Corso di base su“GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO”Formazione come leva di cambiamento Approccio alla sicurezza

MODELLI E STRUMENTI PER L’ANALISI DEL RISCHIOSISTEMI DI REPORTING

M. Gabriella BROCIERO 2010

METODI PER L’ANALISI DEL RISCHIO

La sicurezza del paziente deriva dalla capacità

di progettare e gestire organizzazioni in grado di ridurre la probabilità che si verifichino errori (prevenzione)

di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano (protezione)

Primo passo per la prevenzione degli errori

L’identificazione è il primo passo per la “gestione degli errori”

Da un punto di vista organizzativo è importante che i tassi di errori rilevati siano elevati

Non rilevare gli errori può avere conseguenze disastrose

(Zapt & Reason 1994)

L’obiettivo della gestione degli errori è aumentare la rilevazione e i tassi di “incident reporting” e ridurre il rischio

Segnalazioni eventi indesiderati

Revisione documentazione clinica

Sistemi Informativi

Contenzioso/Reclami

Strumenti per il Clinical Risk Management

ANALISI

IDENTIFICAZIONE

Analisi intensivaMetodo reattivo

FMEA – HFMEAMetodo proattivo

Metodi per l’analisi del rischio

Il percorso di analisi del rischio clinico può essere sviluppato secondo due modelli:

di tipo “REATTIVO”, basato sulla valutazione retroattiva degli eventi e finalizzato all’identificazione delle cause che ne hanno consentito lo sviluppo

di tipo “PROATTIVO”, mirato all’individuazione e all’eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi

Analisi reattiva

partendo dagli errori attivi, saranno ricostruiti e individuati i fattori di rischio presenti nel sistema, le insufficienze latenti che costituiscono le cause profonde, organizzative, che hanno consentito il verificarsi dell’incidente

Analisi proattiva

Questo metodo di analisi, basato sul presupposto che sia possibile prevenire gli errori, procede scomponendo i processi in singole fasi e individuando le criticità di ciascuna attività, con l’obiettivo di progettare sistemi reattivi

Strumenti dell’analisi reattiva

L’analisi reattiva utilizza vari strumenti operativi e fonti informative, quali:

• l’Incident reporting

• i Dati amministrativi e informativi

• gli Indizi

• le Review

• La Root Causes Analysis (RCA) è il metodo più rappresentativo di analisi “reattiva”

Incident Reporting

Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi indesiderati allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento

Incident Reporting

Modalità della segnalazione:

Sistemi obbligatori:

storicamente più diffusi

si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti

Il fine è garantire l’affidabilità dell’organizzazione sanitaria

La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo normato da leggi o regolamenti;

Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni trasfusionali);

EVENTO SENTINELLA

Evento inaspettato di particolare gravità che aumenta il rischio di esitare o che

esita in decesso o in grave danno fisico* o psicologico

Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)

*= perdita di un organo o della sua funzione!

Sono inclusi …

… gli eventi che avrebbero potuto causare gravi conseguenze, ma che per ragioni fortuite non le hanno causate

Es: errore nella somministrazione di emoderivati fortuitamente compatibili!

Richiedono di essere investigati con lo stesso livello di analisi degli eventi che esitano in grave danno (Root cause analysis)

LISTA EVENTI SENTINELLA1. Procedura in paziente sbagliato

2. Procedura in parte del corpo sbagliata

3. Suicidio in paziente ricoverato

4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO

6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di terapia associati all’uso di farmaci

7. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8. Abuso su paziente ricoverato

9. Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita

10. Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

Incident Reporting

Modalità della segnalazione:

Sistemi volontari:

si focalizzano sul miglioramento

tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non conseguono danni o questi sono minimi

il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose

le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non comportano l’adozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo consentono!)

la segnalazione è contributo dell’operatore al miglioramento del sistema e la mancata segnalazione rientra nella negligenza

Strumenti dell’analisi reattiva: Utilizzo dei dati amministrativi e informativi

Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)

