CRS Cholelithiasis

7/27/2019 CRS Cholelithiasis

http://slidepdf.com/reader/full/crs-cholelithiasis 1/17

CASE REPORT SESSION

Penyusun:Mochamad Rezza 1301-1210-0023

Niken Widayanti 1301-1210-0506

Nor Shafikah Diana 1301-1210-0207

Mulya Nurmansyah A 1301-1209-0513

Pembimbing:

Nurhayat Usman,dr., SpB-KBD

Bagian Bedah Digestif

Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran

Bandung

2011



I. KETERANGAN UMUM • Nama Pasien : Ny. D

• Usia : 43 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

•

Agama : Islam• Pendidikan : SLTA

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Alamat : Jl. Alani no. 9, Bandung

•

Tanggal MRS : 20 Desember 2011• Tanggal pemeriksaan : 20 Desember 2011



II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri perut bagian kanan atas

Anamnesis

1 minggu yang lalu, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas seperti

menusuk-nusuk yang dirasakan menjalar ke punggung. Nyeri padaawalnya hilang timbul dan kemudian dirasakan terus-menerus. Keluhantidak disertai mual dan muntah.

Riwayat BAK seperti warna teh tidak ada. Riwayat BAB seperti dempultidak ada. Karena keluhanya pasien lalu berobat ke RSHS.

Riwayat demam kuning di seluruh badan tidak ada. Riwayat keluarga

mempunyai keluhan yang sama disangkal.



III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg R : 20x/m

N : 84x/m S : afebris

Kepala:

Mata -Konjungtiva tidak anemis

-Sklera tidak ikterik

Leher :

KGB tidak teraba membesar

JVP tidak meningkat

Thorax :

Bentuk dan gerak simetris

Cor: Bunyi jantung normal reguler

Pulmo: VF kiri=kanan, Sonor



Abdomen :Datar lembut

Hepar dan lien tidak teraba membesar

Bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Akral hangat

Capillary refill time < 2 detik

Sianosis (-), edema (-)



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (19 Desember 2011)

PT : 12.5 detik

INR : 0.9

APTT : 29.8 detik

Hb : 12.3 g/dL

Ht : 36 %

Leukosit :12.700/mm3

Eritrosit : 4.28 juta/µL

Trombosit : 364.000/mm3MCV : 82.9 fL

MCH : 28.7 pg

MCHC :34.8 %

sGOT : 13 IU/L

sGPT : 10 IU/LUreum : 29 mg/dL

Kreatinin : 0.8 mg/dL

GDS : 90 mg/dL

Na : 140 mEq/L

K : 3.9 mEq/L



USG

- Kesan cholelithiasis, tidak tampak tanda-tanda Cholesistitis akut

- USG hepar, lien, pankreas, ginjal kanan dan kiri tidak tampak

kelainan

- Tidak tampak pembesaran KGB pada aorta maupun pada ileus

kanan dan kiri



V. USULAN PEMERIKSAANERCP (Endoscopic Retrograde Cholangioraphy Procedure)

VI. DIAGNOSIS KERJA :Cholelithiasis



VII. PENATALAKSANAAN – Explore CBD (common bile duct)

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam



PEMBAHASAN(KHOLELITIASIS)



1. Anamnesis

• Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asintomatis. Keluhan

yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap

makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah

epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah

kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru

menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan

tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.

• Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,

disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa

nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan

nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.



• 2. Pemeriksaan Fisik

• 2.1. Batu kandung empedu

• Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis

akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung

empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum

maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri

tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang

meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.

• 2.2. Batu saluran empedu

• Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan

sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikteriktidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.



• 3. Pemeriksaan Penunjang

• 1. Pemeriksaan laboratorium

• Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada

pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.

Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat

penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin

disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin

juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.

•

• 2. Pemeriksaan radiologis

– Foto polos Abdomen

• Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar

10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada

peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu

kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran

udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.

• Gambar 2. Foto rongent pada kolelitiasis.

– Ultrasonografi (USG)

• Ultrasono rafi mem un ai dera at s esifisitas dan sensitifitas an tin i untuk mendeteksi



• L. Penatalaksanaan

• Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri

yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau

mengurangi makanan berlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain :

•

1. Kolesistektomi terbuka• Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga

kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat

terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka

mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi

yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,diikuti oleh kolesistitis akut.



• 2. Kolesistektomi laparaskopi

• Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya

kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli

bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut

dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan

tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat

mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien

dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik.

Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini,berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris

yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi

laparaskopi.

• 3. Disolusi medis

• Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan

adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat

disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis

kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah

mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap

terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada



J. Terapi

• 1. Ranitidin

•

Komposisi : Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300mg/tablet, 50 mg/ml injeksi.

Indikasi : ulkus lambung termasuk yang sudah resisten

terhadap simetidina, ulkus duodenum, hiperekresi asam

lambung ( Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi

rasa mual dan muntah / anti emetik).

Perhatian : pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi

gejala karsinoma lambung, dan tidak dianjurkan untuk wanita

hamil.

• 2. Buscopan (analgetik /anti nyeri)

• Komposisi : Hiosina N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml

injeksi

Indikasi : Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran

kemih wanita.



HATUR NUHUN

Documents

CRS Cholelithiasis