Las personas que desde hace años nos hemos de-dicado a la nutrición aplicada, es decir a la Dietética, y,a falta de podernos formar específicamente en España,hemos tenido que buscar otras fuentes para hacerlo.

En Cataluña, por vecindad natural, siempre haexistido una corriente de búsqueda de este tipo de so-luciones en Francia, donde los pioneros llegaron aconocer personalmente al Prof. Tremoliers. A partirde ahí, un grupo de dietistas solicitamos pertenecer ala Asociation des Diététiciens de Langue Francaise(ADLF) a principios de los años 70. Fuimos muy bienaceptados y ello nos permitió acceder a la formaciónsuperior que, a partir de 1975, comenzó a iniciativade la ADLF y gracias al apoyo del Prof. Debry de laUniversidad de Nancy. Actualmente más de 70 pro-fesionales españoles han obtenido el diploma univer-sitario de Dietética Superior de dicha Universidad.

La ADLF cuenta, como toda Asociación desea ynecesita, con un medio de expresión. En este caso setrata de la revista Information Dietetique (ID) cuyalectura trimestral siempre nos interesa al encontraren ella, a parte de muy buenos artículos de fondo,noticias de encuentros y congresos y, sobre todo, ex-periencias propias de trabajos realizados por equiposen los que el dietista tiene su propio espacio compar-tido con otros profesionales dedicados a la nutriciónclínica, comunitaria, restauración colectiva, deporte,comportamiento alimentario o sector agroalimenta-rio, por citar algunos campos de actuación.

La lectura de un artículo en uno de los últimos nú-meros de la revista ID me entusiasmó, tanto por el te-ma como por la manera de abordarlo. Se trata de lapublicación de una “toma de posición” aprobada pormás de 70 investigadores implicados en el estudio delas relaciones entre la alimentación y la salud. Este he-cho es una primicia en el mundo de la nutrición, queobedece a una acertada iniciativa del Doctor Serge

Hercberg (Director de Investigación de INSERM, Di-rector de l’ISTNA) y de la Señora Geneviève Potier deCourcy (encargada de investigación CNRS, investiga-dora de l’ISTNA) quienes solicitaron su publicación enla menciona revista de la ADLF.

Al leer el comunicado, evidentemente me fuíidentificando con él, al ver reflejadas opiniones quemuchos de nosotros –médicos, nutriólogos, broma-tológos y dietistas– hemos compartido de manera si-milar. De hecho, el texto se refiere a artículos delNouvel Observateur que quizá no todos hemos leí-do, pero son situaciones tan extrapolables que a lamayoría de profesionales españoles nos ha sugeridohacer algún escrito similar.

Es por ello que escribí a los autores para solicitarsu permiso para traducir el comunicado primero alDr. Herberg al que conozco desde hace años, respe-to, admiro y me honra con su amistad y después a laSra. Bicaïs, con quien compartí aulas en la Universi-dad de Nancy y que actualmente es la Presidenta dela ADLF y Directora del Comité de Redacción de laRevista. Ambos consintieron gustosos y con la ayu-da de la dietista postgraduada de la Universidad deBarcelona, Martina Miserachs, nos pusimos a laobra para reproducir fielmente el escrito menciona-do con la certeza que será del interés de quien lo lea.

Agradecemos al Comité de redacción de la Revis-ta ANS esta oportunidad que nos brinda y espera-mos que esta toma de posición de los científicosfranceses cree una corriente de opinión similar ennuestro medio. A continuación se reproduce inte-gramente el texto original.

“Contre la désinformation nutritionelle”Information Diététique 1/1999, pag. 2-4

CONTRA LA “DESINFORMACIÓNNUTRICIONAL”

“En una serie de artículos aparecidos en el nº1792 del Nouvel Observateur, un periodista y unmédico dan a entender, de manera espectacular,

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1136-4815/00/1ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2000 INSTITUTO DANONE Vol. 7, N.º 1, pp. 1-3, 2000

Contra la “desinformación alimentaria-nutricional”

P. Cervera

DIETISTA. DIRECTORA CESNID*

* Centre d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietética(CESNID).

INTRODUCCIÓN

que unos investigadores habrían implantado “el régi-men anti-vejez” (esta información se encuentra enportada). En estos artículos se han presentado uncierto número de argumentos pseudo-científicos queconstituyen la base de una clasificación somera delos alimentos en alimentos “protectores” o “acelera-dores” del envejecimiento, todo lo cual sirve de so-porte a un teórico “Programa de larga vida” (que se-rá desarrollado en un libro de próxima apariciónredactado por el autor del artículo en colaboracióncon el Dr. JP Curtay).

Los investigadores (INSERM, CNRS, INRA,CNAM, hospitalarios y universitarios) implicados enprogramas de investigación desarrollados en Franciadentro del ámbito de la relación entre la alimenta-ción y la salud, se manifiestan en contra de la utiliza-ción de mentiras, de incoherencias evidentes y deextrapolaciones dudosas que terminan en un verda-dero engaño para los lectores pudiendo tener conse-cuencias nefastas en sus comportamientos.

1. El engaño se basa en los argumentos científi-cos avanzados que van desde afirmaciones fantasio-sas (“nosotros podríamos vivir 300 años”, “quizá nohay límite alguno en la vida humana”) hasta inter-pretaciones simplistas y parciales de datos demográ-ficos (“ésta es la única explicación racional del au-mento en treinta años de la esperanza de vida en unsolo siglo: los procesos relacionados con el envejeci-miento se han enlentecido mucho desde hace un si-glo”) o científicos (“envejecemos porque el oxígenoes un veneno que destruye todos nuestros compo-nentes”; “consumimos prácticamente dos veces me-nos calorías que hace 100 años. He aquí probable-mente la razón por la cual hoy vivimos mástiempo”).

—Explicar el aumento de la esperanza de vidapor la simple disminución del envejecimiento es ig-norar la mejora de las condiciones de vida, la reduc-ción de la mortalidad infantil, el control de las gran-des epidemias infecciosas, la mejora de la higiene, ladesaparición de las grandes carencias nutricionales,el progreso dentro de la detección, la prevención yel tratamiento de las enfermedades,...

—Relacionar los procesos de envejecimiento sola-mente con la teoría de los radicales libres (por muyseductora que sea) y considerar el oxígeno como unveneno es una visión simplista y errónea de los tra-bajos científicos importantes en este campo.

—Afirmar que nosotros vivimos más tiempo por-que comemos cada vez menos es una conclusiónabsurda: el problema contra el que luchamos estámás unido al hecho que los gastos energéticos degran parte de la población de los países industrializa-dos, son insuficientes en comparación con los apor-tes alimentarios (de aquí la gran frecuencia de sobre-peso y obesidad en nuestros países). La reduccióndel consumo alimentario medio no es seguramentelo más deseable (ello podría conllevar riesgos de defi-

ciencias en vitaminas y minerales). Lo que sí lo es, esel aumento de nuestro gasto energético y la luchacontra el sedentarismo (lo que contribuiría a mejorarnuestra ración y facilitaría la cobertura de nuestrasnecesidades en micronutrientes).

—Por último, comparar los hombres con las se-coyas, los pájaros (incluso el petrel), los chimpancéso las ratas, y elaborar una teoría completa directa-mente a partir de algunas observaciones sobre estosmodelos, sobre el envejecimiento humano, es algomuy alejado de la actitud rigurosa y prudente de loscientíficos que se interesan por el estudio compara-do del envejecimiento de las especies. Este acerca-miento contribuye a la reflexión general sobre losprocesos de envejecimiento pero no desemboca di-rectamente sobre aplicaciones.

—Este tipo de conclusión abusiva es igualmenterealizada por los autores que extrapolan las corre-laciones. Si las mujeres tienen una esperanza de vi-da superior a la de los hombres, éstas difieren sinduda alguna en su estatus de hierro (menos buenoen las mujeres desde la pubertad hasta la meno-pausia), pero también sobre muchos otros puntos.Teniendo en cuenta su papel pro-oxidante, consu-mir hierro en exceso, sin duda es tóxico (este pun-to es conocido desde hace unos decenios). Pero lafalta de hierro jamás ha demostrado tener efectosen la prevención cardiovascular. En contra, es pre-ciso recordar los efectos peligrosos de la falta dehierro, los cuales están del todo documentados entérminos de salud pública. Es este mismo tipo derazonamiento el que induce igualmente a los auto-res a extrapolar las conclusiones a partir de traba-jos que muestran que los donantes de sangre tie-nen un riesgo de “crisis cardiaca” inferior en un88% que el de los no-donantes. Es un hecho que eldonar sangre repetidamente puede reducir las re-servas de hierro de los donantes pero éstos puedenconstituir igualmente una población cuya higienede vida, cuyas preocupaciones en relación con lasalud y cuya responsabilidad quizás sean muy dife-rentes de las de los no-donantes. La prudenciacientífica exige no interpretar los datos de maneradeterminante, y, sea cual sea el interés de este tipode trabajos de puesta en evidencia de las correla-ciones a nivel de la población, no se puede permi-tir en ningún caso usar la causalidad entre los fac-tores asociados. Este tipo de síntesis conduciría, ala vista de los trabajos que muestran que el cáncerde mama está más difundido en las mujeres delos países del norte de Europa, zona en la cuallas mujeres tienen los pies más grandes, a conside-rar que las mujeres que viven en el sur de Europaestán protegidas gracias a sus pequeños zapatos y,si se sigue el razonamiento de los autores del artí-culo del Nouvel Observateur, a proponer a lasmujeres suecas o noruegas el uso de zapatos tres ocuatro números más pequeños para evitar el cán-cer de mama.

P. CERVERA ALIM. NUTRI. SALUD

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2. Las consecuencias de este tipo de artículos pue-den ser igualmente deplorables para los hábitos ali-mentarios de nuestros conciudadanos. Hay realmen-te muchos puntos a mejorar al respecto, perodiabolizando unos alimentos y divinizando otros, losautores están yendo en contra de todos los trabajosdesarrollados desde hace años y ponen en evidenciala importancia de nuestro comportamiento global entérminos de equilibrio, de diversidad y de calidad nu-tricional de nuestra alimentación y de nuestra higie-ne. Al facilitar listas “positivas” y “negativas”, se llegaobligatoriamente a una simplificación burda y norma-tiva que sólo puede perjudicar las tentativas de educa-ción y de toma de conciencia de los consumidorespor ellos mismos de la calidad de su estado nutricio-nal y de su salud. Además del principio superficial dedar indicaciones normativas no fundadas en ningúnargumento científico real (lista decorada con algunasnotas de exotismo para fomentar el aspecto fantas-magórico del asunto), se pueden encontrar muchasincoherencias en la lista: los quesos denominados“grasos” están en la columna de los alimentos conde-nados mientras que el Emmental y los quesos de tipogruyère (¡los más grasos!) están dentro de los alimen-tos protegidos; curiosa oposición entre el pan inte-gral o de cereales (los protegidos) y el pan de salvado(acelerador de la vejez); el arroz blanco entre los con-denables mientras que el arroz Basmati (que en Fran-cia frecuentemente se comercializa como blanco) esun modelo de alimento protector; el salmón o las sar-dinas están en el lado bueno y el atún y las anchoasen el otro (uno se pregunta porqué desde el punto devista nutricional); el tema de las aguas de manantialdentro de los alimentos aceleradores del envejeci-miento (y algunas aguas minerales dentro de los pro-tectores); y dejemos de lado el aceite de linaza que noestá dentro del campo de aceites alimentarios enFrancia; en cuanto al vino tinto (sí se puede justificarel proseguir las investigaciones sobre los efectos posi-blemente favorables de las dosis moderadas en térmi-nos de la prevención cardiovascular), sorprende a losnutricionistas el ver en este artículo una recomenda-ción, en términos de régimen ideal, que da a enten-der a aquellos que no beben, que deberían hacerlo, yque da credibilidad al comportamiento de los consu-midores excesivos. Son muchas las incoherenciasmanifiestas encontradas en este artículo, pero mues-tran hasta qué punto los autores tienen una visiónparcial y fragmentada de las cosas: si la “choucroute”(además de su interés gastronómico) contiene, comorecuerda este artículo, isotiocianatos que pueden te-ner experimentalmente un eventual interés, se trataigualmente del factor de riesgo de bocio mayor cono-cido desde hace mucho tiempo.

Existen muchas hipótesis sobre una u otra molécu-la contenida en distintos alimentos. Muchas son cita-das en este artículo. Se trata de hipótesis ciertamenteinteresantes pero que no permiten, salvo raras ex-cepciones, ser afirmadas del modo que lo hacen losautores. Es inaceptable afirmar de manera tan deter-

minante que nosotros disponemos de suficientes ele-mentos para proponer al conjunto de la poblaciónfrancesa que para envejecer con buena salud tomesuplementos de vitaminas y minerales. También esinaceptable y deshonesto dejar entender (y este tipode insinuación no es inocente dentro de la demostra-ción que quieren hacer los autores del artículo) quelos científicos afectados en primer lugar lo harían a tí-tulo personal. De esta manera se le escondería al pú-blico la verdad y los iniciados se aprovecharían de lascircunstancias…

Los científicos que trabajan en el campo de la rela-ción entre la alimentación y la salud, desean comuni-car que desaprueban este tipo de artículos y recordarsus responsabilidades a los periodistas y redactores-jefes. Informar al gran público de los avances de lasinvestigaciones, hacerse eco de los debates a vecescontradictorios inherentes a los avances científicos,emitir opiniones sobre las insuficiencias, incluso lasderivaciones eventuales de la investigación, todo elloforma parte de las nobles misiones de los medios decomunicación, y, por fortuna, la mayor parte lo hacecon mucho respeto ético. Hacer de trampolín espec-tacular para los argumentos fantasiosos, no reconoci-dos, sin el menor debate de las partes implicadas enun sector en el que las consecuencias en términos desalud pública puedan ser importantes, no correspon-de a la misión de un periodista. El contexto evidentede lanzamiento de una obra (¿de una tesis?) redacta-da por el propio periodista añade al carácter chocan-te, ausencia de contradicción científica.

