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Introduction Pr
Guillaume Cadiot
‐
Reims
•
Délai entre anesthésie et prise de la préparation colique: peut‐ on le fixer ?
–
Pr
Stanislas Chaussade
‐
Paris
•
Qualité
de la préparation : quels sont les facteurs d’échec ? Faut il utiliser un score ?
–
Dr Jean Lapuelle
‐
Toulouse
•
Performance de la coloscopie : Le temps de retrait est‐il un bon marqueur ?
–
Pr
Jean‐François Bretagne ‐
Rennes
Délai entre anesthésie et prise de la préparation colique
Peut‐on le fixer ?
Stanislas ChaussadeParis
LE DOGME
« Les patients devant avoir une anesthésie générale doivent être à jeun depuis la veille à
minuit pour avoir un
estomac vide lors de l’anesthésie »
LA PRATIQUE DE LA COLOSCOPIELors de la préparation à la coloscopie, il est recommandé
de
fractionner en deux la dose de PEG ou de boire de grande quantité
d’eau avec le laxatif utilisé
Mécanisme et gravité
des régurgitations
•
Mécanismes des régurgitations–
Ouverture du SIO : distension•
Présence d’un volume résiduel > 200 ml
–
Pression du SIO basse (10% des RGO)
–
Augmentation de la pression abdominale•
Manœuvre au cours de la coloscopie +++
•
Ph
acide < 2,5
•
Absence de mécanismes de protection des voies aériennes supérieures du fait de l’AG
•
Diminution du risque de régurgitations du contenu gastrique
•
L’existence d’une régurgitation durant une AG expose au risque d’inhalation
Pourquoi les patients doivent –ils être à jeun avant une anesthésie : Risque d’inhalation
Incidence Morbidité Mortalité
Sakai 2006 1/7103 1/16 573 1/99 441
Neelakanta
2006 1/8641 1/18 129 1/99 714
Recommandations : Revue de la littérature par la Cochrane
4 questions posées1.Quelle est la durée idéale du jeûne ?
–
Pour les liquides
–
Pour les solides
2.Durant la période de jeûne–
Est il possible d’ingérer quelque chose ?
3.Durant la période de jeûne–
Quel est le volume optimum possible ?
4.Quels sont les patients à
risque élevé
de régurgitations et quelle est alors la durée idéale du jeûne ?
Best Practice & Research
Clinical
Anasthesiology
2006;20(3):457‐69
Vidange gastrique des liquides et des solides
Recommandations pour un patient sans facteurs de risque d’inhalation
ASA
American
Society
of
AnaesthesiologistsAAGBI
Association of
Anaesthetists
ofGreat
Britain
and
IrelandCochrane
Cochrane
Database
of
Systematics
Reviews
Recommandation de la SFED – SFAR : 3 heures (liquides)
Durée (heures)
Organisation/Review
Body Liquides clairs Solides
ASA 1999 2 6
AAGBI 2001 2 6
Cochrane
2004 2 6
CAS 2005 2 6
NNCG 2005 2 6
RCN 2005 2 6CAS
Canadian
Anaesthetists’
SocietyNNCG
Norwegian
National Consensus GuidelineBCN
Royal College
of
Nursing
Best Practice & Research
Clinical
Anasthesiology
2006;20(3):457‐69
Recommandations : Revue de la littérature par la Cochrane
4 questions posées1.Quelle est la durée idéale du jeûne ?
–
Pour les liquides
–
Pour les solides
2.Durant la période de jeûne–
Est il possible d’ingérer quelque chose ?
3.Durant la période de jeûne–
Quel est le volume optimum possible ?
4.Quels sont les patients à
risque élevé
de régurgitations et quelle est alors la durée idéale du jeûne ?
Best Practice & Research
Clinical
Anasthesiology
2006;20(3):457‐69
Quels sont les patients à risque élevé
de régurgitations et quelle est alors la durée idéale du jeune ?
