CRISIS EN ANESTESIA

Ana Ferrer

Servicio de Anestesiología y Reanimación. HUSE

Situaciones críticas en quirófano

CRISIS EN ANESTESIA

origen MULTICAUSAL

Surgery

Situaciones críticas en anestesia

Relacionadas con la ANESTESIA

•A. GENERAL-> Manejo vía aérea/ Ventilación

• Obstrucción vía aérea

• Laringoespasmo

• Aspiración pulmonar

• Broncoespasmo

• Intubación selectiva

• Extubación accidental

• Paciente no intubable / no ventilable

• Neumotórax

•A. REGIONAL-> Bloqueos centrales

• Bradicardia/Hipotensión severa

• Bloqueo espinal total

•Fármacos

• Depresión respiratoria

• Intoxicación AL

• Reacciones adversas

• Reacción anafiláctica

• Error etiquetaje

Relacionadas con la CIRUGÍA

• HEMORRAGIA MASIVA

• Lesión vascular

•EMBOLISMO PULMONAR/ CEREBRAL

• Aire/CO2

• Material protésico, grasa, trombo

•NEUMOTÓRAX

Relacionadas con el CIRCUITO

ANESTÉSICO / MONITORIZACIÓN

•Malfuncionamiento Ventilador

•Desconexión tubuladuras

•Fallo fuente oxígeno

•Malfuncionamiento Alarmas

Las crisis en anestesia….

• Situaciones complejas de riesgo vital

• Suelen aparecer sin previo aviso

• Múltiples causas posibles

• Requieren solución inmediata

• Capacidad limitada de procesar la información

• Difícil mantener la calma

Llevar a cabo secuencias pre-determinadas nos ayuda a manejar la

situación

Vía aérea

Principales complicaciones del inadecuado manejo de la

vía aérea:

•Traumatismo VA

•HIPOXEMIA

– Daño cerebral o miocárdico

– Muerte

Primera prioridad del anestesiólogo

Prevalencia de VAD en cirugía

programada

• 5% …………….. difícil de ventilar

• 1,8-3% …………………. difícil de intubar

• 0,05-0,13% ………… imposible de intubar

(0,3% obstetricia)

Imprescindible estar PREPARADOS!!

Manejo de la VAD

1993: la A.S.A (American Society of

Anesthesiologists) publicó su 1ª guía clínica para

el manejo de la VAD -> disminuir la frecuencia de

complicaciones

4 algoritmos

VAD conocida o sospechada /VAD no conocida

Paciente ventilable/ no ventilable

Abordaje VAD

1. Preparación del paciente y

material

2. Tener ideado y preparado un

plan B alternativo si las

cosas se complican

VA dificil conocida o sospechada

VA difícil no conocida

!!!

HIPOXEMIA en el paciente intubado

Lung: obstrucción bronquial, neumotórax

Internal tubing: intubación selectiva, obstrucción

del TET, salida TET

Fight: el paciente “lucha” contra el ventilador

External tubing: acodamiento del TET, el paciente

muerde el TET, desconexión del ventilador

TET: tubo endotraqueal

LIFE

Hemorragia masiva

• Transfusión masiva -> ≥ 1 volemia (4-6 litros) en 24 h

• Mortalidad 30-70%, proporcional Nº hemoderivados transfundidos

Cirugía PROGRAMADA

– Control quirúrgico de la hemorragia

– Evitar la COAGULOPATÍA

• Evitar exceso líquidos (Hemodilución)

• Evitar Hipotermia

• Evitar Acidosis

– Guiar la reanimación: PH, EB, lactato, SvO2

– Si coagulopatía -> PFC, plaquetas, fibrinógeno

-> Banco sangre -> Activar protocolo transfusión masiva

Situaciones urgentes

• Minimizar el tiempo entre lesión y control hemorragia

• Hipotensión permisiva (Pas 80-100 mg), excepto TCE, hasta control

foco hemorrágico

• Tratar la COAGULOPATÍA

– Cirugía control de daños (si importante afectación fisiológica)

– Llamar Banco sangre- > Activar protocolo transfusión masiva

– Uso precoz hemoderivados: CH, PFC, plaquetas, fibrinógeno, antifibrinolíticos

– Evitar exceso cristaloides

– Evitar hipotermia

Escenarios: Politraumatizado, hemorragia

obstétrica, hemorragia GI…

Anafilaxia

• 1/ 5000-20000 anestesias (M 3-10%)

• Afecta múltiples órganos y sistemas. Mecanismos retroalimentación

• Fármacos:

– Bloqueantes neuromusculares (50-70%)

– Látex (12-17%)

– Antibióticos (15%)

– AINES, anestésicos locales….