Deseamos recordar que los científicos elaboran teo-rías a partir de hechos científicos (observación, verifi-cación, experimentación, fruto de investigación fun-damental, clínica o epidemiológica). Por el contrario,los “gurús” que tienen una teoría basada en convic-ciones o intereses, buscan en los datos científicos só-lo aquellos que pueden ser susceptibles de validar suteoría, corriendo el riesgo de mutilar o de ver única-mente los resultados que les son favorables. Este artí-culo es un buen ejemplo de este tipo de actuaciones.

Antes de definir recomendaciones importantespara la salud de una población, se debe disponer deelementos científicos rigurosos que permitan justifi-car esta posición y garantizar la inocuidad de las me-didas. Algunos ejemplos dramáticos, como los quehemos podido ver en estos últimos años, nos indu-cen a una cierta prudencia y a una gran humildad.Estas deberían ser las bases de una actuación cientí-fica que afortunadamente respeta la gran mayoríade investigadores de todo el mundo y los periodistasque canalizan sus mensajes. No es, por desgracia, elcaso del artículo que nos ocupa”l

Vol. 7, N.º 1, 2000 CONTRA LA “DESINFORMACIÓN ALIMENTARIA-NUTRICIONAL”

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Traducción: Martina Miserachs y Pilar Cervera (CESNID)(Traducción autorizada por los autores para su publicación)

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Para algunos investigadores el yogur puede mejorarla digestión de la lactosa y los síntomas gastrointestina-les en las personas con malabsorción de este azúcar(1). El retraso gastrointestinal debido a su composiciónsemisólida, y la actividad de la lactasa microbiana po-drían colaborar en esta mejor digestión y/o toleranciaa la lactosa. Probablemente las bacterias lácticas quecontienen (Lactobacillus bulgaricus y Streptococcustermophilus), sobrevivirían a la acidez gástrica, graciasa la capacidad tampón del yogur y a la propia resisten-cia de las bacterias, y liberarían enzimas bacterianas(v.g.: lactasa) a la luz intestinal, mediante la acción delas sales biliares, favoreciendo con ello la digestión y/otolerancia a la lactosa ingerida (1,2).

En estos últimos años, gracias al desarrollo tecno-lógico de la industria láctea, nos encontremos en elmercado español con una enorme variedad de pos-tres lácteos, que aunque son derivados del yogur, alhaber sido pasteurizados para aumentar su caduci-dad, carecen practicamente de actividad lactásica y,por tanto, están privados de su efecto favorable so-bre la digestión y/o tolerancia a la lactosa (3).

Lo anteriormente expuesto, junto con el gran au-mento experimentado en su consumo en los últimosaños en nuestro país, fundamentan la necesidad dediferenciar claramente el yogur de los postres lácte-os, y es la base que justifica el presente trabajo (4).

Realizar, fundamentándose en la legislación vigente,una evaluación cualitativa de la calidad del contenido infor-mativo de los postres lácteos que actualmente se consu-men en la Comunidad de Murcia, evaluando el ajuste dela denominación y el etiquetado, a la legislación española.

–Postres lácteos analizados: los actualmente ofer-tados, en los principales puntos de venta (hipermer-cados, supermercados y tiendas tradicionales) de laregión de Murcia.

–Periodo analizado: enero-mayo de 1999.

1136-4815/00/4ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2000 INSTITUTO DANONE Vol. 7, N.º 1, pp. 4-5, 2000

¿Diferencia el mercado español claramente el yogurde los postres lácteos?

F. Rodríguez

CENTRO DE BIOLOGÍA CLÍNICA. CARTAGENA

RESUMEN SUMMARY

INTRODUCCIÓN

Para algunos investigadores, uno de los efectosmás beneficiosos del yogur para la salud del hombre,es el aporte adicional al tracto gastrointestinal, porparte de las bacterias lácticas que contiene y de laenzima lactasa. Los postres lácteos, derivados pas-teurizados del yogur prácticamente carecen de dichaactividad enzimática. El objetivo del presente trabajoes analizar la calidad informativa diferencial aporta-da por los yogures y postres lácteos que actualmentese comercializan en la Comunidad de Murcia.

According to some rearchers, one of the morebeneficial effects of yogurt to human health is the su-plementation to the gastrointestinal tract of the enzy-me lactasa, which is produced by lactic acic bacteria.However, the pasteured lactic desserts derived fromyogurt, shows very low levels of that enzymatic acti-vity. The objetive of this work was to study the diffe-rential informative quality apported by yogurts andlactic desserts that are presently commercialized inthe Autonomy Community of the Region of Murcia.

OBJETIVOS

MATERIAL Y MÉTODOS

Vol. 7, N.º 1, 2000 ¿DIFERENCIA EL MERCADO ESPAÑOL CLARAMENTE EL YOGUR DE LOS POSTRES LÁCTEOS?

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1. Probiotic. A critical Review. Tannock GW (ed.). Horizonscientific press, Norfolk, 1999.

2. Bourlioux P, Pochart P. Nutritional and helth properties ofyogurt. World Rev. Nutr. Diet. 1988; 56: 217-258.

3. Ballester P. La denominación yogur. Yogur vivo, alimentofresco y activo 1999; 2: 14-15.

4. La Alimentación en España. Ministerio de Agricultura, Pescay Alimentación. Secretaría General de Agricultura y Alimen-tación, Madrid, 1998.

5. Yogures: estado de la cuestión. Ciudadano, 1999; 287:25-36.

–Legislación: (BOE: orden 1 de julio de 1987, or-den 16 de septiembre de 1994, real decreto 212 de1992 y real decreto 1697 de 1994).

–Criterios de calidad utilizados: denominación delproducto, contenido informativo de la etiqueta y dis-posición en los puntos de venta.

En la Tabla I se muestran los resultados obtenidos.

Nuestros resultados indican que los postres lácteosque se fabrican y venden en España suelen ir acom-pañados de un contenido informativo de bastante

calidad, que los hace facilmente diferenciables delos yogures; ello es probablemente debido al altocumplimiento de las normativas españolas que so-bre denominación y etiquetado de yogures y pos-tres lácteos actualmente están vigentes. Sin embar-go la calidad informativa es bastante deficiente enlos productos importados; probablemente por lasdiferencias legislativas entre los distintos países dela Comunidad Europea, llegándose en algunos ca-sos a tener el mismo producto, con distinta denomi-nación y distinto contenido informativo, en diferen-tes mercados e incluso en el mismo mercado (5).

Los postres lácteos, al haber sido pasteurizados ycarecer de microorganismos vivos, suelen tener tresmeses de caducidad y no necesitan mantenerse refri-gerados. En nuestro estudio llama la atención el he-cho de haber observado en algunos puntos de ventalos yogures y los postres lácteos juntos, incluso, enocasiones, ambos productos conservados en frigorí-fico, contribuyendo con ello a aumentar más la con-fusión (3, 5).

Los resultados obtenidos nos permiten concluirque la información suministrada por los postres lác-teos, sobre todo los extranjeros, es bastante escasa,pudiendo, en algunos casos, dar la sensación alcliente o consumidor, técnicamente no formado, deequivalencia microbiológica y de actividad bioquími-ca equivalente entre yogur y postre lácteol

RESULTADOS

TABLA I

CALIDAD INFORMATIVA DE LOS POSTRES LÁCTEOS

Criterios Postres lácteos Postres lácteosde calidad nacionales extranjeros

Disposición F FDenominación C VEtiquetado V V

C: cumple norma; V: incumplimiento de norma en cantidad variable;F: en ocasiones se disponen al lado de los yogures y/o en las mismasestanterías de los productos conservados en frío.

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

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El hueso está compuesto principalmente por mi-nerales entremezclados en una matriz orgánica queda lugar a su forma y función. De aquí la importanciade una nutrición adecuada, principalmente durante eldesarrollo esquelético, para conseguir un pico de ma-sa ósea suficiente para cumplir sus funciones fisioló-gicas y servir de depósito de calcio, así como paracontar con una reserva adecuada de minerales quecompense sus pérdidas en la segunda parte de la vi-da. Ello evitará alteraciones de la microarquitecturaósea y por lo tanto, la facilidad para las fracturas.

También es importante el papel fisiológico de di-ferentes vitaminas, entre la que resalta por su impor-tancia la vitamina D, pero también la vitamina A y lavitamina K.

Hoy día conocemos el papel que tiene la insufi-ciencia nutricional, tanto por producir alteracionesdel crecimiento del hueso como por facilitar la pre-sentación de osteoporosis en la tercera edad, ya queen todos estos estados, la ingesta adecuada de prote-ínas, por su componente calórico, juega un papel im-portante en el mantenimiento de la salud ósea. Tam-bién sabemos que las proteínas mantienen en valoresnormales las diferentes citocinas, de manera que seha llamado la atención sobre la importancia del eje"ingesta de proteínas-sistema IGF-masa ósea".

El papel de los alimentos que favorecen el estadoalcalótico y las altas dosis de sodio, así como los ex-cesos de proteínas y de fibra en la dieta, son factoresnegativos en el mantenimiento de la salud ósea. Porlo que una nutrición equilibrada es fundamental parael mantenimiento de la homeostasis del hueso, aun-

1136-4815/00/6ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2000 INSTITUTO DANONE Vol. 7, N.º 1, pp. 6-14, 2000

Salud ósea y calcio en la mujer menopáusica

A. Rapado

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ Y UNIVERSIDAD AUTÓNOMA. MADRID

INTRODUCCIÓN

La importancia de una nutrición adecuada de calcio,principalmente en la infancia/adolescencia y durante elembarazo/lactancia, es fundamental para conseguir un pi-co de masa ósea suficiente para cumplir sus funciones fi-siológicas y servir de depósito, así como para contar conuna reserva adecuada que compense sus pérdidas en la se-gunda parte de la vida.

Si durante la menopausia es incierto el aporte de calcioen el mantenimiento del hueso, hoy sabemos su importan-cia para impedir la pérdida de masa ósea, aún más nece-saria en la tercera edad ya que también puede evitar alte-raciones de la microarquitectura ósea y por lo tanto, lafacilidad para la aparición de fracturas.

Si al mismo tiempo, prevenimos las alteraciones nutri-cionales dependientes de diversas enfermedades, medica-ciones y tóxicos y aportamos un suplemento exógeno enlos casos precisos, conseguiremos una salud ósea adecua-da para una exigida progresiva mejor calidad de vida.

The importance of an appropriate nutrition of cal-cium, mainly during infancy/ adolescence and throughpregnancy and lactation, is fundamental to get a bonemass peak to complete their physiologic functions and toserve as deposit, as well as to have an appropriate reservethat compensates their losses in the second part of the life.

If during the menopause it is uncertain the contributionof calcium in the maintenance of the bone mass, today weknow their importance to impede the loss of bone mass atthat stage. Even more necessary is in the third age sincecan also avoid alterations of the bone micro-architectureand therefore, the easiness for the appearance of fractu-res.

If at the same time, we prevent the nutritional distur-bances associated to diverse diseases, medications and to-xics and we contribute an exogenous supplement in theprecise high-risk cases we will get an appropriate bone he-alth for a progressively demanded better quality of life.

RESUMEN SUMMARY

que matizada según el grado de maduración, com-portamiento hormonal y otros factores intrínsecoscomo la raza y el sexo, que matizan sustancialmenteel contenido mineral óseo (CMO).

Nutrición y hueso durante el crecimiento

Los factores genéticos y étnicos juegan un papelimportante en el CMO, por encima de la ingesta decalcio. Se ha realizado un trabajo sobre suplementosde calcio en gemelos univitelinos entre 6 y 14 años.Uno de ellos recibía un gramo de calcio extra al día,mientras al otro sólo recibía placebo. Tras tres añosde estudio se observó un aumento del hueso corticalen los niños con una alta ingesta de calcio, con unadiferencia en el CMO entre los dos grupos del ordendel 5%.

El calcio es un nutriente esencial para el creci-miento y el mantenimiento de un hueso sano, lo quepermite un adecuado CMO. Esta necesidad se obje-tiva ante el hecho de que las dietas bajas en calcioproducen osteoporosis en el animal experimental,aunque es igualmente cierto que una ingesta baja decalcio no es la única causa de osteoporosis.

La mayoría del hueso adulto se construye durantela niñez y la adolescencia. Durante este periodo cru-cial no hay controversia sobre la importancia de laingesta generosa de calcio, de manera que una dietabaja impide conseguir un adecuado pico de masaósea.

La ingesta de calcio, en niños alimentados exclu-sivamente con lactancia materna durante los prime-ros meses de la vida, está entre 250 y 330 mg/día,con un porcentaje de absorción intestinal de calcioentre el 55 y 60%.

El calcio contenido en la fórmulas basadas en la le-che de vaca se absorbe en un porcentaje menor,aproximadamente del 40%. Sin embargo, estas fór-mulas contienen casi el doble de calcio que la lechehumana; de modo que, tanto con las leches artificia-les o con la materna, se retiene una cantidad similarde calcio, entre 150 y 250 mg/día. La absorción ne-ta de calcio a partir de fórmulas basadas en la soja escomparable o incluso mayor que la leche materna ode fórmulas similares a la leche de vaca, debido a quesu contenido en calcio es considerablemente mayor.

Para los niños comprendidos entre los 6 y 12 me-ses, la ingesta de calcio va desde los 400 a los 700mg/día. Teniendo en cuenta los datos del balancecorporal, las actuales cantidades recomendadas decalcio (400 mg/día para los niños desde que nacenhasta los 6 meses y 600 mg/día desde los 6 a los 12meses), parecen insuficientes para proporcionar una

ingesta óptima de este cation. Sin embargo, circuns-tancias especiales, tales como un bajo peso en elmomento del nacimiento, obligan a una mayor in-gesta de calcio.

De aquí la importancia de solucionar los proble-mas metabólicos inherentes a fetos con bajo pesoasí como en prematuros. De hecho, la inmadurezfuncional y metabólica comporta alteraciones, tantoen la succión y deglución como en la absorción ade-cuada de solutos, particularmente del calcio, en to-dos los tramos del aparato digestivo.

