Criteri di scelta nei percorsi

del paziente flebopatico

Raffaele Polichetti

La diversa estrazione culturale del

terapeuta, ha portato ad una

disomogeneità dei dati della

letteratura

Chirurgo Generale,

Chirurgo Vascolare,Dermatologo,

Radiologo,Chirurgo

Estetico,Cardiologo, Medico di

Medicina Generale, Internista…

Generalità

Dati Epidemiologici

In Italia:

10-50% della popolazione adulta maschile

50-55% della popolazione adulta femminile

Clinicamente manifesta:

10-33% donne adulte

10-20% maschi adulti

Rapporto uomo/donna 1:2-3

La malattia venosa cronica colpisce prevalentemente il

sesso femminile fino alla 5-6 decade

Generalità

Le linee guida tracciano il

giusto percorso per il paziente,

per l’operatore e per evitare

risvolti medico-legali.

Le linee guida non sono eterne

ma modificabili perché la

ricerca scientifica è in

continua evoluzione

Generalità

Chi modifica le linee guida?

Il professionista esperto

spesso si spinge oltre le linee

guida per cercare nuovi

percorsi proprio grazie alla

sua esperienza personale sul

campo.

Un percorso nuovo,

sperimentale oggi,potrà

diventare linea guida domani

Generalità

Cosa caratterizza il flebologo?

Saper attuare le diverse

strategie diagnostiche e

terapeutiche nella malattia

venosa cronica.

Saper curare le complicanze

della malattia venosa cronica.

Generalità

Cosa qualifica il flebologo?

Saper gestire la trombosi dalla

diagnosi alla terapia, qualifica

il flebologo. Per questo motivo il flebologo oggi deve essere

padrone assoluto della diagnostica vascolare

ultrasonografica.

Capire e saper gestire

l’insufficienza linfatica

qualifica il flebologo Tale figura diventa riferimento per molti

colleghi compresi oncologi e traumatologi

IL PERCORSO DEL

PAZIENTE FLEBOPATICO

IL PERCORSO DEL

PAZIENTE FLEBOPATICO

Il medico di Medicina Generale

(MMG) deve confrontarsi sempre

piu’ con le problematiche connesse

alla Malattia VenosaCronica

Il primo livello si svolge spesso

presso l’ambulatorio del MMG.

Il flebologo rappresenta per il

MMG il riferimento naturale per il

completamento dell’iter

diagnostico

IL PERCORSO COGNITIVO

VISITA AMBULATORIALE

Anamnesi

Il paziente è spesso preoccupato

delle conseguenze estetiche della

patologia , ma poi anche dei

disturbi che riducono la sua qualità

di vita : un dolore sordo o un senso

di compressione agli arti inferiori

dopo periodi di prolungsata

posizione sedentaria o in piedi,

comparsa di edemi alle caviglie,

comparsa di ulcere

IL PERCORSO COGNITIVO

VISITA AMBULATORIALE

Anamnesi

Familiare

Fisiologica

Mesturale

Matrimoniale

Abitudini di vita

Sede di Residenza

Patologica Remota

Interventi precedenti

Allergie

Patologica prossima

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

VISITA AMBULATORIALE

Esame Obiettivo

L’esplorazione delle vene degli arti

inferiori dovrà essere sistematica

comprendendo lo stato:

- delle singole vene insufficienti

- del ritorno venoso dell'arto nel

suo complesso

- delle circolazione arteriosa e

linfatica

-dei tessuti superficiali e profondi

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

Esame Obiettivo

L’esplorazione delle vene degli arti

inferiori comprende la visita in

posizione eretta(a statua greca),poi

in posizione distesa per evidenziare

il decorso delle vene, lo stato di

tensione o riempimento delle vene,

le varici mascherate(nascoste da

edemi,adipe,dermo-ipodermite), varici

atipiche (in regione

perineale,vulvare,glutee,sovrapubiche),

termotatto.

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

Esame Obiettivo

CONTROLLO POLSI

ARTERIOSI PERIFERICI

ED

ESAME OBIETTIVO

ADDOME!!!