Il sistema degli indicatori

Dichiarazioni volontarie o obbligatorie d’incidente

Revisione dei reclami degli utenti

Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’identificazione di eventi avversi

Vantaggi

immediata accessibilità

costo aggiuntivo trascurabile

facilità nell’identificare le popolazioni di interesse

Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’identificazione di eventi avversi

Svantaggi

Problemi di codifica e sottocodifica (eterogeneità d’utilizzo dei codici ICD-9-CM)

difficoltà nel distinguere le complicanze come copatologie o eventi per la mancanza di informazioni temporali

Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)

per l’identificazione di eventi avversi

Informazioni rilevanti ai fini della costruzione degli indicatori:

età (data di nascita)

reparti di degenza (reparto dimissione)

tipo ricovero (urgente o non urgente)

data ricovero, trasferimento e dimissione

diagnosi

procedure chirurgiche e loro date

modalità dimissione

DRG attribuito

ricovero ripetuto

Utilizzo di database amministrativiAlgoritmi di “cattura” automatica e metodi basati sulla durata di degenza per

l’identificazione di complicanze intra-ospedaliere

Alcuni dati routinari possono essere utilizzati come “indicatori”:

mortalità intraospedaliera

trasferimenti ad altri ospedali

frequenza di ricoveri ripetuti

complicanze dei ricoveri

“eventi sentinella”

Procedura Segnalazione incidenti eventi avversi in IEOEventi da segnalare

Reazioni trasfusionali / Errori nella pratica trasfusionale (vedi procedura specifica)

Cadute accidentali (vedi procedura specifica)

Errori/non conformità nella prescrizione o somministrazione di farmaci (vedi procedura specifica)

Reazioni avverse alla somministrazione di farmaci o galenici (vedi procedura specifica)

Complicanze o malfunzionamenti nell'utilizzo di dispositivi medici (vedi procedura specifica)

Comparsa di piaghe da decubito

Errori di identificazione del paziente o scambi di documentazione clinica

Avulsioni dentarie nel corso di procedure anestesiologiche

Smarrimento o rottura di protesi dentarie o auricolari

Malfunzionamento di attrezzature e apparecchiature

Interventi chirurgici in sede errata, corpi estranei dimenticati nel corpo del paziente, etc.

Decesso improvviso, inaspettato o perioperatorio (entro 6 ore dalla fine dell'intervento)

Scomparsa di paziente (irreperibilità superiore alle 6 ore)

Presunta overdose da stupefacenti

Furti o tentativi di furto e smarrimenti di effetti personali

Maltrattamenti o presunti maltrattamenti

Violenza sessuale

Suicidio, tentato suicidio

Aggressione di paziente ai danni di altro paziente o dello staff

Minaccia di omicidio, tentato omicidio o omicidio

Strumenti dell’analisi reattiva: gli Indizi (triggers)

Vengono considerati indicatori di un possibile errore (sospetto errore)

Prevede l’analisi della documentazione clinica con ricerca di condizioni definite a priori (es. uso di antidoto, alterazioni bioumorali, dosaggi ematici di farmaci…)

Strumenti dell’analisi reattiva: le Review

Revisione della documentazione sanitaria (campione statisticamente valido, scelta random, check list valutabili e confrontabili)

Occurence screening

Limited Adverse Occurence Screening (L.A.O.S.)

=

Sistema di revisione continua delle cartelle cliniche, ideato da Alan M. Wolff e basato su revisione di cartelle in caso di:

decesso durante il ricovero;

ritorno in sala entro 7 gg;

trasferimento non programmato in ICU;

ricovero ripetuto (entro 28 gg) non programmato;

trasferimento ad altro ospedale per acuti;

durata degenza > 35 gg;

cancellazione intervento chirurgico.

Segnalazioni eventi indesiderati(incident reporting)

Revisione documentazione clinica

Sistemi Informativi

Contenzioso/Reclami

Strumenti per il Clinical Risk Management

ANALISI

IDENTIFICAZIONE

Analisi intensivaMetodo reattivo

FMEA – HFMEAMetodo proattivo

Incident Reporting

Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi indesiderati allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento

Incident Reporting

Modalità della segnalazione:

Sistemi obbligatori:

storicamente più diffusi

si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti

Il fine è garantire l’affidabilità dell’organizzazione sanitaria

La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo normato da leggi o regolamenti;

Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni trasfusionali);

Incident Reporting

Modalità della segnalazione:

Sistemi volontari:

si focalizzano sul miglioramento

tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non conseguono danni o questi sono minimi

il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose

le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non comportano l’adozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo consentono!)

la segnalazione è contributo dell’operatore al miglioramento del sistema e la mancata segnalazione rientra nella negligenza

Incident ReportingCaratteristiche di un sistema di incident reporting

efficace (1)

Garanzia della riservatezza, della confidenzialità e dell’anonimato: i dati vengono raccolti ed elaborati al fine di individuare ed analizzare specifiche problematiche, non possono essere utilizzati per altri scopi e non comportano l’adozione di comportamenti punitivi

Utilizzo delle informazioni per progettare le azioni di miglioramento: utilizzo dei dati raccolti che, descrivendo le situazioni accadute, evidenziano le condizioni latenti e suggeriscono le azioni di miglioramento e riprogettazione

Incident ReportingCaratteristiche di un sistema di incident reporting

efficace (2)

Appropriata “restituzione” delle informazioni: per far crescere la consapevolezza dell’utilità delle informazioni segnalate

Promozione e mantenimento della cultura della sicurezza: la segnalazione non deve rappresentare un “atto burocratico”, ma occasione di miglioramento per l’organizzazione e indice di un migliore grado di percezione del rischio da parte degli operatori

Il rispetto delle norme vigenti: la compilazione della scheda non esime dalle segnalazioni previste per legge

Incident Reporting Vantaggi del sistema

• individua specifiche problematiche

• consente di individuare anche eventi poco frequenti

• può correlare gli eventi a problematiche che attraversano tutta l’organizzazione

• consente di analizzare in maniera profonda gli eventi

• permette di reagire rapidamente alle situazioni o di prevenirle

Project WORKProject WORK

Il sistema di Incident reporting

nell’A.S.L. 18 Alba-BraGruppo di lavoro:Ferruccio BIANCOM. Gabriella BROCIEROFederico CASTIGLIONEGiuseppe GALEASSOFelice RIELLALuciano VERO

Tutor:

Dott. Oliviero RINALDI

COMPLESSITA’

COMPLESSITA’ CLINICACLINICA

SOLITUDINE

..SENTIRSI UN PESCE FUOR ..SENTIRSI UN PESCE FUOR

D’ACQUA..D’ACQUA....

..INTERESSE..

COMPLESSITA’ COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVEORGANIZZATIVE

SUPERFICIALITA’

SUPERFICIALITA’

CONTESTOCONTESTO

Chi segnala?

Sperimentazione

della scheda

Problematiche aperte:Problematiche aperte:

Segnalazioni nominali o anonime?

Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”

Informare il paziente?

L’episodio deve comparire in cartella clinica?

Segnalazioni

nominali o anonime?

Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”?

Incident reporting

Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”?

Il sistema non deve risentire degli eventuali risvolti legali e medico-legali

Il percorso delle schede deve essere tenuto ben distinto da quello che segue la documentazione clinica del paziente, in quanto con finalità diverse

Deve essere assolutamente chiaro il messaggio che arriva agli operatori da parte della Direzione Aziendale circa il fatto che le segnalazioni non siano utilizzate in un’ottica punitiva o di

valutazione individuale, in quanto si riconosce prioritaria la prevenzione dell’errore e il miglioramento della sicurezza

complessiva del sistema

Informare il paziente?

L’episodio deve comparire in cartella clinica?

