CANCERUL ZONEI PANCREATO-DUODENALE (ZPD)ZPD nmnunchiaz urmtoarele organe i structuri: pancreasul, duodenul, cile biliare extrahepatice i papila Vater.

Dintre toate tumorile maligne ale ZPD 90% revin pancreasului exocrin i au originea n acinus sau acinii ducturilor pancreatici.

Acest cancer nu dispune de particulariti epidemiologo-geografice i doar n SUA populaia de culoare face un cancer al ZPD de 2-3 ori mai frecvent dect restul populaiei.

Incidena cancerului ZPD n Moldova nu depete 4-5 la 100000 populaie.

ETIOPATOGENEZA CANCERULUI ZPD Probabil acest sediu de cancer prezint mult mai necunoscute i neclare cauze n aspectul etiopatogenezei dect n alte localizri. Totodat n literatura mondial sunt enumerai un ir de factori, unii dintre ei cancerigeni: benzpirenul n tabagism, N-nitrozometil (ureea), diferii colorani i conservani (betanaftilamina, benzidina), alcoolismul cronic, regimul dietetic bogat n hidrocarburi aromatice, pancreatita cronic i chiar diabetul zaharat.Sediul tumorii, formele macroscopice i microscopice ale cancerului ZPD

Deoarece 90% din cancerul ZPD revine pancreasului, n cursul de astzi ne vom referi n fond la cancerul pancreatic. Pancreasul se divizeaz n 3 regiuni: cap, corp i coad.Regiunea cefalic este afectat de cancer n 63,8%, corpul - n 23%, coada n 7,2% i afeciune total 5,9% din cazuri (alimov).

Macroscopic se ntlnesc urmtoarele forme ale cancerului pancreatic: nodular (poate fi multinodular) i difuz sau infiltrativ.

Microscopic mai frecvent adenocarcinomul, cancerul papilar, anaplazic, cistadenocarcinomul i pavimentos prin metaplazie.

Cile de metastazare

Limfatic. Aparatul regional limfatic al pancreasului este constituit din 6 grupuri de ggl:

1. Superiori, situai deasupra capului i corpului pancreatic.

2. Inferiori situai mai jos de capul i corpul pancreasului.3. Anteriori cei anteriori pancreato-duodenlai, pilorici i proximali mezenterici.

4. Posteriori cei posteriori pancreato-duodenali pe parcursul coledocului i cei mezenterici proximali.

5. Lienali ggl ai hilului splenic i ai cozii pancreasului (doar pentru corpul i coada pancreatic)

6. Ggl ai trunchiului celiac doar ai capului pancreatic.

Mt hematogene, la distan se ntlnesc n oriice organ, dar prin sistemul v. porta mai frecvent metastazeaz n ficat, ulterior n plmni, oase, splin, suprarenale, peritoneul parietal etc.

Clasificarea TNMTx tumora primitiv nu poate fi evaluat

T0 tumora primitiv nu este decelabil

Tis carcinom in situT1 tumor pn la 2cm n limitele pancreasului

T2 tumor mai mare de 2cm n dimensiunea sa cea mai mareT3 tumor cu extindere direct la duoden, cile biliare i la esuturile peripancreatice

T4 tumora cu extindere direct la stomac, splin, colon i la vasele magistrale adiacente

Nx metastazele regionale nu pot fi evaluateN0 nu sunt metastaze regionale

N1 sunt depistate metastaze regionale

N1a sunt metastaze ntr-un singur grup de ggl regionali

N1b sunt metastaze n mai multe grupuri de ggl regionali

Tabloul clinic

Simptome patognomonice pentru cancerul pancreatic nu sunt. Totodat la o anamnez i un examen minuios este posibil de a suspecta cancerul pancreatic. Simptomatica (complexul simptomatic) se manifest n conformitate cu sediul tumorii i gradul de implicare a cilor biliare extrahepatice, a duodenului i ficatului.

Semnele principale sunt durerile n epigastru, slbiciune general, anorexia, anemia (paloarea tegumentelor).

Alte simptome sunt reprezentate prin dereglri intestinale, hiperglicemia (diabetul zaharat), icterul, semnul Courvoisier-Terrier), insuficiena hepatic, febra nsoit de frisoane, etc.

n evoluia cancerului pancreatic distingem 2 faze: preicteric i faza icteric. n faza preicteric diagnosticul este constatat ocazional prin USG, TC sau alte metode. n cazul dat figureaz diferite diagnoze (gastrita, ulcerul duodenal sau gastric, colecistita i altele) motiv pentru care se administreaz un tratament uneori foarte ndelungat.

Majoritatea bolnavilor prezint diferite acuze, precum ar fi scderea poftei de mncare, meteorism, repulsie ctre produsele alimentare, ndeosebi ctre carne. Primele semne se manifest cu 2-3 sptmni pn la apariia icterului, cu ct este mai scurt perioada preicteric cu att mai devreme se spitalizeaz bolnavul n staionar i probabilitatea operabilitii este mai mare.

Cel mai frecvent simptom al cancerului pancreatic este icterul mecanic, intensitatea cruia depinde de sediul i dimensiunile tumorii. Odat cu progresarea icterului i sporirea intensitii lui au loc dereglri calitative n organism cu manifestarea colemiei, a coliei, urinei ntunecate, dereglri funcionale hepatice i a sistemului nervos.

Frecvena icterului difer conform sediului tumorii n pancreas. n cancerul cefalic, n perioada precoce icterul apare n 7-42% din cazuri i respectiv n 87% n plin manifestare a maladiei.