Un estudio reciente sugiere que, en niños de 6 a10 años de edad una ingesta por encima de 800mg/día, se consigue un aumento significativo en laacumulación de calcio en el hueso. También es inte-resante destacar que una nutrición pobre en calciodurante la infancia está relacionada con la hipoplasiadel esmalte dentario al tiempo que favorece la ca-ries.

El depósito de calcio en el hueso durante la prea-dolescencia oscila entre 240 y 165 mg/día, y puedellegar a 400 a 500 mg/día, en el periodo de la pu-bertad. En este tiempo, el porcentaje de absorciónintestinal del calcio es muy alto y se estima aproxima-damente en un 40%. Durante la infancia y la adoles-cencia la ingesta de calcio favorece el crecimiento delhueso. Por otra parte, un aporte bajo de calcio, porejemplo en los niños alérgicos a la leche, se asociacon un déficit óseo (3 al 15%), comparados con ni-ños en una ingesta normal o alta de calcio.

De hecho, se recomiendan suplementos de calciodurante el crecimiento puberal, ya que una retenciónde 130-160 mg por día en los adolescentes es sufi-ciente para proporcionar los 60 gramos por añoque aumenta el contenido total de calcio corporaldurante este periodo.

La adición de 500 mg/día a la ingesta actual decalcio puede, al menos temporalmente, aumentar laformación del CMO en los chicos y chicas preado-lescentes. Con este suplemento, la ingesta total decalcio excede la actual dosis recomendada de 1200-1500 mg/día; lo que daría como resultado un picomás alto de masa ósea en el adulto.

Resulta interesante destacar que estudios de po-blación en mujeres jóvenes de 12 a 19 años deedad, confirman que su ingesta media de calcio esmenor de 900 mg/día, lo que está muy por debajodel umbral de ingesta de calcio. Las consecuenciasde una ingesta baja de calcio durante este periodocrucial de aposición mineral rápida en el hueso, re-

Vol. 7, N.º 1, 2000 SALUD ÓSEA Y CALCIO EN LA MUJER MENOPÁUSICA

7

EL PICO DE MASA ÓSEA EN MUJERES

NUTRICIÓN Y HUESO DURANTE LAPUBERTAD

percute en la obtención de un pico óptimo de masaósea en la edad adulta, con lo que se comprometedefinitivamente su valor final.

En niños y adolescentes, la ingesta de calcio pordebajo de 1000 mg por día, lleva consigo consecuen-cias graves para obtener un buen pico de masa óseavertebral y posiblemente, femoral. Igualmente se haencontrado un menor pico de masa ósea en adoles-centes que presentan alteraciones del apetito, comoen la anorexia nerviosa y en menor grado, en la buli-mia; en embarazos precoces, lactancia prolongada,intolerancia a la leche, administración crónica de fár-macos que interfieren con la absorción/eliminaciónde calcio, enfermedades nutricionales, etc. Aunqueen muchos casos juegan un papel patogénico otrosfactores, como la propia malnutrición, trastornos dela función gonadal o una combinación de ambos.

Una encuesta en una población adolescente deMadrid demostró el desconocimiento sobre el valornutritivo de los lácteos y su papel en la salud. Losadolescentes con mayor consumo de lácteos tienentambién un consumo más alto de frutas, toman másproteínas y menos alcohol, sin que se observen alte-raciones elevaciones en las cifras de lípidos séricos ocifras de tensión arterial, comparados con los quetoman menos cantidad de lácteos. Si a ello añadi-mos una dieta rica en fósforo y baja en zinc se con-firma la necesidad de cambiar los hábitos alimenta-rios en nuestros jóvenes.

Es pues esencial una educación nutricional especí-fica y ciertas medidas de salud pública, que tengancomo objetivo incrementar la ingesta de calcio en ladieta en este grupo de edad.

En los últimos años se ha llamado la atención so-bre el papel del embarazo y la lactancia en el meta-bolismo mineral y óseo, la acción de la proteína rela-cionada con la parathormona (PrPTH) en estosestados así como el efecto de sus diversas patolo-gías, tanto sobre la madre como sobre el feto.

El esqueleto materno es la fuente principal deminerales para el feto durante el embarazo. Laacumulación de calcio fetal durante el embarazo al-canza 25-30 gramos en el noveno mes con un má-ximo de transferencia entre la 35ª y 36ª semanade gestación. Sin embargo, ya que la mayoría delcalcio que absorbe el feto deriva del esqueleto ma-terno, hay un riesgo potencial de desmineraliza-ción en ésta que debe ser compensado de una ma-nera fisiológica.

Al mismo tiempo son necesarios alrededor de250 mg de calcio por día para la producción de le-che materna y hasta 1600 mg pueden perderse dia-riamente durante la lactancia. Dado que la mujeradulta tiene un calcio esquelético de alrededor de1000 gramos el acumulo del déficit de calcio duran-te el embarazo y la lactancia puede llegar a ser del6% de las reservas de calcio total corporal. Esto esparticularmente alarmante cuando se sabe que la in-gesta de calcio en las mujeres embarazadas no llegaa la dosis recomendada de 1200-1500 mg/día.

La cantidad de fósforo y calcio movilizado duranteel embarazo sólo corresponde al 2,5 y 3,5% respec-tivamente del CMO materno. Por lo tanto, debenexistir mecanismos de compensación finos para po-der evitar diferencias objetivas.

Cuando la ingesta de calcio es inadecuada seaprecia una mayor desmineralización ósea en la ma-dre aunque al mismo tiempo hay un aumento de laabsorción intestinal, en parte compensado por la ac-ción de la vitamina D y por un hiperparatiroidismocompensador, consecutivo a las pérdidas iniciales delos valores de calcemia y fosforemia en los primerosmeses del embarazo.

Dados estos aparentes contrastes, es necesario unsuplemento de calcio durante el embarazo y aúnmás, durante la lactancia. Es igualmente importanteel suplemento de calcio en la madres jóvenes que to-davía no han adquirido su pico óptimo de masaósea.

En mujeres embarazadas hay un mayor riesgo depreeclampsia en aquellas que toman menos calcio,lo que se ha puesto en relación con los estudios quemuestran una reducción en la presión arterial conuna mayor cantidad de calcio en la dieta.

En la homeostasis del calcio durante la lactanciaestán involucrados varios controles hormonales.Existen diferencias entre animales y en humanos encuanto a la respuesta de las hormonas calciotropasasí como en los efectos de la prolactina sobre el me-tabolismo del calcio.

Tras el parto hay una mayor demanda del calcioen relación con la lactancia. Aproximadamente sepierden 400 miligramos de calcio en 500 ml de le-che. Si la madre lacta durante nueve meses las pér-dida de calcio, fósforo y magnesio son cuatro vecesmayores que la pérdida que ocurre durante el emba-razo. Esto se hace más dramático en las mujeresmalnutridas deplecionadas de vitamina D que pue-den llegar a estar transitoriamente hipocalcémicas,de manera que se ha descrito una osteomalacia clíni-ca en regiones malnutridas, como la India. Aquí tam-bién puede jugar un papel la hipomagnesemia y unacierta resistencia a la acción de la PTH.

La pérdida de masa ósea en mujeres lactantes esconflictiva. Algunos estudios no han observado cam-bio de la masa ósea, sin embargo otros estudios en-

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NUTRICIÓN Y HUESO DURANTE ELEMBARAZO Y LACTANCIA

cuentran una disminución en la parte ultradistal delradio (hueso trabecular) después de 11 meses de lac-tancia y a nivel de la parte medial en adolescenteslactantes. Por otra parte, existe una recuperación dela masa ósea al año aunque en las mujeres que nolactan tienen más masa ósea que las que lactan.

El papel del aporte de calcio en el adulto normales incierto y muchos estudios confirman que esta in-gesta de calcio no va asociada con la mejoría delCMO, aunque desde luego tiene un papel crucial du-rante el crecimiento. Sin embargo, cuando se ha so-brepasado el periodo de crecimiento es práctica-mente imposible reparar el déficit óseo con laadministración de calcio, ya que el pico de masaósea se adquiere antes de los 30 años.

Por todo ello, la Conferencia Consenso, organiza-da por el Instituto Nacional Americano de la Saluden 1994, sugiere un aumento de la ingesta de calcioen niños en crecimiento, adultos jóvenes y en perso-nas ancianas (Tabla I).

TABLA I

INGESTA RECOMENDADA DE CALCIO(mg/día)

Niños:0-6 meses 4006-12 meses 600

Niños:1-5 años 8006-10 años 800-1200

Adolescentes y jóvenes adultos:11-24 años 1200-1500

Varones:25-65 años 1000Mayores de 65 años 1500

Mujeres:25-50 años 1000Durante embarazo y lactancia 1200-1500Más de 50 años y postmenopáusicasen tratamiento estrogénico 1000sin tratamiento estrogénico 1500

Mayores de 65 años 1500

Conferencia Consenso NIH. Junio,1994.

El organismo se adapta de manera exquisita a unarestricción dietética de calcio, al aumentar el gradode absorción intestinal y reducir sus pérdidas por he-ces. De hecho, la dieta mínima hasta ahora recomen-dada en adultos (800 mg de calcio por día) exige unaabsorción de al menos 32% para compensar las pér-didas fecales diarias (entre 150 y 200 mg). Al menos,una cuarta parte de las mujeres postmenopáusicasson incapaces de conseguir tal eficaz absorción.

Las consecuencias fisiopatológicas de este hallaz-go conllevan una pérdida de hueso que comienzacon la menopausia y se acompaña de un aumentode la eliminación del calcio urinario, secundario a unaumento de la resorción ósea. Ésta, probablementeasociada a una malabsorción intestinal de calcio,trae como consecuencia un hiperparatiroidismocompensador, que se puede prevenir con la admi-nistración exógena de calcio. Este suplemento inhi-be la pérdida de masa ósea cortical, aunque posible-mente esté menos claro que inhiba la pérdida dehueso trabecular. De aquí que la asociación de vita-mina D y calcio sea particularmente eficaz en ancia-nos más que en estas edades.

Se mantiene la controversia existente en la litera-tura sobre el contenido de calcio de la dieta y la pre-vención de fracturas.

El trabajo clásico de Matkovic demostró que lafrecuencia de fracturas de cadera en una región yu-goslava, donde existía un elevado consumo de pro-ductos lácteos, era un 50% menor que la de otra dela misma nación con baja ingesta de calcio.

Otros trabajos claramente demuestran que en chi-cos prepuberales el suplemento de calcio aumenta elCMO, deduciendo que si esta ganancia persiste, seaumentará el pico de masa ósea y disminuirá la inci-dencia de fracturas.

Más recientemente, estudios prospectivos, con unametodología precisa utilizando una completa base dedatos sobre diferentes nutrientes, ha puesto en rela-ción la frecuencia de fracturas de cadera con el conte-nido de calcio de la dieta en varones y mujeres de 50a 79 años. Comparando una dieta baja (283 mg decalcio por 1.000 kcl), con una ingesta normal (de 284a 440 mg de calcio por 1.000 kcl) y con una ingestaalta (más de 440 mg de calcio por 1.000 kcl), se obtu-vo una relación directa y constante entre el calcio die-tético y el riesgo de fractura de cadera (riesgo relativo= 0,6 por 124 mg/1.000 kcal). Con ello se concluyeque este riesgo disminuye al aumentar el consumo decalcio, tanto en las mujeres como en los varones.

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NUTRICIÓN Y HUESO DURANTE LAMENOPAUSIA

PAPEL DE LA DIETA EN LA PREVENCIÓNDE FRACTURAS ÓSEAS

Tanto los suplementos de calcio como la asocia-ción de calcio más vitamina D en sujetos ingresadosen residencias de la tercera edad disminuyen un 5%por año la pérdida de masa ósea y reduce significati-vamente el índice de fracturas de cadera y la inciden-cia de fracturas vertebrales en mujeres postmeno-páusicas.

Sin embargo el estudio NHANES demuestraque no hay asociación entre el calcio de la dietay el riesgo relativo de fractura de cadera en losancianos, dato que también confirma el estudioMEDOS. Aún más, una ingesta alta en calcio pa-rece favorecer la incidencia de fracturas óseas através de la depresión del metabolismo de la vi-tamina D.

La crítica a estos trabajos reside en la diversidadde sujetos y fuentes del calcio, mientras que es obje-tivo el beneficio de los suplementos de calcio en lapoblación de alto riesgo.

Por otra parte, la administración de calcio esmandatoria como coadyuvante en cualquier tipo deterapéutica en la osteoporosis establecida, muy es-pecialmente en tratamientos con flúor, calcitonina ybifosfonatos.

Se ha analizado el coste de usar vitamina Dparenteral sola o vitamina D más calcio oral co-mo estrategia terapéutica. El coste de fracturaabortada usando vitamina D parenteral fue de946 libras y el coste de fractura de cadera de2.317. La inclusión de calcio aumenta significati-vamente el coste de cualquier fractura (14.240) ymuy particularmente, la de cadera (22.379). Deesto se deduce que la prevención de fracturas pormedio del tratamiento con vitamina D puede pro-ducir una ahorro económico, mientras que la adi-ción de calcio aumenta este coste significativa-mente, salvo que vaya dirigida más directamentea aquellas personas con un alto riesgo de fractu-ras.

La administración de suplementos de calcio yvitamina D, según las indicaciones ya descritas,permite una reducción del 20% en la incidenciade fractura de cadera, lo que supone, al menos enUSA una reducción entre 40.000 y 50.000 frac-turas de este tipo cada año, que se ha calculadoen coste entre 150.000 a 200.000 millones dedólares.

Debemos aquí resaltar el papel del tratamientode la osteoporosis con vitamina D, ya que no sólopreviene la pérdida de masa ósea femoral, sinotambién disminuye la incidencia de fracturas de ca-dera. En ello influyen la corrección del hiperparati-roidismo secundario de los ancianos y su papel co-mo agente antiresorbedor con mayor efecto eninvierno, trabajos que si se confirman completaríanuna estrategia en el control de las fracturas de latercera edad.

Influencia de la composición de los alimentosen el balance de calcio

En la biodisponibilidad y absorción del calcio ali-mentario intervienen factores fisiológicos, condicio-nes fisiopatológicas y factores nutricionales y ali-mentarios. Son estos últimos los que normalmenteestán en discusión y sobre los cuales aparecen con-troversias.