• Clínica

– Inicio inmediato tras la administración iv del agente (látex más tardío)

– 2 posibilidades

• Afectación varios sistemas: cardiovascular / cutáneo / respiratorio

• Afectación 1 sólo sistema: colapso cardiovascular / broncoespasmo severo / paro

cardiaco

Anafilaxia perioperatoria

ALERTA/ Preparados

•Chequear alergias

• Sospecha alergia látex -> protocolo “ quirófano libre de látex”

• No iniciar la inducción anestésica sin acceso venoso apropiado

• Evitar, si posible, la administración simultánea > 1 fármaco

Colapso cardiocirculatorio o broncoespasmo súbito > EMERGENCIA

– Alto índice de SOSPECHA

– Interrumpir la administración del fármaco y/o sustancia sospechosa

– Solicitar AYUDA

– Inicio TEMPRANO Maniobras de Reanimación

• ADRENALINA // Oxígeno 100%// Infusión rápida cristaloides // Trendelemburg

– Si reacción grave -> Vigilancia Unidad Críticos 24 h

Posteriormente…

• Estudio hipersensibilidad inmediato > anestesiólogo

• Estudio alergias tardío (4-6 semanas) -> alergólogo

• Informe final y recomendaciones

Y si no sabemos

lo que está

pasando ??

MANEJO DE LAS CRISIS EN ANESTESIA

SCARE

Pacientes ventilados COVER ABCD

Pacientes en respiración espontánea AB COVER CD

Seguido en cada supuesto – A SWITCH CHECK-

– Solicitar ayuda precozmente

– Repartir tareas

– Coordinar de forma calmada las actividades

SCAN

CHECK

ALERT/ READY

EMERGENCY

http://www.apsf.net.au/crisis_management/Crisis

COVER ABCD A SWIFT CHECK

C Circulación + Capnografía + Color (saturación)

O Oxigeno (fuente + analizador)

V Ventilación (pacientes intubados -> incluye chequeo del

tubo y filtro) + Vaporizador (incluye analizador)

E Tubo Endotraqueal + Circuito Espiratorio (respirador)

R Revisar monitores y equipamiento

A Vía aérea (mascarilla facial o ML)

B Respiración (ventilación espontánea)

C Circulación

D Drogas (administradas y las no administradas)

A Aware = despertar, embolo Aire, Aire pulmón, Alergia

SWIFT CHECK chequear paciente, cirujano y resto de

personal, procedimiento y respuestas

http://www.apsf.com.au/crisis_management/crisis_management_manual.htm

Algoritmo manejo crisis en anestesia

ALERTA/ PREPARADOS Solicitar ayuda/ carros específicos

C O V E R A B C D A SWIFT CHECK

C Circulacion: Si posibilidad de parada cardiaca inminente, delegar la tarea “circulación” y solicitar el carro de paradas

Color: Si se sospecha fallo del pulsioxímetro, recolocarlo o cambiarlo y/o realizar gasometría arterial. Considerar colocar

una vía arterial

O Oxígeno: Si no podemos confirmar una saturación adecuada, administrar oxígeno 100%.

Analizador de Oxígeno: Confirmar que el gas de la rama inspiratoria del circuito respiratorio es oxígeno 100%

V Ventilación: delegar la tarea “vía aérea y respiración”. Ventilar con bolsa autohinchable

Vaporizadores: cerrar el vaporizador si existe compromiso cardiorrespiratorio. Revisar la lectura del analizador de

gases

E Tubo Endotraqueal (o mascarilla laríngea): delegar la tarea “equipamiento”. Si existen dudas, preparar para retirar y

cambiar el TT o la ML

Rama Espiratoria: preparar y chequear la correcta función de un sistema de ventilación y una fuente de oxígeno

alternativo

R Revisar monitores: Re-chequear, correlacionar y grabar todos los registros y tendencias. Solicitar monitores

adicionales según necesidades

Revisar equipamiento: Retirar y reemplazar el equipamiento defectuoso. Traer equipamiento de emergencia adicional

según necesidades

A Airway: Alinear cabeza y cuello, elevar suavemente la barbilla. Preparar para laringoscopia, si

sospechamos obstrucción de vía aérea seguir el algoritmo de actuación

B Breathing: Exponer el tórax y el abdomen. Repetir SCAN y CHECK mientras comparamos

ambos hemitorax. Considerar posibles causas

C Circulation: Chequear el acceso venoso. Asegurar accesos (venosos y arteriales) adicionales,

según sea necesario. Prepara para transfundir si fuera necesario

D Drugs: Delegar la tarea “drogas”. Chequear todas las drogas e infusiones así como los

aparatos de infusión. Preparar, revisar y etiquetar las drogas que pudieramos necesitar