Dac sediul tumorii este corpul i ndeosebi coada pancreasului icterul se manifest mult mai tardiv i la apariia lui n 16-38% este de fapt rezultatul metastazelor hepatice.

n cancerul Vaterian icterul se ntlnete n 90-100% i de multe ori este singurul i cel mai precoce simptom. Cancerul papilei duodenale se manifest odat cu icterul i prin febr, frisoane, de multe ori avnd un caracter intermitent, ultimul fiind explicat prin dispariia factorului spastic, diminuarea edemului papilei sau prin distrucia tumorii, ceea ce prezint dificulti n diagnosticul diferenial de patologiile litiazice ale cilor biliare.

Pentru icterul mecanic este caracteristic pruritul i colangita. Colangita este rezultatul infeciei secundare ascendente din focarul tumoral, dar nu este exclus i momentul infeciei endogene n colestaz. Caracteristic pentru colangit este setea, frisonul, splenomegalia etc. Deseori starea bolnavului este agravat de componentul septicemic i insuficiena hepatic, ceea ce intraoperator se depisteaz bil purulent sau chiar abcese intrahepatice.

Durerile nu numai nsoesc icterul dar de multe ori l precede. Pentru nceput durerile au un caracter de disconfort n epigastru cu destindere i jen n hipocondrul drept. Odat cu creterea tumorii n dimensiuni intensitatea durerilor sporete, devenind foarte chinuitoare n cazul extinderii tumorii n spaiul retropancreatic i are un caracter de iradiere n centur. n cancerul papilei duodenale durerile pot avea un caracter de colic, precednd icterul.

Slbirea i pierderea n pondere se ntlnete foarte des mai ales n cancerul pancreatic. Progresarea slbirii este provocat de ctre icterul mecanic cu dereglri digestive i ale absorbiei pe motive de izolare, excludere a funciei exocrine a ficatului i pancreasului (lipsa fermenilor pancreatici i a bilei n duoden), dar i n stenozele duodenale.

Elementele dispeptice sunt provocate n cancerul ZPD datorit dereglrilor funcionale hepatice i pancreatice.

Examenul obiectiv este n corelaie cu sediul i dimensiunile tumorii, de asemenea i de prezena metastazelor. Cele mai certe semne sunt hepatomegalia i majorarea colecistului, palparea tumorii i determinarea ascitei. Determinarea palpatorie a tumorii mrturisete de cele mai multe un proces inoperabil. Depistarea veziculei biliare mrite are loc ca urmare a compresiei de ctre tumoare a coledocului. Semnul Courvoisier-Terrier pozitiv (palparea unei vezicule biliare mari, elastice indolore) este semnificativ pentru un cancer cefalic pancreatic sau a prii distale coledociene sau a papilei duodenale.

Prezena trombozelor membrelor inferioare, uneori, i superioare se explic prin ptrunderea n snge a tripsinei, afectat de tumoare, ceea ce provoac exacerbarea activitii de coagulare a sngelui.

Diabetul zaharat n cancerul pancreatic se ntlnete de 2 ori mai frecvent dect la bolnavii decedai pe motive de alte maladii i este provocat de absena ptrunderii insulinei din aparatul insular sau prin inhibarea secreiei insulinei din cauza tensiunii intracanaliculare.

Metodele de diagnostic al cancerului ZPD

Explorrile paraclinice ale bolnavilor cu tumori ale ZPD confirm modificrile biologice i organice caracteristice icterelor tumorale (cu predominana bilirubinemiei directe, bilirubina conjugat), creterea nivelului seric al fosfatazei alcaline, hipercolesterolemie i alterarea probelor de disproteinemie i a transaminazelor serice. Explorrile pot evidenia hemoragie digestiv, ceea ce se manifest i prin anemie moderat ca rezultat al hemoragiilor digestive, de asemenea apar semne de insuficien pancreatic exo- i endocrin (diabet zaharat).Metodele radioimagistice

Radioscopia, grafia duodenografia hipoton lrgirea potcoavei duodenale, TC, colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE), angiografia, splenoportografia, colangiografia transcutaneohepatic, n icterul mecanic, scintigrafia izotop cu Te99, USG, USG endoscopic, laparoscopia pentru stadializarea procesului tumoral.

Tratamentul cancerului ZPD

Volumul i caracterul operaiei depinde de sediul tumorii i stadiul ei.

Operaiile radicale:

1. n cancerul cefalic al pancreasului este indicat rezecia pancreatoduodenal (rezecia Whipple).

2. n cancerul corpului glandei este indicat rezecia subtotal.

3. n cancerul cozii hemirezecia stng a pancreasului.

Operaiile paliative:

1. Derivaiile interne colecistocolangiojejunoanastomoze.2. Gastro-colangio-entero- i enteroanastomozele.

3. Colecisto-colangiostomia extern (derivaie extern).

4. Colangiostomia extern transcutaneotranshepatic.

5. Stentare transtumoral endoscopic n cancerul papilei Vater tumorectomia endoscopic, RPD, diferite derivaii interne i externe.

n cancerul colecocian uneori rezecie segmentar, una din derivaii.

Tratamentul radio- chimioterapic nu au dat rezultatele scontate tumorile ZPD rmn relativ radio- i chimiorezistente.

Pronosticul supravieuirea la 5 ani nu depete 10% dup tratamentul radical. Dup tratamentul paliativ nu supravieuiesc mai mult de 6-7 luni.

Tumorile aparatului endocrin al pancreasului se ntlnesc foarte rar i se refer ctre sistemul APUD (sindr. Wermer, Zollinger-Allisson, sindr. Verner-Morisson, glucagonom, etc.).PAGE 3