CASE SCIENCE SESSIONDiabetic Foot

Preseptor : Dr. Lisa Y.Hasibuan, SpBP(K)

Disusun oleh :

Adrian Dwiputra W 1301-1212-0505Tarsiga 1301-1213-2557Nurul Uyun 1301-1213-0376

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERBAGIAN BEDAH VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG2014

DEFINISI     Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut : 2

Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatus).

Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

Nyeri saat istirahat.

Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

PATOFISIOLOGIKondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk ,neuropati dan infeksi serta trauma. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.

1. VaskulopatiSirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.

2. NeuropatiNeuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas4,5 . Berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Neuropati terbagi menjadi dua yakni:

a) Neuropati sensorik

Menyebabkan hilangnya sinyal terhadap rasa sakit (mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma,sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari, akibanya kalus yang sudah terbentuk berubah menjadi ulkus yang bila disertai infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan ganggren.4

 

b) Neuropati motorikMengawali terjdinya kelemahan otot dan atrofi otot di ekstremitas. Hilangnya mekanisme vaskuler yang normal akibat angiopati diabetik dan gangguan regulasi termal menyebabkan vena membengkak dan selanjutnya menyababkan terjadinya ulkus. Bila ulkus disertai infeksi akan memepermudah terjadinya disfungsi autonom(neuropati autonom) yang sellanjutnay akan mengkibatkan hilangnya sekresi kulit sehinggga kulit akan kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh dan selanjutnya mudah mengalami nekrosis.Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang).

3. Infeksiberkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :

Luka kecelakaan

Trauma sepatu

Stress berulang

Trauma panas

Iatrogenik

Oklusi vaskular

Kondisi kulit atau kukuFaktor risiko demografis

UsiaSemakin tua semakin berisiko

Jenis kelaminLaki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis

EtnikBeberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.

Situasi sosialHidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor resiko perilakuKetrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.Faktor resiko lainUlserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus

GAMBARAN KLINISDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi dan status vaskuler :

a) Tanda tanda dan gejala-gejala mikroangiopati (penurunan akibat aliran darah ke tungkai) meliputi kaludikasi, nyeri yang terdapat pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau malam hari, tidak ada denyut poplitea atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan, tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.

b) Neuropati diabetik, secara klinis dapat dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilannya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropic, perubahan bentuk kaki karene atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti bunion, hammer toes(ibu jari martil), dan charcot foot, secara radiologis akan tampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi charcot.

c) Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.

d) Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :

i. Pain (nyeri)

ii. Paleness (kepucatan).

iii. Paresthesia (parestesia dan kesemutan).

iv. Pulselessness (denyut nadi hilang).

v. Paralysis (Lumpuh)Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu :

1. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau  geringgingan).

2. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten.

3. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat

4. Stadium IV : berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia  (ulkus).

KLASIFIKASI

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5:

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”

2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner

Sistem Klasifikasi Kaki Diabetik, modifikasi Brodsky.

Kedalaman luka0 : Kaki berisiko, tanpa ulserasi1 : Ulserasi superfisial, tanpa infeksi2 : Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon3 : Ulserasi yang luas/abses

Luas daerah Iskemiaa. Tanpa iskemiab. Iskemia tanpa gangrenc. Partial gangrened. Complete foot gangrene

PENATALAKSANAANPengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki.

1. Metabolic Control.     Pengedalian keadaan metabolic sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa darah, profil lipid, pengendalian berat badan, tekanan darah.Diabetes melitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit      dihambat.Mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis. Perencanaan makanan pada penderita diabetes masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset di bidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir. Sarana pengendalian secara farmakologis pada diabetes melitus dapat berupa :

1. Pemberian Insulin

2. Pemberian Obat Hipoglikemik Insulin Oral (OHO)     – Golongan Sulfonylurea   – Golongan Biguad   – Golongan Inhibitor alfa Glukosidase         – Golongan Insulin Sensitizing.

2. Vaskular controlKeadaan vascular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostic dan terapi dapat dikerjakan sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan seperti : warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah. Untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah

dengan cara non invasif maupun yang invasif dan semi invasif, seperti pemeriksaan ankle brachial indeks, ankle pressure, TcPO2, dan pemeriksaan ecohdoppler dan kemudian pemeriksaan arteriografi.Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vascular yaitu berupa :

Modifikasi Factor Resiko

Stop merokok

Memperbaiki berbagai factor resiko terkait arterosklerosis seperti hipergilikemia,

hipertensi, dislipidemia.

Terapi Farmakologis

Revaskularisasi

3. Wound Control                Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkuspedis dilakukan setelah debridemen yang kuat. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu :a)         Tingkat OPenanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahandeformitas.b)       Tingkat  I.Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.c)       Tingkat    II.Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.d)       Tingkat     III.Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotic parental yang sesuai dengan kulture)        Tingkat     IV.Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

4. Microbkterial controlUmumnya didapatkan infeksi bakteri yang multiple, anaerob dan aerob. Anti biotic yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Umumnya didapatkan pola kuman yang polimikribial, campuran gram positif dan gram negative serta kuman anearob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan anttibiotik dengan spectrum luas, mencakup gram positif dan negative (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

5. Pressure      ControlJika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan – weight bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan menyembuh, apalagi kalau luka

tersebut terletak di bagian pelantar seperti luka pada kaki charcatot. Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan :-          Removable cast walker-          Total contact casting-          Temporary shoes-          Felt padding-          Crutches-          Whell chair-          Electric carts-          Craddled insolesBerbagai cara surgical dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti :-          Dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses-          Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe, metatarsale head resection, Achilles tendon lengthening, partial calcanectomy.

6. Educational controlPenyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan harus dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, harus diingatkan kembali tanpa bosan.Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori. Untuk kaki yang kurang merasa/insensitif , alas kaki perlu diperhatikan benar untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut.Kalau sudah ada deformitas ,perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki.Untuk kasus dengan (permasalahan vascular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vascularisasi kaki.Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba penyelematan kaki.

PROGNOSIS

         Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia

penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada

kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat,

derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis.