CTO_23_Farmacologia_6ed

8/9/2019 CTO_23_Farmacologia_6ed

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AutoraJosé Manuel Martínez Sesmero

José Mateos Rubio

Revisión técnicaRosario Martos López

FM

F a r m a c o l o g

í a

Manual CTOde Enfermería

6.ª Edición

http://www.grupocto.es/web/editorial/index.asp


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N D I C E

F a r m a c o l o g í a

1. Introducción a la farmacología 1369

1.1. Introducción a la farmacología 13691.1.1. Efectos adversos de causa farmacológica 13691.1.2. Efectos adversos de causa orgánica 13701.1.3. Efecto placebo versus efecto Nocebo 1370

1.2. Farmacodinamia 1370

1.3. Farmacocinética 13711.3.1. Absorción 13711.3.2. Distribución 13711.3.3. Metabolización o biotransformación 13721.3.4. Eliminación 1372

1.4. Otros conceptos 13731.4.1. Vías de administración 13731.4.2. Margen terapéutico 13751.4.3. Consideraciones importantes en la administración

segura de medicamentos por vía parental 1375

1.5. Fármacos a evitar en la embarazada 1375

1.6. Intoxicación por medicamentos 1376

2. Antibióticos 1377

2.1. Generalidades acerca de los antibióticos 13772.1.1. Mecanismo de actuación 13772.1.2. Estrategia terapéutica 13772.1.3. Resistencia bacteriana 13782.1.4. Asociaciones antibióticas 13782.1.5. Resumen de los efectos adversos más característicos 1378

2.2. β-lactámicos 13782.2.1. Penicilinas 1378

2.2.2. Cefalosporinas 13802.3. Tetraciclinas 1380

2.4. Cloranfenicol 1380

2.5. Clindamicina 1381

2.6. Vancomicina y teicoplanina 1381

2.7. Aminoglucósidos 1381

2.8. Sulfamidas 13822.8.1. Trimetoprim 1382

2.9. Macrólidos 1382

2.10. Quinolonas 1383

2.11. Linezolid 1383

2.12. Daptomicina y tigeciclina 1383

2.13. Metronidazol 1383

2.14. Tuberculostáticos 13832.14.1. Isoniacida 13842.14.2. Rifampicina 13842.14.3. Etambutol 13842.14.4. Piracinamida 13842.14.5. Estreptomicina 13842.14.6. Tuberculina o PPD (derivado proteico purificado) 1384

2.15. Antifúngicos 13842.15.1. Tratamiento de las micosis superficiales 13852.15.2. Tratamiento de las micosis sistémicas 1385


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3. Antivíricos 1386

3.1. Aciclovir 1386

3.2. Ganciclovir 1386

3.3. Foscarnet 1386

3.4. Amantadina 1386

3.5. Interferón 1387

3.6. Ribavirina 1387

3.7. Vidarabina 1387

3.8. Idoxuridina y trifluridina 1387

3.9. Antigripales 13873.9.1. Zanamivir 13873.9.2. Oseltamivir 1387

3.10. Lamivudina, tenofovir, entecavir 1387

3.11. Tratamiento antirretroviral 1387

4. Fármacos para los neurotransmisores y receptores

del sistema nervioso vegetativo 1389

4.1. Sistema adrenérgico o simpático 13894.1.1. Fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicos 13904.1.2. Fármacos simpaticolíticos o antiadrenérgicos 1391

4.2. Sistema colinérgico o parasimpático 13924.2.1. Fármacos colinérgicos o parasimpaticomiméticos 13924.2.2. Fármacos anticolinérgicos o parasimpaticolíticos 1393

5. Neurotransmisores y receptores del sistemanervioso central. Fármacos del sistema dopaminérgico 1395

5.1. Catecolaminas 1395

5.2. Aminas 1395

5.3. Aminoácidos 1395

5.4. Fármacos del sistemas dopaminérgico 13955.4.1. Agonistas dopaminérgicos 13955.4.2. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson 13965.4.3. Neurolépticos o antipsicóticos 1397

6. Antidepresivos 1398

6.1. Antidepresivos tricíclicos (ADT) 13986.1.1. Acciones farmacológicas 1398

6.1.2. Indicaciones 13986.1.3. Efectos adversos 1398

6.2. Antidepresivos inhibidores de la MAO (IMAO) 1398

6.3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina (ISRS) 1399

6.4. Otros antidepresivos 1399

7. Anticonvulsivos. Antimaníacos 1400

7.1. Anticonvulsivos 14007.1.1. Clasificación 1400

7.2. Antimaníacos. Carbonato de litio 1401


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238. Hipnóticos 1402

8.1. Barbitúricos 14028.1.1. Acciones farmacológicas 14028.1.2. Indicaciones 14028.1.3. Efectos adversos 1402

8.2. Benzodiacepinas 1402

8.2.1. Acciones farmacológicas e indicaciones 14038.2.2. Efectos adversos 1403

8.3. Clormetiazol 1403

8.4. Buspirona, zopiclona, zolpidem, zaleplon 1403

9. Drogas de abuso 1404

9.1. Alcohol 14049.1.1. Farmacocinética 14049.1.2. Efectos agudos del alcohol 14049.1.3. Efectos crónicos del alcohol 14049.1.4. Tratamiento del delirium tremens 14059.1.5. Tratamiento deshabituador del alcoholismo 1405

9.2. Cannabis y derivados (marihuana, hachís, etc.) 1405

9.3. Metilxantinas 14059.3.1. Teofilina 14059.3.2. Cafeína 1405

10. Analgésicos. Antiinflamatorios 1406

10.1. Analgésicos opiáceos 140610.1.1. Acciones farmacológicas 140610.1.2. Farmacocinética 140610.1.3. Indicaciones 140610.1.4. Agonistas de los opiáceos 1406

10.1.5. Antagonistas de los opiáceos 140710.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 1407

10.2.1. Salicilatos 140710.2.2. Paraaminofenoles (paracetamol o acetaminofeno) 140810.2.3. Pirazolonas 1408

10.3. Tratamiento del dolor neuropático 1408

10.4. Antigotosos 140810.4.1. Tratamiento de la crisis aguda de gota 140810.4.2. Tratamiento de mantenimiento 1408

10.5. Antimigrañosos 140810.5.1. Tratamiento de la crisis aguda 140810.5.2. Tratamiento preventivo 1409

11. Anticoagulantes 1410

11.1. Heparina 141011.1.1. Acciones farmacológicas 141011.1.2. Características comunes 141011.1.3. Indicaciones 141011.1.4. Efectos adversos 1410

11.2. Dicumarínicos 141011.2.1. Mecanismo de acción 141111.2.2. Características 141111.2.3. Efectos adversos 1411

11.3. Nuevos anticoagulantes orales 1411


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12. Fármacos antiagregantes. Fármacos fibrinolíticoso trombolíticos. Tratamiento de la anemia ferropénica 1412

12.1. Fármacos antiagregantes 1412

12.2. Fármacos fibrinolíticos o trombolíticos 141212.2.1. Efectos adversos 141212.2.2. Contraindicaciones 1413

12.2.3. Indicaciones 141312.3. Tratamiento de la anemia ferropénica 1413

12.3.1. Farmacocinética 141312.3.2. Efectos adversos 141312.3.3. Indicaciones 1413

13. Hipoglucemiantes 1414

13.1. Insulina 141413.1.1. Acciones farmacológicas 141413.1.2. Farmacocinética 141413.1.3. Indicaciones 141413.1.4. Efectos adversos 1415

13.2. Hipoglucemiantes orales 141513.2.1. Sulfonilureas 141513.2.2. Biguanidas 141513.2.3. Inhibidores de las α-glucosidasas intestinales 141613.2.4. Repaglinida 141613.2.5. Incretinmiméticos (vidagliptina, saxagliptina) 141613.2.6. Tiazoidindionas 1416

14. Hipolipemiantes 1417

14.1. Resinas de intercambio iónico 1417

14.2. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa o estatinas 1417

14.3. Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol 141714.4. Derivados del ácido fíbrico 1417

15. Digitálicos. Antiarrítmicos 1418

15.1. Digitálicos 141815.1.1. Acciones farmacológicas 141815.1.2. Indicaciones 141815.1.3. Contraindicaciones 141815.1.4. Efectos adversos 141915.1.5. Interacciones 141915.1.6. Digitalización 1419

