CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ · 2019. 10. 29. · SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI THỞ MÁY ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU • Dựa vào dữ liệu đề kháng

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM

PGS. TS. PHẠM VĂN QUANG

Bệnh viện Nhi Đồng 1

ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

Đại cương

NỘI DUNG

Kháng sinh đường hít6

1. ĐẠI CƯƠNG

2. CHẨN ĐOÁN

3. ĐIỀU TRỊ

1. ĐẠI CƯƠNGĐỊNH NGHĨA:

• Viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia - HAP):

Nhiễm trùng nhu mô phổi do các tác nhân trong bệnh viện

Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân nhập viện > 48 giờ

• Viêm phổi thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP):

Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy > 48 giờ

(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)

DỊCH TỄ HỌC:

• VPBV:

Nhiễm trùng bệnh viện đứng hàng thứ hai, 5-20 ca / 1000 canhập viện

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

• VPTM:

1/3 ca VPBV là VPTM xảy ra ở ICU

2-16 đợt / 1000 ngày thở máy

1. ĐẠI CƯƠNG


DỊCH TỄ HỌC:

• VPTM: chiếm 20% nhiễm trùng bệnh viện tại PICU

• Tần suất mới mắc: từ 4-44 / 1000 trẻ thở máy (CDC 2016)

• Tỉ lệ trung bình VPTM tại PICU: 2,9 / 1000 ngày thở máy

• Tỷ lệ tử vong cao: 10 – 20%

• Kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị

1. ĐẠI CƯƠNG

(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)(Critical Care Nurse 2013; 33(3)

TÁC NHÂN: Vi khuẩn gây VPBV / VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày):

• Streptococcus pneumoniae• Hemophilus influenzae• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) • Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinhEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeEnterobacter sppProteus sppSerratia marcescens

1. ĐẠI CƯƠNG


TÁC NHÂN: Vi khuẩn gây VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày)

• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)• Acinetobacter baumannii• Pseudomonas aeruginosa• Trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL (extended-spectrum beta-

lactamase – ESBL)

1. ĐẠI CƯƠNG


Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units, 2016

(Critical Care Nurse 2013; 33(3)

Yếu tố nguy cơ / Viêm phổi thở máy

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

• Xảy ra sau 48g nhập viện (VPBV), sau 48g sau đặt nội khí quản (VPTM)

• Tổn thương mới xuất hiện trên XQ và 2/4 tiêu chuẩn sau:

Sốt

Thay đổi tính chất đàm

Gia tăng phản ứng viêm

Giảm PaO2

(Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005)(CDC 2013)

2. CHẨN ĐOÁN

Tổn thương trên Xquang:

• X-quang 1 film (2: loạn sản phế quản phổi, phù phổi, COPD hay suy hôhấp trước)

• Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển

• Tổn thương đông đặc

• Tổn thương hang

• Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tháng

(American Journal of Infection Control, 36 (5)(CDC 2013)

2. CHẨN ĐOÁN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:• Với trẻ ≤ 1 tuổi: ít nhất có 3 trong số các tiêu chuẩn sau:

1. Nhiệt độ không ổn định2. Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) và

chuyển trái (>10% bạch cầu hạt). 3. Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94%; nhu

cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở) 4. Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết

đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm5. Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc

hoặc thở nhanh6. Ran ẩm hoặc ran phế quản

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.

2. CHẨN ĐOÁN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:• Trẻ 1- 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:

1. Sốt (>38,40C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.50C) không có nguyên nhân khác2. Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) 3. Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp

hoặc tăng nhu cầu hút đàm4. Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thở nhanh5. Ran ẩm hoặc ran phế quản6. Trao đổi khí giảm


2. CHẨN ĐOÁN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:• Trẻ > 12 tuổi: 1 trong

• Sốt (> 380C)• Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau: • Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp

hoặc tăng nhu cầu hút đàm• Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh• Ran ẩm hoặc ran phế quản• PaO2/FiO2 ≤ 240; tăng thông khí


2. CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN VI SINH:

• ≥ 105 CFU/ml (NTA, ETA)

• ≥ 104 CFU/ml (BAL)

