BAB IILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIENNama: bayi Ny.R/Tn.AJenis
Kelamin: Laki-lakiUsia: 7 hariAlamat: Kp. Cipinang RT 5 RW 2 Ds.
GandasariAgama: IslamTanggal Masuk RS: 3 Oktober 2014Tanggal
Pemeriksaan : 10 Oktober 2014
2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
1
AYAH PASIENNama: Tn. AUsia: 23 tahunPekerjaan:
WiraswastaPendidikan: SMPIBU PASIENNama: Ny.RUsia: 18
tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SD
II. ANAMNESIS
1. Keluhan UtamaBerat badan bayi rendah 2. Riwayat Penyakit
SekarangBayi lahir di RSUD Soreang tunggal anak ke 1. Menurut
ibunya, bayi dilahirkan dengan usia kandungan 9 bulan kurang 2
minggu. Berat lahir: 2000gr, PB: 45 cm, Apgar score : 6, 8.
3. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan
serupa tidak ada.
4. Riwayat Pribadi (orang tua) Riwayat KehamilanIbu hamil
tunggal. Usia ibu saat hamil adalah 18 tahun. Ibu selalu
memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan dan sudah 2x di USG.
Selama kehamilan ibu tidak menderita penyakit apapun. Riwayat
pemakaian obat-obatan ketika hamil hanya vitamin. Aktifitas ibu
selama hamil 2x seminggu pergi berbelanja ke pasar untuk berbelanja
kebutuhan rumah tangga dan mengangkat sendiri belanjaannya. Berat
badan ibu sebelum hamil adalah 50 kg dan saat akan melahirkan
beratnya 60 kg. Riwayat PersalinanAnak lahir spontan pervaginam,
anak pertama. Saat melahirkan ibu merasa kehamilannya 9 bulan
kurang 2 minggu. Persalinan dibantu oleh dokter spesialis
kandungan. Bayi lahir cukup bulan dan langsung menangis
Riwayat Pasca LahirTidak ada keluhan.
5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial EkonomiOrang tua pasien
tidak memberi tahu jumlah penghasilannya, tetapi mengatakan cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga. Dalam satu rumah ada
4 orang yang harus ditanggung kehidupannya. LingkunganPasien adalah
anak pertama yang tinggal bersama orangtuanya.
III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan Umum1) Warna: ikterik
krammer 12) Kesadaran: STATE : 5 3) Tanda vitala. HR:144 x/mntb.
RR: 56 x/mntc. Suhu: 36,3 o C4) Kepala: simetris UUB datar,
lembuta. Sutura: belum tertutupb. Rambut: berwarna hitam, tidak
mudah dicabutc. Mata: sklera tidak ikterik, ikterik congenital
(-)d. Telinga: recoil baik, skin tags (-)e. Hidung: choana +/+ ,
pch (-)f. Mulut: langit-langit intak, poc (-)g. Tenggorokan: sulit
dinilaih. Tonsil: sulit dinilaii. Lidah: tidak makroglossij. Gigi:
belum erupsik. Leher: retraksi suprasternal (-), webbed neck
(-)
5) Thoraks: retraksi intrcostae (+)a. Pernapasan: BVS kanan =
kiri, slem -/-, rh -/-b. cor: BJ murni regular, murmur (-)6)
abdomen: cembung a. hepar: teraba 2cm BACb. Lien : tidak teraba7)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 38) Genital : Laki-laki, testis
jelas dalam scrotum9) Neurologi: reflex moro (+)reflex hisap (+)
reflex pegang (+) reflex babinski (+)10) APGAR1 menit5 menit
Warna12
Denyut jantung22
Refleks12
Tonus otot
Pernafasan22
JUMLAH68
KriteriaNilai
Pernafasan