15.2. Antiarrítmicos 1419

16. Vasodilatadores 1420

16.1. Nitratos 142016.1.1. Acciones farmacológicas 142016.1.2. Vías de administración 142016.1.3. Indicaciones 142016.1.4. Efectos adversos 1420

16.2. Antagonistas del calcio 142016.2.1. Acciones farmacológicas 142116.2.2. Indicaciones 142116.2.3. Efectos adversos 1421


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2317. Diuréticos 1422

17.1. Diuréticos de asa 142217.1.1. Efectos adversos 142217.1.2. Aplicación clínica 1422

17.2. Diuréticos tiacídicos 142217.2.1. Efectos adversos 1422

17.2.2. Aplicación clínica 142317.3. Diuréticos ahorradores de potasio 1423

17.3.1. Mecanismo de acción 142317.3.2. Aplicaciones clínicas 142317.3.3. Efectos adversos 1423

17.4. Diuréticos osmóticos 142317.4.1. Aplicaciones clínicas 1424

17.5. Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica 142417.5.1. Aplicaciones clínicas 142417.5.2. Efectos adversos 1424

18. Fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina 142518.1. IECA (Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina) 1425

18.1.1. Fisiología del sistemarenina-angiotensina-aldosterona 1425

18.2. Inhibidores del receptor de la angiotensina (ARA-II) 1426

18.3. Inhibidores de la renina (aliskiren) 1426

19. Aplicación clínica de los fármacos cardiocirculatorios 1427

19.1. Insuficiencia cardíaca 1427

19.2. Cardiopatía isquémica 1427

19.3. Hipertensión arterial 1427

20. Tratamiento del asma 1428

20.1. Antitusígenos: codeína y dextrometorfán (son opiáceos) 1428

20.2. Mucolíticos: bromhexina, ambroxol y n-acetilcisteína 1428

21. Úlcera gastroduodenal 1429

21.1. Antiácidos 1429

21.2. Antisecretores 142921.2.1. Antihistamínicos H2 142921.2.2. Inhibidores de la bomba de protones 143021.2.3. Prostaglandinas 143021.2.4. Anticolinérgicos 1430

21.3. Citoprotectores 1430

22. Antieméticos 1431

22.1. Butirofenonas 1431

22.2. Ortopramidas 1431

22.3. Antagonistas serotoninérgicos 1431

22.4. Aprepitant 1431


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23. Antineoplásicos 1432

24. Inmunosupresores 1433

24.1. Corticoides 143324.1.1. Clasificación de los corticoides según la duración de la acción 1433

24.1.2. Efectos adversos 143324.1.3. Indicaciones 1434

24.2. Azatriopina 1434

24.3. Metotrexato 1434

24.4. Ciclofosfamida 1434

24.5. Ciclosporina 1434

24.6. Otros: tacrolimus 1434

25. Antisépticos 1435

25.1. Clasificación 1435

25.1.1. Alcoholes 143525.1.2. Aldehídos 143625.1.3. Amonios cuaternarios 143625.1.4. Fenoles 143625.1.5. Sulfonados 143625.1.6. Halogenados 143625.1.7. Oxidantes no halogenados 143625.1.8. Metales 143725.1.9. Ácidos 143725.1.10. Colorantes 1437

26. Anestésicos locales 1438

26.1. Mecanismo de acción 143826.2. Aplicaciones clínicas 1438

26.3. Efectos adversos 1438

Conceptos clave 1439

Bibliografía 1439


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9/801369

231.1. Introducción a la farmacologíaLas definiciones más importantes en farmacología son las siguientes:

• Fármaco: es cualquier sustancia que se utiliza para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o

para modificar procesos fisiológicos.

• Medicamento: aquel fármaco que mediante técnicas farmacéuticas es útil para su uso en medicina

(medicamento = fármaco + excipiente).• Acciones farmacológicas: conjunto de efectos que aparecen en el organismo al administrar un fárma-

co. Pueden ser de dos tipos:

- Acciones terapéuticas.

- Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos (son sinónimos). Según la OMS,

es toda reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis

utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o

para modificar cualquier función biológica.

Los efectos adversos se clasifican en los dos grupos que aparecen descritos en la Tabla 1.

REACCIONES DE TIPO A Augmented REACCIONES DE TIPO B Bizarre

· Son dosisdependientes · Relacionadas con la acción farmacológica · Predecibles · Muy frecuentes · Leves · Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y

hemorragia por dicumarínicos, etc.

· No dependen de la dosis · No relacionadas con la acción farmacológica · Impredecibles · Poco frecuentes · Graves · Ejemplos: hepatotoxicidad por ácido valproico,

agranulocitosis por dipirona, etc.

Tabla 1. Efectos adversos

Atendiendo a su origen, también se pueden clasificar en los tipos que se enumeran a continuación:

• Causa farmacológica:

- Efectos colaterales.

- Efectos secundarios.

- Efectos por acumulación.

- Efectos por toxicidad directa. - Teratogenicidad.

- Carcinogénesis.

- Farmacodependencia.

- Tolerancia.

• Causa orgánica:

- Idiosincrasia.

- Hipersensibilidad o alergia.

1.1.1. Efectos adversos de causa farmacológica

Los efectos adversos de causa farmacológica son los siguientes:

• Efectos colaterales: son aquéllos derivados de la propia acción farmacológica (p. ej.: sequedad bucal

por anticolinérgicos).

• Efectos secundarios: son los que aparecen como consecuencia del efecto terapéutico que deriva de la

acción principal del fármaco (p. ej.: hipopotasemia por furosemida).

• Efectos por acumulación o sobredosificación: se presentan debido al aumento de la concentración

plasmática del fármaco.

Puede ser a causa de que:

- El fármaco tenga un margen terapéutico estrecho (p. ej.: digitálicos). El margen terapéutico es el

rango de concentración que hay entre la dosis mínima terapéutica y la dosis a partir de la cual apa-recen efectos por toxicidad.

- Existan alteraciones en los órganos metabolizadores o excretores (p. ej.: insuficiencia hepática).

- Haya un aumento en la absorción del fármaco.

- Menor disponibilidad de las proteínas plasmáticas (reducción de la producción, incremento de la

T E M A

1

Introduccióna lafarmacologí

Preguntas EIR ¿ · EIR 12-13, 41-QR; 43 · EIR 09-10, 24; 30 · EIR 07-08, 19; 20 · EIR 05-06, 16; 17; 55


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1370

excreción, aumento de la afinidad por otras moléculas) y, por tan-

to, menor unión a ellas.

• Efectos por toxicidad directa: son aquéllos que aparecen general-

mente en los órganos metabolizadores o excretores (hígado, riñón y

pulmón), aunque también pueden manifestarse en el corazón, la piel,

etc. La toxicidad suele estar relacionada con la concentración del fár-

maco (directamente proporcional) y con el estado del órgano sobreel que se produce el daño (p. ej.: ototoxicidad por aminoglucósidos).

• Teratogenicidad: al administrar un fármaco a una gestante, se pro-

duce una alteración del desarrollo embrionario que se manifiesta en

el feto como malformaciones estructurales macroscópicas (p. ej.: deri-

vados del ácido retinoico). Otro caso es la talidomida quese retiró del

mercado por producir focomielia.

• Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular (ADN)

que conduce a la transformación neoplásica (p. ej.: los agentes alqui-

lantes).

• Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede tener un

fármaco. Hay dos tipos:

- Dependencia psíquica o habituación: definida como la alteración

de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un fármacocon la finalidad de experimentar sus efectos agradables.

- Dependencia física o adicción: el uso crónico del fármaco da lu-

gar a un conjunto de cambios de adaptación en el organismo, de

forma que si se suprime bruscamente el consumo del fármaco o

se administran antagonistas del mismo, aparece el síndrome de

abstinencia, cuyos síntomas suelen ser contrarios a los efectos del

fármaco.

• Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fár-

maco para conseguir los mismos efectos (EIR 05-06, 17), es decir, si se

disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración repetida

de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides) (EIR 09-10, 30).

¡! RecuerdaEjemplos: · Farmacodependencia por benzodiacepinas: el síndrome de abstinencia

de las benzodiacepinas se manifiesta como insomnio y nerviosismo. · Al administrar naloxona a un paciente con dependencia de la heroína

se desencadena un síndrome de abstinencia (más conocido comomono) que se manifiesta inicialmente por piloerección, agitación,midriasis e insomnio.

