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Maria Serenella Pignotti
Facoltà di Medicina
Corso di Laurea Scienze Ostetriche
Neonato Neonato PreterminePretermine
Dott.ssa Maria Serenella Pignotti
Maria Serenella Pignotti
Capacità di vita
autonoma
ABORTO
MORTE INTRAUTERINA
PARTO
PREMATURO
morte neonatale
sopravvivenza
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Maria Serenella Pignotti
Frequenza relativa della
prematurità
1,7< 32.0
8,3tra 32.0-36.6
90> 37.0 settimane
%EPOCA DI PARTO
Maria Serenella Pignotti
Prematurità = malattia pervasiva
• Il nascer prematuro, più che una malattia, è
una condizione con ripercussioni in tutti gli
organi ed apparati, per tutta la vita.
• Le conseguenze possono essere immediate, e
successive fino ad interessare la vita adulta
• Molte malattie dell’adulto gettano le loro basi
nella prematurità.
Maria Serenella Pignotti
Parto prematuro spontaneo• Definizione: parto < 37.0 settimane
• Spontaneo / provocato
• Frequenza: 10-12% dei parti (< 32 settimane 2%)
• Eziologia: eterogenea (idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre)
• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale
• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici
• Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, screening ecografico
Maria Serenella Pignotti
Prevenzione del parto prematuro
• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a
rischio
• Stili di vita adeguati
• Cerchiaggio cervicale
• Progesterone vaginale
Maria Serenella Pignotti
Neonato preterminein base all’età gestazionale
Neonato di età
gestazionale
inferiore alle 37
settimane
complete
(< 37.0)
Maria Serenella Pignotti
• Neonato di basso peso
LBWLBW < 2500 g
• Neonato di peso molto basso
VLBWVLBW < 1500 g
• Neonato di peso molto molto basso
VVLBW VVLBW < 1000 g
• Neonato di peso estremamente basso
ELBWELBW < 750 g Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso
alla nascitaalla nascitaalla nascitaalla nascita
Maria Serenella Pignotti
• Neonato AGAAGA(appropriate for gestational age)
peso compreso tra 10-90°centile
• Neonato SGASGA(small for gestational age)
peso inferiore al 10°centile
• Neonato LGALGA(large for gestational age)
peso superiore al 90°centile
Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso in rapporto allin rapporto allin rapporto allin rapporto all’’’’etetetetàààà
gestazionalegestazionalegestazionalegestazionale
Maria Serenella Pignotti
Neonato di basso peso
Il basso peso alla nascita può esser dovuto a:
� ritardo di accrescimento intrauterino - SGA (<
del 10°centile)
� gestazione più breve - Pretermine (circa
2/3 dei neonati di basso peso)
� entrambi i fattori
Maria Serenella Pignotti
•• LBWLBW 5-10% di tutti i neonati
•• VLBW VLBW 2-3% di tutti i neonati
• VVLBWVVLBW < 1% di tutti i neonati
Maria Serenella Pignotti
PreterminePretermine
Neonato di etàgestazionale inferiore alle 37 settimane complete (259 gg)
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Definizioni internazionali
•Pretermine < o = 36.6
•Late Preterm 34.0→36.6
•Medium preterm < 33.6
•Very Preterm < 32.0
•Extremely preterm < 28.0
Maria Serenella Pignotti
Incidenza dei nati pretermine = 5-7% (12%) dei nati vivi
In aumento rispetto al passato per:-gravidanze multiple (indotte)-riproduzione assistita-interventi ostetrici-aumento della sopravvivenza
1. Travaglio spontaneo 2. Rottura delle membrane 3. Gravidanze multiple4. Gestosi 5. Incompetenza
cervicale/malformazioni uterine6. Emorragie antepartum7. IURG
Maria Serenella Pignotti
Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al neonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonato
EfficienzaNella
organizzazione
Accessoequo
Efficaciaclinica
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Livelli di cure• Il livello di cure è inversamente proporzionale all’EG ed al p.n.