•
Patients avec troubles de la vidange gastrique (en dehors de l’urgence ou des femmes enceintes)
–
Gastroparésie
–
Diabète (rôle dysautonomie, hyperglycémie…)
–
RGO
–
Obésité
–
ATCD chirurgie de l’œsophage et/ou de l’estomac
–
Prise d’opiacés
•
Evaluation
au cas par cas
•
Pas de recommandation systématique d’un jeûne de 12 heures
Quelle est la vidange gastrique des laxatifs utilisés PEG 3350
•
Etude
chez le volontaire sain1
–
15 sujets sains
–
PEG 4L fractionné
la veille et le matin de l’examen
–
PEG marqué
au Tc99 et les 150 derniers ml à
l’Ind111.
–
Etude
de la VG sur 3 heures
•
Etude
du Ph
moyen2
–
6.25 Groupe PEG
–
vs 2.35 Groupe Placebo
1
M Lemann
et R Jian;.GCB 1992; 16: A107 (rés)2 Mahio
et coll
T +
30 mnT +
60 mnT +
90 mnT +
120 mn
% Tc
99 4.5% 2.7% 1.8% 1.1%
%Ind
111 13% 7.2% 4.6% 2.4%
Conclusion
•
Chez un patient sans facteurs de risque d’inhalation et devant bénéficier d’une coloscopie sous AG, un délai de 3
heures, entre la préparation et l’induction, est suffisant.
•
Le PEG est complètement vidé
deux heures après la fin de son ingestion.
•
Une appréciation individuelle du risque est nécessaire chez les patients présentant des facteurs de risque d’inhalation.
Discussion
Qualité
de la préparation
Quels sont les facteurs d’échec ?
Faut il utiliser un score ?
Jean LapuelleToulouse
LA COLOSCOPIE PERMET LA VISUALISATION DE LA TOTALITE DE LA MUQUEUSE COLIQUE :
C’est l’examen de référence de l’exploration du côlon
Oui, mais…
•
20 à 30 % de mauvaises préparations
•
1 147 951 coloscopies en France en 2008
•
5 % de coloscopies incomplètes dont 42 % sont dues à
une mauvaise préparation
2 jours d’endoscopie 2008
Les préparations coliques
Les préparations coliques
•
Polyethylène
glycol ou PEG–
COLOPEG* (PEG 3350)
–
KLEANPREP* (PEG 3350)
–
FORTRANS* (PEG 4000)
•
Autres laxatifs osmotiques –
MOVIPREP* (macroglol
3350, acide ascorbique et sulfate de sodium)
•
Purgatifs salins–
FLEET PHOSPHOSODA* (hydrogénophosphate
de sodium dodécahydraté)
–
PREPACOL (phosphates mono et disodiques, bisacodyl)
•
Purgatifs anthraquinoniques–
X‐PREP* (sennoside
B)
Causes d’échec de la préparation
•
Mauvaise observance–
Quantité
–
Goût : •
Intérêt d’une nouvelle forme galénique ?
–
Manque d’informations
•
Effets secondaires–
Nausées et vomissements
–
Malaise
–
Douleurs abdominales
–
Oppression thoracique
•
Horaires de la coloscopie
•
Hospitalisation versus exercice physique
•
Mauvaise perception, par le sujet, de la qualité
de sa préparation
Echecs
de la préparation
35 000 coloscopies ont été
refaites entre le 4ème
et 24ème
mois
pour mauvaise préparation
2 jours d’endoscopie 2008
Quand ?
La coloscopie précoce entre le 4ème
et le 24ème
mois
respecte‐t‐elle les accords du bon usage des soins ?
2 jours d’endoscopie 2008
•
En cas de mauvaise observance : préparation identique après seconde explication
•
En cas de mauvaise tolérance : préparation différente mais standard
•
En cas de bonne observance : préparation identique mais associée à la prise d’un laxatif oral en l’absence de contre‐indication
Recommandations de la SFED (septembre 2007)
Comment ?
•
Pas dans les recommandations de la SFED 2007
•
Avis d’experts : « Les 10 questions que vous devez poser à votre
gastro‐entérologue avant une coloscopie
» C. BOUSTIERE, R. LAUGIER, A.CALAZEL‐BENQUE, D.HERESBACH.
ACTA ENDOSC 2009; 39:221 ‐224.
La consultation est la pierre angulaire d’une préparation colique réussie
Consultation pré‐coloscopie
Améliorer la préparation colique est affaire de conviction
•
Remise systématique aux patients d’un livret illustré
expliquant les problèmes de la préparation.