1.1.2. Efectos adversos de causa orgánica

Los efectos adversos de causa orgánica son los siguientes:

• Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que aparece en

sujetos que tienen una sensibilidad especial (alteraciones genéticas

que se traducen en la dotación enzimática). Por ejemplo, al administrar

primaquina (antipalúdico) a sujetos con déficit del enzima glucosa-6-

fosfato deshidrogenasa, pueden presentar anemias hemolíticas graves.

• Hipersensibilidad o alergia: está ocasionada por una respuesta in-

munológica exagerada que aparece ante algún componente del fár-

maco (p. ej.: penicilina), que es reconocido por el organismo como

un antígeno. Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis

administrada. Durante la primera exposición al fármaco, el organismo

prepara la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna respues-

ta, y es en la segunda exposición cuando precipita la alergia. Las reac-

ciones alérgicas pueden ser:

- Locales: afectan a los denominados órganos de choque, como la

piel y las mucosas (urticaria y angioedema), el aparato digestivo

(diarreas), el aparato respiratorio (broncoespasmo) o el aparato

circulatorio (vasculitis). Suelen ser leves.

- Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco tiempo de

la administración del fármaco. Clínicamente se manifiesta como:

hipotensión, angioedema, broncoespasmo, eritema cutáneo.

Son graves y requieren la administración parenteral de adrena-lina (por vía subcutánea o intravenosa; esta última debe hacerse

lentamente, ya que puede producir arritmias), corticoides y an-

tihistamínicos.

1.1.3. Efecto placebo versus efecto Nocebo

La administración de medicamentos se acompaña de la aparición de efec-

tos beneficiosos e indeseables que no siempre se deben al mecanismo

farmacológico. Los primeros se conocen como efecto placebo, mientras

que los segundos se denominan efecto nocebo (EIR 07-08, 19).

Este último es mucho menos conocido a pesar de que puede constituir

una fuente importante de reacciones adversas que se atribuyen al trata-

miento farmacológico. Se postulan algunos mecanismos que podrían es-

tar implicados en su aparición. En el ámbito psicológico, es importante la

consideración de las expectativas, el aprendizaje y el condicionamiento

clásico. Menos conocido es su sustrato neuroquímico, pero se han plantea-

do las posibles interacciones entre opioides endógenos y colecistocinina.

En la práctica clínica debe considerarse la presencia de efecto nocebo en

los pacientes que presentan trastornos inespecíficos frecuentes asociados

a la administración de medicamentos y que somatizan con facilidad. Su

detección temprana puede contribuir a la prevención del efecto nocebo.

1.2. Farmacodinamia

La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanis-

mos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo.

La mayoría de los fármacos realizan su función uniéndose a una molécula

orgánica, llamada receptor. Esta unión se denomina complejo fármaco-

receptor, y tiene las siguientes características:

• El fármaco se liga a su receptor de forma específica.

• La unión que establecen es generalmente reversible y su duración es

variable dependiendo de la estabilidad de los enlaces que los unen.

Sin embargo, existen fármacos como el ácido acetilsalicílico (AAS) que

hace su efecto uniéndose ir reversiblemente a su receptor.

• La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios me-

tabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico.

El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína, que se

subclasifica en tipos dependiendo de su localización celular. Las células

que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse

en múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológi-

cos aparezcan en distintas localizaciones.

El estudio de la farmacodinamia permite conocer la indicación terapéutica

de los fármacos.


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1.3. Farmacocinética

La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se

define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fár-

maco desde el momento de su administración. Éstos son los siguientes

(LADME) (Figura 1):

• Liberación.• Absorción.

• Distribución.

• Metabolización.

• Eliminación.

RECORRIDO DEL FÁRMACO POR EL ORGANISMO

Circulación sistemática

% fármaco lugar de acción

Efecto

Tóxico Terapéutico Infraterapéutico

Metabolismo

Patología

Fisiología

MARGEN TERAPÉUTICO

Absorción

Distribución

Interacciones

Figura 1. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo

El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos

de dosificación de los fármacos. Los procesos de absorción posibilitan que

el fármaco penetre hasta el torrente sanguíneo. Desde la sangre, el me-

dicamento se distribuye a los tejidos diana, donde tiene lugar el efecto

farmacológico. Posteriormente es metabolizado y pasa a la bilis o al capi-

lar glomerular, para ser eliminado por vía fecal o renal, respectivamente.

Un aspecto de particular interés en la terapia

medicamentosa lo constituye, sin duda, la varia-

bilidad interindividual en la respuesta a los fár-

macos. Esta variabilidad está generalmente en

relación directa con las concentraciones plas-

máticas, que a su vez dependen, en la mayor

parte de los casos, de las variaciones del meta-

bolismo (EIR 07-08, 20).

Los fármacos, para poder realizar todos estos

pasos, deben cruzar las membranas celulares

constantemente, lo que implica que tienen que

ser liposolubles (ya que las membranas son

mayoritariamente de origen lipídico) e hidro-

solubles, para ser transportados a través de los

fluidos corporales (ya que son acuosos). El co-

eficiente de solubilidad o reparto determina el

grado de hidrosolubilidad-liposolubilidad de los fármacos y, por tanto, la

mayor o menor facilidad para cruzar membranas o circular por los fluidos.

FÁRMACO LIPOSOLUBLE FÁRMACO HIDROSOLUBLE

· Se absorbe con facilidad por víaoral

· Se acumula en compartimentosadiposos; en general, estocondiciona que tenga un tiempode vida medio-largo

· Suele eliminarse por vía biliar

· No se absorbe por vía oral. Debe

administrarse por vía parenteral · Tiempo de vida medio-corto · Se elimina rápidamente por vía

renal

Tabla 2. Diferencias farmacocinéticas

1.3.1. Absorción

La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde

su administración hasta que llega al torrente sanguíneo. Dependiendo de

la vía de administración, de la forma farmacéutica (comprimido, jarabe, su-

positorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administración y de la liposo-lubilidad y otras características del fármaco, variará el grado y la velocidad

de absorción. No habrá absorción cuando se administre el fármaco por vía

intravenosa (ya que se suministra directamente en el torrente sanguíneo).

El primer paso hepático es el fenómeno que se produce cuando el fármaco que

se ha absorbido a nivel gastrointestinal pasa al hígado, donde una parte se me-

taboliza, antes de alcanzar la circulación sistémica. Algunas vías de administra-

ción, como la sublingual o la intramuscular, carecen de primer paso hepático.

1.3.2. Distribución

La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre

a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente ounidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina, algunas globulinas o

proteínas específicas.

Fármaco libre + proteína ↔ complejo fármaco-proteína

La fracción libre de fármaco es la única que puede difundir hacia los te-

jidos y dar lugar al efecto farmacológico. Las proteínas transportadoras

son saturables, de forma que cuando se administran varios fármacos a la

TEMA 1. Introducción a la farmacología

Figura 2. Vías de administración


12/80


1372

vez con diferente afinidad para éstas, los fármacos más afines se unirán y

desplazarán a los menos afines. Las consecuencias de todo esto son:

• Los fármacos unidos a las proteínas circularán por la sangre, sin pasar a

los tejidos, por tanto, aumentará su tiempo de vida medio.

• Los fármacos libres difundirán hacia los tejidos diana, dando lugar al

efecto farmacológico. El efecto será mayor al deseado, debido a que

más cantidad de fármaco habrá contactado con los receptores en me-

nor cantidad de tiempo.

Este fenómeno se conoce como interacción farmacológica a nivel de distribu-

ción (de tipo farmacocinético). Así en el proceso de envejecimiento aumenta

el volumen de distribución para los fármacos liposolubles (EIR 12-13, 43).

Factores que influyen en la distribución

Los factores que influyen en la distribución son de dos tipos: farmacoló-

gicos y orgánicos.

• Factores farmacológicos: son directamente proporcionales a la dis-

tribución.

- Afinidad para las proteínas plasmáticas.

-

Coeficiente de solubilidad.

• Factores orgánicos:

- Flujo sanguíneo de los tejidos: los fármacos sólo se distribuyen

por los tejidos bien irrigados.

1.3.3. Metabolización o biotransformación

Los objetivos de la metabolización son inactivar a los fármacos, una vez

éstos han provocado sus efectos y aumentar la hidrosolubilidad de los

mismos para favorecer su eliminación por vía renal.

Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cual-

quier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizanmayoritariamente en el hígado. La metabolización da lugar a los meta-

bolitos, que generalmente son inactivos, aunque en ocasiones son tanto

o más activos que el primero (p. ej.: fármaco-metabolito activo: enalapril

→ enalaprilato).

Hay dos tipos de reacciones metabólicas:

• Reacciones de fase I: pueden activar, mantener la actividad o inacti-

var al fármaco. Suelen ser de óxido-reducción (a partir del citocromo

P-450) o de hidrólisis.

• Reacciones de fase II: generalmente producen la inactivación del fár-

maco. Son reacciones de conjugación, en las que los fármacos se unen

a diversas sustancias, con el objetivo principal de hacerlos más hidro-

solubles para facilitar su eliminación. Un ejemplo es la glucurono-con-

jugación (conjugación con ácido glucurónico).

Los fármacos que para ser activos deben ser metabolizados primero se

denominan profármacos (p. ej.: proparacetamol de administración endo-

venosa que se transforma en paracetamol).

Factores que influyen en la metabolización

Los factores que influyen en la metabolización son los siguientes:

• Factores farmacológicos: interacción farmacológica: son los cambios

cuantitativos o cualitativos que experimenta un fármaco producidospor otro fármaco cuando se administran concomitantemente. Las in-

teracciones pueden ser:

- Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor y suelen dar

fenómenos de sinergia o antagonismo:

› Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van

en el mismo sentido que los del fármaco B (p. ej.: diuréticos +

IECA en el efecto hipotensor y paracetamol + codeína en el

efecto analgésico).

› Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos recep-

tores de la célula diana, pero sin producir ningún efecto; portanto, los efectos del fármaco A son contrarios a los del fárma-

co B (p. ej.: morfina-naloxona).

- Farmacocinéticas: cuando afectan a los procesos LADME. Las in-

teracciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen

más repercusión clínica:

› Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de esti-

mular la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se

acelera la metabolización o inactivación de los mismos, siendo

así su efecto más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos

son fenobarbital y rifampicina. Muchas veces, la consecuencia

clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar la

dosis para conseguir el mismo efecto), que puede ser aguda (yse denomina taquifilaxia) o crónica.

› Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de in-

activar o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de

forma que al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá

en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da lu-

gar a un aumento de su vida media. Si después del intervalo

de dosificación se administra una nueva dosis, posiblemente

se producirá una sobredosificación. Ejemplos de inhibidores

enzimáticos son cloranfenicol, eritromicina y cimetidina.

• Factores orgánicos: hacen referencia a posibles alteraciones o pato-

logías a nivel de los principales órganos metabolizadores que retrasa-

rían la metabolización de los fármacos.

¡! RecuerdaEjemplos prácticos:1. Si se administra rifampicina a un paciente que está en tratamiento

con anticoagulantes orales, se producirá una disminución del efectoanticoagulante (ya que se induce su metabolismo) y, por tanto, sedeberá controlar el tiempo de protrombina.

2. Si se administra eritromicina a un paciente que está en tratamientocon carbamazepina, se producirá un aumento de la toxicidad de lacarbamazepina (porque se inhibe su metabolismo).

1.3.4. Eliminación

La eliminación es la expulsión de los fármacos o de sus metabolitos del orga-

nismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción

láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden

de preferencia:

• Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles.

• Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles.

Factores que influyen en la eliminación

Los factores que influyen en la eliminación son los siguientes:

• Coeficiente de solubilidad del fármaco.

• Patología renal o biliar.1.4. Otros conceptos.


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1.4. Otros conceptos

Otros conceptos importantes en farmacología son los siguientes:

• Dosis mínima eficaz: es la dosis a partir de la cual el fármaco tiene

efecto terapéutico.

• Intervalo de administración: determina la frecuencia de administra-

ción del fármaco para garantizar los niveles terapéuticos.• Tiempo de vida medio: es el tiempo necesario para que la concen-

tración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque

determina el intervalo de dosificación.

• Biodisponibilidad (F): es la fracción de fármaco que llega a la sangre

en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del me-

tabolismo de primer paso. Así, un fármaco con una absorción baja

y un primer paso hepático importante tendrá una F pequeña (p. ej.:

tetraciclinas) (F = 100%, cuando el fármaco se administra vía intra-

venosa).

• Eficacia: capacidad de un fármaco para mejorar el curso clínico de una

enfermedad en circunstancias controladas.

• Efectividad: competencia de un fármaco para conseguir su objetivo

en condiciones de uso habituales.• Eficiencia: resultados obtenidos de un fármaco relacionados con el

coste generado.

1.4.1. Vías de administración

Las vías de administración de fármacos son: indirectas o mediatas y direc-

tas o inmediatas (Tabla 3).

Vías indirectas o mediatas

Los fármacos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intac-

tas. Son las siguientes:

• Vía oral (v.o.-p.o.): es la más utilizada, es cómoda, más barata queotras vías de administración y muy adecuada para el tratamiento

crónico y domiciliario; sin embargo, requiere voluntariedad y ca-

pacidad de deglución, por lo que es impracticable en pacientes in-

conscientes, excepto si se coloca una sonda nasogástrica (se debe

confirmar que el medicamento es apto para la administración por

sonda, existen muchas formas farmacéuticas que no deben tritu-

rarse ni machacarse, como por ejemplo, comprimidos retard-con-

tinus…). La absorción se produce en el estómago y, sobre todo, en

el intestino delgado; en el colon es minoritaria para la mayoría de

los fármacos. La vía oral presenta metabolismo presistémico o de

primer paso, por lo que se puede reducir la biodisponibilidad de

los fármacos.

• Vía sublingual (s.l.): se evita el primer paso hepático, su rápida ab-

sorción permite un efecto rápido (p. ej.: nitroglicerina, captopril,

buprenorfina). El medicamento se deposita debajo de la lengua y

se absorbe por la mucosa sublingual, accede a las venas maxilares

y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava supe-

rior que desemboca en la aurícula derecha; evitándose con ello el

citado primer paso hepático. Puede ocurrir que, al tragar la saliva en

la que se encuentra disuelto el fármaco, se produzca absorción por

vía oral. Por esta vía no deben administrarse grageas, comprimidos

recubiertos ni formas farmacéuticas de liberación retardada (retard-

oros-continus).

• Vía rectal: es una alternativa a la vía oral, pero de absorción muy

variable y errática (puede evitar el primer paso si la absorción se

realiza en la ampolla rectal). Se emplea cuando el paciente presen-

ta vómitos o en los niños que rechazan la medicación por vía oral

(p. ej.: diazepam, antiinflamatorios no esteroideos), o para el tra-

tamiento de colitis ulcerosa de localización colónica en forma de

enemas (p. ej.: mesalazina, lactulosa). No evita totalmente el primer

paso hepático.

Las vías oral, sublingual y rectal son vías enterales.

• Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel omucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel,

vagina, ojos, oídos, nariz, boca). Son formas características los em-

plastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los

colirios de aplicación oftámlica, los geles y los óvulos vaginales, y

las gotas nasales u óticas. La utilidad clínica de estos compuestos

dependerá del proceso a tratar, si bien los fármacos por vía tópica se

suelen utilizar como complemento de fármacos de absorción sisté-

mica de mayor eficacia. Sin embargo, en la administración tópica de

medicamentos no se puede olvidar que, además de su acción local,

se puede producir cierta absorción sistémica del fármaco (EIR 09-

10, 24), lo que depende en gran medida del estado de la piel (las

lesiones aumentan su absorción). Dicha absorción es menor en las

zonas de la piel con un estrato córneo más grueso, como las palmaso las plantas. Por ejemplo, cuando se usan cremas de glucocorticoi-

des como tratamiento tópico (sobre todo si su aplicación es exten-

sa o si se practican curas oclusivas) pueden absorberse en cantidad

suficiente como para provocar efectos sistémicos y, al retirarlos, in-

suficiencia suprarrenal. En otros casos, como el de la vía intranasal,

se administran fármacos con el objetivo de su absorción sistémica

(calcitonina en osteoporosis y desmopresina en diabetes insípida,

por ejemplo).

• Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles,

nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para

conseguir una acción local del principio activo sobre los bronquios

(asma y broncopatía crónica) (EIR 05-06, 16), como es el caso de los

broncodilatadores β-2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina,

salmeterol…) y los corticoides inhalados con reducida absorciónsistémica (p. ej.: budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se bus-

ca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración

de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (p. ej.: isoflurano,

sevoflurano). El acceso al lugar de acción depende de la técnica uti-

lizada, del tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción

bronquial.

Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía

son los siguientes:

- Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI):

con o sin cámara de inhalación.

› Ventajas: la administración de dosis precisa y reproducible, se

percibe la penetración del medicamento, su reducido tamaño

proporciona autonomía al paciente.

› Inconvenientes: la técnica es compleja, ya que requiere coor-

dinación entre la presión del MDI y la inspiración del paciente

(EIR 05-06, 55), pueden generar elevado depósito orofarín-

geo, dificultad de conocer las dosis restantes y sólo un 10-20%

de la misma llega a los pulmones.

- Cámaras de inhalación (espaciadoras): aumentan la distancia en-

tre el cartucho presurizado y la boca del paciente, están diseñadaspara facilitar la coordinación del disparo del cartucho y la inspira-

ción del paciente.

› Ventajas: mejora la técnica inhalatoria con el cartucho presu-

rizado, es útil en paciente geriátrico y pediátrico, incrementan



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el depósito pulmonar de fármaco y disminuyen el impacto

orofaríngeo y el depósito bucal (que podría generar micosis

orofaríngea en la administración de corticoides).

› Inconvenientes: gran tamaño y existencia de sólo un mode-

lo universal: Aeroscopic® (compatible con todos los inhala-

dores).

- Inhaladores de fármacos en polvo: › Ventajas: técnica de administración fácil sobre todo en niños

y en mayores (no requieren espaciador), con buen control del

número de dosis y con la que se consiguen depósitos pulmo-

nares de hasta el 30%.

› Inconvenientes: el paciente ha de ser capaz de generar un

flujo inspiratorio alto, no pueden utilizarse en personas in-

conscientes y aumenta el impacto orofaríngeo, por lo que

presentan más efectos adversos que con la cámara de in-

halación. Tipos: monodosis y multidosis (Turbohaler® y Ac-

cuhaler®) .

¡! Recuerda · Ventajas de la vía oral: - Comodidad. - Más barata que otras vías de administración. - Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario.

· Ventajas de la vía inhalatoria: - Efecto sistémico rápido. - Acción local del principio activo.

• Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica man-

tenida de fármacos de forma aguda o crónica. La absorción trans-

dérmica mediante la aplicación de parches se utiliza con aquellos

fármacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en

sangre, ya que posibilita una liberación regular de fármaco. Tambiénevita el efecto de primer paso hepático. Es una vía de administra-

ción cómoda que permite, en algunos casos, reducir el número de

administraciones. Asimismo, se han descrito pocos efectos adversos

tras su utilización; la mayoría de ellos son de tipo dermatológico y se

reducen considerablemente con la rotación paulatina de las zonas

de aplicación.

El mercado español presenta varias presentaciones farmacéuticas de

aplicación transdérmica que contienen nicotina, estrógenos, nitro-

glicerina y fentanilo. Cada fármaco, en función de sus características

farmacocinéticas y farmacodinámicas, posee una posología distinta.

Los parches de fentanilo han de reemplazarse cada 3 días (no han de

fraccionarse ni retirarse antes de las 72 h); mientras que los de nitrogli-

cerina se aplican cada 24 h, el parche debe retirarse periódicamente y

permanecer sólo 8-10 h al día para evitar la tolerancia provocada por

este compuesto.

El método de aplicación transdérmico debe seguir las siguientes re-

comendaciones:

- Evitar áreas con pelo.

- Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo,

pierna).

- Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior.

- Aplicar el parche.

- Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor.

- Realizar una rotación de las zonas de aplicación.

Vías directas o inmediatas

Estas vías genéricamente se incluyen bajo la denominación de vía pa-

renteral (cuando hay efracción de la piel o mucosas). Son las siguientes

(Tabla 3):

• Vía intravenosa (i.v.): es la vía utilizada en casos de urgencia (p. ej.:

atropina). Permite la administración continuada de fármacos. Se cla-

sifica en: - Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como

viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con pol-

vo) directamente en vena o bien en el punto de inyección o caté-

ter; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se recomienda

diluir el medicamento con una cantidad adicional de solución fi-

siológica o agua para inyección (API), antes de su administración.

Como norma general, la velocidad de administración debe ser len-

ta (entre 3 y 5 minutos).

Por esta vía se pueden administrar fármacos como: albúmina,

amoxicilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros.

Nunca debe administrarse preparados depot, cianocobalami-na, dopamina, dobutamina, eritromicina, fenobarbital, insulinas

retardadas(vía s.c.), nitroprusiato, nitroglicerina, penicilinas retar-

dadas, cloruro potásico, etc.

- Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se adminis-

tra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino

fisiológico al 0,9% o solución de glucosa isotónica al 5%) en un pe-

riodo de 3-60 minutos. Por esta vía se suele administrar: aciclovir,

albúmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina,

tobramicina, imipenen-cilastatina, vancomicina…

- Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de

gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continua-

da; también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante

bombas de jeringa. Por esta vía se administra inmunoglobulinasi.v., dopamina, nitroprusiato sódico, potasio i.v., cloruro de sodio

hipertónico.

VÍAS ENTERALES VÍAS PARENTERALES

· Vía oral · Vía sublingual · Vía rectal

· Vía intravenosa · Vía intramuscular · Vía subcutánea · Vía intradérmica · Vía de acceso al sitema nervioso

(epidural, intratecale intraventricular)

· Vía intraarterial · Vía intraperitoneal · Vía intraósea · Vía intraarticular · Vía intralinfática · Vía intraureteral · Vía vesical

Tabla 3. Vías de administración

• Vía intramuscular (i.m.): se utilizan músculos muy irrigados como el

deltoides y los glúteos. Hay que evitar poner la inyección dentro de unvaso, ya que existe riesgo de embolia. Puede administrarse por esta

vía: amikacina, amitriptilina, vitamina B, estreptomicina, penicilinas

retardadas (procaína, benzatina), sulpirida, tuberculina, vacunas, cor-

ticoides, formas cronodose y depot.


15/801375

• Vía subcutánea (s.c.): tiene una absorción muy lenta, por lo cual se

emplea menos; se suele administrar insulinas, heparinas, calcitonina,

interferones, vacunas, opioides…

• Vía intradérmica: se administran anestésicos locales, pruebas cutá-

neas (antígenos test, prueba de Mantoux).

• Vías para acceder al sistema nervioso: vía epidural (anestésicos du-

rante el parto), intratecal e intraventricular.

• Vías específicas menos utilizadas: vía intraarterial, intraperitoneal, in-traósea, intraarticular, intralinfática, ureteral y vía vesical.

1.4.2. Margen terapéutico

ANTIARRÍTMICOS

· Digoxina · Procainamida · Quinidina · Lidocaína

ANTIBIÓTICOS

· Anfotericina B · Amikacina · Cloranfenicol

· Gentamicina · Vancomicina · Tobramicina

ANTIEPILÉPTICOS

· Ácido valproico · Carbamazepina · Fenitoína · Etosuximida · Fenobarbital

OTROS

· Litio · Teofilina · Ciclosporina · Dicumarínicos

Tabla 4. Fármacos con margen terapéutico estrecho

El margen terapéutico de un fármaco es el rango de concentraciones en-tre las cuales se da la eficacia del mismo. Se establece entre la concentración

máxima tolerable (CMT) y la concentración mínima eficaz (CME). Cuando el

margen terapéutico del fármaco es estrecho, se debe monitorizar (es de-

cir, controlar sus niveles plasmáticos) (Figura 3).

Figura 3. Curva cinética de un fármaco

1.4.3. Consideraciones importantesen la administraciónsegura de medicamentospor vía parental

Para evitar la aparición de reacciones adversas moderadas o graves en elpaciente, se recomienda administrar los siguientes medicamentos dilui-

dos.

Generalmente no se recomienda la administración i.v. directa y, en el caso

de medicamentos cardiovasculares, suele ser recomendable la monitori-

zación de TA y ECG durante su administración.