La típica dieta española con gran contenido desodio y proteínas puede aumentar de una manerasignificativa la eliminación urinaria de calcio. En estesentido también puede jugar un papel la cafeína y elalcohol. Si al mismo tiempo existe una dieta rica enfosfato, fitatos, citratos, fibra y oxalatos se reduce lacapacidad de absorción del calcio intestinal mientraslos ácidos grasos saturados forman sales insolublescon el calcio alimentario, impidiendo su absorción.

Si tenemos en cuenta que el efecto quelante sobreel calcio de los fitatos no es total y que en Españaapenas se toman cereales integrales, como lo de-muestra que de todo el pan consumido el 95% es deldenominado blanco (no integral), solamente en ca-sos muy reducidos en que se ingiera gran cantidadde salvado, normalmente con fines laxantes, podríatener significación y además siempre que coincidierala ingesta de un alimento con calcio y ese productode uso minoritario.

TABLA II

INFLUENCIAS SOBRE EL BALANCE DE CALCIO

Calcio Absorción Excreción BalanceVitamina D ↑ ↔,↑ (+)Lactosa ↑ ↔ (+)

Fósforo ↓ ↓ ?Fibra ↓ ↔ –Grasa ↓ ↔ –Oxalato ↓ ↔ –

Proteínas ↔,↓ ↑ –Sodio ↔ ↑ –

Lo mismo se puede decir del oxalato que tambiéninhibe la absorción de calcio. En nuestra dieta seaporta con las espinacas, los espárragos y el cacao.Tampoco se puede decir que estos alimentos seancapaces de impedir la absorción de calcio, especial-

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ALTERACIONES NUTRICIONALES YOSTEOPOROSIS

mente los primeros que habitualmente no se tomancon leche u otros alimentos ricos en calcio. En cuan-to al segundo, la cantidad de producto comercial quese ingiere adicionado, por ejemplo a un vaso de le-che, no impide la absorción total de calcio, sino tansolo una muy pequeña parte de él. Pero además, laventaja que con la adición de estos productos mu-chos niños, e incluso ancianos, toman leche superacon mucho las pequeñas pérdidas fecales del mine-ral.

Aunque existen evidencias de que el consumo deelevadas cantidades de fibra, en particular salvado detrigo, puede interferir con la absorción de calcio, noparece que dietas ricas en fibra conduzcan a una de-ficiencia cálcica, especialmente en una dieta habi-tual. Por otra parte, la fibra que ha quelado el calciodigestivo, al llegar al intestino grueso es atacado porla flora colónica rompiéndose gran parte de los com-plejos formados y liberándose calcio que puede seren parte absorbido.

Solamente en aquellos casos de dietas monótonascon componentes alimentarios de los descritos co-mo inhibidores u obstaculizadores de la absorción decalcio, o por excesiva utilización de productos comoel salvado, junto a situaciones fisiológicas vulnerablescomo la senectud, por su situación digestiva, o de al-tos requerimientos cálcicos, como en gestación, lac-tación y adolescencia al tiempo que con un aportebajo en calcio, es cuando el clínico deberá tomar lasprecauciones individuales pertinentes, aunque casisiempre solucionables, aumentando la ingesta cálci-ca y reordenando en su caso el patrón alimentarioestableciendo modelos saludables.

La alimentación parenteral ocasionaba al princi-pio una enfermedad ósea caracterizada por osteo-malacia. Más recientemente, al sustituir la caseínapor aminoácidos purificados se redujo este problemaaunque una osteopenia aún se manifiesta en aproxi-madamente el 50% de sujetos tratados durante largotiempo con este método.

En su patogenia juegan papel alteraciones de lavitamina D y posiblemente el efecto hipercalciúricode los aminoácidos inyectados. El ajuste de las dosisde vitamina D, aminoácidos y calcio al tiempo quereducir al máximo los preparados que lleven alumi-nio, pueden controlar esta no infrecuente complica-ción.

Enfermedades digestivas

Entre los hidratos de carbono, se ha prestado unaespecial atención el papel de la lactosa ya que mejo-ra la absorción del calcio dietético. Aunque un defec-to en lactasa en neonatos tiene un papel evidente,aunque de relativa importancia, en el caso del adultojoven no se ha demostrado de modo concluyente su

importancia sobre la absorción del calcio de la dieta.Otros aportes de calcio, incluso derivados lácteoscomo el yogur, no producen intolerancia y sirven deobjetivo y adecuado aporte de calcio.

Amplias gastrectomías, cada vez menos frecuen-tes, pueden manifestarse como osteoporosis antetrastornos de la absorción de calcio y vitamina D.

El síndrome de malabsorción intestinal por enfer-medad celíaca y la enfermedad de Crohn, entre lossíndromes inflamatorios intestinales, se asocian fre-cuentemente con osteopatía. Igualmente se ha des-crito osteoporosis/osteomalacia en pancreatopatías,como la insuficiencia vista en la pancreatitis crónicay en la fibrosis quística.

Estas enfermedades, a través de diversos mecanis-mos locales y generales, afectan la absorción de di-versos minerales y vitaminas que ocasionan osteope-nia, confirmada por la medida del CMO, y a vecesclínica, generalmente agravada con la menopausia.

La osteoporosis que acompaña a las hepatopatíascrónicas es multifactorial y se han objetivado altera-ciones en el metabolismo del calcio así como en elde la vitamina D. Frente a la cirrosis biliar primariaen que sobresale el componente osteomalácico en elresto de las hepatopatías (preferentemente la hepati-tis crónica activa y la cirrosis alcohólica) la osteopo-rosis es más manifiesta. Aparte del componente nu-tricional otros factores como los hormonales,medicamentoso, etc., deben tenerse en cuenta. Enla hemocromatosis también puede jugar un papel elhipogonadismo por afectación testicular.

Otras enfermedades

En las enfermedades renales glomerulares y tubu-lares, las restricciones dietéticas durante su trata-miento pueden jugar un papel importante en la pa-togenia de la llamada osteodistrofia renal. Elsegundo compartimento en importancia para man-tener la homeostasis cálcica es el riñón. No sólo por-que regula su eliminación sino también porque altratarse de un órgano endocrino tiene efectos sobreel resto de los compartimentos corporales.

Por otra parte, todos los procesos patológicos ymedicaciones que aumenten la eliminación urinariade calcio van a provocar un balance negativo corpo-ral. Es este capítulo merecen resaltarse las hipercal-ciurias, cuya clasificación clásica incluía una formaabsortiva, casi exclusivamente tratada con restriccio-nes dietéticas importantes de calcio.

Conocemos varias enfermedades endocrinas (ti-roides, paratiroides y corticoides, diabetes, hemo-cromatosis, acromegalia) que interfieren con el re-modelado óseo mientras ciertas hormonas, como

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los corticosteroides, la tiroxina o la somastostatina,pueden interferir con la absorción de calcio.

En las enfermedades hematológicas y linfoprolife-rativas, así como la mastocitosis sistémica, diversascitocinas tienen un efecto estimulador de la funciónosteoclástica con importante pérdida de calcio enhueso (incluso con ocasional hipercalcemia). A la vezconllevan una medicación agresiva que a su vez estácomplicada por la inmovilización y la malnutrición.

Como patología reciente, el trasplante (hepático,renal y cardiaco) suele complicarse con osteoporosiscon mayor prevalencia de fracturas óseas. Las altasdosis de corticosteroides para prevenir el rechazo,los modernos inmunosupresores, la inmovilización,la malnutrición y la enfermedad previa subyacentefavorecen la osteoporosis (como la osteodistrofia he-pático o renal) y contribuyen a una mayor pérdidade CMO tras el trasplante, lo que puede ser la causade futuras complicaciones óseas.

MEDICACIÓN/TÓXICOS

En este capítulo resaltan los fármacos que produ-cen alteraciones del remodelado óseo y conducen apérdida del CMO. Ya hemos comentado que ciertashormonas, como los corticosteroides, la tiroxina o lasomastostatina, pueden interferir con la absorciónde minerales y vitaminas.

Se ha objetivado una osteoporosis inducida porheparina que se asocia a una mayor incidencia defracturas en individuos tratados, posiblemente poruna inhibición en la actividad de la 1-a-hidroxilasarenal. Aunque no hay datos que la warfarina produz-ca osteoporosis, sabemos que ésta inhibe la secre-ción de osteocalcina, una proteína osteoblástica vita-mina K-dependiente específica del hueso.

Entre los citostáticos, durante la administración demetotrexato, se ha descrito un síndrome, sobre todoen niños, asociado a fracturas múltiples en extremida-des inferiores. Aunque la patogenia es oscura puedeestar en relación con un defecto en la formación deproteínas osteoblásticas o morfogenéticas. Inicialmen-te se conocía que la ciclosporina potencia el efecto delos glucocorticoides en pacientes trasplantados pero,hoy día, sabemos que es capaz por sí misma de pro-ducir pérdida de masa osea, posiblemente a través desu efecto sobre citocinas como la IL-1 y IL-6.

La administración crónica de anticonvulsivantes,aunque en relación inicial en niños con un defectoen la metabolización de la vitamina D a nivel hepáti-co, hoy día sabemos que también juega un papel enlas alteraciones de la absorción de calcio por el intes-tino, mayor actividad de la PTH y posiblemente, di-recta inhibición de la síntesis de colágeno con libera-ción de enzimas lisosomales.

Los diuréticos proximales ahorran calcio por loque se ha demostrado un mantenimiento del CMOen pacientes tratados por hipertensión arterial o enla litiasis renal hipercalciúrica. Frente a ello, los diu-réticos tiazídicos de asa conllevan una pérdida decalcio por la orina, efecto que utilizamos para corre-gir los estados hipercalcémicos pero que, a largoplazo, podrían, al menos teóricamente, aumentar lapérdida de hueso. No se conoce el efecto de los diu-réticos sobre la prevención o la facilitación de fractu-ras óseas.

Las hojas de té son ricas en oxalato, por lo que sedeben tomar más de cinco a diez tazas al día paraque se encontraran efectos apreciables. Dado enque nuestro país la ingestión de café o té sueleacompañarse en muchas ocasiones de ingestión dealimentos ricos en calcio, no parece ser un factor deriesgo valorable.

En nuestro medio la ingesta de alcohol es un fac-tor de riesgo en la presentación de osteoporosis pordisminución del CMO ya que el alcohol produce unaumento de la eliminación urinaria de calcio al tiem-po que estos sujetos tienen una significativa reduc-ción de la ingesta de calcio en su dieta. Por otra par-te, la mayor frecuencia de traumatismos, a vecesinconscientes, produce una significativa incidenciade fracturas óseas en estos sujetos.

Pensamos que el mejor medio es a través de lasfuentes dietéticas, que incluyen los alimentos ricosen calcio y sólo en segundo término, los suplemen-tos exógenos de calcio (Tabla III).

El uso de la leche como vehículo para suplemen-tación de vitamina D es lógico ya que ésta es una vi-tamina liposoluble; sustancia lábil en medio ácido,requiere una protección contra el medio ácido delestómago. El alto contenido de calcio de la leche ysu forma de sal soluble permite una absorción intes-tinal adecuada y selectiva.

En la población occidental los productos lácteosson los que mayor contribuyen al calcio dietético porsu frecuente consumo. Sólo se limitará en aquellosindividuos con intolerancia a la lactosa, aunque estose evita a través de productos fermentados, como elyogur.

Otras fuentes de calcio incluyen los vegetales ver-des, algunas legumbres, pescados enlatados y frutossecos. Los cereales y las pastas contribuyen a un

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CUÁL ES EL MEJOR MEDIO PARACONSEGUIR UNA INGESTA DE CALCIOÓPTIMA

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buen aporte de calcio debido a su progresivo consu-mo en España.

En otros casos, serán necesarios los suplementosde calcio en forma de productos farmacéuticos.Aunque las sales de calcio existentes en el mercadofarmacéutico varían en su contenido de calcio ióni-

co, la inmensa mayoría son bien absorbidas. Su do-sis media viene a ser alrededor de 500 mg.

La calidad del excipiente es importante, ya que al-gunos no se desintegran en el tubo digestivo. Porello es preferible usar preparados masticables, líqui-dos o efervescentes. Se recomienda dar la dosis totaldiaria repartida en cuatro tomas y una de ellas con lacena. Estas tomas se harán siempre en mitad de lascomidas para evitar un defecto de su absorción enmedio muy ácido.

Una encuesta telefónica realizada en España de-mostró una mayor ingesta de calcio en la actualidadque hace veinte años; sin embargo, los niños com-prendidos entre los 6 y 11 años de edad muestranuna menor ingesta de calcio, comparada con los deuna década anterior, y la inmensa mayoría de los es-pañoles no llegan a tomar la cantidad de calcio reco-mendada.

Por ello consideramos que una promoción de sa-lud nacional y de prevención de enfermedades, in-cluyendo las metabólicas óseas, lo constituye unaapropiada ingesta de calcio.

Esta estrategia de concienciación pública corres-ponde, tanto a los educadores como a los profesio-nales de la salud y a los sectores privados y públicos.Para ello se debe promover una educación públicacon estímulo del sector privado, que incluya tanto alos que producen y manufacturan productos dietéti-cos, como a los restaurantes, tiendas y almacenescon mayor facilidad de investigación biotecnológica.

