Corticoides tópicos en la estomatitis aftosa recurrente. Revisión sistemática

298 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(6):298-307

Objetivo: Evaluar la efectividad de los corticoides tópicoscomparados contra placebo para acortar el curso clínico yla recurrencia de la estomatitis aftosa recurrente.Material y método: Se definieron los criterios de inclusióny la estrategia de búsqueda de la literatura en las bases dedatos MEDLINE, LILACS, SciELO y EMBASE; se evaluó lacalidad de los estudios con la escala de Jadad; 2 evaluado-res independientes procedieron a la extracción de datos yse realizó el análisis de los resultados obtenidos.Resultados: En la comparación los estudios mostraron untiempo promedio (días) de cicatrización menor con corti-coide tópico que con placebo. Al evaluar el dolor, los resul-tados estuvieron a favor del tratamiento activo; sin embar-go, los métodos de medición fueron diferentes en losestudios. Con respecto a las recurrencias de las úlceras, losresultados de los estudios no fueron conclusivos.Conclusiones: Se requieren más estudios y de mejor cali-dad para poder obtener resultados válidos que nos permi-tan tomar decisiones con suficiente confiabilidad que bene-ficien a los pacientes, basados en las pruebas disponiblesen la literatura.

Palabras clave: Estomatitis aftosa recurrente. Revisionessistemáticas. Corticoides. Experimentos clínicos aleatori-zados.

Topical Corticosteroids in Recurrent AphthousStomatitis. Systematic ReviewObjective: To evaluate the effectiveness of the topical corti-costeroids compared to a placebo in shortening the clinicalcourse and recurrence of aphthous stomatitis.Materials and method: The inclusion criteria and the litera-ture review databases were defined using MEDLINE,Lilacs, SciELO, and EMBASE. The quality of the studieswas evaluated using the Jadad scale. The data were then ex-tracted by 2 independent evaluators and an analysis madeof the results collected.Results: The studies showed that, on average, the time forhealing the ulcers was shorter when using topical corticos-teroids than compared with the placebo. As for evaluatingthe pain, the results were in favour of active treatment.Nevertheless, the measurement methods were different inthe studies. With respect to the recurrences of the ulcers, theresults of the studies were not conclusive.Conclusions: Further studies of better quality are requiredto be able to obtain valid results that will allow us to makesufficiently reliable decisions to benefit patients, based onthe evidence available in the literature.

Key words: Recurrent aphthous stomatitis. Systematicreviews. Corticosteroids. Randomized clinical trials.

Correspondencia: Dra. D. Quijano García.Asociación Médica de Los Andes.Avda. 9 # 116-20, consultorio 218. Bogotá. Colombia.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 15-11-2007.Aceptado para su publicación el 31-3-2008.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras aftosas recurrentes (UAR) o estomatitis afto-sa recurrente son un tipo de lesiones de la mucosa bucalconsistentes en la pérdida aguda súbita y dolorosa del teji-do normal de la mucosa que son muy incapacitantes y re-currentes y de las que no se conoce su causa específica.

Varios estudios epidemiológicos han estimado una pre-valencia entre el 5 y el 25 % en la población general y unamás alta, entre el 50 y el 60 %, en grupos seleccionados,como los estudiantes de medicina y odontología. La granprevalencia y la severidad de esta enfermedad se han aso-ciado con un incremento de la clase social. La tercera en-cuesta nacional de salud y nutrición (NHANES III) y la desalud oral de niños escolarizados (OHSC), 1986-1987, enEstados Unidos, revelaron una prevalencia de punto del1,5 y el 1,2 % en niños y adolescentes, con una prevalenciadel 19,8 y el 40,2 % a lo largo de la vida para ambas en-cuestas, respectivamente1.

En Colombia el último estudio Nacional de MorbilidadOral, realizado en 1997-1999 en una muestra maestra de9.747 personas en 167 municipios del país, mostró una pre-

231.022■ REVISIÓN

Corticoides tópicos en la estomatitis aftosa recurrente. Revisión sistemáticaDiana Quijanoa y Mauricio Rodríguezb

aEstomatología. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Odontología. Epidemiología Clínica. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia.bOtorrinolaringología. Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana. Asociación Médica de Los Andes. Bogotá. Colombia.

valencia de punto del 1,3 %, que fue del 1,54 % para el gru-po de 20-34 años.