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

Esame Obiettivo

Una definitiva conferma clinica, in

relazione all’entità dei reflussi

valvolari, si ottiene con le

prove funzionali

venose cliniche, note sin dal XIX

secolo

Le prove di Rima, Trendelemburg,

Pratt, Schwarts e di Perthes sono

ancora oggi test molto utili

PAZIENTE FLEBOPATICO

Attualmente la classificazione CEAP

permette una categorizzazione

appropriata dei pazienti per la

valutazione dell’evoluzione dell’IVC e

la determinazione dell’efficacia del

management

Classificazione CEAP

Classificazione clinica

CLASSE 0: Assenza di segni visibili o palpabili di malattia venosa.

classe 0-S: presenza di sintomatologia riferita

CLASSE 1: presenza di teleangectasie o vene reticolari

CLASSE 2: presenza di vene varicose

CLASSE 3: presenza di edema

CLASSE 4: turbe trofiche di origine venosa:

classe 4-A: pigmentazione, eczema, ipodermite.

classe 4-B: lipodermatosclerosi e atrofia bianca ( predittiva di lesione trofica )

CLASSE 5: come 4 con ulcere cicatrizzate.

CLASSE 6: come 4 con ulcere in fase attiva.

Classificazione CEAP

Classificazione etiologica

EC: congenita ( evento presente dalla nascita)

EP: primitiva ( non è identificabile la causa primaria)

ES: secondaria (acquisita in seguito ad altra alterazione: post trombotica, post traumatica,

POST TERAPEUTICA

ClassificazioneAnatomica ClassificazioneFisiopatologica

As: interessamento del sistema superficiale Pr: conseguente a

reflusso

Ad: interessamento del sistema profondo Po: conseguente

ad ostruzione

Ap: coinvolgimento i vasi perforanti Pr + o : presenza

di reflusso ed ostruzione

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

ECO-COLOR-DOPPLER

Esame diagnostico non invasivo

rappresenta il momento

fondamentale per una diagnosi

sicura e per una differenziazione tra

paziente “medico” e paziente

“chirurgico”

MAPPA EMODINAMICA La "mappa emodinamica" viene realizzata dall'emodinamista vascolare dopo un accurato studio del paziente con Doppler c.w. ed ecodoppler. Essa è riportata su un apposito schema che permette di realizzare bidimensionalmente una mappa che nella realtà è tridimensionle. In tale schema, con accuratezza, vengono riportati i dati emodinamici mediante una simbologia standardizzata (reflussi, attivazioni, deflussi, ectasie, perforanti, etc.) . Ai fini di un corretto intervento chirurgico sulla cute del paziente vengono identificati e marcati con penna dermografica i punti dove il chirurgo deve intervenire per interrompere e/o asportare le varici.

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

REOGRAFIA

MANOMETRIA VENOSA (PROVA DINAMICA)

FLEBOGRAFIA

ANGIO-TC

ANGIO-RMN

Corretto approccio:

conoscere il proprio nemico

• Attenta anamnesi locale e sistemica

• Aderenza alle terapie prescritte ed

abitudini di vita del paz.

• Esame fisico e strumentale locale

• Esame fisico e strumentale sistemico

indagando : • Rene

• Fegato

• Cuore

• Terapie farmacologiche

• Pregresse patologie (cvc in sede

femorale ecc.)

• Apparato locomotore

• Trombofilia

Indagini preliminari:

Ecocolordoppler distretto

interessato

Ecocolordoppler sistemico

Esami ematochimici completi

Diario pressorio

Ecocardio

Ecoaddome

Conosci il nemico, conosci te stesso, mai sarà in dubbio il risultato di

100 battaglie” L’arte della guerra - Sun Tzu

IL PERCORSO TERAPEUTICO

CONCLUSIONI

DIAGNOSTICHE:

IVC primitiva

IVC secondaria

Tromboflebiti superficiali

Tromboflebiti profonde

Ulcere

Edemi

Terap

ia farmaco

logica

Stripping grande safena

Rad

iofreq

uen

za

Scleroterapia

IL PERCORSO TERAPEUTICO

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Il paziente medico viene indirizzato

verso un trattamento farmacologico

ed elastocompressivo

ELASTOCOMPRESSIONE

L'azione elastocompressiva agisce sul macro e sul microcircolo,

determinando:

