumen el porcentaje y la
representación de los resultados se hizo a través de cuadros y gráficos de acuerdo las
variables.
32
Los niños con hallazgos patológicos fueron referidos a la consulta de nefrología
pediátrica del Hospital Universitario Pediátrico “Andrés Zubillaga”, para establecer
etiología y tratamiento.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos.
A cada paciente se le llevó una hoja de recolección de datos que consta de cuatro
partes; una primera parte correspondiente a la Identificación del paciente: Nombre,
Sexo, edad, fecha de nacimiento, curso, dirección.
La segunda parte corresponde a los antecedentes de enfermedades renales, entre
padres, hermanos, tíos, primos o abuelos.
La Tercera parte: peso y talla.
La cuarta parte son los resultados de laboratorio el uroanálisis para el diagnóstico
de hipercalciuria: densidad urinaria, pH, calcio, creatinina, ICa/Cr, urea, sodio y
potasio.
Técnicas de Procesamientos y Análisis de Datos.
Una vez recolectados los datos, fueron presentados en cuadros y gráficos con
porcentajes. El programa reporta la media, desviación estándar, frecuencia. De
acuerdo con los resultados se elaboró el análisis estadístico respectivo.
33
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Distribución de Pacientes según Edad y Sexo. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara.
Septiembre 2002 a Junio 2003.
EDAD (Años)
Femenino N° %
Masculino N° %
TOTAL N° %
2 1 5.3 2 6.1 3 6.1
3 6 31.6 10 30.3 16 30.8
4 1 5.3 11 33.3 12 23.1
5 10 52.6 7 21.2 17 32.7
6 1 5.3 3 9.1 4 7.7
TOTAL 19 100.0 33 100.0 52 100.0
Fuente: Datos propios
Del total de los preescolares, el 32.7 % tenían 5 años y un 30.8% tenía 3 años. En
cuanto al sexo predomina el sexo masculino (33)
34
Cuadro 2
Distribución de Pacientes según la Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara.
Septiembre 2002 a Junio 2003
Fuente: Datos propios
En la población de preescolares estudiada el 42.3% tenía una relación
calcio/creatinina mayor o igual a 0,20 mg/mg.
Relación
calcio/creatinina
N°
%
< 0,20 mg/mg 30 57.7
= 0,20 mg/mg 22 42.3
TOTAL 52 100.0
35
Cuadro 3
Distribución de Pacientes Según Sexo y Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara.
Septiembre 2002 a Junio 2003.
SEXO
< 0,20 mg/mg
N° %
= 0,20 mg/mg
N° %
TOTAL N° %
Femenino 14 73.7 5 26.3 19 100.0
Masculino 16 48.5 17 51.5 33 100.0
TOTAL 30 57.7 22 42.3 52 100.0
Fuente: Datos propios
Del total de pacientes del sexo masculino el 51.5% tenía la relación calcio/creatinina
= 0,20 mg/mg, y del total de pacientes del sexo femenino 26.3 % tenía una relación
calcio/creatinina = 0,20 mg/mg.
36
< 0,2057,7%
> o = 0,2042,3%
Grafico 1 Distribución de Pacientes según la Relación Calcio/Creatinina.
Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado
Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003
37
Cuadro 4
Distribución de Pacientes según Edad y Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara.
Septiembre 2002 a Junio 2003.
Edad (años)
< 0,20 mg/mg N° %
= 0,20 mg/mg N° %
TOTAL N° %
2 2 66.7 1 33.3 3 100.0
3 10 62.5 6 37.5 16 100.0
4 3 25.0 9 75.0 12 100.0
5 12 70.6 5 29.4 17 100.0
6 3 75.0 1 25.0 4 100.0
TOTAL 30 57.7 22 42.3 52 100.0
Fuente: Datos propios
En la muestra estudiada se encontró que en el grupo de 4 años el 75% presentó
ICa/Cr = 0,20 mg/mg.
38
0102030
40506070
80
%
2 3 4 5 6
Edad (años)
<0,20 >= 0,20
Grafico 2 Distribución de Pacientes según Edad y Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara.
Septiembre 2002 a Junio 2003.
39
Cuadro 6
Valores promedio de la Relación Calcio/Creatinina en Pacientes según Sexo. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara.
Septiembre 2002 a Junio 2003
Promedio Desv. Estándar
Masculino
0.27 0.36
Femenino
0.18 0.15
n = 52
0.25 0.29
Fuente: Datos propios
El promedio de la relación calcio/creatinina para el total de los pacientes evaluados
fué de 0.25 (D.E 0.29), de 0.27 mg/mg (DE. 0.36) para el sexo masculino y para el
sexo femenino de 0.18 mg/mg (DE. 0.15).).