‐
Apologie du jus de raisin qu’il compare à un résidu intra‐colique parfaitement clair; il dénigre le jus d’orange qui reste opaque et risque de méconnaitre
les lésions.
• En analyse multi‐variée
:
Après lecture du livret, la chance d’avoir une bonne préparation est multipliée par 1,9
(95 % CI = 1,1‐3,4)
Spiegel BM et al. Gastroenterology 2009;136(5): A‐40
Consultation pré‐coloscopie
Type de préparation 2008
2 jours d’endoscopie 2008
Type de préparation Global 2008
PEG 70 %
Na/P 17 %
Lavements 9 %
PEG + Na/P 3 %
•
Cette préparation doit remplir 3 critères : –
Innocuité
–
Efficacité
–
Tolérance pour le patient
•
Elle doit être prescrite en fonction de–
Age physiologique
–
Pathologies associées
–
Traitements
Consultation pré‐coloscopie
•
Un régime sans résidu, dont l’efficacité
dans la littérature reste floue, peut être prescrit
•
On le retrouve dans 79 % des prescriptions, prescrit pendant 3 jours dans 94 % des cas
•
Il influence de manière significative (P< 0,03) la qualité de la préparation
J Lapuelle
et al. Evaluation
prospective multicentrique de la qualité
de la préparation colique en coloscopie chez 1019
patients. Gastroenterol
Clin Biol
2009;33(S3):A180
Régime sans résidu
• Pas de réponse dans la littérature• Question évaluée dans l’enquête PACOME
(Préparation A
la Coloscopie Observatoire des Motifs d’Echecs)
Consultation pré‐coloscopie
Si la préparation colique est affaire de conviction, ne faut‐il pas réaliser la coloscopie
le plus précocement possible après la consultation ?
Faut‐il impliquer le patient de façon plus importante
avec une «
holter
liste
»
à
remplir ?
Consultation pré‐coloscopie
Modalités de votre préparation colique
•
Quelle préparation colique avez‐vous pris avant la coloscopie ? Précisez les
noms du ou des produit(s) ?
•
Quelle quantité
totale de liquide votre médecin vous a‐t‐il prescrit?
–
Quantité
de produit de préparation colique : __,__ __ litres–
Quantité
de liquide (eau / autre liquide) associée à
cette préparation __, __ __ litres
•
Avez‐vous bu votre préparation colique ?–
Uniquement la veille de votre examen–
En 2 temps : la veille et le jour de l’examen
•
LA VEILLE OU LE JOUR DE VOTRE COLOSCOPIE
A quelle heure avez‐vous débuté
la prise de la
préparation colique ? __ __ heures__ __ minutes
(précisez l’heure sous le format 0‐24h)
Quelle quantité
de préparation colique avez‐vous bue
au total de la veille de l’examen ? __, __ __ litres
A quelle heure avez‐vous terminé
la prise de la
préparation colique ? __ __ heures__ __ minutes
(précisez l’heure sous le format 0‐24h)
En combien de fois avez‐vous bu cette préparation la
veille de l’examen ? __ fois
Enquête PACOME -
Préparation A
la Coloscopie Observatoire des Motifs d’Echecs
Lavage percoloscopique
•
Evaluation
du temps que les gastro‐entérologues acceptent de passer pour laver le côlon1
–
12 %, moins de 5 minutes
–
35 %, de 6 à 10 minutes
–
31 %, de 11 à 20 minutes
–
5 %, plus de 20 minutes
–
17 %, sans avis
•
Pour 52 % des GE : créneau trop limité
en temps2
Utilité des pompes
1
Sharma R et al. Gastroenterology 2009;136(5): A‐39 22 jours d’endoscopie 2008
Avant lavage
Après lavage
Les scores mesurant la préparation sont‐ils utiles ?
•
De nombreux scores sont à notre disposition «
Aronchick
», « Harefield », «
Ottawa
», etc…
•
Ils évaluent la qualité
de la préparation ; ils croisent les différents segments du côlon, la quantité
de matières
solides ou liquides pour obtenir un score le plus souvent : d’excellent à très mauvais
Score/segment Description
0 Matières solides abondantes
1Selles semi‐solides,
partiellement déplaçables / aspirables
2 Liquide brun / Selles semi‐solides
3 Liquide clair
4 Vide et propre
Les scores mesurant la préparation sont‐ils utiles ?
