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Proyecto de tesis de pregradoJorge Christian Luna Abanto
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PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
1. Generalidades
1.1. Título:
CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO COMO FACTOR DE
RIESGO PARA CONVERSION DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA
1.2. Personal investigador:
1.2.1. Autor:
LUNA ABANTO JORGE CHRISTIAN
1.2.2. Asesor:
1.3. Tipo de investigación:
APLICADA
REGIMEN LIBRE
1.4. Localidad e institución donde se desarrolla el proyecto:
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
1.5. Departamento al que pertenece el proyecto:
CIRUGIA
1.6. Duración del proyecto:
6 MESES
1.7. Fecha probable de inicio y terminación:
Inicio: 15 MAYO 2013
Término: 15 OCTUBRE 2013
1
1.8. Cronograma:
Cronograma de actividadesActividades May Jun Jul Ags Set OctElaboración de proyectoPresentación del proyectoAprobación del proyectoRecolección de datosProcesamiento de datosElaboración de informe finalPresentación de informe finalSustentación
1.9. Recursos Disponibles
1.9.1. Personal:
Autor: LUNA ABANTO JORGE CHRISTIAN
Asesor: LAU TORRES VICTOR EDUARDO
1.9.2. Material y equipo:
CODIGO RUBRO CANTIDAD COSTO
5.3.11.30 Bienes de consumo: Materiales de escritorio
Papel bond
CD
Corrector
Lapicero
Lápiz TECNICO 2B
Borradores
Resaltadores
Folders plastificados
04 cientos
01 unidad
02 unidades
10 unidades
02 unidades
02 unidades
02 unidades
02 unidades
s/ 12.00
s/ 1.00
s/ 5.00
s/ 5.00
s/ 2.00
s/ 1.00
s/ 2.00
s/ 7.00
2
Grapas
Tajadores
¼ caja
02 unidades
s/ 1.00
s/ 1.00
5.3.11.27 Servicios no personales:
Servicio de Procesamiento de Datos s/ 50.00
5.3.11.32 Pasajes y gastos de transporte s/ 50.00
Total s/ 249.00
1.9.3. Ambientes:
ARCHIVO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
1.10. Financiamiento
SE UTILIZARA INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA, ASÍ COMO
DE LA FACULTAD DE MEDICINA. OTROS MATERIALES
FINANCIADOS CON RECURSOS PROPIOS.
2. Del plan de investigación
2.1. Antecedentes
La Colecistitis aguda es una Inflamación aguda de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración
asociada a defensa abdominal y fiebre mayor de 37,5°C. El 90% al 95% de los
casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda
litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis
aguda alitiásica), generalmente en pacientes graves, este grupo incluye
politraumatismos, quemaduras, sepsis, pacientes con ventilación mecánica, e
infecciones por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.1, 2, 3, 8, 9
3
Este proceso inflamatorio sucede como consecuencia de la obstrucción del
flujo de salida de la vesícula biliar, generalmente asociado a la presencia de
cálculos, que conlleva a distensión y proliferación bacteriana.2
Generalmente, los pacientes con colelitiasis son asintomáticos. Sin embargo,
hasta el 4% llega a padecer de cólicos biliares cada año. De aquellos casos
sintomáticos, uno de cinco desarrollará colecistitis aguda si no es tratado
oportunamente. A medida que los pacientes optan por el tratamiento quirúrgico
electivo para tratar la colelitiasis sintomática, la incidencia de la colecistitis
aguda calculosa parece estar disminuyendo en los últimos años.1, 2
El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al
que originan las no complicadas, por lo que el diagnóstico frecuentemente se
hace durante la cirugía es sospechada por cambios descubiertos con alguna
técnica de imagen. En algunos casos, existen signos que indican la gravedad
del proceso y la existencia de complicaciones supurativas (vesícula palpable,
fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a
14.000/mm3, inestabilidad hemodinámica).1 Ecográficamente existe la triada
de colecistitis aguda: Litiasis, Murphy ecográfico y edema.1
La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por el Dr. Erich Mühe
en 1985. Actualmente, este procedimiento ha demostrado ser el método de
elección para el manejo de la patología vesicular.3
La colecistectomía laparoscópica es el estándar de referencia para el
tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda, y es la cirugía
laparoscópica más practicada por los cirujanos generales.4 Sus ventajas, frente