Special careSpecial care= nutrizione a
gavage, mantenimento della temperatura, monitoraggio respiratorio
High High dependencydependency carecare=
monitoraggio continuo, ossigeno, nutrizione parenterale
Intensive careIntensive care= IMV,
surfactant, supporto di altri organi
Livello 1Cure speciali
Rianimazione e stabilizzazione
Livello 2Cure intensive brevi
Cure di alta specialità
Livello 3totalità di servizi
Trasportoneonatale
Maria Serenella Pignotti
>= 32 EG o con pn > 1500 g hanno solo
� bisogno di cure speciali per iniziare la alimentazione orale
� raggiungere il peso per essere
dimessiLe nursery possono essere solo servizi
di cure transizionali per permettere alle madri di stare coi loro figli ed allattare
I neonati meno maturi o più malatipossono aver bisogno di cure subintensive per giorni o settimane (trattamenti con O2 per lievi RDS o TPN)
Pochi pretermine hanno necessità di TIN, sono quello 0,5% nato prima delle 30-32 EG
(IMV per RDS grave, supporto emodinamico)
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Parto pretermine
�� SpontaneoSpontaneo
1. inizio delle contrazioni
� rottura delle membrane
�� IndottoIndotto vaginale o cesareo
� Per indicazioni materne
( ipertensione progressiva, incompetenza cervicale….)
� Per indicazioni fetali
(stress fetale, infezioni, scarsa crescita, oligoidramnios)
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Cause
• Inizio spontaneo del travaglio (50%)
• Rottura spontanea delle membrane (30%)
• Iatrogena (cause materne o fetali)
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Fattori di rischio maternimaternimaterni per parto
prematuro• malattie acute o croniche
• età < 16, > 35
• razza nera
• peso materno troppo basso o incremento incongruo
• livello socio-economico
• malnutrizione
• attività fisica
• abuso di alcool o stupefacenti
• fumo di tabacco
• soggiorno ad alte altitudini (> 1500 m)
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Fattori di rischio ostetriciostetriciostetrici per parto
prematuro• Parità• Gravidanza multipla
• Anamnesi positiva per aborti e parti pretermine
• Poli-oligoidramnios
• Malformazioni uterine• Miomi
• Incompetenza della cervice uterina
• Patologia placentare
• PROM• Travaglio pretermine
• Infezioni
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Fattori di rischio fetalifetalifetali per parto
prematuro
• Sesso femminile
• Sofferenza fetale
• Anomalie fetali
• Eritroblastosi
• Gemellarità
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Argomenti ostetrici nella nascita pretermineArgomenti ostetrici nella nascita pretermine
Prevenzione: tocoliticitrattamento antibioticocerchiaggio
CTGcardiotocogramma
Doppler dell’arteria ombelicale
Doppler dell’arteriacerebrale media
Valutazione della circonferenza addominale
Valutazione della circonferenza addominale
Maria Serenella Pignotti
Benessere fetale
Età gestazionale
Condizioni materne
Disponibilità della TIN
Desideri dei genitori
Decisione del tempo e tipoDi parto
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Steroidi prenataliSteroidi prenatali
• Unico intervento prenatale che si è dimostrato valido nella prevenzione della mortalità e della morbosità del bambino pretermine
• Inducono PC forse attraverso una stimolazione all’atrofia neuronale
• Indicato un unico corso tra le 24 e le 34 settimane EG
Maria Serenella Pignotti
InfantInfant bornborn at the at the thresholdthreshold of of
viabilityviability
• La prognosi
complessiva al di
sotto delle 26 EG
rimane estremamente
scarsa
Se la rianimazione non
ha successo, o se
non si intende farla
� cure cure
compassionevolicompassionevoli
• Calore
• Dignità
• Contatto umano
• Sollievo dal dolore
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ExtremelyExtremely immature immature infantinfant
““InfantInfant of of uncertainuncertainviabilityviability””
Ogni nato vivo con una età gestazionale tra le 22 e le 25 settimane, di peso compreso tra i 400 ed i 600 grammi
Kraybill 2003
Maria Serenella Pignotti