Desde el sector público se deben promover guíasde ingesta de calcio a través de instituciones nacio-nales y comunitarias, programas de alimentacióntanto en niños como en poblaciones de bajo poderadquisitivo, así como en la población añosa median-te campañas en los medios de comunicaciónl

TABLA III

CONTENIDO EN CALCIO DE ALGUNOS ALIMENTOS

Alimento Contenido calcio(mg/100 g)

Verduras:Repollo 400Soja seca 226Acelgas 110Judías pintas 106Lentejas 79

Cereales:Pan blanco enriquecido 84

Frutos secos:Avellanas 250Almendras secas 234Nueces 99Cacahuetes 74

Lácteos:Leche entera en polvo 909Leche entera pasteurizada 123Leche desnatada 133Yogurt 150Quesos:-Emmental 1.180-Bola 900-Cabrales 700-Gruyére 700-Rochefort 700-Manchego 400-Nata 300-Burgos 210-Camembert 162-Porciones 110-Requesón 100

Pescados:Sardinas en aceite (con espinas) 354Lenguado 70

Carnes de 8 a 12Confitería:-Melaza 273-Chocolate con leche 228

Otros: Huevos (sin cáscara) 40

TABLA IV

EVOLUCIÓN DE LOS HÁBITOS ALIMENTICIOSEN ESPAÑA

Calcio procedente de lácteos (gramos/día)Vivanco I.N.E Moreiras Rapado1963 1985 1988 1995

Leche 228 357 387 449Yogurt – – 21 80Quesos – – 14 23

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FE DE ERRATAS

En el volumen 6, n.º 4, en el trabajo titulado: “Hidratos de carbono en nutrición humana”, de la Dra. Ana Sastre Galle-go, hubo dos errores en los pies de las figuras 1 y 5, respectivamente, por lo que a continuación los redactamos ya corregi-dos.

Figura 1. El tipo de dieta puede influir en la saciedad, la absorción, el metabolismo y los gastos por almacenaje de energía sobrante.

Figura 5. El azúcar ha sido, tal vez, el alimento capaz de generar movimientos comerciales y culturales más importantes en el mundo.

La Educación para la Salud ha evolucionado a lo lar-go del siglo que acaba de transcurrir, desde intervencionesdirigidas fundamentalmente a la transmisión de conoci-mientos a programas estructurados que tienen en cuentano sólo las características de la población, en especial co-nocimientos, creencias, actitudes y hábitos, sino tambienlas del entorno, que incluye desde los factores socioeconó-micos a los culturales de los grupos con los que se quiereactuar. En el artículo se examina esta evolución, fruto delavance en los conocimientos psicológicos y sociológicosasí como del desarrollo del movimiento de promoción dela salud y se destaca la importancia de la participación co-munitaria para poder llevar a cabo intervenciones educati-vas con eficiencia y, sobre todo, a satisfacción de la pobla-ción implicada.

The Health Education has developed, throught thelast century, from interventions directed to the knowledgetransmission to organized programms, in which not onlyit is described the population characteristics (knowledge-ments, believes, attitudes and habits), also the enviromentcharacteristics; in these ones are included from the socio-economic factors to the cultural ones of the studiedgroups.

In this article it´s examined the evolution, reached bythe psychologic and sociologic advances and the healthpromotion. It is emphazised the importance of the com-munitary participation for carrying out the educationalinterventions and the satisfaction of the involved popu-lation.

La relación entre determinados comportamientosy la salud se conoce desde remotos tiempos y tene-mos pruebas de algunos intentos de hacer llegar a lapoblación la conveniencia de modificar su conductapara mejorar su salud. Esto se refleja ya, por ejem-plo, en las recomendaciones de Hipócrates respectoa las normas de vida y la dieta. Asimismo a finalesde la Edad Media, se recogen una serie de consejossobre hábitos saludables en textos que con el nom-bre de “Regimen Sanitatis” circularon ampliamentey alguno de los cuales –el de Salerno– ha perduradovarios siglos.

A comienzos del siglo XX, las funciones de con-sejo como medio de mejorar la salud y prevenir la

enfermedad contaron con bases más científicas.Los servicios de Maternología y Puericultura crea-dos en diversos países tuvieron como una de suspreocupaciones básicas la alimentación de emba-razadas y niños. El interés por la nutrición se de-bió a los grandes avances realizados en esta cien-cia y también a haberse detectado gravesdeficiencias en la nutrición de los reclutas para laguerra de los Boers en Inglaterra y la I GuerraMundial en EEUU. La primera vez que se usa eltérmino “Educación Sanitaria” es en l912 al esta-blecerse la Oficina de este nombre en el Departa-mento de Salud de N. York con funciones educati-vas propias. En 1919 se crean los primerospuestos de trabajo y se trata de establecerla oficial-mente. El amplio uso de los medios de comunica-ción (carteles, prensa) en la difusión de mensajessanitarios hizo que, antes de la II Guerra Mundial,se empleara para estas actividades el término de“Propaganda Sanitaria”.

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1136-4815/00/15ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2000 INSTITUTO DANONE Vol. 7, N.º 1, pp. 15-20, 2000

Educación para la salud: evolución y perspectivas

P. Nájera

ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD. INSTITUTO DE SALUD CARLOS III. MADRID

RESUMEN SUMMARY

EDUCACIÓN SANITARIA Y PROMOCIÓNDE LA SALUD

La Organización Mundial de la Salud, creada den-tro del sistema de Naciones Unidas, impulsó, desdesus orígenes, la formación de un cuerpo de doctrinadifundido a través de sus publicaciones y reuniones.Por otra parte, un grupo de sanitarios de diversospaíses, interesados en esta materia, forman en 1951la Unión Internacional de Educación Sanitaria comoentidad privada que, hasta nuestros días se ocupadel fomento de la salud, siempre en acciones con-juntas con OMS, FAO y UNICEF, según los temas.

La ES se ha visto reforzada y desarrollada en to-dos los documentos fundamentales de la OMS, co-mo el programa Salud para Todos 2000 (1977) yla Conferencia de Alma Ata sobre reestructuraciónde los servicios sanitarios (1978), pero es a partir de1981 cuando la Oficina Regional para Europa de laOMS inicia su mayor impulso a través del desarrollodel Movimiento de Promoción de la Salud, cuya ges-tación culmina con la celebración de la I Conferen-cia de Promoción de la Salud en Otawa (1986). Susconceptos se han ido complementando en otras(Adelaida 1988, sobre política de salud, Sundvall1992, sobre ambientes que favorezcan la salud y Ja-karta 1997, sobre promoción de la salud ante el si-glo XXI).

La Promoción de la Salud se define como “el pro-ceso de capacitar a la gente para que aumente elcontrol sobre su salud y la mejore”. Supone no sólola educación de la población y el refuerzo de la comu-nidad sino también la necesidad de una política quetenga en cuenta la salud y la fomente. Desde enton-ces la ES se concibe siempre dentro del marco de laPS ya que las conductas saludables sólo pueden desa-rrollarse si el entorno físico y psicosocial las permitey favorece. La PS es, por tanto, una combinación deeducación y medidas políticas que contribuyan a lasalud (legales, económicas, fiscales, organizativas,etc.) que aumenten el número de opciones que se leofrecen al individuo y que le faciliten la adopción delas más sanas. La PS no tiene como objetivo princi-pal la prevención de la enfermedad sino el fomentode la salud. Las conductas propuestas son de gran al-cance: nutrición saludable, actividad física adecuadaal sujeto, sexualidad sana, trabajo satisfactorio, am-biente saludable, etc. Si éstas se logran dentro de unmarco ambiental y político que las potencie, la pre-vención de la mayoría de las enfermedades que afec-tan a nuestra sociedad se habrá conseguido.

El objetivo fundamental, tanto de la ES como dela PS, es la adopción de conductas que ayuden aconservar y mejorar la salud. Todo comportamiento

consciente y duradero, como el que se pretende, de-be estar basado en la adquisición de los conocimien-tos que lo justifiquen y de actitudes favorables a lasalud. Por tanto, en un principio, el método que seconsideró necesario para la EpS fue la difusión dehechos relacionados con la salud y, en particular,con la posible prevención de la enfermedad. Los pri-meros modelos de ES (tradicional, médico, preventi-vo, de los medios) se ocuparon de difundir lo másampliamente posible la información, basándose enel supuesto de que toda persona consciente y sensa-ta que la recibiera, la utilizaría para adecuar su con-ducta al conocimiento adquirido. Sin embargo,pronto se pudo comprobar que la secuencia conoci-miento-actitud-conducta no se producía más que enalgunos casos privilegiados así como que la aporta-ción de conocimientos es un elemento necesario pe-ro no suficiente para la modificación consciente dela conducta.

Los estudios de psicólogos y educadores sobre lamente humana han aportado nuevos datos y, a tra-vés de un proceso de teorización, investigación-ac-ción y evaluación, han elaborado explicaciones res-pecto a la adopción de conductas y la toma dedecisiones. Numerosas teorías se han desarrollado alo largo de los últimos cuarenta años, y se han utili-zado como marco teórico para planificar interven-ciones dirigidas a la adopción de conductas saluda-bles. La evaluación de dichas actuaciones hapermitido apreciar la bondad de la teoría en diferen-tes contextos y hacer nuevas elaboraciones a partirde la misma. Las teorías de Creencias de Salud, dela Acción Razonada, del Aprendizaje Social, de laAcción de Salud son algunas de las más conocidas yutilizadas. A través de ellas se han puesto de mani-fiesto numerosos determinantes de la conducta co-mo: la importancia de la percepción de la susceptibi-lidad y gravedad de los problemas de salud, que sepretenden evitar, y del balance coste/beneficio delas soluciones propuestas, la influencia de las creen-cias, actitudes y hábitos precedentes, el papel delambiente en que tiene lugar la conducta, la influen-cia de la actuación - a través del modelaje y del re-fuerzo- y de la opinión de las personas (sobre todolas que el individuo considera interesantes), la adqui-sición de las habilidades (de uso o de rechazo) nece-sarias para la conducta, las expectativas, el senti-miento de autoeficacia, y tantas otras.

Estas teorías se han ido evolucionando y depuran-dose con su aplicación en el tiempo y han ido sur-giendo otras nuevas de tal modo que, en general, sepuede apreciar un paso de las puramente psicológi-cas, centradas en el individuo aislado de su contexto,a otras más sociopsicológicas que tienen en conside-ración la influencia de los factores socioculturales enel cambio de la conducta.

Las teorías más modernas consideran fundamen-tales las interacciones entre el nivel macro (política,economía, cultura) y el individuo como nivel micro,

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PROMOCIÓN DE CONDUCTASSALUDABLES

que se desarrollan en la comunidad de la que formanparte las estructuras sociomediadoras (familia, es-cuela, trabajo). Hay que tener en cuenta que la saludse crea y se vive en los pequeños grupos (nichos so-cioecológicos) donde se desarrolla la vida de todoslos días y que, como se afirma en la Carta de Otawa,surge allí donde las personas trabajan, aprenden, sedivierten y aman. Sobre estos nichos tienen unaenorme influencia los factores socioeconómicos yculturales, determinados a nivel macro. Los implica-dos en educación para la salud deben conocer la es-tructura y dinámica de la comunidad con la que tra-bajan, ya que en cualquier intento de modificaciónde conductas hay que partir de los conocimientosque aquélla posee y prever sus resistencias, en vezde trabajar en contra o al margen de la misma. Estoconstituye un principio clave de actuación en ES, elde “empezar desde donde está la gente”.

La Educación para la Salud tiene que tener lugardentro de las culturas existentes y formar parte delintercambio cultural. Toda actuación es lógico queprovoque reacciones y resistencias por lo que es ne-cesario conocer como las subculturas rechazan,aceptan o adaptan y transforman los programas deES. Por ejemplo, quienes pretendan influir en laconducta alimentaria de los adolescentes habrán departir de su situación personal (nivel social y econó-mico, estructura familiar) y de los elementos de sucultura (modernidad, estereotipos aceptados, mode-los, valores, simbología).

Los primeros modelos de ES se dirigían al indivi-duo como un mero receptor de informaciones. Pos-teriormente empezaron a tenerse en cuenta sus ca-racterísticas, intereses y expectativas pero sólo paraadaptar a éstas los mensajes y tener más éxito en lacomunicación, sin concederle ningún protagonismoen la actuación ni buscar su reacción a los mensajesrecibidos. Tanto en la interacción cara a cara (char-las) como a través de los medios de comunicación(prensa, carteles) la relación era unidireccional: delexperto al destinatario de la información. Suponíauna situación desigual de predominio del conocedor,en muchas ocasiones con matices de paternalismo.

Más adelante se comprendió que la persona era elprincipal actor de su conducta y, por tanto, que eranecesario no sólo que recibiera los conocimientos deforma correcta sino que los internalizara, de tal modoque los integrara en su toma de decisiones y adoptaselas conductas que, de acuerdo con sus circunstancias

personales y sociales, le convinieran teniendo encuenta los conocimientos adquiridos. Para ello eramuy conveniente una comunicación bidireccional (diá-logo, coloquio) que permitiera ajustar la comprensiónde los mensajes y que diera protagonismo al receptor.

Un aspecto muy importante para este nuevo mo-delo de educación para la salud es el desarrollo deun espiritu crítico de la situación, siguiendo la filoso-fía de la toma de conciencia de Paulo Freire. Tratade desarrollar la reflexión del individuo sobre sí mis-mo -su eficacia- y sobre las circunstancias en que seencuentra para detectar y reconocer sus posiblesproblemas de salud y factores de riesgo y buscar so-luciones. El trabajo de los educadores con la gentedebe hacerse en un ambiente de confianza e igual-dad que facilita la comunicación, aumenta su efica-cia (apoderamiento) y le ayuda en la toma de deci-siones. El enfoque crítico a la situación de saludparte a veces de los propios individuos que, cons-cientes de sus problemas y deseosos de resolverlos,buscan la ayuda de los técnicos. Cambia pues aquí elprotagonista de la relación de aprendizaje, que ya noes el educador sino quien necesita modificar su con-ducta y, por tanto, su ayuda.