• ≥ 103 CFU/ml (PSB)

2. CHẨN ĐOÁN

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)

CHẨN ĐOÁN VI SINH:• VPTM: ETA + cấy bán định lượng được khuyến cáo

> BAL, PSB, mini-BAL + cấy định lượng• VPTM: BAL <104 CFU/ml hoặc PSB <103 CFU/ml

xem xét ngưng kháng sinh• VPBV (không VPTM) điều trị theo kết quả vi sinh, hơn là

điều trị theo kinh nghiệm

2. CHẨN ĐOÁN


Cấy bán định lượng• So với cấy định lượng từ mẫu bệnh phẩm xâm lấn,

không khác biệt• Tử vong• Thời gian nằm viện• Thời gian dùng ks• Đổi ks

• Cấy bán định lượng• Nhanh• Không xâm lấn• Rẻ


Vai trò Biomarker / VPBV và VPTM

• Khởi đầu kháng sinh: Tiêu chuẩn lâm sàng (strong recommendation)Không nên dựa vào Procalcitonin, BAL (strong recommendation)

CRP (weak recommendation)

• Ngưng kháng sinh:Procalcitonin + Lâm sàng quyết định ngưng KS

• Theo dõi đáp ứng: Không khuyến cáo thực hiện thường quy CRP, procalcitonin ở

thời điểm 72-96 giờ

(2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)



Yếu tố nguy cơ kháng thuốc / VPBV và VPTM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Dựa vào đặc điểm dịch tể, kinh nghiệm

Kết quả vi sinh và lâm sàng

Tối ưu hoá hiệu quả kháng sinh dựa trên PK/PD

Kháng sinh đường hít

KS theo tác nhân Điều trị khácĐiều trị ban đầu

3. ĐIỀU TRỊ

SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI THỞ MÁYĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU• Dựa vào dữ liệu đề kháng kháng sinh của VK tại bệnh viện• Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm: Hiệu quả trên S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilli Gr (-) (Strong)MRSA: BN nguy cơ kháng KS, >10-20% S. aureus kháng Methicillin

→ Vancomycin/Linezolid (Strong)1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống

Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động (nguy cơ kháng KS, > 10% VK Gr(-) phân lập không đáp ứng với đơn trị liệu)Không sử dụng đơn thuần AminoglycosideKhông chọn Colistin như KS ban đầu


Vancomycin, LinezolideMRSA

β-lactam

Non-β-lactam

Piperaciline-tazobactamCefepime, CeftazidimeImipenem, MeropenemAztreonam

Ciprofloxacin, LevofloxacinGentamicin, amikacin, tobramycinColistin, polymixin B

Loại kháng sinh

Pseudomonas VK Gr (-)


SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

• Dựa vào dữ liệu đề kháng kháng sinh của VK tại bệnh viện

• Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:

Hiệu quả trên S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilli Gr (-) (Strong)

MRSA: Vancomycin/Linezolid (Strong)

1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống

Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động


• Yếu tố nguy cơ MRSA– KS IV < 90 ngày– Tỷ lệ nhiễm MRSA > 20% hoặc không có số liệu

• Yếu tố nguy cơ Pseudomonas và gram âm đa kháng– KS IV < 90 ngày– Bệnh phổi cấu trúc (xơ nang và dãn phế quản)

SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN


KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – VIÊM PHỔI THỞ MÁY


KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – VIÊM PHỔI THỞ MÁY


CHỌN LỰA KHÁNG SINH THEO TÁC NHÂN

• MRSA• Pseudomonas Aeruginosa• Gram âm ESBL (+)• Acinetobacter• Gram âm kháng carbapenem (CRE)

MRSA

VANCO LINEZ

CN Thận

Serotonin syndrome

Redman’s Syndrome

Giảm BC hạt

Độc tai

Ức chế tuỷ

Lactidosis

Mắc tiền

VANCOMYCIN hay LINEZOLIDE?