La zona di incerta vivibilitLa zona di incerta vivibilitLa zona di incerta vivibilitLa zona di incerta vivibilitàààà
The zone of The zone of The zone of The zone of uncertainuncertainuncertainuncertain viabilityviabilityviabilityviability
It can be defined as the zone below which long term survivalis presently impossible and above which, given appropriate intensive care, survival isreasonably possible, althoughnot assured. At present, this zone isbetween 22-25 weeks of gestation
(400-600 g)
Maria Serenella Pignotti
Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes toto dischargedischarge fromfrom
hospital hospital forfor infantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671
Wood NS et al: “NeurologicNeurologic and and developmentaldevelopmental disabilitydisability after after extremextremelyely pretermpreterm birthbirth”
N Engl J Med 2000;343:378-4
Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes toto dischargedischarge fromfrom hospital hospital forforinfantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671Wood NS et al: “NeurologicNeurologic and and developmentaldevelopmental disabilitydisability after after extremelyextremelypretermpreterm birthbirth”Engl J Med 2000;343:378-4
Marlow N et al: “NeurologicNeurologic and and DevelopmentalDevelopmental disabilitydisabilityAt At sixsix yearsyears of of ageage after after extremelyextremely pretermpreterm birthbirth. N Engl J Med 2005,352(1):9-17
Maria Serenella Pignotti
Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes toto dischargedischarge
fromfrom hospital hospital forfor infantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671
Wood NS et al: “Neurologic and Neurologic and developmentaldevelopmental disabilitydisabilityafter after extremelyextremely preterm birthpreterm birth”
N Engl J Med 2000;343:378-4
• Tutti i nati tra le 20-25 EG
• tra marzo e dicembre ‘95
• in tutti i 276 punti nascita della GB
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Destino delle gravidanze tra le 20 e le Destino delle gravidanze tra le 20 e le 25 EG25 EG
morti in
TIN
12%
morti in
sala
9%
dimessi
8%
nati morti
71%
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OutcomeOutcome a 30 mesi di eta 30 mesi di etàà correttacorretta
morti
2%
esclusi
1%
sani
49%
handicap
25%
handicap
severi
23%
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Outcome più comune per le gravidanze che terminano tra le 20 e le 25 EG ⇒ nato morto o la morte prima dell’ammissione in TIN 70%
• morti prima della dimissione 12%
dimissione 8%
• muore prima dei 2 1/2 anni 1%
• tra i sopravvissuti
1/2 ha handicap (50% gravi)
1/2 è sano (=3%)
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0%0%0%0%
20%20%20%20%
40%40%40%40%
60%60%60%60%
80%80%80%80%
100%100%100%100%
20-22 E
G
23 EG
24 EG
25 EG
sopravvivenza alla dimissione
mortalità in sala parto
segni Vitali alla nascita
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Principali problematiche
La prematurità estrema compromette gravemente lo sviluppo anatomo-funzionale di tutti gli organi
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Il trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonatale
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• Stabilizzare prima di partire
• Minimizzare le perdite di calore
• Equipaggiamento completo
• Comunicazione e documentazione
• Sicurezza dello staff
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Indicazioni al trasferimento antenatalead centro di III° livello
� Minaccia di parto pretermine <32 sett� Gravidanza gemellare <34 sett� Grave IUGR <34 sett� Anomalie congenite fetali� Gravi incompatibilità di gruppo sanguigno/RH� Idrope fetale� Grave oligo o polidramnios� Preeclampsia grave o HELLP syndrome� Malattie metaboliche fetali� Gravi malattie materne (nefropatie, grave ipertensione, diabete,ecc.)
Società Italiana di Medicina Perinatale: Requisiti e raccomandazioni per l'assistenza perinatale” 3a ed. SEE Firenze, 1999.