Incident reportingInformare il paziente? L’episodio deve comparire in cartella clinica?

Si ritiene doverosa eticamente e utile l’informazione e l’annotazione in cartella clinica di tutti gli eventi con conseguenze dannose o potenzialmente tali, sia per concordare il percorso diagnostico terapeutico necessario a ridurne le conseguenze, sia per evitare che la conoscenza del fatto in altro modo possa essere

fonte di contenzioso più aspro!

Scheda di Incident Reporting

una prima parte

contenente domande relative al servizio di appartenenza, all’operatore che la compila (qualifica, anzianità di servizio), al paziente cui è occorso l’evento

Scheda di Incident Reporting

una seconda parte

che comprende domande sull’evento: descrizione dell’evento

fattori che possono aver contribuito all’evento (legati al paziente, legate all’operatore, legati al sistema o altri fattori)

fattori che possono aver ridotto l’esito

se a seguito dell’evento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie

come si poteva prevenire l’evento

se l’evento è stato documentato in cartella

se è stato informato il paziente

Scheda di Incident Reporting

una terza parte

che contiene domande sulla valutazione degli esiti dell’evento e sulla probabilità che l’evento si ripeta

Incident Reporting Gruppo di Lavoro sul Rischio ClinicoGruppo di Lavoro sul Rischio Clinico

Condivisione metodologia di lavoro

Team di lavoro:

facilitatore: Risk manager o membro Unità Rischio

team leader: esperto della professionalità coinvolta, ma di una U.O. affine

raccoglitori di informazioni: due operatori dell’U.O. in cui è avvenuto l’evento, uno designato dal Direttore dell’U.O., uno designato dall’Unità di Gestione del Rischio Aziendale, entrambi non coinvolti direttamente nell’accadimento

Root Cause Analysis è …

…un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla.

Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug

Doing Less Harm

Dove ricercare le cause radice

L’analisi non si limita all’individuazione dell’errore più prossimo all’evento, ma ha l’obiettivo di analizzare l’intero processo che lo ha generato

CAUSA EVENTOCAUSA CAUSA

si basa sulla concezione organizzativa dell’errore

Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

DecisioniStrategiche

Processi organizzativi

ecc.

Condizioni che favoriscono

l’errore

Condizioni che favoriscono le violazioni

Errori

Violazioni

LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE

Dife

se

Dife

se

Il processo

Raccogliere le informazioni Assemblare

e valutare le informazioni Determinar

e le cause

Pianificare soluzioni

Alcune caratteristiche indispensabili

Multidisciplinarietà

Approfondimento

Risolvibilità

Imparzialità e riproducibilità

Coinvolgimento di diverse professionalità in particolare di quelle che hanno maggior familiarità con l’evento

Approfondimento continuo fino a raggiungere “tutte” le cause possibili

Giungere ad identificare delle soluzioni applicabili alla propria realtà operativa

Utilizzo di metodologie standardizzate

Gli obiettivi della Root Cause Analysis

Capire:

Che cosa è successo

Perché è successo

Che cosa fare per evitare che si ripeta

La root cause analysis

Per avvicinarsi alle cause bisogna…:

1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l’ “incidente” (che cosa è successo)

2) Identificare i fattori contribuenti (come è successo)

3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dell’evento (perché è successo)

Analisi reattiva: Gli strumenti della RCA

• Strumenti per la MAPPATURA delle informazione

• Strumenti per individuare i FATTORI CONTRIBUENTI

• Strumenti per analizzare i FATTORI CONTRIBUENTI e individuare le CAUSE RADICE

Analisi reattiva - RCA: Gli strumenti per la mappatura delle informazioni

Che cosa è successo???

Rappresentare la sequenza di eventi sistematizzando le informazioni raccolte in ordine di data e di orario

Strumento della “CRONOLOGIA NARRATIVA”

Analisi reattiva - RCA: Strumenti per individuare i fattori contribuenti

Come è successo???