Riduzione del reflusso

Riduzione del calibro venoso e dell'ectasia cappilaro-venulare

Aumento della velocità di flusso e del trasporto venoso e linfatico

Riduzione della pressione interstiziale

Riduzione dell'edema interstiziale causa dell'ipossia tissutale

Spezza il circolo vizioso edema - stasi - edema che

determina

ipossia e danno

Bendaggio:

Ruolo cardine

nella terapia delle

lesioni trofiche

Calze elastiche:

Ruolo principale

nella prevenzione

di malattia e nel

mantenimento

della restitutio post

guarigione

IL PERCORSO TERAPEUTICO

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Il paziente chirurgico viene

indirizzato verso strutture di

competenza (Ospedali, cliniche,

ASL) dove e’ possibile eseguire

una mappatura dei reflussi ed

instaurare una corretta strategia

operatoria

La Day Surgery consiste nella possibilità di:

eseguire un intervento chirurgico nel corso di un ricovero della durata

di un unico giorno o al massimo con la permanenza di una sola notte in

ospedale.

eseguire ambulatorialmente tutte le altre prestazioni connesse

all'intervento (esami preoperatori, medicazioni ecc.).

Questo tipo di chirurgia consente l'esecuzione di interventi, anche di un

certo livello di complessità , permettendo al paziente di ritornare

precocemente nel suo ambiente abituale, evitando il disagio legato al

pernottamento in Ospedale.

PAOLO EGINETA (607 – 690 d.C.) descrive in

maniera particolareggiata la sua tecnica: “si

comincia con lo stringere un laccio alla radice

della coscia perché le vene si inturgidiscano, si

segna quindi con l’inchiostro il decorso della

vena, coricato poi il paziente si stringe un

secondo laccio al di sopra del ginocchio, si

incide quindi la pelle lungo la linea segnata, si

isola la varice dai tessuti circostanti,

sollevandola con degli uncini, la si taglia e la si

asporta, si passa poi un ago con il

filo sotto il moncone venoso prossimale e

distale e legandolo si ottiene un’ottima

emostasi, si ravvicinano infine i margini della

ferita.”

STORIA

Strumentario Chirurgico

di Albucasis Cordoba 936

OGGI Strumentario Chirurgico

Casa del Chirurgo – Pompei (Museo Archeologico Napoli)

TECNICA CHIRURGICA

• Crossectomia

• CHIVA

• Stripping

• Varicectomia

• Legatura perforanti

A) Incisione cutanea (accesso alla giunzione safeno – femorale)

B) Dopo aver identificato la v. safena interna, questa viene sezionata tra

due legature.

C) Liberazione della giunzione safeno - femorale. Tutte le collaterali

vengono sezionate tra due clips.

D) Legatura con un filo passato nell’avventizia della giunzione safeno -

femorale.

E) Sezione della vena safena interna 2 cm al di sopra della giunzione

safeno – femorale dopo legatura.

A B C D

E

CHIRURGIA DEL TRONCO DELLA

GRANDE SAFENA

Stripping corto: Previa legatura dell’estremità prossimale della

grande safena, la si libera per 5-6 cm e si sezionano tra

legature le collaterali. Si esegue quindi una flebotomia a T, si

introduce lo stripper e si cateterizza il tronco della grande

safena dall’ alto verso il basso fino al ginocchio, dove si

effettua una incisione cutanea di circa 3 mm attraverso la

quale con una pinza si afferra ed estrae lo stripper.

Dopo avere legato un filo all’occhiello dell’estremità superiore

e la grande safena attorno allo stripper si tira

progressivamente dall’alto verso il basso. Infine lo stripper, la

cui parte distale è stata svitata, viene ritirato attraverso

l’incisione inguinale mediante il filo precedentemente legato

all’occhiello.