Maria Serenella Pignotti
Condizioni che richiedono il trasferimentoad un centro di III° livello
• Patologia respiratoria con necessità di assistenza ventilatoria
• Basso peso alla nascita <1500 g e/o età gestazionale < 32 settimane
• Patologia chirurgica, con necessità di cure intensive
• Compromissione delle funzioni vitali che richieda interventi diagnostici o terapeutici invasivi e/o complessi
• Sindrome ipossico-ischemica di II-III grado
• Necessità di particolari indagini strumentali
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TRASPORTO IN UTERO
CONTROINDICAZIONI
• Travaglio in stato avanzato
• Distacco di placenta eo sanguinamento imponente
• Crisi eclamptica a rischio di convulsioni
• Pericolo immediato di vita per la madre o il neonato
Migliore prognosi per il neonato, ma peggiore per la madreDolaney-Black et al., 1989
Alta incidenza di complicanze ostetriche durante il T.I.U.Ryan et al., 1989Elliot et al 1996
�
�
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TermoregolazioneTermoregolazione
• Scarsi depositi
• Ridotta capacità di assumere nutrienti
• Alto rapporto superficie cutanea/massa corporea
• Sottigliezza epidermide
• Scarso tessuto sottocutaneo
• Necessità di manovre assistenziali complesse
• Presenza di problemi polmonari e cardiocircolatori
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STABILIZZAZIONE TERMICA
John Zahorsky, M.D.St.Louis, 1905
“The extreme susceptibility of the premature infant to atmospheric changes in temperature make the problem of the heat supply one of the most important in their care”
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TermoregolazioneTermoregolazione
• Necessità di ambiente termicamente neutro, in cui i processi di produzione e dispersione di calore e quindi lo stress metabolico ed il consumo di ossigeno sono ridotti al minimo
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Complicazioni Complicazioni
respiratorierespiratorie
Deficit di surfactant
� Malattia delle membrane
ialine = incidenza inversamente
proporzionale alla EG (profilassi alla madre con bentelan)
� Apnea
� Perdite di Aria
extraalveolari
� Malattia polmonare
cronica
Maria Serenella Pignotti
Patogenesi della RDSPatogenesi della RDSPatogenesi della RDSPatogenesi della RDS Fattori di rischioFattori di rischio
•Sesso maschile•Razza bianca•Diabete materno•Asfissia perinatale•Ipotermia•Gravidanze multifetali•Taglio cesareo
Surfactant : complessa mistura di fosfolipidi e proteine che riduce la tensione superficiale e mantiene la stabilità alveolare. La produzione comincia dalle 22-24 EG, ma è raggiunta intorno alle 30-32.È matura dalle 34 EG.
ClinicaPeggioramento delle condizioni respiratorie.Dispnea, tachipnea, rientramenti toracici, ipossiemia, ipercapnia, acidosi. Se non trattato, il piccolo si affatica e presenta apnea, fino all’esaurimento.
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Prevenzione:
Steroidi antenatali�40% mortalità, RDS, HIV
Terapia:
Surfactant esogeno endotracheale.�40% mortalità�30% al 65% del rischio di pneumotorace
Ventilazione meccanicaScopo � trattare l’ipossiemia e l’ipercapniaminimizzando il trauma polmonare e la tossicitàda ossigeno
Pressione positiva continuaPressione positiva costante di fine espirazione
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni a lungo termine
Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica(displasia broncopolmonare)
“necessità di supporto ventilatorio o di ossigeno a 36 settimane EG”
Rischio proporzionale alla gravità della prematurità, alla durata della IMV e della O2 terapia
Maria Serenella Pignotti
Raccolte aeree extra-alveolari
Aria in spazi cui Aria in spazi cui
non dovrebbe non dovrebbe
starestare :
• Interstizio polmonare
• Pericardio
• Pleura
• Sottocutaneo
• Peritoneo
• scroto
• Enfisema interstiziale
• Pneumopericardio
• Pneumotorace
• Enfisema interstiziale
del collo
• Pneumoperitoneo
• Pneumoscroto
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Al paziente
Pescaggio 2-3 cmH2O
BoulauBottiglia singola con valvola (unidirezionale) ad acqua.
Doppia bottiglia
Aspirazione continua a pressione controllata..