Es posible que la actual prevalencia estimada de lasUAR sea mayor que la comunicada debido a la naturalezarecurrente de estas lesiones; probablemente el diseño de es-tudios analíticos de casos y controles o de cohortes pobla-cionales nos informe de las verdaderas prevalencia e inci-dencia de esta condición, ya que la lesión activa puede noestar en el momento del examen en este tipo de estudio.

Los síntomas orales de las UAR incluyen dolor y debili-tamiento, junto con importantes alteraciones en la funciónoral, como: habla, masticación y deglución.

El objetivo de la revisión fue evaluar la efectividad de loscorticoides tópicos en acortar el curso clínico y la recurren-cia de la estomatitis aftosa recurrente comparados contraplacebo.

MATERIAL Y MÉTODO

Basados en la metodología descrita en el manual de laColaboración Cochrane2,3 para incluir los estudios se consi-deraron los criterios siguientes:

– Tipo de estudios: experimentos clínicos aleatorizados.– Tipos de participantes: pacientes de todas las edades

inmunocompetentes.– Tipo de intervención: corticoides tópicos contra place-

bo; corticoides tópicos contra otra intervención.– Tipo de desenlace y sus medidas. Desenlace primario:

dolor, definido como la disminución de la percepción dolo-rosa basal evaluado mediante una escala visual analógica dedolor. Desenlace secundario: cicatrización, definida como eltiempo para la desaparición o la disminución del tamaño dela úlcera, medida en semanas o en área de la úlcera, respec-tivamente. Recurrencia: reaparición de las ulceras despuésde su cicatrización, medida en semanas o meses.

Estrategia de búsqueda para identificar los estudiosBúsquedas electrónicas. Se limitó la búsqueda a experi-

mentos clínicos aleatorizados. No se limitó por idioma nipor tiempo de publicación. Los términos y estrategias debúsqueda fueron:

– MEDLINE, EMBASE: (aphthous stomatitides OR aph-thous stomatitis OR stomatitides, aphthous OR aphthae OR ul-cer, aphthous OR aphthous ulcer OR aphthous ulcers OR ulcers,aphthous OR canker sore OR canker sores OR sore, canker ORsores, canker) AND (topical steroids OR topical corticosteroidsOR clobetasol* OR triamcinolone* OR dexametasone* ORhydrocortisone* OR flucinonide* OR betamethasone* OR mo-metasone*).

– LILACS: estomatitis aftosa recurrente (palabra del re-sumen), úlcera aftosa (palabra del resumen), canker sore,stomatitis AND aftosa AND terapeutic.

– CIELO: aftas, canker sore, estomatitis AND aftosa.

Búsqueda de referencias. De los estudios obtenidos en tex-to completo se realizó una búsqueda en sus referencias.

Búsqueda de texto completo. Cuando los resúmenes nocontenían la información suficiente para determinar sicumplían los criterios de inclusión, se obtuvieron los estu-dios en texto completo.

Métodos de revisión de los estudiosLos estudios fueron seleccionados por 2 revisores inde-

pendientes quienes previamente conocían los criterios deinclusión de los estudios. Se realizó inicialmente una selec-ción por los títulos y los resúmenes, y cuando no se encon-traron datos suficientes en el resumen, se obtuvo el artícu-lo completo.

Se aplicaron los criterios de inclusión que estaban con-signados en un formato único de selección de estudios.

Cuando hubo diferencias entre los revisores por la selec-ción de los artículos, se determinó por consenso el ingresoo no del estudio.

Evaluación de la calidad de los estudiosLos estudios seleccionados fueron sometidos a la evalua-

ción de la calidad de su metodología para evitar sesgos.Fue realizada de forma independiente por 2 evaluadores,mediante la escala de Jadad4:

1. En la descripción del estudio explica que fue aleatori-zado.

2. En la descripción del estudio explica que se aplicó undoble ciego.

3. Se hace alguna descripción de las pérdidas y losabandonos.

Por cada sí se suma 1 punto y por cada no, 0. Se suma1 punto adicional por pregunta si la aleatorización o elenmascaramiento son apropiados. Se resta 1 punto por pre-gunta si la aleatorización o el enmascaramiento soninapropiados. Intervalo de puntuación de 0 a 5. Se consi-deran estudios de pobre calidad aquellos con una puntua-ción menor de 3.