40
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Sin antecedentes Con antecedentes
< 0,20 >= 0,20
Grafico 3 Distribución de Pacientes según Antecedentes Familiares y la
relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación
“El Muchachito”. Barquisimeto, Estado Lara. Septiembre
2002 a Junio 2003.
41
Cuadro 7
Valores Promedio de Sodio, Creatinina y Urea en Pacientes, según la Relación Calcio/Creatinina. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”. Barquisimeto,
Estado Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003
Fuente: Datos propios En este cuadro, se observan valores promedios de Sodio 132.93 (D.E. 67.84) y de
Urea de 2.11 (D.E.) para pacientes con relación calcio/creatinina = 0,20.
Relación calcio/creatinina
Sodio Promedio D.E.
Creatinina Promedio D.E.
Urea Promedio D.E.
< 0,20
130.81 60.26 41.71 70.08 1.82 1.00
= 0,20
132.93 67.84 37.15 52.15 2.11 1.58
p = 0.90 0.90 0.42
42
Cuadro 8
Valores promedio de la relación Calcio/Creatinina, Sodio/Potasio y Sodio/Creatinina en pacientes. Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito” de Barquisimeto,
Estado Lara. Septiembre 2002 a Junio 2003
ICa/Cr INa/K INa/Cr = 0.20 0.5 7.38 4.16 <0.20 0.1 4.35 2.81
P= 0.01 0.05 0.01 Fuente: Datos Propios
Los valores promedios para la relación Calcio/Creatinina = 0,20, fueron para la relación ICa/Cr 0.5, del INa/K de 7.38 y INa/Cr de 4.16. Con significancia estadística con una p < 0.05, para la relación calcio/creatinina y la relación Na/K.
43
CAPITULO V
DISCUSION
El cociente de una muestra de orina parcial al azar, es de uso práctico para
diagnosticar hipercalciuria. Sin embargo, debido a las variaciones mundiales, los
valores de referencia nacionales para la población pediátrica no se han establecido. La
revisión de la literatura evidencia la variabilidad de excreción urinaria de calcio en
relación a los hábitos dietéticos, áreas geográficas, edad (Carbonell, 2000).
En el presente estudio la ingesta de calcio no fue controlada; se tomaron muestras
aisladas de orina post-prandial para determinar le relación calcio/creatinina;
considerando como valor normal menores de 0.20 mg/mg.
En esta casuística el promedio de excreción calcio/creatinina fué de 0.25 mg/mg
(D.E 0.29), cifra que coincide con lo encontrado por Penido y otros (2002) quienes al
realizar en Río de Janeiro un estudio para obtener valores de referencia regionales de
calcio en 125 niños y adolescentes sanos, encontraron ICa/Cr 0.25 mg/mg para orinas
matinales se condición de ayuno.
En contraste con lo anterior Vanchvanichsanong y otros (2000), al realizar un
estudio para determinar valores de referencia del ICa/Cr para la edad, en muestras de
orinas en ayunas de 488 niños sanos entre 2 a 5 años encontraron ICa/Cr de 0.38
mg/mg. El diagnostico para hipercalciuria en este estudio se establece como una
relación calcio/creatinina mayor o igual de 0.20 mg/mg.
En el presente estudio, el 63,46% de los estudiados pertenecía al género masculino
(33) y 36,54% pertenecía al género femenino(19), lo que contrasta con lo encontrado
por Matos y otros (1997), quienes seleccionaron 410 niños para determinar valores de
referencia del ICa/Cr, encontrando 197 niñas y 213 niños, sin encontrar diferencias
significativas para ambos sexos.
En este estudio el promedio del ICa/Cr fué de 0.27 mg/mg para varones y 0,18
mg/mg para niñas, lo que contraste con lo encontrado por Selimoglu y otros (1998)
al investigar excreción urinaria de calcio en niños, encontrando un promedio ICa/Cr
44
para la niñas de 0.139 mg/mg y para los niños de 0.130 mg/mg (p> 0.05) sin
diferencia estadísticamente significativa.
En el presente estudio se encontró que existe una relación inversa de la relación
calcio/creatinina con la edad, a medida que el paciente tiene más edad, el promedio
del ICa/Cr va disminuyendo de: 0.41 mg/mg a los 4 años y de 0.18 mg/mg a los 6
años al igual, que lo encontrado por Rosales y otros (2000), en un estudio para
determinar la Calciuria en 1.259 escolares sanos de 6-14 años en España, quienes
encontraron ICa/Cr más alto en menores de 10 años. Al igual Matos y otros (1997),
que los ICa/Cr superiores disminuían significativamente con la edad.