al abordaje abierto, están bien establecidas y son: menor morbilidad, menor
estancia hospitalaria, rápida recuperación, menor dolor posoperatorio y mejor
resultado cosmético.3, 4 La incidencia de complicaciones reportada es hasta de
0,8 %. Las más comunes son: sangrado, lesión de la vía biliar, dolor
posoperatorio, náuseas y vómitos.4
Sin embargo, existen criterios para colecistectomía de urgencia: a) Evidencias
de peritonitis generalizada o de empiema; b) Estado tóxico; c) Aumento del
dolor; d) Fiebre superior a 39°C; e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; f)
Aparición de una masa abdominal; g) Tensión sistólica menor de 90 mm Hg;
h) Obstrucción intestinal; I) Ictericia. La colecistectomía debe realizarse antes
4
de las 72 horas de estar indicada, debido a posibles complicaciones
relacionadas con adherencias y dificultad de la técnica quirúrgica.1, 2
Se ha reportado que la colecistectomía laparoscópica es aplicable al 95% de
pacientes, las tasas de conversión observadas oscilan entre el 5 al 20%, tiene
minina mortalidad y morbilidad las cuales aumentan en pacientes con
comorbilidades.1 Entre los factores asociados a la conversión se han
reconocido: la falta de experiencia del cirujano, dificultad para la extracción
del cálculo o cálculos múltiples. Además es referida: la presencia de
adherencias firmes al fondo de la vesícula, fijación del triángulo de Calot por
adherencias, perforación vesicular, ruptura de arteria cística o conductos
biliares durante la disección, la no visualización de la unión cistohepatica
común, cirugía previa en hemiabdomen superior y que el cuadro tenga más de
72 horas de evolución.1
En La colecistitis aguda, la colecistectomía laparoscópica precoz se realiza con
altos grados de seguridad: mortalidad de menos de 0,2% y morbilidad de
menos de 5%. La tasa de conversión a cirugía abierta es más alta que en la
colecistectomía laparoscópica electiva, la cual se puede dar debido a problemas
técnicos en la técnica, edema, fibrosis y procesos inflamatorios locales que
dificultan la identificación de los reparos anatómicos.5
La razón principal de conversión durante colecistectomía laparoscópica
temprana es un proceso inflamatorio que obstaculiza la visión del triángulo de
Calot5, 8, 9, mientras que, durante la colecistectomía laparoscópica tardía, lo
principal son las adherencias secundarias a fibrosis que favorecen la lesión de
la vía biliar, por lo que se recomienda la conversión en caso que el cirujano
experimente dificultades en la técnica laparoscópica con la finalidad de
prevenir complicaciones. Se han avaluado algunos factores pre quirúrgicos
asociados a mayores tasas de conversión como son: el sexo masculino,
antecedentes de cirugía abdominal, presencia de ictericia, colecistitis avanzada
y complicaciones infecciosas. Sin embargo, son los hallazgos intraoperatorios
los que determinan la conversión.2
En un estudio Español, se estudiaron pacientes intervenidos por vía
laparoscópica precoz en el marco de una colecistitis aguda. Se estudiaron 158
pacientes, en 73 (46,2%) se llevó a cabo colecistectomía laparoscópica precoz
y en 12 casos fue preciso realizar conversión a cirugía abierta (16,4%).
5
Presentaron complicaciones 9 pacientes (12,3%), y cuatro precisaron re
intervención. El principal factor de la conversión fue la dificultad en la
disección del triángulo de Calot, debido al proceso flogótico agudo que
impedía seguir con plena seguridad la intervención por esta vía.6
Se resaltaron como factores predictores de conversión la duración de la
sintomatología mayor a 96 horas, el sexo masculino y la edad mayor a 60
años.6
Otro estudio Español donde se analizaron 609 pacientes colecistectomizados de
urgencia, se encontró una incidencia de 19.7% (120 pacientes) de
conversiones, relacionadas con el diagnóstico tardío, el retraso quirúrgico
mayor a 72 horas luego de iniciada la sintomatología, además se observó que la
tasa de conversión fue significativamente mayor cuando se identificó empiema
o vesícula gangrenada en comparación con la colecistitis aguda edematosa en
la patología.7
Otro estudio realizado el 2011, se analizaron los factores de conversión durante
colecistectomía laparoscópica a abierta en 703 pacientes con colecistitis aguda.