Extracción de los datosLa extracción de los datos de cada uno de los estudios

seleccionados fue realizada por 2 revisores independientes,mediante un formato único.

Se realizó un estudio piloto para evaluar el formatode extracción de datos antes de aplicarlo en todos los es-tudios.

En los artículos, no se ocultó a los revisores el autor, elsitio de publicación y la institución donde se realizó el es-tudio.

RESULTADOS

La búsqueda arrojó un total de 77 estudios de los que11 cumplían los criterios de inclusión y 66 fueron excluidosde la revisión, el proceso de la selección final de los estu-dios incluidos en la revisión se resume en el flujograma(fig. 1), las características y razones de exclusión se encuen-tran descritas en la tabla I5-79.

Quijano D et al. Corticoides tópicos en la estomatitis aftosa recurrente

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Se realizó una búsqueda manual en las referencias bi-bliográficas de los estudios seleccionados con el fin de lo-calizar experimentos no identificados previamente, con loque se obtuvo 6 estudios más. Las características de los es-tudios incluidos se encuentran en la tabla II80-87.

Seis estudios, de los 8 seleccionados, informaron comodesenlace la cicatrización (tabla III).

Todos los estudios mostraron un tiempo promedio de ci-catrización en días menor con corticoide tópico que conplacebo; sin embargo, comunican únicamente estimadorespuntuales y no medidas de precisión, lo que nos impideextrapolar los resultados de estos estudios con confianza.

Adicionalmente, la calidad de los estudios evaluados através de la escala de Jadad, que es de 0 a 5, mostró sola-mente uno de buena calidad.

En cuanto al dolor, en los estudios en que se comparó elcorticoide tópico con el placebo (Miles, Yeoman y Mer-chant) se encontró que hubo una diferencia a favor deltratamiento activo, aunque el desenlace se evaluó de for-ma diferente, los otros 2 estudios (Rodríguez, Rhodus)compararon con tratamiento activo, amlexanox y debacte-rol; uno de ellos evidenció que no había diferencia entrelos 2 tratamientos y en el otro la comparación estuvo a fa-vor del debacterol. Igualmente que para la cicatrización,solamente 2 estudios comunicaron medidas de dispersión(tabla IV).

Tres estudios evaluaron la recurrencia, en 2, como el pro-medio de nuevas úlceras cada año, y en el estudio de Pim-lott, se observó por un período de 14 semanas; en los estu-dios de Browne y Mac Phee el corticoide tópico mostrórecurrencias menores al compararlo con el placebo; sin em-bargo, no mostraron medidas de dispersión de los datos,situación que sí sucedió con los resultados de Pimlott, enlos que se observa que los intervalos de las desviaciones es-tándar se solapan, con lo que se demuestra que no hay nin-guna diferencia entre los 2 grupos (tabla V).

DISCUSIÓN

Dolby apuntó a que los corticoides como la hidrocortiso-na pueden ser efectivos en estomatitis aftosa en virtud dela interferencia en la formación de autoanticuerpos y la es-tabilización de lisosomas que a su turno reducen la necro-sis de la mucosa y la sintomatología inflamatoria. Otros es-tudios han demostrado que las aplicaciones tópicas y eltratamiento sistémico tienden a disminuir la duración y laseveridad de las lesiones pero no tienen efecto en las recu-rrencias88.

La acción de los antiinflamatorios esteroideos incluye:reducción de la exudación de leucocitos y de componentesdel plasma; mantenimiento de la integridad de la membra-



ECCA identi f icados comopotenci almente relevantes (n = 77)

ECCA seleccio nados para unaevaluación m ás detal lada ( n = 11)

ECCA excluidos (motivos)( n = 66)

ECCA potencia lm ente adecuados parasu inclusió n en l a rev isión (n= 8)

ECCA i ncluidos en la rev isión (n = 8)

ECCA excluidos (moti vos)( n = 3)

ECCA excluidos de la rev is ión( moti vos) ( n = 0)

Figura 1. Flujo de selección de estudios de la revisiónsistemática. ECCA:ensayo clínico controlado y aleatorizado.