En nuestro estudio se determinó que de los 52 preescolares, 22 presentaron un
ICa/Cr mayor o igual a 0.20 mg/mg para un (42,3%), cifra que difiere de lo
encontrando por Melian y otros (2000) quienes realizaron un estudio sobre herencia
y prevalencia de hipercalciuria en la Isla de Gomera, en 530 niños determinando
ICa/Cr, obtuvieron una prevalencia de hipercalciuria del 16%. Difiere también de lo
encontrando por Selimogli y otros (1998) para detectar la prevalencia de
hipercalciuria en 1.647 niños en Turquía, en un 5.88%.
En este estudio se encontró que el 50 % de los pacientes tenían antecedentes
familiares de litiasis o infección urinaria, lo cual coincide con lo encontrado por
Rosales y otros (2000) al realizar estudio ICa/Cr, encontrando una correlación
positiva entre la ingesta de calcio y Calciuria en sujetos con historia familiar de
nefrolitíasis, en el presente estudio, a pesar de su diseño transversal, aporta datos que
apoyan los resultados de otro investigadores que han utilizado (caso-control) a favor
de la importancia de los factores genéticos. (Melián 2000).
En este estudió, se determino que el valor promedio para ICa/Cr = 0.20 mg/mg de
Sodio fúe de 132.93 mEq/lt (D.E. 67.84) y de Urea 2.11 gr/dl (D.E 1.58) el cual no
tiene significancia estadística (p>0.01). Contrariamente a lo encontrado por Carbonell
y otros (2000) quienes encontraron correlación entre Calciuria y natriuria según la
presencia o no de hipercalciuria (R=0.35; p<0.001, n=106).
En el presente trabajo comparamos cada una de las relaciones entre los pacientes
que presentaron ICa/Cr = 0,20 y = 0,20. Encontrando promedio de ICa/Cr 0.5
45
mg/mg, de INa/K de 7.38 y de INa/Cr de 4.16 siendo estos más elevados, y
estadísticamente significantes (p<0.05). Al igual que Vanchvanichsanong y otros
(2000), encontraron una correlación entre el ICa/Cr y el índice INa/Cr y INa/K (r=
0.41, p<0.0001 y r= 0.24, p< 0.0001 respectivamente). A lo contrario de So y otros
(2001) no obtuvieron relación entre ICa/Cr y INa/K.
En las variaciones de la ICa/Cr diversos estudios pediátricos resaltan el papel de
los hábitos alimentarios, fuente de agua potable, estación, clima, exposición a la luz
solar, así como la localización geográfica que pueden alterar los valores normales de
la ICa/Cr según lo encontrado por Ceran y otros (2003).
46
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
− La prevalencia de hipercalciuria es de un 42,3 % y que puede presentarse en
niños aparentemente sanos. Estos resultados aportan datos de los valores del
ICa/Cr en preescolares sanos. El promedio de la relación Ca/Cr fué de 0.25.
− Con respecto al sexo, apreciamos predominó el masculino.
− Existe una relación inversa con la edad y el ICa/Cr, a menor edad mayor será
el ICa/Cr.
− El ICa/Cr en una muestra de orina parcial matutina y post-prandial, en una
población de preescolares sanos, con el fin de valorar la excreción urinaria de
calcio, nos sirvió, para sospechar Hipercalciuria, y además ésta es realmente
una prueba que está al alcance del pediatra.
− En las variaciones del ICa/Cr en diversos estudios pediátricos resaltan el papel
de la localización geográfica, además de otros factores extrínsecos, tales como
hábitos alimentarios, fuente de agua potable, estación, clima, exposición a la
luz solar, que puedan alterar los valores normales del ICa/Cr.
− Podemos concluir que la historia familiar de litiasis o una alimentación rica en
sodio pueden ser considerados factores de riesgos independientes, sino que
ambos factores deben coincidir en un mismo sujeto para que exista riesgo de
hipercalciuria. El aumento de las excreciones urinaria como la hipercalciuria,
están frecuentemente asociada a daños renales como la litiasis renal.
47
Recomendaciones
- Como establecimos anteriormente, recomendamos el uso de la relación
Calcio/Creatinina como una forma sencilla de determinar la excreción urinaria de
calcio, para cualquier grupo etáreo en la edad pediátrica.
- Fomentar en las consultas de atención integral pediátrica de los centro de salud,
el despistaje de hipercalciuria en niños aparentemente sanos, tomando en cuenta el
tipo de alimentación y utilización de una buena toma de orina, para que el ICa/Cr sea
confiable, y así, establecer un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, de
acuerdo al origen de la hipercalciuria.
- Incentivar estudios de esta naturaleza que incluyan los diferentes grupos etáreos
y abarcar diferentes patologías para obtener estadísticas regionales propias.
48
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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51
ANEXOS
52
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Agueda Griselda Jiménez Tudare
C.I. No.: 7.820.460
Telf.: 2625556 - 04168516206
DATOS ACADEMICOS:
- Secundaria: Instituto Privado “San Francisco”.