Maria Serenella Pignotti
Retinopatia Retinopatia
della della
prematuritprematuritàà
Lesione retinica che colpisce i neonati Al di sotto delle 32 EG o dei 1500 g, è dovuta al danno da ossigeno sulla retina immatura che causa una crescita tortuosa ed anomala dei piccoli vasi retinici immaturi, che poi vanno incontro a riassorbimento con fibrosi e retrazione che può portare a distacco di retina e cecità
Maria Serenella Pignotti
Danno uditivoDanno uditivo • Circa il 3% dei
pretermine al di sotto
delle 28 EG richiede
un aiuto
• Molti altri hanno
deficit più lievi
• Etiologia
multifattoriale
DifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltàààààààà scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche � > del 50% dei pretermine < 28 EG ha bisogno di sostegno scolastico�QI una media di 10 punti più basso rispetto ai nati a termine�Difficoltà di apprendimento (matematica e lettura)
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni
NeurologicheNeurologiche
� Emorragia
endocranica
� Leucomalacia
periventricolare
� Retinopatia della
prematurità
� Deficit sensoriali
Maria Serenella Pignotti
LeucomalaciaLeucomalacia
periventricolareperiventricolarelesione della sostanza bianca periventricolare usualmente bilaterale e simmetrica, caratterizzata da necrosi, riassorbimento, evoluzione cistica – tipica del pretermine
Danno Danno ipossicoipossico ischemicoischemicoDiverso per ogni età gestazionaleNel neonato a termine tende alla cortecciaNel pretermine agli strati più bassi dell’encefalo
Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale+++ periventricolare+++ periventricolare
Maria Serenella Pignotti
ComplicazioniCardiache Cardiache � pervietà del dotto arterioso
� ipotensione arteriosa
RenaliRenali� Bassa capacità di filtrazione e concentrazione
� Grandi perdite insensibili
� Grandi richieste di acqua ed elettroliti
� Vita media dei farmaci prolungata
GastrointestinaliGastrointestinali� Incoordinazione respiro/deglutizione
fino a 34-36 EG
� Intolleranza alimentare
� Funzione epatica immatura
� enterocolite necrotizzante (NEC)
Maria Serenella Pignotti
Infezioni Infezioni neonatalineonataliAttuale prima causa di morte
Precoci = (spesso) a contagio verticale
Tardive = a contagio orizzontale
Sepsi Sepsi nosocomialinosocomialiDa germi opportunistiPrevenzione� Lavaggio delle mani
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
� alterazioni dell’equilibrio
idroelettrolitico
� iperbilirubinemia (ittero)
�anemia
� ipo-iperglicemia
�metabolismo dei farmaci
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
� anemia
� retinopatia della
prematurità
� osteopenia
� cute
� SIDS
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Enterocolite necrotizzante - NEC
• Infiammazione di tutto o parte dell’intestino che può condurre a perforazione della parete e morte.
Complicanze frequenti
• Stenosi e perforazioni
• Altissima mortalità
• Altissima incidenza di reliquati (stomie, necessità di ricanalizzazioni, stenosi successive)
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NECNECClinica• Frequenti ristagni gastrici
(alimentari, biliari, ematici)
• Vomiti
• Pianto, irritabilità, torpore
• Dolore alla palpazione
• Addome teso, verdastro
• Segni della sepsi
Prevenzione• Graduale alimentazione per
os
• Prevenzione delle infezioni
• Attenzione alle asfissie
Terapia• Sospensione alimentazione
• Antibiotici
• Supporto funzioni vitali
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Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite
CHD 0.70-1% dei nati vivi
CHD critica 3‰ dei nati vivi;50% sintomatici nelle prime 2 settspesso in modo drammatico
Ecocardiografia fetale diagnosi nel 23,4% - 40,4%
Dipende da:Tipo di cardiopatia (più probabile nelle CC complesse)
Abilità dell’operatore: 5,3% se non specializzato55% se ecografista esperto
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Danno da stravaso
Trombosi della vena cava inferiore
Problemi Problemi nutrizionalinutrizionali
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LA NUTRIZI0NE SI EFFETTUA
ATTRAVERSO 2 METODI
NUTRIZIONE ENTERALE
(tubo gastroenterico)
NUTRIZIONE PARENTERALE
(direttamente nel torrente circolatorio)
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L’alimentazione può
essere
• EnteraleEnteraleEnteraleEnterale
(attraverso il tubo
digerente)
•• ParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenterale
(per via infusiva)
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• Per le elevate complicanze il periodo di
NPT deve essere il più breve possibile,
soprattutto nel neonato
• Il passaggio ad alimentazione
parenterale parziale, via via inserendo
dosi di alimento per os, è graduale e
progressivo fino alla sospensione della
infusione.