Tabla I. Descripción y razón de exclusión de los estudios

Autor Razón de la exclusión

Jurge et al, 20065 Es una revisión narrativa de la literatura

Locurscio et al, 20056 Es una revisión y puesta al día sobre el tratamiento de las aftas

Zalaudek et al, 20057 No es un experimento clínico aleatorizado

Chakrabarty et al, 20058 Es una serie de casos que describe aparición secundaria a la aplicación de imiquimod

Greenberg et al, 20039 Revisa teorías sobre la etiología de la condición

Natah et al, 200410 Es una revisión

Kerr et al, 200311 Revisión de la condicion en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana

Matsuda et al, 200312 Ensayo que evalúa medicamento gastroprotector rebamipida y no corticoides tópicos para el tratamiento de las aftas

Femiano et al, 200313 Estudio que compara terapias convencionales con prednisona sistémica

Eisenberg, 200314 Revisión sobre inmunomodulación en la etiología de las úlceras

Zunt, 200315 Revisión sobre etiología y tratamiento

Hlinka, 200216 Revisión sobre objetivos del tratamiento

Fraiha et al, 200217 Es una revisión bibliográfica

Scully et al, 200218 Revisión sobre diagnóstico y tratamiento

Herrmann et al, 200219 No es un experimento clínico aleatorizado

Firth, 200120 Revisión sobre múltiples estrategias de tratamiento

Grevers, 200121 No es un experimento clínico aleatorizado

Smith et al, 199922 Revisión sobre etiología y terapia

Esteve et al, 200123 No es un experimento clínico aleatorizado

Vaillant et al, 200024 No es un experimento clínico aleatorizado

Shashy et al, 200025 Revisión sobre características clínicas

McBride, 200026 Revisión sobre características clínicas

Blereau, 200027 No es un experimento clínico aleatorizado

Femiano et al, 200328 Evalúa esteroide sistémico no tópico en pacientes con estomatitis aftosa

González-Moles et al, 200229 No es un experimento clínico aleatorizado

Lo Muzio et al, 200130 Evalúa a pacientes con enfermedades vesiculoerosivas y ulcerativas

Paulo et al, 200031 En pacientes sanos, evalúa la seguridad de Eupatorium laevigatum en pasta y, en la segunda parte, su eficacia en ulceraciones en boca comparado con triamcinolona

Barrons, 200132 No es un experimento clínico aleatorizado

Texeira et al, 199933 No es un experimento clínico aleatorizado

Holbrook et al, 199834 No es un experimento clínico aleatorizado

Vincent et al, 199235 No es un experimento clínico aleatorizado, es un estudio de revisión

Lozada-Nur et al, 199436 No evalúa a pacientes con estomatitis aftosa recurrente, sino con enfermedad vesiculoerosiva

Sahay et al, 197937 Evalúa corticoides inhalados y candidiasis

Lehner et al, 196938 No evalúa resultados de la revisión, sino la función adrenal durante el tratamiento con esteroides orales

Birt et al, 198039 No es un experimento clínico aleatorizado

Seedat, 197940 No evalúa esteroides

Dreizen, 198141 No es un experimento clínico aleatorizado

Khadim, 198142 No es un experimento clínico aleatorizado

Burns et al, 198543 No es un experimento clínico aleatorizado

(Continúa en la página siguiente)

na con la prevención del edema celular; inhibición de la li-beración de lisosomas por los granulocitos; inhibición de lafagocitosis; estabilización de la membrana intracelular delos lisosomas que contienen enzimas hidrolíticas; disminu-ción de la formación de cicatriz por inhibición de la proli-feración de fibroblastos; posible efecto en la formación deanticuerpos cuando son administrados en dosis altas; tam-

bién han demostrado la supresión de la función decélulas T.

Los corticoides varían en su grado de potencia, algunosautores han indicado que en el tratamiento de la estomati-tis aftosa recurrente el grado de potencia de los corticoidesa utilizar puede oscilar entre la triamcinolona al clobeta-sol89. La forma de presentación del corticoide puede variar



Tabla I. Descripción y razón de exclusión de los estudios (Continuación)

Autor Razón de la exclusión

Fishman, 198544 No es un experimento clínico aleatorizado

Yaacob et al, 198545 No es un experimento clínico aleatorizado

Knox et al, 198746 No es un experimento clínico aleatorizado

Perron, 198647 No es un experimento clínico aleatorizado

Ruah et al, 198848 No es un experimento clínico aleatorizado, es una descripción de 3 casos tratados exitosamente con colchicina

Ishibashi et al, 198849 Estudio clínico de una molécula en estudio, no describen si es esteroide

Burgess et al, 199050 No es un experimento clínico aleatorizado, es una revisión de la literatura

