final HNGM-TPHCM-5-2014 (1) (1) [Compatibility Mode]1
TS.BS. PHM TH THU THY TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC TP HCM
CP NHT CÁC THÔNG TIN V IU TR VIÊM
GAN C T HI NGH EASL 2014
Thi tr HCV và ngn nga x gan, x gan mt bù, ung th gan và t vong.
t áp ng virus bn vng: không phát hin HCVRNA (<15 UI/mL) 12 tun và 24 tun sau khi chm dt iu tr.
MC ÍCH IU TR
2
Tt c bnh nhân viêm gan virus C mn cha tng iu tr hay ã qua iu tr tht bi nên xem xét iu tr.
iu tr nên u tiên cho bnh nhân x hóa nng (Metavir F3,F4).
iu tr nên cân nhc i vi x hóa va ( Metavir F2).
Bnh nhân không x hóa hay x hóa nh (Metavir F0 hay F1)xem xét iu tr và thi gian iu tr tùy tng trng hp bnh nhân.
CH NH IU TR
Ch nh iu tr, áp ng iu tr, cho bnh nhân ng nhim HCV-HIV tng t nh nhim HCV n c.
nh hng tim n gia các thuc nên c xem xét , tính toán.
CH NH IU TR HCV NG NHIM HIV
3
YU T ÁNH GIÁ QUAN TR NG TRC IU TR
•ánh giá mc nng ca bnh , bnh nhân có x gan hay không? •ánh giá mc x hóa ca gan , dùng các phng pháp không xâm ln (sinh thit khi cn) •o nng virus HCV RNA •Xác nh genotype HCV •IL28B không cn thit nu dùng phng pháp iu tr DAA
Sofosbuvir Simeprevir Daclatasvir
Tt c genotype High barrier January 2014
Protease inhibitor 150 mg qd
Genotype 1 và 4 Low barrier May 2014
NS5A inhibitor 60 mg qd
Tt c Genotype Low barrier
September 2014
2014
4
Peg IFNα + Ribavirin + Sofosbuvir.
Peg IFNα + Ribavirin + Simeprevir. (Không dùng khi genotype 1a, có t bin Q80K)
Peg IFNα + Ribavirin + Daclatasvir.
Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87
P + R + Sofosbuvir - NEUTRINO Phase III, 12 tun, BN cha tng iu tr
20
40
60
80
100
Genotype 5, 6 (2%)
P + R + Simeprevir – QUEST-1/2 Vai trò ca HCV subtype và Q80K substitution
20
40
60
80
100
1b
Q80K prevalence in the US: GT 1a, 32,5%; GT 1b, 0,1%
Jacobson et al., AASLD 2013; Choe et al., AASLD 2013; FDA AVDAC, Oct 24, 2013
6
20
40
60
80
100
Subtype 1b
P + R + Daclatasvir – COMMAND-1 Phase II, Genotype 1, BN cha tng iu tr
Hézode et al., AASLD 2012
B n
h nh
Non Virologic FailureRelapseSVR 12
Sofosbuvir + Simeprevir (PI) ±±±± RBV COSMOS, Genotype 1, null – responders, F0 – F2
Sullowski et al., EASL 2014
7
Sofosbuvir + Daclatasvir ±±±± RBV
Sullowski et al., N Engl J Med 2014; 370: 211 - 21
20
40
60
80
100
100% 95%
100% 95%
24 tun BN cha tng iu tr
12 tun BN cha tng iu tr
24 tun BN ã tht bi vi PI
Peg IFNα + Ribavirin + Sofosbuvir.
8
Sofosbuvir + RBV trong genotype 2 Phage III, 12/16 tun, có x gan so vi không có x gan
20
40
60
80
100
BN cha tng iu tr (FISSION)
60%
78%
12 wk 16 wk 16 wk12 wk
Không x gan x gan BN ã tng iu tr
(FUSION)
Lewitz et al., N Engl J Med 2013; 368: 1878 – 87; Jacobson et al., N Engl J Med 2013; 368: 1867 - 77
20
40
60
80
100
Không x gan X gan
P + R + Sofosbuvir – LONESTAR-2 Phage II, 12 tun, bnh nhân ã tng iu tr , Genotype 2
Lewitz et al., AASLD 2013
9
GENOTYPE 3
Sofosbuvir + RBV trong genotype 3 Phage III, bnh nhân ã tng iu tr
Jacobson et al., N Engl J Med 2013; 368: 1867 – 77;Zeuzem et al., AASLD 2013; FDA hearinge, October 25, 2013
20
40
60
80
100
10
20
40
60
80
100
VALENCE (24 wk)FISSION (12 wk)
Sofosbuvir + RBV trong genotype 3 Phage III, bnh nhân cha tng iu tr
Lewitz et al., N Engl J Med 2013; 368: 1878 – 87; Zeuzem et al., AASLD 2013; FDA hearinge, October 25, 2013
20
40
60
80
100
SOF + DCV SOF + DCV + RBV
Sofosbuvir + Daclatasvir ±±±± RBV Bnh nhân cha tng iu tr , Genotype 2, 3
Sullowski et al., AASLD 2012
11
Hezede et al., AASLD 2012
P + R + DACLATASVIR –COMMAND-1 Phage II, bnh nhân cha tng iu tr , Genotype 4
12
20
40
60
80
100
Nai’ve Relapsers Partial Responders
Null Responders
Moreno et al. unpublished
Peg IFNα + Ribavirin + Sofosbuvir.
Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87
P + R + Sofosbuvir - NEUTRINO Phase III, 12 tun, BN cha tng iu tr
20
40
60
80
100
TUN
IU TR
14
THEO DÕI TÁC D NG PH
Theo dõi tác dng ph mi ln khám , theo dõi Hb tun 2, 4 và mi 4—8 tun sau ó.
Chc nng thn c kim tra thng xuyên khi dùng Sofosbuvir
Ni mn và tng bilirubin hay thy khi dùng Simeprevir
Ngng iu tr khi ALT tng hn 10 ln
Cha có khuyn cáo gim liu khi dùng Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir
THEO DÕI SAU IU TR I VI BNH NHÂN CÓ SVR
.Bnh nhân không x gan, theo dõi ALT, HCVRNA 48 tun sau iu tr, nu ALT bình thng, HCVRNA âm tính thì không theo dõi na
•Bnh nhân x gan , mc dù có SVR vn có kh nng HCC , nên theo dõi mi 6 tháng
• Theo dõi bin chng tng áp lc tnh ca hay v tnh mch thc qun vn nên thc hin bnh nhân x gan. (mc dù có SVR thì ít khi xy ra)
•Theo dõi nguy c tái nhim HCV i tng tiêm chích và quan h tình dc nam-nam.
15
PegIFN + Ribavirin ± Boceprevir hay Telaprevir------
Sofosbuvir + Daclatasvir ± Ribavirin
Sofosbuvir -------------- + Simeprevir + Daclatasvir
Daclatasvir------------------ Sofosbuvir + Simeprevir
Nên iu tr (nu không có chng ch nh) ngn nga bin chng.
Ch iu tr IFN free nên c s dng bnh nhân x gan mt bù.
Bnh nhân có x gan nên c theo dõi nh k, thng xuyên phát hin HCC cho dù có SVR hay không.
BNH NHÂN X GAN CÒN BÙ
16
Sofosbuvir + Ribavirin cho n khi ghép.
Sofosbuvir + Simeprevir hay Daclatasvir +Ribavirin cho n khi ghép gan (kt qu có th tt hn).
Dùng PegIFNα thi gian ngn 12 tun sau ó Ribavirin + Sofosbuvir.
BNH NHÂN CH NH GHÉP GAN
Bnh nhân x gan mt bù ch ghép gan (Child- Pugh B hay C).
Sofosbuvir + Ribavirin trong Trung Tâm có kinh nghim và theo dõi sát.
Sofosbuvir + Simeprevir hay Daclatasvir + Ribavirin có th tt hn.
BNH NHÂN CH NH GHÉP GAN
17
Genotype 1,3,4,5,6: Sofosbuvir+ Daclatasvir± Ribavirin, 12—24 tun.
Genotype 1,4: Sofosbuvir+ Simeprevir ± Ribavirin, 12—24 tun.
Không cn iu chnh liu Tacrolimus hay Cyclosporine.
BNH NHÂN SAU GHÉP GAN TÁI PHÁT VIÊM GAN C
Ch iu tr IFN free.
Nên làm ti các Trung Tâm th nghim lâm sàng hay Trung Tâm nhiu kinh nghim iu tr.
BNH NHÂN X GAN MT BÙ KHÔNG CH GHÉP GAN
18
Dùng ch iu tr IFN free.
Không có d li u an toàn , hiu qu ca nhóm này , vic iu chnh liu Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir cha c bit.
Sofosbivir không dùng khi eGFR< 30mL/min/1,73 m2.
BNH NHÂN CHC NNG THN CÓ TN THNG
19
iu tr ging nh nhim HCV n c.
NUC nu có s tng HBVDNA trc, trong và sau khi HCVRNA âm tính.
NG NHIM HBV
PegIFN+Ribavirin 24 tun ( +HIV)
IFN free .Ch iu tr tng ng mn (ang ch nhiu d li u hn).
VIÊM GAN C CP
21
BNH NHÂN NAÏVE G1CÓ KIU GEN IL28B VN NHN C LI ÍCH T DUAL THERAPY
P a t i e n t s t r e a t e d w i t h P e g I F N a l f a - 2 a o r a l f a - 2 b / R B V . A n d r i u l l i A , e t a l . J H e p a t o l 2 0 1 4 ; 6 0 : 1 6 – 2 1
S V
R 24
• Stratified according to baseline predictors and RVR
RVR VÀ IL28B TRÊN BNH NHÂN HCV G2/3
S a r r a z i n C , e t a l . J H e p a t o l 2 0 1 1 ; 5 4 : 4 1 5 – 2 1
RVRAll G2/3 patients (N=267)
IL28B polymorphism CC CT TT CC CT TT
S V
R 24
RXUKPEGA00415c | Date of preparation: April 2014
• (Peg)IFN alfa-2a or alfa-2b plus RBV (24–48 weeks), Caucasian HCV G2/3
Treatment consisted of standard interferonTreatment consisted of standard interferonTreatment consisted of standard interferonTreatment consisted of standard interferon----alfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFNalfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFNalfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFNalfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFN----alfaalfaalfaalfa----2a 2a 2a 2a 180 µg /week or PegIFN180 µg /week or PegIFN180 µg /week or PegIFN180 µg /week or PegIFN----alfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weightalfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weightalfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weightalfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weight----based. based. based. based.