Tyû leä ñeà khaùng khaùng sinh cuûa

vi khuaån S. aureus (n= 422)

CIP, 29.60%

SXT, 17.10%

ERY, 84.10%

GEN, 33.60%

OXA, 83.40%

PEN, 98.30%

RIF, 1% VAN, 0

2017 2018 (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018)

Pseudomonas Aeruginosa

• Kháng sinh diệt được Pseudomonas/kháng sinh đồ

• Có nguy cơ tử vong cao hoặc sốc nhiễm khuẩn:

Có: 2 loại kháng sinh có cơ chế tác động khác nhau

Không: 1 loại kháng sinh

• Không sử dụng Aminoglycosides đơn trị liệu


vi khuaån P. aeruginosa (n = 227)

CAZ, 48.90% FEP, 47.80%GEN, 49.10% CIP, 48.70%

IMP, 45.90% MEM, 45.60%

TCC, 57.70%

2017 2018

(Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018)

Trực khuẩn Gr(-) tiết ESBL

• Kháng sinh theo kháng sinh đồ


vi khuaån Escherichia coli (n = 451)

AMP, 97.30%

CTX, 68.20%

CAZ, 45.70%

CXM, 82.70%

FEP, 34.90%CHL, 27.90%

CIP, 63.60%

SXT, 73.80%

GEN, 55.40%

TCC, 28.30%

IMP, 11.50%MEM, 12.50%

ERT, 13.60%

ESBL (+), 53.50%



vi khuaån Klebsiella spp (n = 391)

CTX, 73.50%

CAZ, 48.10%

CXM, 82.90%

FEP, 33%CHL, 28.90%

CIP, …

SXT, 70.40%

GEN, 66.20%

TCC, 41%

IMP, 24.30%

MEM, 23%ETP, 25%

ESBL (+), 24.60%



vi khuaån Enterobacter spp (n = 153)

CTX, 51.80%

CAZ, 35.50%

FEP, 24.50%

CHL, 30.90%

CIP, 30%

SXT, 50.90%

GEN, 36.40%

TCC, 27.80%

IMP, 14.80%

MEM, 16.40%

ETP, 17.30%


Acinetobacter sp• Đơn trị liệu: nếu kháng sinh đồ còn nhạy

• Carbapenem hoặc

• Ampicillin/sulbactam

• Nếu Acinetobacter đa kháng, chỉ nhạy Collistin

• Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) và

• Colistin đường hít (weak recommendation)

• Không sử dụng tigecyline hay rifampicin kết hợp vì không cho thấy hiệu quả


vi khuaån Acinetobacter spp (n = 357)

CTX, 71.80%CAZ, 69.70%

CXM, 79.90%

FEP, 66.10%

CIP, 60.30%

SXT, 38.50%

GEN, 63.50%

TCC, 64.80%

IMP, 64.40%MEM, 65.20%

2017 2018

(Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018)

Vi khuẩn kháng Carbapenem

Nếu chỉ nhạy với Polymixins:• Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) và• Colistin đường hít

Vai trò của kháng sinh phun khí dung• Kháng sinh phun khí dungColistinAminoglycoside

• Chỉ định:Gram âm đa kháng, chỉ còn nhạy với Colistin, AminoglycosideLiệu pháp cứu vãn

• Liều:Colistin: 50-75 mg trong NS 3 mlx 2-3 lần/ngàyAmikacin: 25 mg/kg/ngày x 3 ngàyTobramycin: 300 mg/mỗi 12 giờ (> 6 tuổi)

Thời gian điều trị kháng sinh• Thời gian điều trị trung bình: 7-8 ngày (strong recommendation)

• Liệu pháp xuống thang nên được thực hiện dựa vào

• Kết quả vi sinh

• Đáp ứng lâm sàng

• Ngưng kháng sinh dựa vào

• Đáp ứng lâm sàng VÀ

• PCT


(2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)

PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY

5 biện pháp chính:

• Vệ sinh tay

• Chăm sóc răng miệng

• Đầu giường cao 30-45 độ

• Chăm sóc hệ thống thở máy

• Kỹ thuật hút đàm thích hợp

(Raulin Feria (2017). VAP: Bundle prevention strategies in the PICU)

PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM


PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM


CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !

Documents

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ · 2019. 10. 29. · SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI THỞ MÁY ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU • Dựa vào dữ liệu đề kháng