Keisser et al, 199151 No es un experimento clínico aleatorizado

Phelan et al, 199152 No es un experimento clínico aleatorizado

Boisnic et al, 199153 No es un experimento clínico aleatorizado

Lozada-Nur et al, 199154 Evalúa a pacientes con enfermedad vesiculoerosiva oral

Porter et al, 199155 No es un experimento clínico aleatorizado

Samson et al, 199156 No es un experimento clínico aleatorizado

MacPhail et al, 199257 No es un experimento clínico aleatorizado

Veys et al, 199258 No es un experimento clínico aleatorizado

Jacobs et al, 199259 No es un experimento clínico aleatorizado

Vincent et al, 199260 No es un experimento clínico aleatorizado

Silva et al, 199161 No es un experimento clínico aleatorizado

Friedman et al, 199462 No es un experimento clínico aleatorizado

Ishibashi et al, 199463 No describen aleatorización ni placebo

Mahy et al, 199564 No es un experimento clínico aleatorizado

Le Maitre et al, 199565 No evalúa a pacientes con estomatitis aftosa recurrente

Manders et al, 199566 No es un experimento clínico aleatorizado

Le Carbonnier et al, 199567 No es un experimento clínico aleatorizado

Janier, 199668 No es un experimento clínico aleatorizado

Rees et al, 199669 No es un experimento clínico aleatorizado

Scimeca et al, 199670 No es un experimento clínico aleatorizado

Farshi et al, 199671 No es un experimento clínico aleatorizado

Gascon et al, 199772 No es un experimento clínico aleatorizado

Wielink, 199773 No es un experimento clínico aleatorizado

MacPhail, 199774 No es un experimento clínico aleatorizado

Ducruet, 199775 No es un experimento clínico aleatorizado

Nicolas et al, 199876 No es un experimento clínico aleatorizado

Rehberger et al, 199877 No es un experimento clínico aleatorizado

Ghate et al, 199978 No es un experimento clínico aleatorizado

Cooke et al, 196079 No evaluó aftas menores, sino pacientes con enfermedad de Mikulicz



Tabla II. Descripción de estudios incluidos

Browne, 196880

Métodos Diseño: experimento aleatorizado, a doble ciego, cruzado. Método de aleatorización: no descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito. Enmascaramiento: descrito. Método de enmascaramiento: no especificado. Pérdidas yretiros: no descrito

Participantes Elegibles, no comunicado. Reclutados, 26. Intervalo de edad, 10-53, promedio 29,6 años. Varones/mujeres, 9/17. Grupo de tratamiento, 26; grupo de control, 26. Diagnóstico: de 1 a 4 úlceras que afectaban la mucosa oral no queratinizada, conuna duración de 7 a 14 días. Tenían episodios recurrentes al menos por 1 año sin historia de úlceras en otra parte nienfermedad sistémica. Criterios de exclusión: no descritos

Intervenciones Grupo experimental: a) triamcinolona acetónido en orabase al 0,1 %, 3 veces al día en cada úlcera por 8 semanas;b) 0,1 % triamcinolona acetónido en base acuosa que tenía glicerina carboximetilcelulosa de sodio y ácidometilhidroxibenzoico, 3 veces al día en cada úlcera por 8 semanas. Grupo control: gelatina pectina carboximetilcelulosade sodio en base de gel de petrolato líquido y polietileno 3 veces al día en cada úlcera por 8 semanas

Resultados El tiempo promedio de cicatrización de la úlcera en días. Promedio de nuevas úlceras por año

Calidad Escala de Jadad: 0

Rhodus, 199881

Métodos Diseño: experimento clínico. Método de aleatorización: no descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito.Enmascaramiento: no descrito. Pérdidas y retiros: no descrito

Participantes Elegibles, no comunicado. Reclutados, 20. Promedio de edad, 37,3 años. Varones/mujeres, 4/16. Grupo de tratamiento, 20;grupo de control, 20. Diagnóstico: basados en la descripción de la presentación clínica clásica (úlcera relativamentesuperficial seudomembranosa con halo eritematoso amarillo localizada en las zonas no tan queratinizada de la mucosaoral). Criterios de exclusión no descritos

Intervenciones Grupo experimental: Kenalog Orabase (hidrocortisona 0,1 %) 3 veces/día. Grupo control: Debacterol (50 % ácido sulfúrico;28 % de sulfonato fenólico en solución acuosa), 1 sola vez durante 10 s