- Universitaria:
- Colegio Universitario de Maracaibo. Estudios Generales. Mención
Agrotecnia
- Universidad del Zulia. Medica Cirujana 1996.
- Rural. Médico Coordinador. Ambulatorio tipo II Cambural. Edo. Yaracuy
- Internado. Hospital tipo I “Rafael Rangel” Yaritagua- Edo. Yaracuy
- Maestria en Educación Superior UPEL Curso de Nivelación. 2000.
CARGO ACTUAL:
- Residente de Postgrado Universitario de Puericultura y Pediatría. UCLA.
Decanato de Medicina. Dr. Pablo Acosta Ortiz”. Barquisimeto. Estado Lara.
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ANEXO B
Universidad CentroOccidental “Lisandro Alvarado” Postgrado de Pediatría y Puericultura
Lic. Mari luz Rivero.
Prof. Marcial Moreno.
Director y Subdirector Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”
Barquisimeto, Edo. Lara.
Por medio de la presente nos dirigimos a Ud. para solicitar el permiso necesario
para realizar un Proyecto de Investigación a nivel Regional sobre Niveles de
Excreción Urinaria de Calcio en niños Preescolares, debido a que existe un alto
porcentaje de niños que sufren de hipercalciuria, que está asociado a infecciones
urinaria, litiasis renal; los cuales pueden llevar a la insuficiencia renal; pero, pasa
frecuentemente desapercibida sin poder evitar las complicaciones. El mismo es
avalado por la Universidad CentroOccidental “Lisandro Alvarado” y será realizado
por la Dra. Agueda Jiménez (Residente del Postgrado de Pediatría), contando con la
tutoría del Dr. Juan B. Chávez (Nefrólogo-Pediatra), necesitando para ello; una
muestra de orina en forma voluntaria y espontánea, haber desayunado, peso-talla, y se
le dará una ficha personal que será llenado por el familiar del paciente, previa
autorización del Representante. La muestra de orina será procesada en el Laboratorio
Clínico-analítico Briceño de forma gratuita para el representante del niño.
Agradecemos de ante mano todo lo que pueda estar a su alcance para poder
realizar el proyecto.
Atentamente;
___________________ _________________
Dr. Juan B. Chávez Dra. Agueda Jiménez
54
ANEX0 C
Padres y Representantes.
Preescolar Asistencial Creación “El Muchachito”
Barquisimeto, Edo. Lara.
Nos dirigimos a Ud. con la finalidad de informales, que estamos realizando un
estudio sobre Excreción Urinaria de Calcio en Niños Preescolares, en edades
comprendidas de 2 a 6 años, el mismo será realizado por la Residente de Postgrado de
Pediatría Dra. Agueda Jiménez y Tutorado por el Dr. Juan B. Chávez (Pediatra-
Nefrólogo), debido a que existe en nuestro medio un alto porcentaje de niños que
sufren de hipercalciuria (aumento del calcio en orina), que es una patología
generalmente asociada a infecciones urinarias, litiasis renal, insuficiencia renal, pero
que pasa desapercibida muchas veces sin poder realizar un diagnóstico temprano para
evitar las complicaciones, por eso acudimos a su unidad educativa para contar con su
apoyo al mismo, se le dará una ficha personal que será llenado por Ud.; además se
necesitará una muestra de orina, que haya desayunado, y será procesado en el
Laboratorio Analítico Briceño, ubicado en la Torre de Especialidades Médicas, sin
costo alguno para el representante del niño. De existir alguna alteración en el
resultado, seria referido al especialista pediatra-nefrólogo para el seguimiento del
mismo.
De ante mano agradecemos su colaboración y participación del niño(a) para dicho
estudio. Su autorización se firmará en la ficha personal.
Atentamente:
______________________ ____________________
Dr. Juan B. Chávez Dra. Agueda Jiménez
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ANEXO D
Universidad CentroOccidental “Lisandro Alvarado”
Postgrado de Pediatría y Puericultura.
FICHA PERSONAL.
Número_______
1. IDENTIFICACIÓN:
Nombre: _______________________________________Edad:________Sexo:_____
Fecha de Nacimiento: _________________________________
Sección: ________________
Dirección: ___________________________________________________________
2. ANTECENDENTES:
Familiares con enfermedades renales: cálculos renales, arenilla renal, infección
urinaria: ____________________________________________________________
3. PESO: _______________ TALLA: ___________________
AUTORIZACIÓN DEL REPRESENTANTE________________________
4. LABORATORIO:(Será llenado por el médico)
Diagnostico para hipercalciuria:
Examen de Orina:
DU: __________ pH: _______________
Calcio en orina___________________
Creatinina en orina________________
Urea en orina_____________________
Sodio en orina____________________
Potasio en orina___________________
Relación calcio/ creatinina__________