Con el reconocimiento de la importancia del en-torno en la determinación de la conducta se desarro-llan otros modelos de ES. Como en el caso anterior,reconocen el protagonismo del sujeto pero tambiénla conveniencia y el valor de actuar sobre gruposcon problemas afines. Los individuos no estan solosni toman la mayoría de las decisiones aisladamentesino que actúan en su entorno (familia, trabajo, aso-ciaciones, etc.) o al menos éste influye considerable-mente en sus actuaciones de tal modo que incluso laconducta, que consideramos individual, es en granmedida social. De ahí el reconocimiento de la nece-sidad de tener en cuenta el ambiente de toda inter-vención de EpS, lo que se refiere a todo lo que cons-tituye el entorno, es decir personas, estructuras quelas relacionan y la dinámica de sus interacciones.Hay que tener en cuenta que en la comunidad se es-tán produciendo constantes cambios espontáneos,algunos de los cuales pueden ser favorables y otrosperjudiciales a la salud, fruto de continuas interaccio-nes que no pueden ser controladas por el educador.Este debe conocer lo más posible las tendencias decambio existentes en el campo de su actuación y susrepercusiones en la salud porque los programas queemprenda han de entrar a formar parte de esa diná-mica. En una sociedad tan cambiante como la nues-tra es fundamental situar las actuaciones educativasen cualquier campo (p.ej. el alimentario) teniendo encuenta la influencia de los numerosos factores queestán actuando en la determinación de la conducta(ritmo de vida, expectativas, hedonismo, comodidad,recursos, paro, publicidad, moda) tratando de apro-vechar los que puedan ser favorables y contrarrestarlos negativos.

De todo lo dicho se deduce la conveniencia de

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DE LA ACEPTACIÓN PASIVA DELINDIVIDUO A LA PARTICIPACIÓN DE LACOMUNIDAD

trabajar con la comunidad (escuela, barrio, grupo deconsumidores, empresa, etc.) haciéndola partícipede los programas de ES y de PS. La implicación dela comunidad no se refiere simplemente a promoverla aceptación de lo establecido por los técnicos sinoque se considera necesario que la población tomeparte en todas las fases de la programación de lasacciones de salud, desde el estudio de su situación yla identificación de sus problemas hasta la evalua-ción de las intervenciones realizadas, pasando por elestablecimiento de prioridades, reconocimiento ybúsqueda de recursos y fijación de objetivos, méto-dos y actividades. De este trabajo conjunto de los sa-nitarios con la población resultará un conocimientomás completo de los hechos: datos médicos, epide-miológicos, antropológicos, etc. de los técnicos y vi-vencias de la población respecto a su situación real,condiciones de vida y trabajo, actitudes, resistencias,etc. El intercambio, el diálogo y la negociación, con-tribuyen a un proceso de trabajo conjunto para tomade decisiones más realistas en favor de la salud de lacolectividad. La participación contribuye a la educa-ción sanitaria de la población y, a su vez, la respon-sabilización así conseguida, mejorará la calidad delas intervenciones. Por lo tanto, la educación para lasalud y la participación comunitaria se refuerzan mu-tuamente. Es preciso que la salud se inserte en el sis-tema de valores de la comunidad dotando a ésta deconocimientos suficientes y de capacidades para re-solver sus problemas con la ayuda de los técnicos. Através de un enfoque comunitario y participativo dela EpS se pretende transformar al consumidor deservicios sanitarios, tradicionalmente pasivo, en unindividuo consciente de los problemas de salud y alos sanitarios en expertos capaces de trabajar con lacomunidad, pasando de una concepción autoritariao paternalista a otra más abierta y democrática enque la gente perciba las ventajas de salud consegui-das y las atribuya a su activa participación con lossanitarios.

Desde principios de la década de los setenta sehan desarrollado en el mundo, de preferencia en lospaíses industrializados, una serie de programas de sa-lud con base en la comunidad y con participación ac-tiva de la misma. Debido a que en estos países losprincipales problemas de salud son las enfermedadesdegenerativas crónicas, las afecciones objeto de susprogramas han sido las enfermedades cardio y cere-brovasculares y, a veces, el cáncer y las EPOC, y losprincipales factores de riesgo considerados la dietainadecuada, el uso del tabaco y el sedentarismo.

El más conocido de estos programas es el realiza-do en Karelia del Norte, región del este de Finlandiay con mayores tasas de ECV del mundo. Iniciado en1972, ha sido pionero y los resultados de sus sucesi-vas evaluaciones han servido de aliciente para el de-sarrollo de otros muchos. Así, en 1978 se desarrollóel Proyecto de las Cinco Ciudades de Stanford(EEUU), en 1980 los Proyectos de Salud del Cora-zón de Pawtucket, de Minnesota y del Condado dePensylvania, en 1985 el Proyecto Latido del Cora-zón de Gales (RU) y en 1988 el Programa “A su sa-lud” del sur de Texas, por no citar sino los más co-nocidos por su historia y por haber sido dados aconocer ampliamente en reuniones y publicaciones.

En todos ellos el marco teórico implicó un enfo-que comunitario e interdisciplinario (médico, epide-miológico, social y conductual), integrado en la orga-nización social de la comunidad. Esta, que enalgunos casos solicita la actuación, se involucra, me-diante una intervención rigurosamente planificada,en la toma de decisiones para organizarse a fin deresolver los problemas hallados, modificando el per-fil de los factores de riesgo, tanto a nivel personalcomo ambiental. Desde la concepción del proyecto,los técnicos colaboran con los representantes de lapoblación (grupos sociales y vecinales, industria, em-presas, voluntariado) y con sus diferentes líderes for-males e informales en el autodesarrollo de la comu-nidad. Los programas comentados, son generalmenteamplios, incidiendo en los diversos factores de ries-go y utilizando diferentes canales de actuación a di-versos niveles (personal, familiar, escolar, social) eintegrados, de forma que cada uno de sus compo-nentes refuerce a los demás y todos formen parte dela realidad vivida.

Otros proyectos se han realizado también con unenfoque comunitario pero no han llegado a tener eléxito ni desde luego la difusión de los anteriores. Setrata en muchas ocasiones de programas llevados acabo en pequeñas poblaciones urbanas o ruralesemprendidos y desarrollados conjuntamente porpersonal sanitario y/o social junto con las poblacio-nes implicadas, siguiendo en muchos casos una me-todología rigurosa, con pocos recursos generalmen-te, pero con un gran espíritu comunitario. Algunosde ellos no llegaron a su fin por falta de recursos o,lo que es más triste por interferencias políticas yaque, al estudiar los orígenes de la deplorable situa-ción de la comunidad encontraron factores tales co-mo el abandono, la explotación y la injusticia y, alpretender luchar contra estas causas fueron acusa-dos de subversión política.

Hace ya muchos años Newel recogió en un librotitulado La salud por el pueblo publicado por laOMS en 1975, una serie de programas de este tipollevados a cabo en muy diferentes regiones del mun-do. En él ponía de relieve que es a nivel de la comu-nidad donde deben comprenderse ideas tales comoque “la salud es un derecho social y político” y que

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PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LASALUD CON ENFOQUE COMUNITARIO

“es consecuencia más del normal funcionamiento deuna colectividad bien instruida que el resultado de ladotación por el estado de servicios sanitarios más omenos sofisticados y asequibles desde el punto devista económico o de proximidad”. Asimismo otrasactuaciones de salud en la comunidad sirvieron co-mo antecedentes para las discusiones en Alma Ata.

Los proyectos antes comentados son dignos deconsiderar por haber adoptado un enfoque comuni-tario en la prevención de las ECV y porque, como eslógico, en todos ellos se actúa sobre el cambio decomportamiento dietético. Pero en el trabajo depromoción de la salud comunitaria es preciso llegara un enfoque más profundo de acción social, que re-conozca que la desigual distribución de los recursos ydel poder en nuestra sociedad crea en los gruposmás desfavorecidos o discriminados económica y so-cialmente, problemas de salud derivados de las ten-siones que se producen en la vida cotidiana de estaspoblaciones. La relación entre problemas de salud fí-sica y psicosocial y desigualdad, o mejor aún, inequi-dad social es bien conocida, aunque difícilmenteabordable sin una clara actuación política. No hayque olvidar que la Carta de Otawa considera a la po-lítica que tiene en cuenta la salud como la base de laPromoción de la Salud.

En España los programas educativos sobre ali-mentación se han desarrollado siguiendo una evolu-ción semejante a la de los países de nuestro entorno.Desde los años treinta la educación sobre alimenta-ción de la embarazada y del niño se realizaba en losservicios de maternología y puericultura a través dela propia consulta o de cursos, charlas, folletos, etc.

En 1961 se inició el Programa de Educación enAlimentación y Nutrición (EDALNU), patrocinadopor FAO, OMS y UNICEF y con implicación al másalto nivel de los Servicios de Educación, Sanidad yAgricultura del país. Se desarrolló en todas las es-cuelas, con colaboración de personal sanitario y delServicio de Extensión Agraria, de forma intersecto-rial y multidisciplinaria. Aunque fue un programa bá-sicamente centrado en las escuelas, la amplitud delos sectores que participaron y las experiencias pro-porcionadas a través de las actuaciones en comedo-res escolares y, en algunos casos, huertos y granjasescolares, hicieron que, sobre todo en núcleos pe-queños de población tuviera una amplia repercusióncomunitaria. En 1973 el programa EDALNU pasó adepender de la Dirección G. de Salud Pública man-teniendo las funciones educativas en distintas áreas

hasta que el cambio en la estructura administrativadel país (Constitución de 1978) dió origen a las Co-munidades Autónomas que decidieron su integra-ción en sus propios programas.

A finales de los setenta, las ideas sobre la necesi-dad de la participación comunitaria en las activida-des sanitarias, impulsaron a algunos pioneros, sobretodo a nivel de la atención primaria de salud, a ini-ciar programas comunitarios de salud integrada(asistencial, preventiva y de educación y promociónde la salud), algunos de los cuales persistieron variosaños y ejercieron una influencia importante en laeducación para la salud de las poblaciones afecta-das. Como ejemplos interesantes podrían citarse,entre otros muchos, el de S. Bartolomé de Tirajanaen Gran Canaria y el del Barrio de la Cartuja enGranada.

A partir de la aprobación de la Ley de OrdenaciónGeneral del Sistema Educativo (LOGSE), que incluyela EpS en el currículum escolar de toda la enseñanzaobligatoria (0 a 16 años), se multiplica el interés delas escuelas por estas actividades que, según la Ley sedeben desarrollar como una materia transversal, esdecir, que comprenda no sólo las enseñanzas de cadacurso sino también la vida en la escuela. La alimenta-ción, que constituye una parte importante del progra-ma de EpS, ha sido uno de los temas privilegiados enla mayoría de las escuelas por el interés tanto de losprofesores como de los padres y, por esto, se han realiza-do numerosos programas, algunos de los cuales hantrascendido los límites de la escuela y, con participa-ción de los servicios sanitarios, sociales, asociacio-nes, etc. han tenido alcance comunitario. Digno demención en este sentido fue el programa escolar deBenalmádena (Málaga) que culminaba con la celebra-ción del Día de la Fruta en que participaba toda la co-munidad en un ambiente festivo.

Numerosos estudios se ha realizado en nuestro pa-ís en las dos últimas décadas sobre el estado nutricio-nal de diversos grupos de población, en especial enescolares. Entre todos ellos destaca, desde nuestropunto de vista, el dirigido por un equipo del Serviciode Endocrinología y Nutrición del Hospital SeveroOchoa de Leganés. Iniciado como un programa deeducación en alimentación en el Colegio Público Fe-rrer i Guarda de la zona de influencia de dicho hospi-tal, se llevó a cabo por la comunidad educativa (alum-nos, padres y profesores) del centro y personalsanitario, tanto del servicio mencionado como de loscentros de Atención Primaria de la zona, y tuvo unaimportante repercusión comunitaria. Su éxito impul-só el desarrollo del Estudio CAENPE (Consumo deAlimentos y Estado Nutricional de la Población Esco-lar) realizado en una muestra representativa de los es-colares de la C.A. de Madrid. Este proyecto incluíaun programa educativo a realizarse en los colegios deMadrid, que no llegó a realizarse aunque el materialeducativo preparado para el mismo se ha utilizadoampliamente en otros proyectosl

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BIBLIOGRAFÍA

Los últimos años se han sucedido numerosos avancesdiagnósticos y terapéuticos en una enfermedad que, hasta ha-ce poco, tenía una expectativa de vida no superior a 10 años.

Entre las estrategias terapéuticas, el tratamiento nutri-cional ocupa un lugar preponderante cuya importancia seresalta en esta revisión.

La valoración del estado nutricional con medidas antro-pométricas, bioquímicas y de estimación de ingesta, y elanálisis de las necesidades energéticas son instrumentosimprescindibles para establecer un adecuado tratamiento.

Se revisan las diferentes etapas de la terapia nutricio-nal: dieta oral, suplementos dietéticos, vitamínicos y/o mi-nerales y nutrición artificial, describiéndose las indicacio-nes de cada una de ellas. Por último se destaca laimportancia de la educación nutricional como parte delproceso terapéutico global.

In the last years, there have been many diagnostic andtherapeutic advances in a disease which has an expectati-ve of life non superior than 10 years.

The nutritional treatment, between the therapeuticsstrategies, is set in an important place which importance isreported in this revision.

The value of nutrition with anthropometric, biochemi-cal and ingestion measurements, and the analysis of theenergetic necessities, are essential instruments to establishan appropiate treatment.

It is examined the different stages of nutritional the-rapy: oral diet, dietetic, vitaminic and/or mineral supple-ments, and artificial nutrition; at the same time it is descri-bed the indications of each one. Finally, it is emphazisedthe importance of nutritional education as a part of thetherapeutics global process.

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1136-4815/00/21ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2000 INSTITUTO DANONE Vol. 7, N.º 1, pp. 21-28, 2000

Aspectos nutricionales en la fibrosis quística

M. M. Ruperto López, M. Garriga García, F. Koning Garlito, C. Vázquez Martínez

SECCIÓN DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID

RESUMEN SUMMARY

La fibrosis quística (FQ) o mucoviscidosis, es un tras-torno monogenético transmitido con carácter autosó-mico recesivo. La prevalencia varía según el origen ét-nico, siendo la enfermedad genética más frecuente enla raza blanca. La incidencia en España se sitúa en1:6.000 y en el mundo en 1:2.500 nacidos vivos (1).