Reportando una tasa de conversión del 20%, asociado a mayor morbilidad y
costos. Se definieron como factores independientes: género masculino (p <
0,02), edad > 70 años (p < 0,02), CPRE previa (p < 0,05) y recuento de
leucocitos > 12.000 mm3 (p < 0,04). Los pacientes convertidos presentaron
mayor tasa de morbilidad, re operación y estancia hospitalaria (p < 0,001). La
mortalidad no mostró diferencias.8
Por lo que es importante reconocer al paciente con mayor riesgo de conversión
para optimizar la planeación y ejecución del procedimiento quirúrgico y
disminuir la morbilidad asociada a la laparotomía, dado que los factores
independientes identificados no son modificables.8
Otro estudio refiere que los factores que pueden influir en la conversión son:
inflamación extensa, el aumento de la hemorragia y adherencias alrededor del
triángulo de Calot oscurecer la anatomía, lo que hace la disección difícil y
peligrosa.9
Se ha reportado en diversos artículos, que existe una mayor tasa de conversión
cuando la edad de los pacientes supera los 50, 60 ó 65 años, un recuento
leucocitario total sobre 13000/ml o 15.000/ml, el sexo masculino y la historia
de enfermedad biliar.10, 11, 12
6
En un estudio se encontró una tasa de conversión de 27.7%, los factores
asociados a conversión fueron: La edad avanzada, el recuento total de glóbulos
blancos elevado, bilirrubina y alcalinas fosfatasa fueron factores
independientes asociados con mayor tasa de conversión pero esta no debe
entenderse como complicación, sino como una alternativa para prevenir
complicaciones.9
Sin embargo en otro estudio, se estableció una tasa de conversión del 32%,
además, los datos relacionados con la edad, el sexo, recuento de glóbulos
blancos y la temperatura corporal no predecir con fiabilidad la conversión de la
colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda al procedimiento abierto.13
En un estudio se encontró que un conteo de leucocitos elevado en pacientes en
los cuales fue necesaria la conversión, asimismo estuvo relacionada con un
mayor tiempo de estancia hospitalaria.14 Es posible determinar el grado de
inflamación y por ende prever la necesidad de conversión de datos como el
conteo de leucocitos, la edad, el género de los pacientes y el riesgo
operatorio.14
En otro estudio se reporta que la mayoría de conversiones son debidas a la
dificultad en el reconocimiento de estructuras, sin embargo no se encuentra al
conteo de leucocitos como un factor predictivo de conversión.15
En otro estudio realizado en 1997 se encontró que el conteo elevado de
leucocitos estaría asociado con un mayor riesgo de conversión con un OR de
3.69.16
2.2. Justificación:
La tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica es un indicador de la
calidad del servicio de cirugía. Pues implica diversos aspectos, propios de la
experiencia del equipo, factores logísticos y hallazgos operatorios, entre ellos el
hecho que el proceso inflamatorio dificulte reconocer las estructuras
anatómicas. El conteo de células blancas es de una manera indirecta, una
medición de la magnitud del proceso inflamatorio. Reconocer el riesgo de
conversión es útil, ya que facilitaría las expectativas del equipo quirúrgico, así
como del paciente con un examen simple, el Hemograma.
2.3. Problema:
7
¿SERÁ EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO UN FACTOR
DE RIESGO PARA CONVERSION DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA?
2.4. Objetivos:
2.4.1. General:
DETERMINAR SI EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO
ES UN FACTOR DE RIESGO PARA CONVERSION DE
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON
COLECISTITIS AGUDA
2.4.2. Específicos:
ESTABLECER LA TASA DE CONVERSION DE COLECISTITIS
AGUDA LAPAROSCOPIC A
IDENTIFICAR EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS EN
HEMOGRAMA COMPLETO DE CADA PACIENTE
DETERMINAR SI EXISTE CORRELACION ESTADISTICA ENTRE
EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS Y LA CONVERSION
2.5. Hipótesis:
EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO ES UN FACTOR DE
RIESGO PARA CONVERSION DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA
2.6. Diseño de contrastación o de experiencia:
8
CASOS Y CONTROLES
2.6.1. Unidad de análisis:
Se analizará retrospectivamente historias clínicas de pacientes admitidos
por el servicio de Emergencia con el diagnóstico de Colecistitis Aguda que
cumplan con los criterios de inclusión.
2.6.2. Criterios de inclusión:
Historia clínica de pacientes con el diagnostico de colecistitis aguda que
cumplan los criterios de Tokyo 2013 para colecistitis aguda19 y que hayan
requerido colecistectomía laparoscópica para su manejo.
2.6.3. Criterios de exclusión:
9
Historias clínicas con información incompleta
Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva
Pacientes sometidos a colecistectomía abierta de primera intención
Embarazadas8
2.7. Variables:
2.7.1. COLECISTITIS AGUDA: Es una enfermedad inflamatoria aguda de la
vesícula biliar. A menudo atribuible a litiasis biliar, pero muchos factores,
tales como isquemia, trastornos de la motilidad, lesión química directa,
infecciones con microorganismos, protozoos, parásitos, enfermedades del
colágeno y reacción alérgica están involucrados.17, 18
Definicion operacional: Se aplicaran los criterios de Tokyo 2013: A)
Signo de Murphy +, B) Signos sistémicos de inflamación: fiebre,
leucocitosis, C) Criterios imagenlógicos compatibles con colecistitis
aguda. Diagnostico presuntivo: A + B Diagnóstico definitivo: A + B +
C19
2.7.2. CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO: El umbral para el
conteo alto de glóbulos blancos varía de una práctica médica a otra. Es un
recuento de más de 11.000 leucocitos en un microlitro de sangre en adultos
es generalmente considerado un conteo alto de glóbulos blancos.20
Definición operacional: En este estudio, se considerará el conteo mayor a
14,000 Leucocitos/mm3 como “CONTEO DE CELULAS BLANCAS
ELEVADO” recogido del 1er hemograma completo tomado al paciente
con colecisititis aguda.8, 9
2.7.3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: Tecnica quirúrgica, que
consiste en la remoción de la vesicula biliar con la utilización de trocares
colocados en la pared abdominal, por medio de 4 incisiones, por los cuales
se maniobran pinzas y demás instrumentos.21
10
2.7.4. COLECISTECTOMIA ABIERTA: Tecnica quirúrgica, que conciste en
la remoción de la vesicula biliar por medio de la realización de una incicion
en la pared abdominal.21
2.7.5. CONVERSION: Colecistectomías de urgencia, inicialmente
programadas como laparoscópicas que fueron convertidas a laparotomías
durante el acto operatorio.1, 8, 9
2.8. Tamaño muestral:
Se consideraran todas las historias clínicas de pacientes comprendidas en el
periodo Enero 2002- Diciembre 2012 que satisfagan los criterios de inclusión y
exclusión.