Resultados Dolor promedio por EVA al inicio y al final del tratamiento. Al inicio fue de 52,2 ± 18,4 para Kenalog y de 56,4 ± 18,1 para el Debacterol. Al día 6 el Debacterol tenía 0 y el Kenalog 20,6 ± 8,2

Calidad Escala de Jadad: –2, mala calidad

Pimlott, 198389

Métodos Diseño: experimento clínico aleatorizado, simple ciego, cruzado. Método de aleatorización: descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito. Enmascaramiento: descrito. Método de enmascaramiento: no especificado. Pérdidas yretiros: no descrito

Participantes Elegibles, no comunicado. Reclutados, 22. Edad promedio, 36 años. Varones/mujeres, 6/16. Grupo de tratamiento, 22;grupo de control, 22. Diagnóstico: no explicita. Con historia de úlceras entre los 2 y los 5 años, con una frecuencia deerupción cada 8 semanas. Criterios de exclusión, no descritos. Período de lavado de 2 semanas

Intervenciones Grupo experimental: fluocinonido 0,05 % en orabase 16 puff (100 �g cada puff) por día máximo. Grupo placebo:orabase 3 veces al día en cada úlcera, 5 veces al día, máximo por 6 semanas para ambos grupos

Resultados El promedio de dolor durante los días con úlcera para fluocinonido fue de 2,77 ± 1,98 y para el placebo, 3,54 ± 1,87

Calidad Escala de Jadad: 0, mala calidad

Miles, 199383

Métodos Diseño: experimento clínico aleatorizado, simple ciego, cruzado. Asignación aleatoria: descrita. Método de aleatorización:no descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito. Enmascaramiento: no descrito. Pérdidas y retiros: descrito

Participantes Elegibles, no comunicado. Reclutados, 30; 10 para cada grupo. Edad promedio: no descrita. Sexo: no descrito.Grupo de tratamiento: 6 en el de triamcinolona; grupos de control: 6 en el de clorhexidina, 7 en el de Iso-Dent solo, paraun total de 19 que terminaron el estudio. Criterios de exclusión: descritos

Intervenciones Grupo experimental: triamcinolona acetónido más Iso-Dent (0,025% triamcinolona acetónido más Iso-Dent). Grupos de control:clorhexidina digluconato más Iso-Dent (0,12% clorhexidina digluconato más Iso-Dent), Iso-Dent solo (isobutil cianoacrilato)

Resultados La diferencia de promedio de dolor por EVA al inicio y 6 días después del tratamiento fue de 3,16 para el grupo de triamcinolona acetónido más Iso-Dent y de 4,9 para el grupo de clorhexidina digluconato más Iso-Dent

Calidad Escala de Jadad: 0, mala calidad

(Continúa en la página siguiente)



Tabla II. Descripción de estudios incluidos (Continuación)

Yeoman, 197884

Métodos Diseño: experimento aleatorizado, cruzado, a doble ciego. Método de aleatorización: no descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito. Enmascaramiento: descrito. Método de enmascaramiento: no especificado. Pérdidas y retiros:7 pacientes

Participantes Elegibles, no comunicado. Reclutados, 25. Intervalo de edad, 10-63 años. Varones/mujeres, 9/12. Grupo de tratamiento:valerato de betametasona. Grupo de control: propelente arcton 11 y 12. Diagnóstico: pacientes con ulceraciones oralesrecurrentes que les ocasionaran problemas para consultar a clínicas odontológicas. Criterios de exclusión: pacientesmenores de 16 años, mujeres embarazadas, pacientes que recibían esteroides o en quienes estuviesen contraindicadoslos esteroides

Intervenciones Grupo experimental: valerato de betametasona 500 a 600 �g por día 16 puff (100 �g cada puff) por día máximo.Grupo control: propelente arcton 11 y 12, 3 veces al día en cada úlcera. Los medicamentos fueron suministrados durante8 semanas

Resultados El tiempo promedio de cicatrización de la úlcera en días. Número de días que presentaron dolor


Merchant, 197885

Métodos Diseño: experimento aleatorizado, a doble ciego, parcialmente cruzado porque 17 pacientes recibieron el mismo tratamiento activo y placebo. Método de aleatorización: suministrado por estadista. Enmascaramiento de la aleatorización: medianteun código. Enmascaramiento: descrito. Método de enmascaramiento: no especificado. Pérdidas y retiros: no hubo

Participantes Elegibles, no comunicado. Reclutados, 46 (17 pacientes recibieron tanto el tratamiento de control como el tratamiento experimental). Intervalo de edad: no descrito. Sexo: no descrito. Grupo de tratamiento: betametasona-17-benzoato. Grupode control: placebo. Diagnóstico: pacientes con ulceraciones orales aftosas recurrentes al menos mensualmente. Eldiagnóstico se realizó por apariencia clínica, historia y estudios de citología o biopsia. Criterios de exclusión: no descritos.

