Case Report Session

KANKER PAYUDARA

oleh

HarieSatria. E. S

1110312030

Preseptor:

dr. Ismeldi, Sp.B, K (Onk)

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD ACHMAD MUCHTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

BUKITTINGGI

2016

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.1 Anatomi Payudara

Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding anterior

dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada wanita setelah

pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk sferis. Pada

wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II sampai VI dan

rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris

media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar bawah m.pectoralis major

dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila

membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara6.

Gambar 1. Anatomi Payudara (Snells R.S., 2006)

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing

mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara

kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut

mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat

yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara7.

I.1.1 Vaskularisasi Payudara8,9,10

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi

tepi medial glandula mammae

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi

bagian lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan

radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit

dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2. Cabang-cabang v. aksilaris

a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis

c. v. thorako lateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara

pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi

di paru).

I.1.2 Persarafan Payudara8,9,10

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis

sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.

Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular

(C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial

payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral

atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ). Pada

mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius

madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas

sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

2.1.3 Sistem Limfatik Payudara8,9,11

Pembuluh getah bening pada payudara antara lain pembuluh getah bening aksila,

pembuluh getah bening mamaria interna, pembuluh getah bening di daerah tepi

medial kuadran medial bawah payudara. Kelenjar getah bening aksila terdiri atas :

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna, terbagai dalam dua kelompok :

i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia

kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah

diraba.

1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

2. Kelenjar getah bening v. aksilaris

3. Kelenjar getah bening subklavikula

4. Kelenjar getah bening prepektoral

5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

I.2 Kanker Payudara

I.2.1 Epidemiologi

Karsinoma payudara menempati urutan pertama di Indonesia.1 Indonesia

mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun, dengan kenyataan bahwa

lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Kurva insiden usia bergerak

naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di

bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma

mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan12.

I.2.2 Klasifikasi

Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan.

Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara

yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut13 :

Kuadran luar atas 38,5%

Bagian sentral 29%

Kuadran luar bawah 14,2%

Kuadran dalam atas 14,2%

Kuadran dalam bawah 5%

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal

(noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara

dapat diklasifikasikan sebagai berikut7,13.

A. Noninvasif

1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)

2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

B. Invasif (infiltratif)

1. Karsinoma duktus invasif (“not otherwise specified”; NOS; tidak

dirinci lebih lanjut)

2. Karsinoma lobulus invasif

3. Karsinoma medularis

4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)

5. Karsinoma tubulus

6. Tipe lain

Karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering.

I.2.3 Etiologi

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen.

Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut

dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus

17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat

yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini

berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara

masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini

sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa

mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida

(MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab

namun belum dapat dibuktikan pada manusia.11,14

I.2.4 Faktor Resiko Kanker Payudara

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun

berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk

mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.

Berbagai faktor itu antara lain :

a. Usia

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi

insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%).

Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.

Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari

hormon ovarium pada perkembangan penyakit.8,9

Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan

pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3

kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.2

b. Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara

diseluruh dunia. Wanitaasian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker

payudara yang lebih rendah dari pada wanita african-american. Angka

kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi

daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara

berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko

empat kali lebih tinggi dari pada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan

angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan.

Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada

genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke

negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.8

c. Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan dari

pada laki-laki. Hal ini karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih

sering terpapar oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang

mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara. Angka kejadian

kanker payudara pada laki-lakihanya berkisar 1 %.8

d. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun

mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah

usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika

menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause

terjadi setelah usia 55 tahun. 8,11 Hal ini mungkin disebabkan karena

paparan hormon estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang

mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.2

e. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.

Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali

melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga

hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan

anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai

banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker

payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak

pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko

kanker payudara.8,9,11

f. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan

bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat

meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,

vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-

negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan

di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak

mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat

mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi

dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko

ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke

negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut.

Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara

tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak

ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi

lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat

menurunkan risiko kanker payudara. 8,9,11

g. Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan

sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia

terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan

demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa

menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh

keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara

terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat

meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan

obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh

adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya

sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang

memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita

post-menopause. 8,9,11

h. Riwayat keluarga

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker

payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar

diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian

individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi

untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh

jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia

berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu

tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak

perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara

perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi

pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar

disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker

payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota

keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi

BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari

193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun

dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada

anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker

payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ

lain seperti colon, ovarium dan uterus. 8,9,11

i. Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya

menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara.

Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara

serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan,

namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan

konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya.

Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari

negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata

sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara

berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan

kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari

kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin

adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang

penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi

perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian

terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi

oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara.

Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi

pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh

terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan

risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang

menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar

2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan

dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian

terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker

payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan

sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun

sebelumnya. 8,9,11

j. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai

faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah

ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar

rontgen, perana sinar ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih

jelas.15

I.2.5 Patofisiologi

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri

proliferasi sel yang berlebihan dan tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan

sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan

proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan

menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-

organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama

dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi

transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel

normal.16, 17

Karsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal. Awalnya terjadi hiperplasia sel–sel dengan perkembangan sel–sel

atipik. Sel–sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira–kira berdiameter 1 cm).

Pada ukuran itu kir –kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.

Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. 16, 17

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan

memiliki mutasi dalam gen kanker payudara yang disebut BRCA-1 (di kromosom

17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui

garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan

dengan gen pada kromosom 13 yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13).

Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya

bekerja sebagai gen penekan tumor karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau

cacat. Pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik

berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran

basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). 16, 17

I.2.6 Patogenesis 16,17

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi lingkungan

mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa

merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,

jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,

lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan

jaringan, dan individu.

2. Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang

bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung

kemih, kulit dan payudara.

3. Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak, dan menginfiltrasi melalui membrane

sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3

dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar, maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat

lain bertambah.

I.2.7 Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa

sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan,

ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis

jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak.

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1.  Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,

ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung,

yang disebut dengan ’tanda lesung’

2.  Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,

folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’

3.  Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis

masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat

muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

4.  Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu

dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut

’tanda kembang kol’

5.  Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae

inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah

bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini

sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi7,13,18

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah7,13 :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi

jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar

dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid

(Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret,

deskuamasi, sangat mirip eksim.

Adanya gejala metastasis jauh :

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

2. Paru : efusi, sesak nafas

3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif

4. Tulang : nyeri, patah tulang

I.2.8 Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya

benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting

susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi,

ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan

tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati,

batuk, sesak, dan sakit kepala hebat. 8,10,14,15

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan

merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral,

padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak

nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah

tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge

dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore,

cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket

menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah

atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal

(20%).11

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap

keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada

usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat

kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat

hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat

radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat

mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang

berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan

payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis

perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit

kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan

juga perlu ditanyakan.8,15

b. Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status

penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen

dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh

hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari

pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan

pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan8,9,18

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan

dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri

payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan,

dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti

retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas

lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil

terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan

mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang

dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral

subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral

(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau

ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan

rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus

akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara

(lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran

tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor,

jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada.

c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke

bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai.

Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau

dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan

tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian

anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior

aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa

aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah

terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan

cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,

hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

I.2.9 Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic

yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker

payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker

payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat

diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda

primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau cur

vilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk

diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal

sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-

wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan

spesifisitasnya hampir 90%.11

2. Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau

kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.

Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang

berukuran < 3cm.

3. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan

diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil

melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi

insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum

operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian

diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak

dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan

ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum

besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup

untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.8,11,15

4. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle

aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan

dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan

diekspertise oleh ahlinya.8,15

5. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai

dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver

function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor

untuk metastase tulang.8,11,15

6. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone

survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari

metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI

adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning

dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat

mencurigakan pada lesi > 5cm)dan CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan

gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-

macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan

menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat

pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat

menyebabkan fraktur patologis.8,15

7. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna

untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah

lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2

neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.11

I.2.9 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut7:

T = ukuran tumor primer (Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis

adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)

N = kelenjar getah bening regional

M = metastasis jauh

TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3T4

T4aT4b

T4cT4d

Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulitEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa

Nx

N0N1

N2

N2a

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening axilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

MxM0M1

Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Any T N3 M0

Stadium IV Any T Any N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

I.2.10 Terapi Kanker Payudara

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

1. Operasi 8,15

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast

conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,

dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut

metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted.

Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan

sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan

semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar

baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah

jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar

dan melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh

mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada

mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan

sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada

dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat

dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat,

atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti

menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan

survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara

saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila

dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter

di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan

kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau

cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan

sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah

radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan

usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga

tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau

tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah

diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.

Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara

dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain

(karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari

mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi

aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact

dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan

operasi aksila terhambat.

2. Radiasi 8,11,15

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai

terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak

begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi

paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila

tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan

radiasi pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy

(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op

(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster

dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

3. Terapi adjuvant sistemik

a. Terapi hormonal

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-

40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin

berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.

Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang

merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal

merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena

kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya

diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan

efek sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah

terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi

additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase

inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan

pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah

tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih

banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase

inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi

androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi

bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita

premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan

ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slowgrowing dan intermediate

growing.

1. Tamoxifen

Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator

(SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di

payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk

wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki

efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang

dan endometrium.

2. Aromatase inhibitor (AI)

AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan

dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen.

Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan

jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase

merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause

dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko

kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak

memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif

pada wanita postmenopause.19

b. Kemoterapi adjuvant

Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah

taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6

siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21

hari sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap

21 hari sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF)

setiap 28 hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap

21 hari sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab

(TCH) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus7,19.

c. Kemoterapi preoperatif

Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam downstaging

tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun mengurangi jumlah

limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat jarang terjadi

tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan jumlah wanita

yang bisa menjalani operasi semakin bertambah7,14.

4. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti

ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk

menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi

pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk

menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

2.2.11 Prognosis

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu11:

a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB

aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai

prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well

differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu

survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang

bersifat ER negatif.

2.2.12 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.

American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan

diagnosis dini yaitu dengan20,10:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau

ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita

untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada

suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa

dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI

dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari

pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause,

SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3

tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita

berusia lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline

mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan

mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun

sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. W

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 45 tahun

Alamat : Tilatang Kamang

Pekerjaan : IRT

Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2016

Seorang pasien perempuan usia 45 tahun datang ke poliklinik RSAM dengan

keluhan benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu.

Anamnesis

a. Keluhan Utama :

Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan

teraba sebesar kelereng dan sekarang sudah teraba sebesar ibu jari.

Pasien mengeluhkan nyeri di payudara kanan.

Tidak ditemukan pembesaran KGB.

Penurunan berat badan tidak ada.

Pasien tidak ada mengalami nyeri tulang dan sesak nafas.

c. Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluarga yang merasakan keluhan dan penyakit yang sama.

d. Riwayat Obstetri :

Menstruasi pertama umur 13 tahun dengan siklus yang teratur.

Melahirkan anak pertama di umur 27 tahun dan sekarang sudah

memiliki 3 orang anak.

Riwayat menyusui ada.

Riwayat menggunakan kontrasepsi suntik setelah kelahiran anak

pertama.

e. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit lain sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

HR : 89 kali/menit

TD : 120/90 mmHg

Nafas : 22 kali/menit

Suhu : 36,8 °C

Status Generalis :

Normal

Status Lokalis :

Regio Mamae Dextra

Inspeksi :

Mamae kanan lebih daripada kiri, tidak simetris, dan tidak tampak

kelainan kulit seperti ulserasi dan ulkus.

Terdapat retraksi pada putting payudara kanan.

Palpasi :

Teraba massa pada kuadran superomediolateral dekstra dengan ukuran

5x4x4 cm, konsistensi kenyal padat, batas tidak tegas, permukaan rata,

dan terfiksir.

Regio Mamae Sinistra

Inspeksi :

Tidak terlihat adanya benjolan

Palpasi :

Tidak teraba massa

Regio Aksilla

Tidak teraba pembengkakan pada KGB aksilla.