2.9. Consideraciones éticas:
El estudio se realizará con total discreción y prudencia de los datos
recogidos, garantizando la privacidad y la no divulgación de estos.
Siguiendo la pauta 18 del código de CIOMS con respecto a la protección
de la confiabilidad.24
2.10. Análisis estadístico:
El análisis estadístico será realizado usando el programa SPSS versión 15.0.
Se elaborará una tabla tetracórica, se utilizará la prueba chi2 para determinar
relación entre las variables para un nivel de confianza del 95% y se calculara el
Odds Ratio de tener un conteo de células blancas elevado para la conversión
de la colecistectomía laparoscópica de urgencia.22, 23
3. Referencias bibliográficas
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de: http://goo.gl/UTtRd
11
2. Fernando A, Angaria, Sergio A. Acuña. Colecistitis calculosa aguda. Univ.
Méd. Bogotá (Colombia), 51 (3): 301-319, julio-septiembre, 2010.
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Garma Martínez, José Abenamar Ricardez García. Conversión de la
colecistectomía laparoscópica, más allá de la curva de aprendizaje. ActA
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5. José Félix Patiño, MD, FACS. Colecistitis aguda. Guías para manejo de
Urgencias. Bogota Colombia 2003
6. Viñas-Trullén, Xavier; Feliu-Palà, Xavier; Torres-Soberano, Gemma;
Macarulla-Sanz, Enrique; Abad, José M; Besora-Canal, Pedro; Claveria-
Puig, Ramon; Basas-Bacardit, Juan; Hassan, H; Fernández-Sallent,
Enrique. Tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda: análisis de
resultados. Publicado en Cir Esp. 2002;71:244-6. - vol.71 núm 05.
7. Navez, Benoît; Arenas, Mara; Mutter, Didier; Vix, Michel; Lipski, David;
Cambier, Emmanuel; Guiot, Pierre; Leroy, Joël; Marescaux, Jacques.
Abordaje laparoscópico en el tratamiento de la colecistitis aguda: estudio
retrospectivo en 609 casos. Publicado en Cir Esp. 2003;74:77-81. - vol.74
núm 02.
8. Domínguez, Luis C.; Rivera, Aura; Bermúdez, Charles; Herrera, Wilmar.
Análisis de los factores de conversión durante colecistectomía
laparoscópica a abierta en una cohorte prospectiva de 703 pacientes con
colecistitis aguda. Publicado en Cir Esp.2011; 89 :300-6 - vol.89 núm 05.
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10. Eldar S, Eitan A, Bickel A. Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, et al. The impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surg 1999;178:303-7.
11. Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Matter I. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective trial. World J Surg 1997;21:540-5.
12
12. Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Mater I. Laparoscopic cholecystectomy for various types of gallbladder inflammation: a prospective trial. Surg Laparosc Endosc 1998;8:200-7.
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20. High white blood cell count - MayoClinic.com [Internet]. [citado 30 de
junio de 2013]. Recuperado a partir de: http://goo.gl/yULfP
21. Amerian College of Surgeons. Colecistectomia, remoción quirúrgica de la
vesicula biliar. [citado 30 de junio de 2013] Disponible en:
http://goo.gl/AhCZb
22. Determinación de factores de riesgo [Internet]. [citado 30 de junio de
2013]. Recuperado a partir de: http://goo.gl/9ymHm
23. Odds ratio, riesgo relativo y número necesario a tratar [Internet]. [citado 30
de junio de 2013]. Recuperado a partir de: http://goo.gl/VSYgy
13
24. Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación
Biomédica en Seres Humanos de la Organización Mundial de la Salud
Ginebra 2002. [citado 30 de junio de 2013]. Disponible en:
http://goo.gl/7daVC
14
ANEXOS
15