Intervenciones Grupo experimental: betametasona-17-benzoato 0,025 % en gel. Grupo control: placebo. Se suministraron después de cada comida y 1 h antes de acostarse

Resultados El tiempo promedio de cicatrización de la úlcera antes de 6 días. Número de pacientes que presentaron alivio del dolor.


MacPhee 196886

Métodos Diseño: experimento aleatorizado, cruzado, a doble ciego. Método de aleatorización: no descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito. Enmascaramiento: descrito. Método de enmascaramiento: no especificado. Pérdidas y retiros:9 de 17 pacientes

Participantes Elegibles no comunicado. Reclutados, 17. Intervalo de edad: de no descrito. Sexo: no descrito. Grupo de tratamiento:triamcinolona Orabase, 14; betametasona sistémica, 12; betametasona local, 12. Grupo de control: Orabase control, 11;carbenoxolona, 14. Diagnóstico: pacientes con ulceraciones aftosas continuas severas y que no habían estado libres deulceraciones por más de 7 días en los últimos 6 meses. Criterios de exclusión: no descritos

Intervenciones Grupo experimental: a) triamcinolona orabase 0,24 mg, 1 mg/día; b) betametasona sistémica, 0,1 mg en tabletas para deglutir; c) betametasona local, 0,1 mg en tabletas para disolver en la boca. Grupo control: a) orabase, control(carboximetilcelulosa); b) carbenoxolona (gelatina pectina de sodio en base de gel de petrolato líquido y polietileno).Todos los medicamentos se suministraron 4 veces al día en cada úlcera durante 28 días

Resultados El tiempo promedio de cicatrización de la úlcera en días. Promedio de nuevas úlceras por año


Rodríguez, 200787

Métodos Diseño: experimento clínico multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego. Método de aleatorización: descrito. Enmascaramiento de la aleatorización: no descrito. Enmascaramiento: descrito. Método de enmascaramiento: especificado. No hubo pérdidas

Participantes Reclutados, 96. Mayores de 18 años. Varones/mujeres, 64/32. Grupo de tratamiento: clobetasol propionato 0,05 %. Grupo de control: 5 % amlexanox. Diagnóstico: al menos 5 úlceras con menos de 48 h de evolución que limitaran la alimentación ola higiene bucal. Criterios de exclusión: individuos con menos de 2 episodios en el año; con evolución de al menos 7 días;evidencia de enfermedad sistémica; estar en tratamiento con corticoides o inmunomoduladores; haber recibidopreviamente los medicamentos en estudio; embarazo o lactancia

Intervenciones Grupo experimental: clobetasol propionato 0,05 % en pasta oral. Grupo control: 5 % amlexanox en pasta oral. Los medicamentos se suministraron 4 veces al día durante 5 días

Resultados Dolor promedio al inicio y al final del tratamiento


EVA: escala visual analógica.

desde enjuagues bucales, ungüentos, cremas hasta vehícu-los adhesivos5.

El tratamiento sistémico con corticoides no se consideraapropiado porque puede incrementar el riesgo de candi-diasis, atrofia de la mucosa, supresión adrenal o intoleran-cia a la terapia sistémica34; mientras que hay evidencia deque alguno de los corticoides más potentes en pasta adhe-siva o enjuague oral no causan estos efectos secundarios90.

Algunos estudios comunican variabilidad en la libera-ción y la aparición de efectos secundarios de las diferentespresentaciones de corticoides, por ejemplo, la ciclodextrinalibera mejor los corticoides que la carboximetilcelulosa enpasta34, adicionalmente, el dipropionato clobetasol en pastaadhesiva es más efectivo y no produce efectos adversos91.