M. cardiovascularesCálcio, dopamina, dobutamina, labetalol,nitroprusiato, hidralazina

M. de estrecho margénterapéutico

Amikacina, ciclosporina, gentamicina,fenitoína, fenobarbital, teofilina, vancomicina,tobramicina

Sólo son establesen glucosado 5%

Amiodarona, anfotericina B, flecainida,haloperidol, nitroprusiato, noradrenalina,zidobudina

Sólo en suero salinofisiológico

Amoxicilina, ácido clavulánico, dihidralazina,eritromicina, estreptomicina, fenitoína,hidralazina, hierrosacarosa, infliximab,somatostatina

Incompatibles PVCCiclosporina, factor VIIIa, nimodipino,nitroclicerina, paclitaxel, tacrólimus

Requieren filtros especialesAbciximab, anfotericina B, liposomal y lipídica,infliximab

Las ampollaspueden administrarse

vía oral

Estreptomicina, aminocaproico, metamizol,tropisetrón, vancomicina, vitamina B

12

Potásio i.v.agitar diluciones

· Nunca vía i.v. directa · Diluido (máx 80 mEq/l) · Perfusión i.v. (velocidad < 10-20 mEq/h

nunca < 40 mEq/h)

Cálcio i.v. administraciónrápida = bradicardia

· Evitar extravasación, no administrarcon fosfato, digoxina

· Mejor glucobionato (3 min) · Vía i.m. sólo glucobionato

Cloruro sódico En volúmenes elevados (v < 100 ml/h)

Bicarbonato sódico · I.v. directa (1-3 min) · Perfusión i.v. v < 50 mEq/h

Tabla 5. Medicamentos de riesgo de administración parenteral

1.5. Fármacos a evitaren la embarazada

En general, todos los fármacos se deben evitar en la embarazada;. Se pue-

de ver un resumen de los fármacos peligrosos en la Tabla 6, junto con susefectos teratógenos adversos.

Durante la gestación se pueden administrar ácido fólico, antiácidos, hierro

y paracetamol.



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FÁRMACO EFECTO TERATÓGENO, ADVERSO

Talidomida Focomielia

Retinoides Malformaciones múltiples

Anticonvulsivos: · Carbamazepina · Fenitoína · Fenobarbital

· Ácido valproico

· Malformaciones múltiples · Síndrome hidantoínico fetal · Enfermedad hemorrágica del recién nacido · Malformaciones del tubo neural

Litio Letargia, cianosis y alteraciones cardíacas

Antibióticos: · Aminoglucósidos · Tetraciclinas · Cloranfenicol

· Hipoacusia · Alteraciones del crecimiento óseo, tinción

de dientes · Síndrome gris

Anticoagulantes orales Malformaciones craneofaciales

Antineoplásicos Malformaciones

Ergotamina Muerte fetal

Drogas: · Heroína · Metadona · Alcohol

· Síndrome de abstinencia, bajo peso,prematuros

· Síndrome de abstinencia · Síndromes de abstinencia y alcohólico fetal

(malformaciones craneoencefálicas, retrasodel crecimiento)

AAS Alteraciones agregación plaquetaria

Hipoglucemiantes orales Hipoglucemia neonatal grave

Tabla 6. Fármacos a evitar en una embarazada

1.6. Intoxicaciónpor medicamentos

Véase la Tabla 7, antídotos específicos.

TÓXICOS ANTÍDOTOS

Paracetamol N-acetilcisteína

Opiáceos Naloxona (EIR 12-13, 41-QR)

Anticolinérgicos Fisostigmina

Organofosforados y setas Atropina, pralidoximina

Isoniazida Piridoxina

Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato

Benzodiacepinas Flumacenil

Hierro Deferroxamina

Digoxina Anticuerpos Fab

Arsénico, mercurio, plomo Dimercaprol (dimercaptoetanol)

β-bloqueantes GlucagónHeparina Protamina

Dicumarínicos Vitamina K

Tabla 7. Antídotos específicos


17/801377

232.1. Generalidades acercade los antibióticos

Los antibióticos son sustancias orgánicas capaces de inhibir algunas vías metabólicas de los gérmenes

patógenos, tratando de res petar al máximo la inte gridad del huésped. Los primeros antibióticos descu-

biertos eran de origen natural; más tarde, algunos han podido sintetizarse, por lo que se denominan

quimioterápicos.

2.1.1. Mecanismo de actuación

Hay diferentes mecanismos de actuación de los antibióticos, que se resumen de la siguiente manera:

• Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana (p. ej.: antibióticos β-lactámicos).

• Inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas (p. ej.: cloranfenicol, tetraciclinas, aminoglucósidos, ma-

crólidos y lincosaminas).

• Acción antifolínica: inhiben la síntesis de ácido fólico bacteriano (p. ej.: sulfamidas y trimetoprim).

• Inhibiendo la duplicación del ADN (p. ej.: quinolonas).

Según el resultado que se obtiene del efecto del antibiótico, se habla de:• Antibióticos bactericidas: provocan la lisis y la muerte bacteriana.

• Antibióticos bacteriostáticos: inhiben la proliferación bacteriana, es decir, frenan el avance de la infección.

¡! RecuerdaEs importante diferenciar entre antibióticos bactericidas y bacteriostáticos. Los bactericidas destruyendirectamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la síntesis de la pared bacteriana. Losbacteriostáticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la síntesis deproteínas.

Entre los antibióticos existen diferencias que condicionan su utilidad terapéutica:

• Espectro de actividad: hace referencia al número de gérmenes frente a los que el antibiótico es eficaz.

Se habla de antibióticos de amplio espectro o espectro reducido.• Potencia antimicrobiana: hace referencia a la concentración mínima de fármaco capaz de tener efecto

sobre los microorganismos. Se conoce como CMI, es decir, concentración mínima inhibitoria.

2.1.2. Estrategiaterapéutica

La estrategia terapéutica tie-

ne los siguientes pasos:

• Primero hay que realizar el

diagnóstico microbiológico,

para identificar el agente

causal.

• A continuación se efec-

túa el antibiograma para

averiguar los antibióticos

ante los cuales los gér-

menes son sensibles (an-

tibióticos eficaces) (véase

Figura 4).

• Después se selecciona el

más adecuado para el pa-

ciente y se pauta la dosis y

los intervalos de dosifica-

ción correctos.

Preguntas EIR ¿ · EIR 11-12, 24 · EIR 07-08, 101 · EIR 04-05, 26; 27 · EIR 03-04, 62

T E M A

2

Antibióticos

Figura 4. Antibiograma


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1378

2.1.3. Resistencia bacteriana

La resitencia bacteriana se define como la falta de sensibilidad del germen

ante el antibiótico, que le permite continuar proliferando. Hay dos tipos

de resistencias:

• Natural o intrínseca: el germen siempre ha sido resistente al antibió-

tico.

• Adquirida: el germen es sensible al principio y después es capaz dedesarrollar mecanismos de resistencia. Los mecanismos de resistencia

pueden adquirirse por:

- Mutación genética: aparecen cambios puntuales en la dotación

genética del germen que lo hacen resistente. Esta mutación se

transmite a la progenie.

- Transferencia del factor de resistencia: consiste en la transfe-

rencia de ADN extracromosómico (plásmido) desde una bacte-

ria resistente a otra que no lo es. Los plásmidos aparecen en

el citoplasma de las bacterias y determinan ciertos rasgos, que

no son vitales (como la resistencia a antibióticos), pero que de

alguna manera determinan la capacidad del organismo para

adaptarse.

Estas moléculas de ADN portan solamente unos pocos genes que

en cierto modo están ligados al cromosoma bacteriano, de forma

que se replican en números fijos, junto con el cromosoma o inde-

pendientemente de él.

Los factores que han favorecido la aparición de resistencias son los que se

citan a continuación:

• Uso frecuente de antibióticos.

• Administración en dosis más bajas que las mínimas inhibitorias.

• Administración sin respetar los intervalos de dosificación.

• Uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro.

• Administración de antibióticos para tratar enfermedades no bacteria-

nas.

2.1.4. Asociaciones antibióticas

Las asociaciones antibióticas están justificadas cuando:

• Se quiere ampliar el espectro antimicrobiano (p. ej.: tratamiento de

infecciones graves antes de recibir el antibiograma).

• Se desea disminuir los efectos de sobreinfección. La sobreinfección es

una infección añadida secundaria al tratamiento. Es más frecuente con

antibióticos de amplio espectro.

Consiste en que el antibiótico es capaz de destruir la flora saprófita no

patógena (que nos protege), de forma que proliferan los gérmenes

resistentes (p. ej.: candidiasis orofaríngea y colitis pseudomembranosa

por Clostridium difficile relacionada con tratamientos prolongados con

antibióticos de amplio espetro).

• Se pretende retrasar la aparición de resistencias en tratamientos pro-

longados (p. ej.: tratamiento de la TBC y del VIH).