Pemeriksaan Penunjang

Lab. Darah :

Hb : 13,8

Leukosit : 8200

Ht : 40 %

Trombosit : 171.000

PT : 11,8

APTT : 37,7

USG Mammaae :

Kesan penebalan jaringan lemak pada payudara kanan.

FNAB :

Dari sediaan apus FNAB dari mamae dextra, nodul ± 5 cm, terfiksir,

batas kurang tegas. Mikroskopik tampak kelopmpokan dan sebaran

sel-sel dengan inti monomorf, kromatin halus. Tampak juga adanya

kelompokan sel dengan inti vesicular,kromatin kasar, beberapa

nucleoli nyata. Kesan Hiperplasia Epitel dengan bagian yang Atipik.

Diagnosis

Tumor Payudara Dextra T3NOMO (Stadium II B) susp. keganasan

Terapi

Biopsi Insisi

Menunggu hasil biopsi untuk tatalaksana selanjutnya

BCT

Mastektomi

Modified Radikal Mastektomi

Kemoterapi

Radioterapi

Terapi Hormonal

BAB III

DISKUSI

Seorang pasien perempuan usia 45 tahun datang ke Poliklinik RSAM

Bukittinggi dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun yang

lalu. Benjolan juga disertai dengan rasa nyeri. Secara Epidemiologi kasus tumor

payudara memang sering terjadi pada pasien yang berusia 45-66 tahun.

Pada anamnesis awalnya benjolan teraba sebesar kelereng dan sekarang sudah

teraba sebesar ibu jari. Pasien mempunyai 3 orang anak dan riwayat menyusui serta

pemakaian kontrasepsi ada. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan dan

penyakit yang sama.

Pada pemeriksaan fisik teraba massa di payudara pada kuadran

superolateromedial payudara kanan dengan ukuran 5x4x4 cm. Konsistensi kenyal

padat, batas tidak tegas, permukaan rata, dan terfiksir. Terdapat retraksi pada puting

payudara pasien. Pada pemeriksaan KGB, tidak terdapat pembesaran pada KGB

aksilla, supraklikula, dan infraklavikula. Sesuai dengan teori bahwa pembengkakan

yang dialami oleh pasien ini kemungkinan besar merupakan tumor payudara yang

curiga pada sebuah keganasan.

Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan FNAB dengan hasil Hiperplasia

Epitel dengan bagian yang Atipik pada payudara kanan. Untuk lebih pastinya, pada

pasien ini dilakukan Biopsi Insisi pada 13 April 2016.

Tatalaksana selanjutnya pada pasien ini menunggu hasil biopsi. Setelah hasil

biopsi keluar, akan jelas jenis tumor pada pasien ini dan akan dilakukan tatalaksana

yang sesuai dengan hasil biopsi. Sesuai dengan teori yang telah dikemukakan pada

tinjauan pustaka bahwa tatalaksana sesuai dengan stadium. Pada pasien ini masih

diduga terjadi keganasan. Ada beberapa pilihan terapi nanti nya, yaitu BCT, MRM,

Kemoterapi, Radioterapi, dan Terapi hormonal.

Prognosis pasien belum jelas. Menunggu hasil biopsi agar dapat dilakukan

tatalaksana yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN). Panduan Nasional Penanganan Kanker Payudara. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2015.

2. American Cancer Society. Breast cancer. 2015.3. Sathiaseelan P. Frekuensi penderita kanker payudara di RSUP Haji Adam

Malik tahun 2010. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2012.

4. Azamris. Buku ajar manajemen kanker payudara. Yogyakarta: Penerbit Deepublish. 2014.

5. Prawesty. Kanker payudara. 2010. Diakses dari: http://bidanku.web.id/index.php?option=com_content&view=article&id=50:kanker-payudara&catid=34:umum

6. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta.7. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong, Edisi

3, EGC, Jakarta.8. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.

9. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.

10. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-402.

11. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

12. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais. 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.

13. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta.

14. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press. Page: 110-116

15. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from : www.acs.org.

16. Price, Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.

17. Robbins. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC; 2007.18. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.

Available from : www.who.int.19. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

20. Riksheim M. A simulation of the development and screening of Cancer Mammae. Norwegian University of Science and Technology. 2009.