Identificare le principali criticità connesse al processo mappato e i relativi fattori contribuenti

Strumenti

“BRAINSTORMING e BRAINWRITING”

“TECNICA DEL GRUPPO NOMINALE” (NGT)

Analisi reattiva - RCA: BRAINSTORMING

REGOLE:La critica non è ammessaAndare a “ruota libera” è ben accettoViene richiesta la quantitàVengono ricercate associazioni

PROCESSO DI GRUPPO NEL QUALE SI AFFRONTA MENTALMENTE UN ARGOMENTO TRAMITE IL PENSIERO E L’ESPERIENZA DI TUTTI I PARTECIPANTI ALLO SCOPO DI GENERARE UNA GRANDE QUANTITA’ DI IDEE

Attribuzione “peso”

attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso Tecnica Del Gruppo Nominale: = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno maggiormente contribuito all’evento e ha attribuito un punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100

FATTORI per assegnare un PUNTEGGIO

N. Pazienti coinvolti

Tutti 3

Molti 2

Pochi 1

Nessuno 0

Rischio per il paziente

Elevatissimo 3

Elevato 2

Moderato 1

Nullo 0

Costo Nessuno 3

Sostenibile 2

Finanziamento ad hoc 1

Leggi ad hoc 0

Dipendenza Dal Servizio 3

Dall’Azienda 2

Dalla Regione 1

Dal Ministero 0

Analisi reattiva - RCA: Strumenti per individuare i fattori latenti

Perchè è successo???

Analizzare i fattori contribuenti e identificare fattori latenti individuando la causa radice

Strumenti

“DIAGRAMMA ISHIKAWA”

“I 5 PERCHE”

“LA MAPPA DEI PROCESSI”

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - Diagramma a spina di pesce

Categorie principale di cause:

• Risorse umane

• Ambiente e tecnologia, attrezzature

• Metodi/Organizzazione

• Formazione

Oppure fasi di un processo: es. “follow-up”, “dimissione”

Diagramma di Ishikawa

PROBLEMAPROBLEMA

struttura

microclima

scarsa informazione ai pazienti/caregiverscarsa informazione ai pazienti/caregiver

Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce)

TECNOLOGIA AMBIENTEPERSONALE SANITARIO

apparecchiature

bisogni formativi

FORMAZIONE ORGANIZZAZIONE

assenza protocolli

CARENTE CARENTE INFORMAZIONE INFORMAZIONE DEI PZ SULLE DEI PZ SULLE PROCEDUREPROCEDURE

Non aggiornamenti sulla comunicazione e l’informazione

Assenza di protocolli sull’informazione

Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce)

AMBIENTE FORMAZIONE ORGANIZZAZIONE

Scarsa informazione ai pazienti

MEDICI INFERMIERI

Scarso rinforzo delle inform.ni mediche

Linguaggio troppo tecnico

Scarsa informazione ai pazienti

Scarsa informazione agli infermieri

Scarsa informazione ai familiari

Discrepanze informative tra i medici

Non riunioni di equipe

Assenza di informazioni scritte

Assistenza frettolosa

Colloqui coi pazienti spesso frettolosi

Scarsa informazione ai pazienti

Scarsa informazione ai familiari

Scarsa conoscenza dei bisogni formativi

Documentazione non personalizzata

Mancanza di spazi per colloqui

Camere sovraffollate

Medici: carente formazione di base

Non applicazione educazione terapeutica

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - i 5 perchè

Consente di addentrarsi ai diversi livelli di profondità fra le cause di un incidente

Sequenza di 5 perché (ad ogni livello causale), progredendo così verso l’individuazione della causa più remota del problema di cui si discute

La serie dei perché termina quando il gruppo che analizza il caso si ritiene soddisfatto

Diagramma di Ishikawa

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - La mappa dei processi

Utile in casi complessi in cui interagiscono molte variabili ed organizzazioni trasversali

L’analisi prevede 3 fasi:

Che cosa è successo? (descrizione evento, quando, dove)

Perché è successo? (quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento?: fattori umani, ambientali, tecnologici …)

Perché è successo? (quali sistemi e processi sono alla base dei fattori individuati nella seconda fase?)