2.1.5. Resumen de los efectosadversos más característicos

En la Tabla 8 se estudia la relación entre antibiótico y efecto adverso carac-

terístico o típico, que no se debe confundir con el más frecuente.

ANTIBIÓTICO EFECTO ADVERSO

Penicilinas Reacciones de hipersensibilidad

Cefalosporinas Hipersensibilidad

Tetraciclinas · Pigmentación de dientes · Fotosensibilidad · Retraso del crecimiento óseo

Cloranfenicol · Anemia aplásica

· Síndrome grisSulfamidas Kernicterus

Cotrimoxazol

· Cristaluria · Síndrome de Stevens-Johnson · Síndrome de Lyell · Eritema multiforme

Quinolonas En niños cierra el cartílago de crecimiento

Macrólidos · Hipoacusia · Hepatotoxicidad · Arr itmias

Aminoglucósidos · Ototoxicidad · Nefrotoxicidad · Bloqueo neuromuscular

Vancomicina · Síndrome del cuello rojo · Ototoxicidad

Clindamicina · Bloqueo neuromuscular · Colitis pseudomembranosa

Tuberculostáticos: · Isoniazida · Rifampicina

(EIR 07-08, 101) · Etambutol · Piracinamida

Hepatotoxicidad (excepto etambutol) · Neuropatía · Fluidos color naranja · Neuritis óptica · Hiperuricemia

Tabla 8. Relación antibiótico-efecto adverso característico

2.2. β-lactámicos

Este grupo de antibióticos incluye (véase Tabla 9):

• Penicilinas.

• Cefalosporinas.

• Carbapenémicos.

• Monobactámicos.

Los β-lactámicos tienen las siguientes características comunes:

• Poseen en su estructura química un anillo β-lactámico que es donde

reside su acción.

• Son bactericidas, ya que actúan inhibiendo la síntesis de pared bac-

teriana.

2.2.1. Penicilinas

La primera penicilina, descubierta por Alexander Fleming en 1909, se de-

nomina penicilina natural o penicilina G. Ésta aún se usa (en el tratamiento

de la sífilis e infecciones por Actinomyces) en forma de sal sódica o potási-

ca, aunque tiene algunos inconvenientes:

• Debe administrarse por vía parenteral, porque posee escasa absorción

oral.

• Tiene una vida media corta, se administra cada 4 h.

• Su espectro de actividad es muy restringido debido a que muchos

gérmenes se han vuelto resistentes. La resistencia la han adquirido

con la capacidad de sintetizar un enzima llamado β-lactamasa, que

rompe el anillo β-lactámico y termina con el efecto bactericida.


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TEMA 2. Antibióticos

Para solucionar estos problemas se han modificado las penicilinas natura-

les (obteniendo las llamadas penicilinas semisintéticas) o se han sintetiza-

do nuevas (conocidas como sintéticas).

Estos fármacos pueden administrarse durante el embarazo.

CLASE PARENTERAL ORAL

PENICILINASEspectro reducido

Sensiblesa β-lactamasa

Bencilpenicilinao penicilina G(penicilina G,procaína,penicilina Gbenzatina)

Fenoximetil-penicilina(penicilina V)

Resistentesa β-lactamasa(antiestafilo-cócicas)

Nafcilina, oxacilina,cloxacilina

Cloxacilina

PENICILINASAmplio espectro

Aminopenicilinas(activas frentea organismosentéricos

AmpicilinaAmoxicilina,ampicilina,bacampicilina

Activas frente amicroorganismosentéricosyantipseudomona

- 3.ª generación

- 4.ª generación

Cabernicilina,ticarcilina

Mezlocilina,azlocilina,piperacilina

Combinadasconinhibidoresde β-lactamasas

Ampicilina-sulbactam,ticarcilina-ácidoclavulánico,piperacilina-tazobactam,

amoxicilina-ácidoclavulánico

Amoxicilina-ácidoclavulánico

CEFALOSPORINAS

1.ª generación(grampositivosy E. Coli )

Cefazolina Cefalexina

2.ª generación(espectroampliadoagramnegativos):Activas frente aHaemophilus

Activas frente aBacteroides

Cefonicid,cefuroximaCefotixina,cefotetan (únicascefalosporinasactivas frentea anaerobios)

Cefaclor,cefixima,cefuroxima

3.ª generación:

Espectroampliado

Antipseudo-mona

Cefotaxima,ceftriaxonaCeftazidima Cefixima

4.ª generación Cefepima

CARBAPENÉMICOS

Imipenem-cilastatina,meropenem,ertapenem,doripenem

MONOBACTÁMICOS Aztreonam

Tabla 9. β-lactámicos

Clasificación

Se clasifican en los siguientes tipos (véase Tabla 9):

• Penicilinas de acción prolongada: tienen una vida media mayor debi-

do a la presencia en el preparado de sustancias que retrasan la absor-

ción o la eliminación del antibiótico.

- Penicilina G procaína: cuya absorción es más lenta. Se administra

por vía i.m. cada 12 h. - Penicilina G benzatina: también tiene una absorción más lenta. Se

administra por vía i.m. cada 3 o 4 semanas.

- Penicilina G probenecid: el probenecid es una sustancia inerte que

retrasa la eliminación renal del antibiótico. Se administra v.o.

• Penicilinas acidorresistentes:

- Fenoximetilpenicilina (penicilina V): posee el mismo espectro que

la penicilina G, pero puede administrarse por v.o.

• Penicilinas resistentes a β-lactamasas:

- Meticilina: está indicada para infecciones producidas por esta-

filococos resistentes. Los gérmenes que han desarrollado resis-

tencia a este antibiótico son conocidos como MARSA. Los MAR-SA pueden tratarse con vancomicina (antibiótico bactericida,

exclusivo para gérmenes grampositivos, que actúa inhibiendo

la síntesis de la pared bacteriana). Su administración es por vía

parenteral.

- Oxacilina: administración v.o.

- Cloxacilina: muy utilizada para infecciones cutáneas v.o. y pa-

renteral.

• Penicilinas de amplio espectro:

- Ampicilina: su absorción se ve dificultada por la presencia de ali-

mentos (v.o. y parenteral).

- Pivampicilina.

- Amoxicilina: es la más usada por su gran biodisponibilidad. Su ab-

sorción no se ve dificultada por la presencia de alimentos. Muchasveces se asocia al ácido clavulánico, que no es estrictamente un

antibiótico β-lactámico, sino un inhibidor competitivo-irreversible

de las β-lactamasas. Por tanto, el ácido clavulánico protege las pe-

nicilinas de la hidrólisis enzimática. Se administran por vía paren-

teral o v.o.

• Penicilinas activas contra Pseudomonas: tienen mala absorción v.o.

- Ticarcilina.

- Carbenicilina.

- Piperacilina.

Efectos adversos

Los efectos adversos son los siguientes:

• Son muy irritantes por cualquier vía de administración:

- Intravenosa: flebitis.

- Intramuscular: depósitos duros y dolorosos.

- Vía oral: vómitos y diarreas.

• Reacciones alérgicas:

- Eritema cutáneo.

- Fiebre.

- Shock anafiláctico.

- Enfermedad del suero: forma especial que aparece una o dos se-

manas después del tratamiento. Se caracteriza por rash cutáneo,

fiebre y derrame articular.


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Los pacientes que han desarrollado este tipo de alergia, si vuelven a expo-

nerse a estos fármacos tienen entre un 10 y un 18% de probabilidades de

padecerla de nuevo.

¡! RecuerdaLas penicilinas y las cefalosporinas se consideran los grupos de

antibióticos más seguros para utilizar en la paciente embarazada. Siexiste alergia al grupo de los β-lactámicos, como alternativa se disponede los macrólidos.

Los β-lactámicos son bien tolerados en general, sin embargo, el efectoadverso más grave es la hipersensibilidad que pueden inducir en elpaciente.

2.2.2. Cefalosporinas

El empleo de las cefalosporinas presenta las siguientes ventajas:

• Tienen un tiempo de vida media superior.

•

Poseen un espectro de acción más amplio.• Son más resistentes a las β-lactamasas.

Como inconvenientes tienen los que se citan a continuación:

• Mayor coste.

• Su toxicidad es más elevada.

Clasificación

Las cefalosporinas se clasifican en:

• Primera generación: cuyo espectro de actividad es igual a las penici-

linas naturales.