Grade Description
A Les 5 segments score 3 ou 4
B > 1 segment score 2
C > 1 segment score 1
D > 1 segment score 0
Score/
segment Description
0 Matières solides abondantes
1Selles semi‐solides, partiellement
déplaçables / aspirables
2 Liquide brun / Selles semi‐solides
3 Liquide clair
4 Vide et propre
Rectum
Côlon sigmoïde
Côlon descendant
Côlon transverse
Côlon ascendant
Les scores mesurant la préparation sont‐ils utiles ?
Les scores de préparation sont‐ils utiles ?
MULTICENTRE PROSPECTIVE EVALUATION OF THE QUALITY OF BOWEL PREPARATION FOR COLONOSCOPY IN 1,019 PATIENTS
J. LAPUELLE, E. ABDINI, JM. CANARD, P. COULOM, B. CROGUENNEC, JC. LETARD, C. BOUSTIERE,
J. CASSIGNEUL, JB. CAZALS, P. DALBIES, N. GIMBERT, T. HELBERT, P. HOUCKE, P. PIENKOWSKI,
R. SYSTCHENKO, CREGG, C. CHAUSSIER, F. KOHLER, F. VICARI, ASET.
COTE DESCRIPTION
5
Excellent : tous les segments
vides et propres ou liquides
couvrant <10 % surface
muqueuse de chaque segment
4Bonne : liquides clairs >10 %
surface muqueuse de chaque
segment
3Acceptable : liquides foncés
aspirables
2Moyenne : matières solides
non aspirables
<10 % surface
muqueuse de chaque segment
1Médiocre : matières solides
non aspirables
>10 % surface
muqueuse de chaque segment
Rectum
Côlon sigmoïde
Côlon descendant
Côlon transverse
Côlon ascendant
Les scores mesurant la préparation sont‐ils utiles ?
Les scores mesurant la préparation sont‐ils utiles ?
Si on regroupe « les bonnes et excellentes
»
préparations, la concordance est de 82.2 %
Les scores de préparation sont‐ils utiles ?
•
La proportion de coloscopies mal préparées «mauvaise, médiocre et acceptable»
(cotées 1,2 et 3) était de 23.4 %
en première lecture
•
Lors de la relecture, le taux s’élevait à 30.6 % et la concordance entre les deux lectures était de 68.9 %
Conclusion
•
La consultation pré‐coloscopie
devrait être obligatoire
•
Il faut
expliquer, convaincre, impliquer le patient
•
Il faut laver
si nécessaire lors de la coloscopie
•
Les scores sont
peu utilisés
en France et nécessitent d’être évalués dans la pratique.
Discussion
Performance de la coloscopieLe temps de retrait est‐il un bon marqueur ?
Jean‐François BretagneRennes
Coloscopie : gold standard de l’examen du côlon Oui, mais…
1.
Environ 5% des patients avec CCR ont eu une coloscopie dans les 3‐5 années précédentes
2.
L’incidence des CCR découverts après coloscopie
–
est en augmentation : National Polyp
Study
Group vs Études
récentes
(0,6 vs 2,4 CCR p. 1000 années patients)
–
N’est pas diminuée autant que l’on pensait après coloscopie : à 5 ans rapport d’incidence standardisée = 0,50 (0,34‐0,71) (Singh
et al. JAMA 2006)
3.
La mortalité
par cancer du côlon droit n’est pas diminuée par la coloscopie (Baxter
et al. Ann
Intern
Med
2009)
Prévention du décès par cancer colorectal avec la coloscopie
Baxter
NN et al. Ann
Intern
Med
2009;150:1‐8
Étude cas (10 292 cas) –
témoins (51 460 témoins) en Ontario
Odds
ratio (IC 95%)
Décès par CCRDécès par K
côlon droitDécès par K
côlon gaucheDécès par K
indéterminé
Coloscopie
Non 1.00 1.00 1.00 1.00
Oui0.69
(0.63‐0.74)1.07
(0.94‐1.21)0.39
(0.34‐0.45)0.90
(0.75‐1.08)
Coloscopie
Non 1.00 1.00 1.00 1.00
Totale0.63
(0.57‐0.69)0.99
(0.86‐1.14)0.33
(0.28‐0.39)0.90
(0.61‐1.35)
Incomplète 0.91(0.78‐1.07)
1.35(1.07‐1.69)
0.63(0.49‐0.81)
0.91(0.61‐1.35)
Raisons de la survenue d’un CCR après coloscopie
•
Lésions manquées ?