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - Check list

Aiutano a ripercorrere tutti gli elementi significativi descritti nella narrazione

dell’evento

La riscrittura del caso secondo i diversi livelli di ricerca delle cause radice

proposti dalla c.l. dovrebbe favorire l’individuazione delle azioni di correzione,

miglioramento e prevenzione

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - Check list

C.L. proposta da ASR Emilia Romagna ripercorre le varie componenti dell’organizzazione secondo il modello Reason:

La parte operativa (interfaccia operatore-utente)

Il contesto lavorativo specifico (condizioni dell’ambiente operativo in cui si svolge l’attività)

Il contesto organizzativo generale (scelte organizzative generali, cultura dell’organizzazione…)

Risultati attesi

Individuazione di tutte le cause di un evento

Individuazione delle cause radice e loro classificazione

Individuazione delle cause aggredibili

Individuazione delle azioni di miglioramento

Comunicare gli avanzamenti ai responsabili

Focalizzarsi sul miglioramento del sistema

Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il rischio

Misurare i miglioramenti

Doing Less Harm/JCAHO

Punti chiave per il successo della RCA

Vantaggi

È uno strumento per identificare strategie preventive

È uno strumento che serve a promuovere la cultura della sicurezza

“Nontiscordardimé”: root cause analysis di un episodio accaduto in ospedale

L’evento

Al termine di un esame diagnostico, un paziente è stato “dimenticato” per circa 30 min. nella sala di esecuzione dell’indagine e il personale si è allontanato per la pausa mensa.

“ Nontiscordardimé”

Riunione Comitato Clinical Risk Management

Condivisione metodologia di lavoro

Identificazione team di lavoro:

facilitatori: responsabile Qualità IEO e Clinical Risk manager;

team leader: capotecnico U.O. affine a quella ove è avvenuto l’evento;

raccoglitori di informazioni: capotecnico U.O. ove è avvenuto l’evento e medico U.O. ove è avvenuto l’evento.

“ Nontiscordardimé”

I riunione team di lavoro

1) Discussione e condivisione metodologia di lavoro

2) Esposizione sequenza eventi e informazioni raccolte: raccoglitori informazioni

3) Break

4) “Brainstorming”: team di lavoro

fulcro: evidenziare le criticità dell’evento

metodologia: - idee appuntate su post-it e illustrazione proprie idee; - regole: evitare 1) di dare un giudizio di valore 2) di portare già la soluzione 3) il criticismo (negativo) nei confronti delle idee altrui

“ Nontiscordardimé”

Alcuni giorni dopo: identificazione dei fattori contribuenti

Team leader e facilitatori: sintesi e semplificazione idee emerse durante brainstorming; identificazione dei fattori contribuenti

“ Nontiscordardimé”

II riunione del team di lavoro :

discussione collettiva dei fattori contribuenti

elaborazione diagramma di Ishikawa dei fattori contribuenti;

“ Nontiscordardimé”

attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso tecnica del gruppo nominale: = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno maggiormente contribuito all’evento e ha attribuito un punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100

“ Nontiscordardimé”

III riunione gruppo di lavoro

Stesura documento che identifica i fattori contribuenti, il loro peso relativo, alcune considerazioni e le azioni correttive

“ Nontiscordardimé”

IV riunione del team di lavoro:; nel corso di Comitato Clinical Risk Management

Presentazione, discussione ed integrazione di sequenza eventi, check list fattori contribuenti e tabella azioni correttive;

Identificazione dei responsabili delle azioni correttive;

Elaborazione documento finale e identificazione destinatari

“ Nontiscordardimé”

Individuazione fattori correttivi:

Introduzione di un sistema che “leghi” il paziente all’operatore che lo ha in carico: individuazione responsabilità e modalità operative;

Elaborazione nuove procedure: unità che erogano il medesimo servizio in sale diverse, devono prevedere pause alternate che consentano che una delle due sale sia sempre operativa e presidiata;

…

“ Nontiscordardimé”...