Stripping lungo: Si prepara l’estremità distale

della grande safena mediante un’incisione cutanea

orizzontale della lunghezza di 10-15 mm a livello

della fossetta posta subito davanti al malleolo

mediale; la si libera e la si seziona tra legature. Si

introduce uno stripper nella grande safena dal basso

verso l’alto, fino all’incisione inguinale (previa

legatura e sezione della grande safena) all’altezza

della quale gli si lega un filo, legato poi a sua volta

alla grande safena con nodo su punto trasfisso,

viene infine ritirato dall’alto verso il basso attuando

così uno stripping su filo per invaginazione (tecnica

Van der Stricht)

Grosso Ramo

collaterale safenico

A. S. V. A. L.

Ablation Sélective des Varices sous

Anesthésie Locale

• Conservazione del patrimonio venoso

• Eliminazione solo delle vene collaterali varicose, considerate come l’origine della malattia.

• La vena safena viene preservata.

• Anche nei casi in cui essa sia interessata dalla patologia, il solo fatto di asportare le vene collaterali varicose permette alla safena di recuperare la propria funzione.

TECNICA ENDOVASCOLARE

SCLEROTERAPIA

(ecoDoppler guidata con catetere)

LASER

RADIOFREQUENZA

VENASEAL SUPERGLUE SAPHEON

Agisce come una sostanza lesiva per

la parete venosa, provocando una

disorganizzazione dei legami

fosfolipidici tra le cellule endoteliali

al punto da determinarne un danno

durante il tempo di contatto, che può

essere reversibile o irreversibile.

SCLEROTERAPIA

Trattamento ampolla pre-emorragica:

Circa 1/3 estrinsecato all’esterno

Circa 2/3 sottocutaneo

Puntura ad 1 cm di distanza con accesso

posteriore

LASER - EVLT (Endo Venous Laser Treatment)

E’ una tecnica mini invasiva per trattare le vene

varicose e l’insufficienza della vena safena.

La tecnica operativa consiste nell’introduzione

di un catetere o elettrodo per via percutanea in

vena e applicazione di energia laser con effetto

di collabimento della parete del vaso e

successiva occlusione totale.L’effetto termico

è molto circostanziato e localizzato e le sequele

sono assolutamente limitate.

INTRODUZIONE DEL CATETERE

INTRODUTTORE

INTRODUZIONE DELLA FIBRA LASER

CONTROLLO DISTANZA DELLA

FIBRA LASER DELL’OSF (2 cm)

ANESTESIA PER

TUMESCENZA

ECOGUIDATA

RADIOFREQUENZA A differenza della safenectomia, con questa tecnica non

vi è necessità dell’incisione all’inguine: la vena infatti

non viene estratta, ma semplicemente CHIUSA mediante

uno speciale catetere inserito nella vena attraverso una

piccolissima incisione. In questo modo è possibile

evitare i disturbi normalmente associati allo stripping

(dolore, bruciore, senso di peso) e la formazione di

ematomi.

Catetere avanzato fino alla

sede iniziale di

trattamento

Compressione elastica per

svuotamento vena

Apertura elettrodi, inizio RF

Calore causa

contrazione vena

Retrazione catetere per

chiusura vena

Sclerosi fibrosa

definitiva vena

Metodo chirurgico

GSF o GSP incontinenti

Collaterali incontinenti

Perforanti incontinenti

Crossectomia + flebectomia delle collaterali +/- legatura delle perforanti

Resezione

Flebectomia

+/- legatura

Cura CHIVA Legatura o resezione

Legatura o resezione

Niente

ASVAL Niente Flebectomia

Niente

RIASSUMENDO…

quindi…

CHE INTERVENTO FARE?

Non è possibile scegliere a priori il tipo di intervento chirurgico da

effettuare:

Un’ accurata Anamnesi ed un attento Esame obiettivo possono aiutarci a

capire la reale connessione tra sintomatologia clinica e patologia venosa

ai fini di effettuare una corretta diagnosi differenziale.

Uno studio eco-colordoppler va sempre praticato, sia per la conferma

della diagnosi, sia per uno studio emodinamico approfondito e quindi in

ultimo per la scelta della più idonea strategia chirurgica.

Una volta scelta la Tecnica chirurgica più idonea per il caso, bisognerebbe

porsi alcune domande:

1)Possiedo gli strumenti adatti?

2)Quanto costa?

3)Ho a disposizione un personale esperto?

4)Ed in ultimo…ma non per ultimo…

COSA NE PENSA IL PAZIENTE ?

Quindi…

Botafumeiro

Grazie per l’attenzione