•
Exérèse incomplète ? La moitié
des néoplasies avancées siègent sur un segment
où
a été
faite une polypectomie1
•
Progression rapide du CCR ? 30% des cancers d’intervalle sont MSI + (vs 10%)2
1
Lieberman
et al. Gy
2007;133:1077‐85 2
Sawhney
et al. Gy
2006;131:1700‐5
Grande variabilité
inter‐endoscopiste du taux de détection des adénomes
•
“Endoscopist
can
be more powerful
than
age and
male gender in predicting
adenoma
detection at
colonoscopy”
14‐34,6% 2,9‐13,4% 0,5‐5,8% 1,0‐2,7%N adénome / coloscopie = 0,20 – 0,72
Chen
SC, Rex
DK. Am
J Gastroenterol
2007;102:856‐61
Variabilité
inter‐endoscopiste
en France
3462 coloscopies (83,7%) faites par 18 endoscopistes
pour test Hémoccult
+
en Ille et Vilaine entre 2003 et 2006 (2 campagnes)
Bretagne JF et al. GIE 2009;in press
≥
1 adénome ≥
1 adénome ≥
10 mm
Taux de détection ajustés 25,4 – 42,9 % 14,2 – 28,0 %
Odds
ratio 1,2 – 2,8 1,1 – 2,4
Barclay et al. NEJM 2006;355:2533‐41
< 6 min
n = 3
≥
6
minn = 9
Tousn = 12 p
% colos
avec ≥
1
adénome
11,8 28,3 24,2 0,001
N
adénome
par
coloscopie
0,17 0,61 0,50 0,006
% colos
avec
adénome
avancé
2,6 6,4 5,5 0,005
Temps de retrait de l’endoscope et performances de la coloscopie
Temps de retrait de l’endoscope et performances de la coloscopie
Simmons
et al. APT 2006;24:965‐71
L’augmentation du temps de retrait est suivie d’une amélioration des performances
Temps de transit recommandé
de 8 min ( 4 x 2 min)
Endoscopistes
n = 12
VariableAvant
2053 coloscopiesAprès
2325 coloscopiesP
% coloscopies avec
adénome24,2 ± 8,3 % 35,4 ± 8,8 % < 0,0001
N adénome par
coloscopie0,47 ± 1,08 0,64 ± 1,2 < 0,0001
% coloscopies avec
adénome avancé5,5 ± 2,3 % 6,3 ± 3,2 % 0,18
N adénome avancé
par patient0,055 ± 0,24 0,080 ± 0,36 0,008
% adénome avancé
< 10 mm10,6% 25,4 % < 0,001
Barclay et al. Clin Gastroenterol
Hepatol
2008;6:1091‐8
Instaurer une politique institutionnelle de temps de retrait ≥
7 min ne change pas la performance de la coloscopie
Boston de fév
2006 – juin 2007 : 23 910 coloscopies – 42 endoscopistes
Sawhney
et al. Gastroenterology
2008;135:1892‐8
Le temps de retrait > 6 min n’est pas la panacée
•
Pour un temps de retrait > 6 min, le taux de détection des adénomes varie de 4 à 10 fois entre endoscopistes
Barclay et al. NEJM 2006 ; Chen
et al
Am
J Gastroenterol
2007
•
Pourquoi se focaliser sur le retrait ? 2/3 des adénomes sont diagnostiqués à la montée
Montée Retrait
Adénomes non avancés 217 (58%) 136 (38.5%)
Adénomes avancés 32 (74%) 11 (26%)
Cancers 21 (95%) 1 (5%)
Morini
et al. Int J Colorectal Dis 2009
Signification du temps de retrait
•
Un temps de retrait long n’est pas systématiquement associé
à
un taux de détection de polypes élevé
•
C
’est un marqueur d’examen minutieux
•
Tout ce qui augmente l’attention de l’endoscopiste augmente son taux de détection
–
L’endoscopiste
encadre un jeune en formation1
–
Première coloscopie de la journée2
1 Rogart
et al. AJG 2008 ;103:2841 ; 2 Sanaka
et al. AJG 2009;104:1659
Critère de performance Taux de détection des adénomes (TDA)
Aux USA, dépistage systématique par colo après 50 ans
TDA > 25 % chez les hommes ‐
TDA >15 % chez les femmes