... Introduzione azioni correttive

da parte dei responsabili identificati per ciascuna azione

...“ Nontiscordardimé”...

... Follow up: a 6 e 12 mesi

Team di lavoro verrà invitato a riunione periodica del Comitato Clinical Risk Management: analisi di eventuali ripresentazioni dell’evento; discussione eventuali fallimenti nelle azioni correttive; analisi eventuali nuove situazioni che possono aver modificato il processo o che potrebbero vanificare le azioni correttive

Segnalazioni eventi indesiderati

Revisione documentazione clinica

Sistemi Informativi

Contenzioso/Reclami

Strumenti per il Clinical Risk Management

ANALISI

IDENTIFICAZIONE

Analisi intensivaMetodo reattivo

FMEA – HFMEAMetodo proattivo

Analisi di processo (analisi proattiva)

Metodologia integrata di tipo qualitativo e quantitativo

Prevede quattro fasi essenziali:

I fase: analisi dei processi e delle attività. Il processo viene scomposto in macroattività, poi in singoli compiti

II fase: identificazione delle situazioni pericolose e dei modi di errore possibile

III fase: stima della probabilità di occorrenza dell’errore e della gravità del danno

IV fase: valutazione (del grado di accettabilità) del rischio

Analisi di processo: stima del rischio

Deve misurare:

-la probabilità che si verifichi un evento pericoloso

-il danno che ne può derivare

R = P x D

R = rischio

P = probabilità di accadimentoD = gravità del danno (magnitudo)

Stima del rischio

Utile per determinare il grado di priorità di intervento sulle singole situazioni pericolose

Una possibile matrice di valutazione del rischio prevede:

quattro aree di priorità (frequente, probabile, occasionale, remoto)

un range di probabilità di accadimento (espressa come numero di errori ogni 100 ricoveri)

una scala per la stima della severità del danno (nessun danno, lieve, medio, grave, morte)

MATRICE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Nessun danno

Dannilievi

Danni medi

Dannigravi

Morte

FrequentePossibileOccasionaleRemoto

Rischio elevato - Interventi di emergenza

Rischio accettabile - interventi di monitoraggioRischio basso - Interventi di programmazioneRischio medio - Interventi di urgenza

Pro

bab

ilità

Gravità

Livelli di rischio

Strumento di analisi di processo

Le varie fasi dell’analisi di processo vengono condotte con diversi strumenti, mutuati da diverse realtà e di ampia applicazione prevalentemente al di fuori dell’ambiente sanitario

FMECA (Failure Mode and Effect Critically Analysis): analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti

Metodo utilizzato in campo missilistico e di strumentazione elettronica adattato alla realtà sanitaria

L’analisi finalizzata a ridurre i rischi connessi ai processi assistenziali

Failure mode, effects and criticality analysis (FMECA)

Cosa può succedere?

Come potrebbe accadere?

Cosa è necessario fare perché non accada?

FMECA

Illustrare i passaggi dei processi

Individuare, di ogni passaggio, i potenziali punti critici

Determinare la priorità di ogni punto critico rilevato = P*D/R (P= probabilità che accada; D= gravità delle conseguenze;R= capacità di rilevazione del fenomeno)

Capire come originano i punti più critici

Fasi operative del FMECA

1. definire l’oggetto dell’analisi, definire il progetto o il processo che deve essere studiato

2. descrivere il modo di realizzazione (servizio) o di funzionamento (bene) corretto

3. effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause

4. costruire tre scale di valutazione necessarie: gravità dell’effetto, probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore

5. effettuare le valutazioni quantitative con riferimento ai tre elementi precedenti

6. calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR)

7. ordinare per IPR decrescente

8. assumere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione, eliminazione)