32 37
5 7
38 40
THEO T CHC Y T TH GII
GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH HEPATITIS C INFECTION
Trang 15
PegIFN + Riabvirin + Simeprevir (genotype 1a, không có t bin Q80K)
Sofosbuvir + Ribavirin
GENOTYPE 1
PegIFN + Ribavirin
Sofosbuvir + Ribavirin
GENOTYPE 2
Sofosbuvir + Ribavirin
GENOTYPE 5,6
GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH HEPATITIS C INFECTION
Trang 88
GUIDELINES, APRIL 2014
FIGURE 8.2A Duration of pegylated interferon and ribavirin therapy for infection with HCV genotypes 1 and 4
PEG-IFN and RBV used in combination to treat genotypes 1 and 4 chronic HCV infection may be given for varying durations depending on treatment response. If the viral load drops less than 2 log at 12 weeks or is detectable at 24 weeks of therapy, treatment should be stopped. An extended rapid virological response (eRVR) is associated with a high likelihood of SVR and therefore a reduced treatment duration of 24 weeks can be considered if the baseline viral load is <400 000–800 000 IU/mL. Conversely, if patients have a slow virological response with a detectable viral load at 12 weeks of treatment (and a ≥2 log drop) with a negative viral load at week 24 (delayed virological response; DVR), a prolonged 72-week course of therapy can be considered.
28
GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH HEPATITIS C INFECTION
Trang 88
GUIDELINES, APRIL 2014
FIGURE 8.2B Duration of pegylated interferon and ribavirin therapy for genotypes 2, 3, 5 and 6
Pegylated IFN and RBV used in combination to treat chronic HCV infection with genotypes 2, 3, 5 and 6 may be given for varying durations depending on treatment response. If the viral load drops by less than 2 log at 12 weeks or is detectable at 24 weeks of therapy, treatment should be stopped. An extended rapid virological response (eRVR) is associated with a high likelihood of SVR and therefore a reduced treatment duration of 24 weeks can be considered. Conversely, if patients have a slow virological response with a detectable viral load at 12 weeks of treatment (and a ≥2 log drop) with a negative viral load at week 24 (delayed virological response; DVR), a prolonged 48-week course of therapy can be considered. a. A shortened course of 12–16 weeks of therapy may be considered in patients with HCV genotypes 2 and 3 and an RVR (there is a slight reduction in final SVR rates).
HCV+HIV HCV+HBV HCV+TB
SPECIAL CONSIDERATIONS FOR SPECIFIC POPULATIONS
29
PHÁC iU TR VIÊM GAN C THEO B Y T VIT NAM
CHN OÁN VÀ IU TR VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyt nh s 4817/Q-BYT ngày 28/11/2013 ca B trng B Y t)
30
iu tr h tr: ngh ngi, iu tr triu chng.
iu tr c hiu -> làm gim nguy c-> mn.
Sau 12 tun, nu HCVRNA còn dng:
- IFN hay PegIFN ± Ribavirin
IU TR VIÊM GAN C CP THEO BYT
CHN OÁN VÀ IU TR VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyt nh s 4817/Q-BYT ngày 28/11/2013 ca B trng B Y t)
Phác iu tr theo áp ng vi rút ngi bnh viêm gan C týp 1, 4, 6
31
CHN OÁN VÀ IU TR VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyt nh s 4817/Q-BYT ngày 28/11/2013 ca B trng B Y t)
Phác iu tr theo áp ng vi rút ngi bnh viêm gan C týp 2, 3
PegIFNα-2b 60mcg/m2 din tích da/tun + Ribavirin 15mg/kg/ngày.
PegIFNα-2a 180mcg/1,73m2 × din tích da/tun + Ribavirin 15mg/kg/ngày.
Thi gian iu tr tùy theo genotype nh ngi ln.
IU TR VIÊM GAN C MN TR EM (>3 TUI)
32
Thi gian iu tr 48 tun.
HCV NG NHIM HIV
X gan child A.
iu tr ging viêm gan C mn, gi nguyên liu và theo dõi sát tác dng ph.
X GAN
33
S ra i ca các thuc DAAs ci thin áng k SVR so vi iu tr hai thuc PEGIFN/RBV cho nhiu bnh nhân.
Tuy nhiên, nhiu bnh nhân các nc gii hn v chi phí cho các thuc DAA
Kiu gen IL28B c hi t SVR cao trên nhng bnh nhân iu tr vi hai thuc PEGIFN/RBV
TÓM TT
CÁM N QUÝ V Ã CHÚ Ý THEO DÕI