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Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via enteraleenteraleenteraleenteraleenteraleenteraleenteraleenterale
• Può essere per osos
(al seno, al biberon, con tazzina)
• Può essere gastricagastrica
(con tubo naso-gastrico o oro-gastrico –gavage-, con stomia gastrica)
• Può essere duodenale o digiunaleduodenale o digiunale
(con tubo oro- o naso-d. o stomia)
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel
neonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonato
• Viene comunemente utilizzata tutte le volte che sia controindicata o impossibile l’alimentazione per os.
• Sondini di varie misure inseriti facilmente dal naso o dalla bocca fino allo stomaco e fissati
• Generalmente sostituiti una volta al giorno
• Soprattutto nel pretermine fino al peso di 1400 grammi circa e/o 32 settimane
• Nel neonato a termine fin tanto che il riflesso suzione/deglutizione non si sia assestato.
• Permettono di accudire facilmente il bambino e sono ben tollerati
• Anche le mamme imparano a cambiarli
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel
neonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermine
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenterale
• Si tratta di infondere per via venosa
alimenti e nutrienti che il bambino utilizza
per il proprio metabolismo
Può essere Totale (per bocca non viene
somministrato assolutamente niente)
o parziale (si accompagna ad una quota di
calorie somministrate per bocca)
Maria Serenella Pignotti
Indicazioni: tutte le volte
che l’alimentazione per
bocca è assolutamente
controindicata:
problemi addominali,
interventi chirurgici,
ventilazione meccanica
Maria Serenella Pignotti
• E’ una delle conquiste dello scorso secolo
• Ha contribuito ad un aumento drammatico della sopravvivenza
• E’ gravata da complicanze rilevanti quando utilizzata a lungo (ittero, sofferenza epatica, calcolosi)
• Necessita di un grosso vaso per l’elevata osmolaritàdelle soluzioni
• Il cateterismo di un grosso vaso ha altre pesanti complicazioni (infettive e meccaniche)
• La preparazione delle soluzioni deve avvenire in ambiente sterile generalmente in strutture centralizzate
Maria Serenella Pignotti
quando la via enterale non sia utilizzabile o non consenta, da sola, un apporto
nutrizionale sufficiente
NUTRIZIONE
PARENTERALE
Maria Serenella Pignotti
In relazione al calibro del vaso venoso nel quale èposizionato l’apice del catetere, e di conseguenza al flusso ematico, si distingue
• Via venosa periferica • Via venosa intermedia• Via venosa centrale
Vie venose d’infusione
Maria Serenella Pignotti
nutrizione parenterale per via
venosa perifericaperifericain bambini in buone o
discrete condizioni
nutrizionali che si trovino
nell’impossibilità di alimentarsi per via
enterale per un periodo limitato di tempo
in pazienti che necessitino
di brevi periodi di digiuno.
Non è possibile utilizzare
soluzioni concentrate ⇒ èdifficile fornire un apporto nutrizionale ottimale sia sotto il profilo calorico sia sotto quello proteico
Maria Serenella Pignotti
Posizionamento intermedio del catetere venoso
• introduzione di cateteri endovenosi per via percutanea anche senza preciso posizionamento dell’apice
• garantire un apporto nutrizionale immediato anche se incompleto
Maria Serenella Pignotti
Posizionamento centrale del catetere venoso
Quando:• le necessità nutrizionali siano
di lunga durata
• quando necessità di elevato apporto energetico
• in assenza di un insufficiente corredo venoso periferico
Maria Serenella Pignotti
Le pompe
Il controllo del flusso può avvenire mediante conta elettronica delle gocce o mediante controllo del volume dell’infuso.