Quels critères retenir en France ? Bretagne et Ponchon. Endoscopy
2008;40:523‐8
Résultats des coloscopies après Hémoccult
+ Données InVS
de 18 départements
JF Bretagne, JFHOD Paris 2009, d’après données InVS
Lésion Patients
n
Taux
moyen
%
Extrêmes
[%]
Hommes
%
Femmes
%
Cancer 2137 9,3 [8,0 –
16,6] 11,4 6,9
Adénome 11 049 33,1 [19,8 –
48,8] 40,0 25,1
Adénome
≥
10 mm 3640
16,2 [10,7 –
23,7] 20,7 11,1
CONCLUSIONS
•
Le temps de retrait n’est pas un marqueur de qualité
•
Un temps minimal d’examen doit néanmoins être recommandé
•
La qualité
des coloscopies doit être évaluée sur d’autres indicateurs
•
Parmi ces indicateurs, le taux de détection des adénomes (% de coloscopies avec adénomes) ou le nombre d’adénomes
par coloscopie sont les plus simples à
mettre en œuvre
•
En France, des valeurs sont à
définir dans le cadre du dépistage de masse par coloscopie après test Hémoccult
ou
test immunologique demain
Discussion
Conclusion
René
LaugierMarseille
Conclusions
Parmi les 10 questions à poser à son HGE avant une coloscopie * :1.
Existe t‐il des alternatives à la coloscopie ?
2.
Pourquoi la préparation intestinale est elle aussi importante ?3.
Comment puis je faire pour bien nettoyer mon intestin ?
4.
Faut il arrêter certains médicaments avant la coloscopie ?5.
Comment juger de la qualité
d’une coloscopie
?
6.
Comment peut on réduire les risques de complication au cours de la coloscopie ?
7.
Puis je essayer de faire une coloscopie sans anesthésie ?8.
Existe t‐il un risque de contamination ou infection au cours de la
coloscopie ?9.
Quelles sont les règles pour déterminer la date du prochain contrôle ?
10.
Quels documents doit on remettre à la fin de l’examen ?
* C. Boustière, R. Laugier, A.Calazel‐Benque, D.Héresbach. Acta Endoscopica
2009 39;221 224
Conclusions
Pourquoi la préparation intestinale est‐elle aussi importante ?
Socle de l’efficacité
de l’examen
•
Inadmissible que la consultation pré‐coloscopie
ne soit pas systématiquement faite
Et…
répétée en cas de contrôle coloscopique
après polypectomie
•
Inadmissible que l’explication de la préparation ne soit pas toujours faite par le gastro‐entérologue
Conclusions
Comment puis je faire pour bien nettoyer « mon intestin
»
?
•
Plusieurs pistes :
–
Régime sans fibres ? … au moins, sans fruits à pépins ?
–
Adaptation du produit à
chaque patient et pas une prescription standard ?
–
Importance de
l’horaire et du programme de prise
–
Aide par un visuel illustré
?
–
Aide par une vidéo téléchargeable à partir du site ?
–
Adjonction de produits annexes ? Association des produits ?
–
Obtention de l’adhésion du patient et de sa compréhension …
Conclusions
•
Plusieurs questions :–
Évaluer la qualité
de la préparation : scores ???
•
Décision à
prendre sur la mention de cette qualité
de préparation
•
Décision à
prendre sur le renouvellement de l’examen
–
… et de sa date
–
Trouver le paramètre optimal d ’évaluation de qualité
–
Temps de retrait ???
–
Taux de détection d’adénomes (Rex
: 25 % et 15 %)
–
Taux de détection des polypes > 10 mm ?
Difficulté
de mise en pratique
Comment juger de la qualité d’une coloscopie
?