AAAA: Decidir si las posibles causas del problema pueden ser despertar intraoperatorio,

embolismo aéreo (o de otro origen), neumotórax, anafilaxia y actuar de acuerdo a los algoritmos

específicos

SWIFT CHECK: Realizar otra valoración de la situación general, del paciente, de las actividades

del cirujano y del resto del personal en contacto con el paciente así como de los posibles efectos de la

intervención y/o de las drogas e infusiones administradas

ALERTA/ PREPARADOS

Anestesia REGIONAL

En el estadio A (despierto): si el paciente está

sedado o consciente hablar con el paciente y

preguntarle cómo se encuentra

En el estadio A SWIFT CHECK: valorar la

calidad y extensión del bloqueo y correlacionar la

extensión estimada del bloqueo simpático con

cualquier alteración cardiovascular

EMERGENCIA

C O V E R A B C D A SWIFT CHECK

C •Circulación: Si el pulso ó ETCO2 desaparecen, buscar pulso central e iniciar masaje cardiaco

•Color: Si existe compromiso cardiaco, circulatorio o respiratorio, administrar O2 100% independientemente de la SpO2

O •Oxígeno: Administrar oxígeno 100% a alto flujo si necesario

•Analizador de Oxígeno: Confirmar que el gas en el circuito respiratorio es oxígeno 100%

V •Ventilación: Ventilar manualmente con bolsa autohinchable. Intentar conseguir adecuados movimientos respiratorios,

presión de vía aérea y ETCO2. Continuar el algoritmo de la respiración

•Vaporizadores: Cerrar todos los vaporizadores, al menos que exista certeza de que el problema no esté relacionado o

exista hipertensión o despertar intraoperatorio

E •Tubo Endotraqueal (o mascarilla laringea): retirar y cambiar el TT o la ML si dudas a cerca de su posición o integridad

•Rama Espiratoria: Retirar respirador, las tubuladuras, filtro y conexiones al menos que estemos seguros de que el

problema no esté relacionado

R •Revisar monitores: Examinar frecuentemente. Delegar la tarea “revisar tendencias” y guardar anotaciones, asegurar la

integridad del sensor

•Revisar equipamiento: Comprobar y retirar todo el equipamiento no esencial en contacto con el paciente (retractores,

diatermia etc)

A •Vía Aérea: Seguir el algoritmo indicado (laringoespasmo, obstrucción de la vía aérea, aspiración). Considerar intubar al

paciente

B •Respiración: Seguir el algoritmo adecuado (broncoespasmo edema pulmonar, SDRA, ventilacion, desaturación).

Considerar ventilar al paciente

C •Circulación: Seguir el algoritmo indicado (taquicardia, bradicardia, hipotensión, hipertensión, isquemia miocárdica o

parada cardiaca)

D •Drogas: ¿Ha habido algún error?

•Asegurarnos de que todas las drogas están etiquetadas y guardar registro de dosis y tiempos

A

AAAA: Seguir los algoritmos específicos según esté indicado:

•Despertar intraoperatorio

•Embolismo aéreo (o de otro origen)

•Neumotórax

•Anafilaxia

SWIFT CHECK: Actuar en consecuencia

Coordinación: Asegurar que los ayudantes tienen repartidas las tareas: A, B, C1 (masaje cardiaco), C2 (acceso venoso y

búsqueda de pulso), D y E.

Tan pronto como sea posible asegurar que COVER, algoritmo de PCR y otros algoritmos relevantes son seguidos

EMERGENCIA

Parada cardiaca

• Pedir ayuda

• Distribuir tareas

– Coordinación RCP +/- vía aérea ->

anestesiólogo responsable

– Masaje cardiaco + desfibrilador -> cirujanos

vs enfermera circulante

– Drogas -> enfermera circulante

– Material extra -> auxiliar

• Seguir algoritmos PCR

– Masaje cardiaco inmediato

– Desfibrilación precoz (si procede)

– Identificar/ Corregir causa

desencadenante (4 T/ 4 H)

Cómo mejorar nuestra gestión de

las crisis en anestesia

• Manejo Vía Aérea Difícil

– Algoritmo VAD

– Carro VAD

• Hemorragia Masiva

– Protocolo transfusión masiva

• Reacción anafiláctica

– Protocolo Alergias (Látex)

• Parada Cardiaca

– Algoritmo RCP

• Curso Manejo VAD

• Curso RCP

• Curso RCP Trauma

• Cursos de simulación

situaciones críticas

DOCENCIA GUÍAS/ PROTOCOLOS

SIEMPRE pedir AYUDA!!

Conclusiones

1. Las crisis en anestesia son infrecuentes pero potencialmente graves

2. Su origen es MULTICAUSAL

3. La evaluación sistemática de las posibles causas mediante algoritmos permite un rápido diagnóstico de la situación

4. Un adecuado entrenamiento y la aplicación de Guías de actuación permiten un adecuado manejo de estas situaciones evitando consecuencias catastróficas

1. Un concienzudo chequeo del equipamiento anestésico y de la monitorización del paciente previamente a cualquier acto anestésico resulta primordial

2. Durante el acto anestésico el anestesiólogo debe mantenerse vigilante y en ALERTA constante para poder responder de forma rápida y eficaz ante una eventual crisis