Le pompe per uso neonatale sono molto precise per volumi ridotti
La somministrazione regolare e controllata delle miscele nutrizionali è garantita dalle pompe infusionali.
Maria Serenella Pignotti
ruolo di prima scelta
NUTRIZIONEENTERALE
La Nutrizione Enterale in Pediatria
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• più fisiologica rispetto alla via parenterale
• conserva le naturali sequenze metaboliche intestinali ed epatiche
• evita i rischi e le difficoltà al mantenimento di una nutrizione parenterale protratta
• facilita il ritorno ad una dieta normale
• per via gastrica o digiunale
• per sonda naso-gastroenterica o per stomia
• a flusso continuo (su 24 ore o notturno)
• o intermittente (pasti frazionati)
• con diete
Maria Serenella Pignotti
Alimentazione Gastrica con
Percutaneousendoscopicgastrostomy
PEG PEG se si prevede una lunga duratase si prevede una lunga durata
nei bambini con disturbi nei bambini con disturbi deglutizione di vario tipodeglutizione di vario tipo
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni anticipate
� alterazioni dell’equilibrio
idroelettrolitico
� iperbilirubinemia (ittero)
�anemia
� ipo-iperglicemia
�metabolismo dei farmaci
Maria Serenella Pignotti
Complicazioni
NeurologicheNeurologiche
� Emorragia
endocranica
� Leucomalacia
periventricolare
� Deficit sensoriali
Maria Serenella Pignotti
LeucomalaciaLeucomalacia
periventricolareperiventricolarelesione della sostanza bianca periventricolare usualmente bilaterale e simmetrica, caratterizzata da necrosi, riassorbimento, evoluzione cistica – tipica del pretermine
Danno Danno ipossicoipossico ischemicoischemicoDiverso per ogni età gestazionaleNel neonato a termine tende alla cortecciaNel pretermine agli strati più bassi dell’encefalo
Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale+++ periventricolare+++ periventricolare
Maria Serenella Pignotti
Prognosi
� Sopravvivenzaaumentata negli ultimi 50 anni dal 4% (VLBW
1950) al
• 50% a 24 settimane
• 80% a 28 settimane
• 97% a 32 settimane
Maria Serenella Pignotti
Fattori confondenti delle statisticheFattori confondenti delle statistiche
1 Esiguità del n° assoluto rispetto ai nati vivi2 Difficoltà di valutazione negli studi retrospettivi per lo sviluppo continuo di tecnologie, farmacologia e tecniche di assistenza3 Mancanza di omogeneità tra istituti di cura4 Mancata annotazione o non esecuzione di strategie antenatali o neonatali immediate5 % di sopravvivenza riferite a popolazioni sempre diverse: gravidanze, nati vivi, ammessi in TIN, dimessi dalle TIN6 % di sopravvivenza raramente corrette per fattori giudicati significativi per la sopravvivenza come steroidi antenatali, outborn/inborn, gemellarità…7 Differenze di atteggiamento terapeutico tra i vari paesi
Maria Serenella Pignotti
� sequelesequele
Handicap maggiori: paralisi cerebrale, ritardo mentale, deficit sensoriali, epilessia
Handicap minori: disfunzioni cerebrali minime relative a linguaggio, apprendimento, attenzione, comportamento
� ROP
� CLD
� Ritardo di crescita
� Aumentata morbosità ed ospedalizzazione
Maria Serenella Pignotti
Prevenzione
• Prevenire la nascita pretermine
� individuare le gravidanze a rischio
• Prevenire i problemi della prematurità�profilassi antepartum
�profilassi assistenziale
�prevenzione del danno
neurologico