Hasta hace dos décadas, la fibrosis quística era con-siderada, como una enfermedad de la infancia con unaexpectativa de vida que no sobrepasaba los 10 años deedad. Sin embargo, en los últimos veinte años, se hanproducido avances importantes en el conocimiento ymonitorización de la enfermedad. En 1989, el estudioHuman Genome Project (2) identificó el gen causantede la fibrosis quística. La mutación más frecuente en-contrada en el 70% de los casos, fue localizada en elbrazo largo del cromosoma 7(cr7q31) en la posición508. El gen anómalo es responsable de la síntesis deun polipéptido de 1.480 aminoácidos, denominado“regulador de la conductancia transmembrana” de lamucoviscidosis. Este descubrimiento ha permitido

comprender mejor la patogénesis multisistémica y lagran heterogeneidad clínica de la enfermedad, aunquetodavía se desconoce la función de este polipéptido, yel defecto bioquímico funcional básico (2).

La alteración fundamental consiste en una disfun-ción en la permeabilidad y transporte para los cana-les de cloro en la superficie celular. La consecuenciaes la deshidratación y la hiperviscosidad de las secre-ciones, obstaculizando la absorción de nutrientes enlos órganos y sistemas implicados. La patología cur-sa con infecciones crónicas de las vías respiratorias,insuficiencia pancreática exocrina, funcionamientoanormal de las glándulas sudoríparas y disfunciónurogenital.

La terapia nutricional complementaria al trata-miento médico, ha sido incorporada recientementecomo parte integrante del protocolo de actuación.Así lo han demostrado los estudios realizados paravalorar la expectativa de vida de estos pacientes(2,3). En la actualidad, no existe ninguna duda que elestado nutricional, incide en el pronóstico, evolucióny calidad de vida del paciente.

INTRODUCCIÓN

Hasta hace algunos años la terapia nutricional, noha sido reconocida como un factor importante capazde mejorar las perspectivas funcionales ligadas a la fi-brosis quística. Han sido los estudios realizados en losúltimos años, los que han puesto de manifiesto la im-portancia del soporte nutricional de estos pacientes,y como está afectada la expectativa de vida (3,4,6).

De todas las hipótesis barajadas hasta el momen-to, cuatro han sido asociadas al soporte nutricionalen fibrosis quística (4,6).

1. La intervención nutricional, es asociada a una ga-nancia ponderal en la curva de crecimiento, así comoen la mejora o estabilización de la función pulmonar.

2. La malnutrición, es un factor coadyuvante enel grado y evolución de la afectación pulmonar; loque condiciona a un descenso de la ventilación, hi-pertrofia de los músculos respiratorios y disminuciónde la resistencia a la actividad física.

3. El estudio llevado a cabo en 1987, en los cen-tros de Toronto y Boston (2), evidenciaron la noto-

riedad que posee el soporte nutricional en la supervi-vencia de estos pacientes.

4. La multifactoriedad clínica, unida a los proble-mas ligados a la fibrosis quística, conduce a la moni-torización de una enfermedad compleja, con unaumento de los requerimientos energéticos, pérdi-das intestinales malabsotivas, y maldigestión para lamayor parte de los nutrientes, especialmente de gra-sa y vitaminas liposolubles.

La valoración del estado nutricional constituyeuno de los pilares esenciales del tratamiento en elpaciente con fibrosis quística. El objetivo es el diag-nóstico precoz desde la infancia de las manifestacio-nes subclínicas, con el fin de evitar la progresión ha-cia formas clínicas irreversibles.

La valoración antropométrica, dietética y bioquí-mica constituyen los tres elementos básicos paraefectuar un seguimiento adecuado y procurar unaasistencia de calidad.

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IMPORTANCIA DEL SOPORTENUTRICIONAL EN FIBROSIS QUÍSTICA

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

TABLA I

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL1

Parámetros Frecuencia IndicaciónAntropometríaPeso Cada 3 meses Procedimiento de rutinaTalla Cada 3 meses Procedimiento de rutinaCircunferencia del cráneo Cada 3 meses Procedimiento de rutinaPerímetro braquial Cada 3 meses Procedimiento de rutinaPliegue triccipital Cada 3 meses Procedimiento de rutina

Valoración de la ingesta energéticaEstimación de la ingesta dietética* Anualmente Procedimiento de rutina, diagnósticoTest de examen de grasas en heces + Cuando se requiera Pérdida de peso, fallo del crecimiento,registro alimentario de 3 días** diagnóstico, deterioro clínicoEducación nutricional Anualmente Procedimiento de rutina, diagnóstico

Valores bioquímicosBioquímica completa*** Anualmente Procedimiento de rutina, diagnósticoDeterminación del retinol plasmático Anualmente Procedimiento de rutina, diagnósticoDeterminación de α- tocoferol plasmático Anualmente Procedimiento de rutina, diagnósticoAlbúmina Cuando se requiera Pérdida de peso, fallo del crecimiento, diag-

nóstico, deterioro clínicoDeterminación de electrolitos y Cuando se requiera Pérdida de peso, fallo del crecimiento,estatus ácido-base diagnóstico, deterioro clínico

* Habitualmente se realiza mediante el recuerdo de 24 horas, utilizando modelos alimentarios. Debe ser realizada por un dietista** Incluye la utilización del registro alimentario de 3 días, así como la determinación de grasa en heces, con el objeto de determinar la in-

gesta de grasas y permitir el cálculo del coeficiente de absorción y determinar el grado de malabsorción en pacientes malnutridos.*** Si existen indicios de deficiencia de hierro, deben valorarse los niveles séricos (transferrina y ferritina plasmática)

1 Tomado: Consensus Committe: Nutricional assestment and management in cystic fibrosis: a consesus report.

En 1992 la Fundación de Fibrosis Quística(CFF) (5) en su informe de Consenso, exhorta porla valoración de estos pacientes cada 3-4 meses.Estas directrices permiten detectar desde los esta-díos iniciales las anomalías que van apareciendo acausa de la enfermedad, y recomienda la evalua-ción individualizada a cada paciente (Tablas I, II).En esta revisión, en primer lugar, nos ocuparemosde la valoración de los requerimientos energéticosbasales, así como de la metodología empleada enla estimación y cálculo de las necesidades, y en se-gundo lugar, estimaremos la ingesta dietética delpaciente.

Valoración de las necesidades energéticas

El cálculo de las necesidades energéticas en fibro-sis quística comprende la valoración de cuatro pará-metros. La determinación del metabolismo basal, elgasto adicional por actividad física, el coeficiente deenfermedad y el grado de malabsorción. En la TablaII, se exponen las directrices generales para la valo-ración de estos pacientes.

Determinación del Gasto energético basal oconsumo de base (GEB)

El GEB, constituye el gasto funcional mínimo quecorresponde al mantenimiento de las funciones ve-getativas, al tono muscular y al mantenimiento de latemperatura corporal. Este gasto guarda en condi-ciones de salud una relación lineal con la superficiecorporal, la talla, edad y sexo. La estimación de lasnecesidades energéticas del fibrótico - quístico, pue-de efectuarse, por calorimetría indirecta o aplicandolas fórmulas diseñadas para el efecto.

No obstante, debe considerarse que las demandasenergéticas de estos pacientes están siempre aumen-tadas debido a las características propias de la pato-logía; incluye aumento del metabolismo basal, incre-mento del gasto por las infecciones pulmonares,ingesta pobre e inadecuada, y pérdida de nutrientespor la malabsorción coexistente.

Gasto adicional por actividad física

El gasto energético basal se incrementa por la ac-tividad física. Este gasto, se produce fundamental-mente por el trabajo muscular, así como por el au-mento del tono postural que suele acompañarlo. Elmúsculo en tensión puede aumentar su consumoenergético basal en 20 o más veces. En FQ, estegasto, también está aumentado en un 25 por 100con respecto a la persona sana. Sin embargo, es im-portante destacar que el gasto por actividad muscu-lar depende del trabajo realizado y de la intensidad yduración de la actividad, por lo que deberá evaluarseel nivel de actividad realizado.

Grado de malabsorción: Pérdidas ocasionadaspor el desaprovechamiento digestivo, y el gastometabólico originado en los procesos digestivosde los principios inmediatos

En condiciones de normalidad, el grado de apro-vechamiento de los distintos principios inmediatoses muy elevado, aunque puede ser bastante variable.Los hidratos de carbono se absorben en un 95-98por 100, las grasas en un 95 por 100, y las proteí-nas alrededor de un 92 por 100 (las de origen ani-mal hasta un 97 por 100 y las de origen vegetal en-tre un 70-80 por 100). En conjunto el balance dedesaprovechamiento intestinal es aproximadamenteun 5 por 100.

Por otra parte, la puesta en funcionamiento deltrabajo motor y secretorio del aparato digestivo pro-duce un gasto calórico que puede alcanzar el 15 por100 del requerimiento energético.

Vol. 7, N.º 1, 2000 ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUÍSTICA

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TABLA II

ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS

Intervalo de edad Mujeres Hombres(años)

0-3 61,0 (pt) -51 60,9 (pt) - 54

3-10 22,5 (pt) + 499 22,7(pt) + 495

10-18 12,2 (pt) + 746 17,5 (pt) +651

18-30 14,7 (pt) + 496 15,3 (pt) + 679

30-60 8,7 (pt) + 829 11,6 (pt) + 879

Necesidad energética = MB [(en Kcal) x(Nivel de actividad + coe-ficiente de actividad)] x absorción de grasaMB: Ecuaciones que permiten predecir el MB (en Kcal) a partirdel peso corporal (en Kg)MB: Metabolismo basalPt: pliegue triccipitalNivel de actividadConfinado a la cama = 1,3Sedentario = 1,5Activo = 1,7Coeficiente de la enfermedadFunción pulmonar normal (≥ 80%) = 0Disfunción pulmonar moderada (40-70%) = 0,2Disfunción pulmonar grave (<40%) = 0,3- 0,5Absorción de grasa= 0,93 / % de grasa absobida*—100- grasa en heces (g) / 24 horas = % absorbido administran-

do al sujeto una dieta de prueba de 100g de grasa

Tomado: Manual de la Clínica Mayo. Edit. Mosby

La suma de ambas pérdidas, da lugar en términoscuantitativos a una pérdida energética bruta delaproximadamente el 20 por 100. Sin embargo, enel paciente con FQ, este aprovechamiento está alte-rado. La insuficiencia pancreática es el factor másimportante en la patogénesis digestiva. El exceso democo presente en las superficies luminales, es unode los cofactores que dificultan la absorción y trans-porte de nutrientes (especialmente grasas y proteí-nas), conduciendo a la aparición de esteatorrea. Laadministración de extractos pancreáticos actúa en laabsorción de los principios inmediatos, especialmen-te con las grasas, aunque no la regulariza por com-pleto. La absorción proteica se normaliza al aplicarlos enzimas pancreáticos. En general los carbohidra-tos, son bien absorbidos, e incluso se ha descrito enla bibliografía casos en los que existe un aprovecha-miento superior para la glucosa y la xilosa en estospacientes (5).

Estimación de la ingesta dietética

El tratamiento dietético, no puede llevarse a cabo,sin realizar una valoración previa en términos cuanti-tativos de la ingesta energética. La historia dietéticaes el método empleado con más frecuencia en lapráctica clínica. El análisis del comportamiento de laingesta alimentaria, y la secuencia implícita (prein-gestiva, ingestiva y postingestiva) debe monitorizarsepor el dietista mediante la aplicación de encuestasalimentarias. La valoración de los hábitos alimenta-rios del paciente se efectúa por el recordatorio de24 horas y empleo del registro alimentario de 3 días(5). Estos métodos, proveen información valiosa, de-terminan si la ingesta y la densidad energética es laapropiada y si es necesario realizar los ajustes preci-sos en la dosis de enzimas pancreáticos, o realizarmodificaciones cualitativas de la dieta.

Para conocer el grado de malabsorción, se em-plea la recogida de grasa en heces durante tres días(Test de Van der Kamer), combinado simultánea-mente con el registro alimentario. En términos ge-nerales, valores inferiores al 93 por 100 en adultosy el 85 por 100 en niños en el coeficiente de absor-ción de grasas son indicadores de esteatorrea (5).

El tratamiento dietético en fibrosis quística, cons-tará de cuatro pautas de actuación, estableciéndosediferentes niveles según la evolución del paciente ybasándonos en la experiencia clínica acumulada enesta enfermedad.

Objetivos del tratamiento dietético

Ante un paciente portador de fibrosis quística,con incidencia de infección pulmonar y riesgo demalnutrición debemos plantearnos los siguientes ob-jetivos:

1. El objetivo primario del aporte nutricional debeser la provisión adecuada de energía y proteínas, cu-briéndose las necesidades del paciente y evitandoriesgos de malnutrición.

2. Adecuar las cantidades óptimas de proteínasdurante las etapas de crecimiento, desarrollo y enperiodos de infección. Preservar, mantener y/o au-mentar la masa magra si está deplecionada.

3. Adecuar el aporte calórico acorde a las necesi-dades orgánicas individuales de cada paciente.

4. Reemplazar las pérdidas electrolíticas en perio-dos intensos de vómitos y esteatorrea.

5. Ajustar la dosis de enzimas pancreáticos a lascaracterísticas individuales.

6. Mantener un estatus nutricional adecuado, me-diante la monitorización periódica de parámetrosbioquímicos y antropométricos.

7. Aportar las cantidades adecuadas del resto delos nutrientes.

8. Suplementación de vitaminas liposolubles

9. Educación nutricional del paciente y familiares.Reevaluación la dieta, en caso de infección pulmo-nar, intolerancia a la glucosa, obstrucción intestinal,esteatorrea o cualquier otra complicación conver-gente a la fibrosis quística.

Primera intervención nutricional: dieta oral

En la primera intervención nutricional, habiéndo-se estudiado el paciente, recomendamos en líneasgenerales el consumo de alimentos con alto conteni-do energético, y la suplementación y/o enriqueci-miento de los platos que constituyen la dieta habi-tual. Aunque, el principio parezca simple, esfundamental en la monitorización de la enfermedad,hacerles partícipes de las modificaciones pertinentespara aumentar la ingesta desde la dieta (Tabla III,IV).

La dieta oral, posee entidad y carácter propio. Ladistribución de principios inmediatos, el reparto delas tomas a lo largo del día, así como las modifica-ciones que deben irse produciendo tienen especialimportancia, cuando se realiza un programa de edu-cación nutricional.