Comparando triamcinolona acetónido 0,025 % con clor-hexidina 0,12 % de manera tópica, cubiertos con una barre-ra de isobutil cianoacrilato (Iso-Dent), en el tratamiento dela estomatitis aftosa recurrente, en un estudio clínico con-trolado y aleatorizado se encontró una diferencia muy sig-nificativa (p < 0,0001) en la disminución de la intensidad yla percepción del dolor en diferentes días cuando se com-pararon los 2 grupos de medicamentos con el de control,pero la diferencia no fue significativa cuando se compara-ron los 2 medicamentos. Con respecto a la duración de laslesiones no se encontraron diferencias en los 3 grupos estu-diados. Los autores recomiendan, con este nivel de eviden-cia razonable, que para promover la curación de las úlcerasrecurrentes estos medicamentos tópicos deben ser aplica-dos directamente sobre la lesión manteniendo el materialen contacto directo el mayor tiempo posible, con una ba-rrera que permita esta permanencia92.

En un estudio se evaluó la respuesta clínica a una pastaadhesiva en ungüento de clobetasol propionato 0,025 % en24 pacientes con enfermedades orales crónicas vesiculoero-sivas, 7 de ellos con UAR respondieron completa o exce-lentemente a este tratamiento en combinación con algunostratamientos sistémicos, no especificados; los autores pro-ponen que el clobetasol propionato en pasta orabase puedeusarse como una alternativa a la terapia sistémica, y cuan-do la enfermedad vesiculoerosiva oral crónica es modera-da o severa y tiene manifestaciones cutáneas, se puede adi-cionar esta alternativa a la terapia sistémica establecida. De

otro lado, la ausencia de efectos adversos sistémicos cuan-do se usa esteroide tópico se debe a la baja concentraciónusada y las pequeñas superficies tratadas93.

En esta revisión sistemática de la literatura no se encon-traron suficientes experimentos clínicos de buena calidadque en sus resultados comunicaran estimadores puntualesy medidas de precisión (intervalos de confianza), elemen-tos necesarios para evaluar y comparar la efectividad delos medicamentos para poder extrapolar los datos a la po-blación general, tampoco se encontraron revisiones siste-máticas de la literatura que aborden este tema.

La tendencia observada en los resultados de los estudiosincluidos en esta revisión es que hay una disminución en eltiempo de cicatrización de las úlceras aftosas y una mejoríadel dolor en el grupo de corticoide cuando se compara conel de placebo.



Tabla V. Evaluación de la recurrencia con esteroides tópicos

EstudioRecurrencia

Corticoide tópico Placebo u otra intervención

Browne 6,50 7,25

MacPhee 2,57 3,27

Pimlott* 7,6 ± 4,59 7,15 ± 4,86

*Evaluado en un período de 14 semanas.

Tabla III. Tiempo promedio de cicatrización

EstudioTiempo promedio de cicatrización (días)


Browne 7,53 8,21

MacPhee 16,5 27,54

Yeoman 15,3 20,57

Pimlott 4,93 ± 2,55 7,83 ± 2,91

Rodríguez 2,56 2,56

Merchant* < de 6 días, 23 pacientes < de 6 días, 14 pacientes

> de 6 días, 10 pacientes > de 6 días, 16 pacientes

*Indica la diferencia en cicatrización con 6 días como punto de corte.

Tabla IV. Control del dolor con esteroides tópicos


Promedio al inicio (EVA) Promedio al final (EVA) Promedio al inicio (EVA) Promedio al final (EVA)

Rodríguez 6,8 1,2 5,8 1,6

Miles, media ± DE 3,66 ± 0,89 0,50 ± 0,27 4,87 ± 0,87 1,52 ± 0,71

Rhodus, media ± DE 52,2 ± 18,4 20,6 ± 8,2 56,4 ± 18,1 0

Yeomana 7,6 (días) 14,2 (días)

Merchantb 29 (pacientes) 18 (pacientes)

DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica.aNúmero de días en los que el paciente sintió dolor.bEl alivio del dolor fue definido como la mejoría 30 min después de la aplicación. Describen el número de pacientes en que el dolor estuvo controlado.

Estudio

Se requieren más estudios y de mejor calidad para poderobtener resultados válidos, que nos permitan con suficien-te confiabilidad tomar decisiones basadas en las pruebasdisponibles en la literatura que beneficien a los pacientes.

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Corticoides tópicos en la estomatitis aftosa recurrente. Revisión sistemática