LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Ar.Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 14 Februari

1966Umur : 45 tahunJenis Kelamin : perempuanAlamat : Pasuruan

Status : menikahPekerjaan : ibu rumah tanggaAgama : islamPendidikan terakhir : SLAPengobatan : umum

PEMERIKSAAN PASIENAnamnesa

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas 

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh nyeri di bagian perut kanan atas sejak bulan januari 2011 (6 bulan yang lalu). Nyeri hilang timbul, nyeri biasanya muncul beberapa saat setelah pasien makan makanan yang berlemak seperti gorengan dan santan. Nyeri dirasakan selama beberapa jam oleh pasien. Nyeri juga dirasakan tembus sampai ke bahu kanan belakang. Pasien juga mengeluh sering merasa mual, dan terkadang disertai muntah-muntah. Pasien kemudian memeriksakan dirinya ke poli bedah. Pasien tidak mengalami demam selama 6 bulan terakhir. Pasien tidak pernah merasa matanya kuning. Pasien tidak pernah buang air besar seperti dempul. Buang air kecil seperti teh juga tidak pernah. Gatal-gatal di kulit juga tidak dirasakan oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak punya riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi. Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai 4 orang anak, pernah mengalami abortus satu kali. Usia anak pertama 27 th, dan anak terkecil 11 tahun. Sejal anak pertama berusia 2 tahun, pasien memakai KB hormonal (suntik atau pil), saat anak pertama berusia 5 tahun, pasien berhenti KB, setelah anak kedua berumur 2 tahun pasien baru menggunakan KB hormonal lagi, begitu seterusnya sampai anak keempat. Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien baru berhenti memakai KB.

Riwayat Gizi :Pasien senang makan gorengan, gajih, dan santan. BB pasien 65 kg dengan TB: 160 cm (BMI 25,39). Sekarang BB pasien 58 kg. BB pasien turun sejak 6 bulan yang lalu.

 Riwayat Penyakit Keluarga:Keluarga pasien tidak punya riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, batu kandung empedu, tumor/kanker

Pemeriksaan FisikKeadaan umum :

BP : 120/80 mm/hg HR : 80 x/menit RR : 18 x/menit t : 37,2° C (Aksiler) Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6

Kepala leher : Anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dispnoe (-), pembesaran KGB leher dan supraklavikuler (-)

Thorax: Pulmo :

Cor: S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: flat,supel, hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal, murphy’s sign (-),Courvoisier law: (-)

Ekstremitas: akral hangat, kering, merahEdema -/- , CRT < 2”

HASIL LABORATORIUM6 JANUARI 2011USG ABDOMENHepar : dalam batas normalGallbladder : tampak melebar, tampak batu berdiameter 1,1 cmRen D/S : dalam batas normalPankreas, coli, buli : normalKesimpulan : cholelithiasis

7 JANUARI 2011ULAlbumin = +2Reduksi = negatifBilirubin = negatifUrobilin = negatifEritrosit = 3-5/lpLeukosit = penuh/lpEpitel = 5-8/lpBakteri = +

 Bilirubin direct = 0,17 mg/dlBilirubin total = 0,38 mg/dlSGOT = 16,7SGPT = 10,2

8 JANUARI 2011DLWBC = 11.400RBC = 4.400.000HB = 12,5HCT = 37,1 %PLT = 376.000

 Bleeding Time = 2`15’’ (1`-3`)Clotting Time = 5`10’’ (3`-7`)

11 JANUARI 2011BUN = 7,7Crea = 0.61Bilirubin direct = 0,13Bilirubin total = 0,30SGOT = 18SGPT = 13,8

DIAGNOSIS

Cholelithiasis+ISK

Planning Terapi :

Ciprofloxacin 2x 500 mgAsam mefenamat 3x 500 mgPro elective cholecystectomy