En esta primera intervención, recomendamos laadhesión a una dieta hipercalórica e hiperproteica,

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TRATAMIENTO DIETÉTICO EN FIBROSISQUÍSTICA

con una distribución de tomas no inferior a cinco alo largo del día.

Este tipo de intervención puede resultar contrarioa lo que tradicionalmente se utilizaba. La restricciónde grasas en FQ, se empleaba con el propósito dereducir la esteatorrea, aumentar la absorción protei-ca y mejorar el carácter de las heces. En la actuali-dad, el empleo de enzimas pancreáticos administra-dos por vía oral, permite liberalizar el consumo degrasa en la dieta. La grasa no debe ser restringida dela dieta habitual.

Los lípidos representan la fuente energética másconcentrada. Deben proporcionarse entre el 35-40% del VCT, preferiblemente en forma de alimen-tos de alto contenido energético Además, la presen-cia de grasa en la dieta, induce a un menor estrésoxidativo, ayuda a obtener la energía y los ácidosgrasos esenciales necesarios, limitar el volumen delalimento y aumentar la palatabilidad de la dieta.

En pacientes con fibrosis quística, aunque el apor-te lipídico sea el correcto, existe deficiencia de áci-dos grasos esenciales. La carencia de ácido linoleico,en pacientes con insuficiencia pancreática se ha ob-servado en el 90% de los casos. Sin embargo, estadeficiencia suele aparecer en neonatos, e induce apensar que exista una disfunción metabólica de losácidos grasos, especialmente para el araquidónico(7). La representación en la dieta de ácidos grasosesenciales debe constituir del 2 al 5% del aporte lipí-dico total.

La representación proteica debe constituir del 15-20% del valor calórico total de la dieta, con el objetode compensar las pérdidas de nitrógeno en heces yesputos y proporcionar el aporte adecuado para elcrecimiento.

En general, según va avanzando la edad, las die-tas de estos pacientes suelen caracterizarse por serhiperproteicas y no es necesario suplementarlas, amenos que exista una malnutrición proteico-energé-tica, o signo de una ingesta oral insuficiente con po-bre ingesta proteica.

El aporte hidrocarbonado debe constituir el 40-50% del valor calórico total de la dieta. Es recomen-dable el consumo de hidratos de carbono complejossiempre que no se comprometa la ingesta energéti-ca total. La particularidad más notoria, es la inciden-cia de diabetes mellitus (DM) en fibrosis quística se-gún va avanzando la edad. En el pasado, se pensabaque la DM, hacía su aparición en la fase terminal dela enfermedad. En la actualidad, se manifiesta en losestadios con afectación ligera o moderada de la en-fermedad (9).

Las recomendaciones dietéticas propuestas paradiabetes mellitus, deben proporcionar un 55% delVCT en forma de carbohidratos, un 30% de grasa, yla restricción moderada de los hidratos de carbonosimples, contenidos principalmente en las fuentes

Vol. 7, N.º 1, 2000 ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUÍSTICA

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TABLA III

SUGERENCIAS PARA AUMENTAR LA INGESTAENERGÉTICA

1. Incluir alimentos hipercalóricos en las comidas princi-pales.

2. Aumentar el número de tomas, 3 comidas troncales,3 colaciones tipo bocadillos, sandwich, frutos secos,dos horas antes de las comidas principales.

3. Si existe dificultad respiratoria, es aconsejable utilizaralimentos blandos, líquidos y con alto aporte lipídico.

4. Si existe anorexia, los alimentos fríos con bajo conte-nido energético se vaciarán con más rapidez en el es-tómago.

5. Aumentar el tamaño de las porciones.

6. Ofrecer bebidas energéticas durante las comidas, porejemplo zumos de frutas, batidos lácteos, etc.

7. Emplear mantequilla, nata líquida, aceite de oliva enlos primeros platos y elegir técnicas culinarias comola fritura, guisados o empanados para los segundos.

8. No forzar la alimentación del niño, ni aportar máscantidad de comida, tan sólo modificar la forma depreparación y distribución a lo largo del día.

TABLA IV

INGESTA RECOMENDADA DE ENERGÍA PARA LAPOBLACIÓN ESPAÑOLA (REVISIÓN 1994) VERSUS

PACIENTES CON FQ. DEPARTAMENTO DENUTRICIÓN. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE. MADRID

Edad Kcal Kcal (FQ)Niños y niñas

0 a 0,5 650 780-9750,5 a 1 950 1.140-1.4251 a 4 1.250 1.500-1.8754 a 6 1.700 2.040-2.5506 a 10 2.000 2.400-3.000Sexo masculino10 a 13 2.450 2.940-3.67513 a 16 2.750 3.300-4.12516 a 20 3.000 3.600-4.50020 a 40 3.000 3.600-4.50040 a 50 2.850 3.420-4.27550 a 60 2.700 3.240-4.05060 a 70 2.400 2.880-3.600> de 70 2.100 2.500-3.150Sexo femenino10 a 13 2.300 2.760-3.45013 a 16 2.500 3.000-4.50016 a 20 2.300 2.760-3.45020 a 40 2.300 2.760-3.45040 a 50 2.185 2.622-3.27750 a 60 2.075 2.490-3.11260 a 70 1.875 2.250-2.812> de 70 1.700 2.040-2.550Gestación (2ª mitad) + 250 + 250Lactación + 500 + 500

alimentarias azucaradas. Como puede observarse,las recomendaciones son divergentes para cada unade las patologías; siempre debe mantenerse comoobjetivo primario un aporte energético suficiente pa-ra cubrir las necesidades y evitar riesgos de malnutri-ción. Por tanto la dieta del fibrósico quístico con dia-betes mellitus, debe monitorizarse con terapiainsulínica, y liberalizarse el porcentaje de grasas ycarbohidratos, procurando alcanzar las directricesexpuestas. Las ingesta debe alcanzar el 120-150%de los Aportes Diarios Recomendados (5).

El empleo del suplemento dietético (SD), no debehacerse aleatoriamente y de modo generalizado. Re-quiere de nuevo, la valoración nutricional del pacien-te, y está indicado cuando se sospecha de ingestaoral insuficiente, retraso en la curva pondero-estatu-ral, pérdida de peso, aumento del gasto, o cualquierfactor subyacente que requiera un aumento delaporte energético. No debe sustituir ninguna de lascomidas principales del día y debe insistirse en lacomplementariedad a la dieta oral.

En líneas generales, se aconseja suplementacióndietética según la edad: de 1 a 3 años de edad, suplirde 200 a 400 kilocalorías por día. Para niños de 3 a8 años de 400 a 800 kilocalorías, y partir de los 8años el aporte calórico es variable, aportando de400 a 1000 kilocalorías por día (9) (Tabla III).

La nutrición enteral está indicada en aquellos ni-ños en los que a pesar de haberse realizado un ade-cuado consejo y apoyo dietético, la ingesta oral noes suficiente para cubrir sus demandas energéticasdurante un periodo suficientemente prolongado, co-mo para sufrir una malnutrición que comprometa sucrecimiento y desarrollo.

La administración de Nutrición Enteral por sondanasogástrica, gastrostomía, o yeyunostomía generaen los pacientes aumento de peso perceptible, mejo-rando el crecimiento, los parámetros antropométri-cos, la ganancia ponderal de masa magra y la fun-ción pulmonar.

No existen líneas claramente definidas para im-plantar una técnica u otra (6) Bowser (10), establececriterios para la utilización de la suplementación víagastrostomía, entre los que se incluyen pacientescon fallo en la velocidad de crecimiento, con un índi-ce nutricional inferior al 70%.

La administración de nutrición enteral se realizahabitualmente durante 8-10 horas durante la noche,dejando las dos últimas horas libres antes de la fisio-terapia matinal. La aceptación del paciente, espe-cialmente niños, mejorará si durante el fin de sema-na permitimos rescindir la alimentación. Alrededorde 40-50% de los requerimientos son aportados pornutrición enteral (4,9). Los parámetros antropomé-tricos y el tipo de fórmula empleado debe valorarseal menos una vez al mes.

En niños con peso igual o superior a 20 Kg, seemplean generalmente fórmulas poliméricas con unaporte calórico de 1,5 kcal/ml. En niños con un pe-so inferior a 20 kg, es recomendable la utilización defórmulas pediátricas con un aporte isocalórico (1,0kcal/ml) (4,9).

Las utilización de fórmulas elementales vs polimé-ricas, está todavía sin definir. Las fórmulas elementa-les, poseen bajo contenido en grasa, alta osmolaridady bajo aporte energético. La única ventaja es el apor-te de triglicéridos de cadena media. Su utilización es-tá restringida a situaciones concretas, inclininadonospor las fórmulas poliméricas de alta densidad energé-tica, como método prioritario de elección.

La Nutrición Parenteral Total (NPT) se empleacomo último recurso en el paciente con fibrosis quís-tica. Está indicada cuando está comprometido eltracto gastrointestinal, existe malnutrición severa(75% > Peso ideal), y /o cuando el paciente está a laespera de trasplante.

En los ensayos realizados con nutrición parente-ral, se ha evidenciado una ganancia de peso cuandose aplica en pacientes con afectación intensa de lossíntomas. Aunque también se ha demostrado, quelos beneficios son transitorios y la sepsis constituyeun factor limitante a considerar (10).

Vitaminas

La absorción vitamínica es variable. En generallas vitaminas hidrosolubles, no presentan dificultadespara su absorción. Su deficiencia es rara, y tan sólose han descrito en algunos casos carencia de vitami-na B12, aunque normalmente se regulariza con la ad-ministración de enzimas pancreáticos.

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SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

NUTRICIÓN ENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL

SUPLEMENTACIÓN VITAMÍNICA YMINERAL

En general, las vitaminas liposolubles presentandificultades en su absorción, principalmente por lamalabsorción de grasas inherente.

La deficiencia de vitamina A, presenta concentra-ciones séricas bajas y aumento de los depósitos he-páticos, lo que sugiere un deterioro de la utilizacióny transporte de vitaminas en el hígado.

En estos pacientes, también han sido observadosvalores más bajos de metabolitos de vitamina D. Es-to puede explicar la disminución del contenido mine-ral óseo observado en pacientes con fibrosis quísti-ca, aunque el raquitismo está poco documentado enesta patología.

Los valores bajos de vitamina E, están relaciona-dos con la aparición de anemia hemolítica y las alte-raciones neurológicas que presentan los lactantescuando se diagnostica el trastorno.

Se ha observado, una disminución de la actividadbiológica de la vitamina K. Aunque la mayoría de lospacientes, tienen un mayor riesgo asociado de ca-rencia de vitamina K por la utilización prolongada defármacos, afección hepática y malabsorción.

Minerales

La suplementación mineral es compleja en FQ.Las deficiencias minerales están ocasionadas por lamalabsorción y maldigestión de nutrientes. Se hadescrito deficiencia en hierro sérico en la mayor par-te de los pacientes con FQ. La suplementación sedesaconseja en periodos de infección, ya que si exis-te alta concentración de hierro el crecimiento y de-sarrollo de la Pseudomona aeuriginosa, se producemás fácilmente.

El aporte suplementario y controlado de la in-gesta de cloruro sódico, es de gran importancia, yaque la pérdida excesiva de sal causa deshidrataciónhiponatrémica asociado a alcalosis metabólica. Enlactantes, es especialmente necesario suplementar,porque el contenido en sodio es bajo en la lechematerna, así como en las fórmulas y alimentos pa-ra lactantes, y suele recomendarse 1/4-1/8 de cu-charadita al día para satisfacer sus necesidades.Los niños y adultos requieren suplementacióncuando existe fiebre, en lugares con climas cálidos,en periodos estivales o cuando se practica ejerciciofísico (Tabla V).

Los niveles de zinc, pueden verse disminuidos, yexisten evidencias experimentales en niños con fra-caso de crecimiento, en los que se han detectado ni-veles inferiores a la normalidad (4,6,8).

Se ha identificado la deficiencia en selenio en es-tos pacientes, aunque su suplementación no ha sidocompletamente aceptada como componente del tra-tamiento (8).

TABLA V

RECOMENDACIONES VITAMÍNICAS PARA PACIENTESCON FIBROSIS QUÍSTICA

Vitaminas Recomendaciones generales

Vitamina A 5.000-10.000 UI/día

Vitamina D 400-800 UI/día

Vitamina E 100-200 UI/día

Vitamina K 5 mg/2 semanas

Vitamina B RDA x 2

Vitamina C RDA x 2

Obtenido de Nájera PMD, Rubia NA, Vila CN, García HR. Fibro-sis quística: aspectos y recomendaciones nutricionales. NutrHosp 1997; XII(2): 63-72

La educación de los pacientes y sus familias resul-ta de gran utilidad. Los familiares deben ser cons-cientes de la importancia de una alimentación ade-cuada y vigilar diversos aspectos que pueden influiren la nutrición como son la relación de los familiarescon el niño enfermo, el horario de las comidas, el ti-po de alimentos, los métodos culinarios a emplear,etc. (1,5).

Es necesario subrayar la importancia que desem-peñan los programas de educación nutricional en es-ta patología. Lucher y Gilbride (4,8) estudiaron du-rante cuatro años a una muestra de 37 pacientes, alos que se aplicó educación nutricional combinadocon dieta hipercalórica. La ingesta energética au-mentó del 94 al 126%.

Enseñar al paciente a conocer los alimentos másenergéticos, o ayudarle a incorporar técnicas de en-riquecimiento culinario, son algunos de los métodosempleados durante el asesoramiento nutricional conel dietista. La educación nutricional del FQ, debe serun proceso dinámico, y participativo.

La dieta hipercalórica deberá adaptarse a las pe-culiaridades del paciente: estado de su apetito y desus funciones digestivas, actividad física, estadoemocional y a la aparición de trastornos o enferme-dad intercurrente. Asimismo, deben considerarse susgustos y costumbres. El objetivo es tratar de mante-ner el esquema alimentario del paciente y reforzarlode forma progresiva.

Desgraciadamente la instauración de estos pro-gramas está limitada debido a la carencia de perso-nal expertol

Vol. 7, N.º 1, 2000 ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUÍSTICA

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EDUCACIÓN NUTRICIONALDEL PACIENTE

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