• Segunda generación: tienen el espectro ampliado hacia los gramne-

gativos.

• Tercera generación: sólo son activas ante gérmenes gramnegati-vos.

• Cuarta generación: son específicas para determinados gérmenes.

Son de uso hospitalario principalmente, por tanto, se administran vía

parenteral para tratar infecciones nosocomiales, es decir, adquiridas

en el hospital. Algunas tienen la ventaja de su administración por vía

oral (p. ej: cefuroxima (EIR 04-05, 27), cefalexina, cefixima…) (véase

Tabla 9).

Efectos adversos

Los efectos adversos de las cefalosporinas son los siguientes:

• Nefrotoxicidad.

• Muy irritantes por cualquier vía de administración.

• Presentan reacciones de hipersensibilidad. Pueden ser cruzadas con

las penicilinas; el 5-10% de los individuos alérgicos a la penicilina pue-

den desarrollar hipersensibilidad a las cefalosporinas.

2.3. Tetraciclinas

Las tetraciclinas tienen un espectro de acción que cubre los cocos y ba-

cilos grampositivos y gramnegativos, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplas-

ma, etc.

Las principales son:

• Tetraciclina.

• Doxiciclina.

• Demeclociclina.

• Minociclina.

Características

• Compuestos cristalinos, poco solubles en agua y de gusto amargo.

• Quelantes de iones divalentes, es decir, capaces de precipitar iones

(tales como calcio, hierro, magnesio, aluminio, aunque este último es

trivalente, etc.). En consecuencia:

- Su absorción oral se ve dificultada si se toman simultáneamente

con alimentos ricos en estos iones (productos lácticos) o con an-

tiácidos solubles.

- Si se administran en niños en edad de crecimiento, se acumulan

en los dientes, tiñéndolos, y en los huesos, dificultando el creci-

miento.

• Son bacteriostáticos, actúan inhibiendo la síntesis proteica.

•

A diferencia de los antibióticos estudiados hasta el momento, cruzancon facilidad las barreras hematoencefálica (BHE) y placentaria.

Están indicados en el tratamiento de infecciones por Chlamydia (uretri-

tis no gonocócicas), neumonía por Mycoplasma, cólera, enfermedad de

Lyme, brucelosis, profilaxis de la gonococia oftálmica por vía tópica (ante-

riormente se utilizaba el nitrato de plata).

¡! RecuerdaLas tetraciclinas interaccionan con los alimentos ricos en calcio, como laleche y sus derivados, por lo que su administración se debe distanciar enal menos 1 hora antes o 2-3 horas después de estos alimentos.

Efectos adversos

• Trastornos digestivos.

• Hipoplasia dental y coloración amarillenta.

• Alteraciones óseas.

• Hepatotoxicidad.

• Reacciones de fotosensibilidad (evitar exposición solar).

• Sobreinfecciones por Candida, etc.

Administración contraindicada

• Mujeres gestantes o en periodo de lactancia.

• Niños menores de 12 años (en edad de crecimiento).

• Pacientes con insuficiencia renal, ya que todas las tetraciclinas se eli-

minan por vía renal y por la bilis (excepto la doxiciclina, que lo hace

por las heces).

2.4. Cloranfenicol

El cloranfenicol es un antibiótico con una utilidad terapéutica restringi-

da a casos muy concretos como: fiebre tifoidea, meningitis meningocó-

cica y neumocócica (en pacientes en los que no se puede utilizar la peni-

cilina) y, por vía tópica, a algunas conjuntivitis, etc.


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Características

• Es un antibiótico bacteriostático, actúa inhibiendo la síntesis protei-

ca.

• Es activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y

anaerobias, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Spirochaeta.

• Presenta resistencia bacteriana, adquirida por bacterias que contienen

un plásmido que les permite sintetizar una enzima (cloranfenicolacetil-transferasa), capaz de inactivar al antibiótico.

• Puede administrarse por v.o., parenteral y tópica.

• Tiene una amplia capacidad de distribución (cruza la BHE).

• Posee un margen terapéutico estrecho.

Efectos adversos

• Alteraciones hematológicas: son más importantes por su gravedad

que por su frecuencia.

- Depresión medular: se caracteriza por anemia y/o leucopenia y/o

trombopenia. Está relacionada con la dosis.

- Aplasia medular: es una reacción idiosincrásica que se caracte-

riza por una inhibición de la hematopoyesis. Da lugar a anemia,leucopenia y trombopenia (pancitopenia). Es independiente de

la dosis.

• Neuritis óptica.

• Síndrome gris del recién nacido: dada la inmadurez de la glucurono-

conjugación del recién nacido, no todo el antibiótico es conjugado y

eliminado, sino que una fracción permanece desconjugada. La citada

fracción no conjugada es capaz de cruzar la BHE y desencadenar este

síndrome, que se caracteriza por distensión abdominal y vómitos, dis-

nea, cianosis, colapso vasomotor, etc. Provoca la muerte en el 40% de

los casos a las 24-48 h.

Debido a los efectos adversos del cloranfenicol y a la existencia de otras

alternativas, su uso es escaso.

2.5. Clindamicina

La clindamicina es activa frente a los estreptococos y anaerobios grampo-

sitivos (bacteroides y Clostridium).

Es inhibidora de la síntesis proteica, bacteriostática en la mayoría de los

casos, pero bactericida en algunos otros (estafilococo y algunos bacterioi-

des).

Posee buena absorción vía oral. Se puede administrar también vía i.v. e

i.m. No atraviesa bien la BHE.

Efectos adversos

• Las molestias digestivas es el efecto adverso más frecuente.

• Colitis pseudomembranosa (dolor abdominal, diarreas con moco y

sangre, fiebre).

• Bloqueo neuromuscular.

• Son raras las reacciones alérgicas y la hepatotoxicidad.

Se utiliza como alternativa al metronidazol en las infecciones intraabdo-

minales.

2.6. Vancomicina y teicoplanina

La vancomicina es un glucopétido que interfiere en la adición de nuevas

subunidades a la pared celular bloqueando la síntesis de la pared bacte-

riana; es activa sobre grampositivos (Staphylococcus aureus productor de

β-lactamasas). Su espectro de acción es reducido.

Se administra por vía intravenosa (diluida en al menos 100 ml de SSF y

durante más de 1 h), o bien por vía oral (diluir el vial de 1 g con 30 ml de

agua estéril para inyección, se obtiene una concentración de 33,3 mg/ml,

conservar el vial reconstituido en nevera –estable durante 14 días–), esta

vía sólo se utiliza para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Tie-

ne un margen terapéutico estrecho. Su uso está indicado en infecciones

estafilocócicas graves o multirresistentes, en colitis pseudomembranosa y

en infecciones estafilocócicas en pacientes alérgicos a la penicilina. Es el

fármaco de elección en infecciones por Staphylococcus aureus resistentes

a meticilina.

Efectos adversos

• Ototoxicidad, nefrotoxicidad y reacciones de hipersensibilidad.

• La administración rápida vía i.v. produce el síndrome del cuello u

hombre rojo (prurito, exantema en cara, cuello, zona superior del

tronco y extremidades superiores, que puede acompañarse de hipo-

tensión y shock ).

La teicoplanina, también bactericida, tiene una vida media mucho más

larga y se puede administrar por vía intramuscular, a diferencia de la van-

comicina. Su espectro es superior a la vancomicina y no presenta las reac-

ciones adversas de ésta.

2.7. Aminoglucósidos

Características

• Su espectro de actividad cubre sólo los bacilos gramnegativos aerobios.

• Las vías de administración son:

- Oral: aunque no se absorbe, se utiliza para provocar un efecto tó-

pico intestinal (descontaminación intestinal).

- Tópica: cutánea (sobre superficies quemadas, erosionadas), ótica

y conjuntival.

- Parenteral.

- Intratecal.

• Son bactericidas puesto que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas.

• Tienen margen terapéutico estrecho, por tanto, se deben monitorizar

los niveles plasmáticos.

¡! RecuerdaLos aminoglucósidos están indicados en las infecciones relacionadascon bacterias gramnegativas aerobias, así pues es f recuente utilizarlosasociados a antibióticos con espectro complementario.

La toxicidad de aminoglucósidos es relativamente grave, por tanto,su intervalo terapéutico es estrecho y son fármacos candidatos paramonitorizar..



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Indicaciones

• Estreptomicina: TBC, brucelosis, meningitis, etc. Se administra vía i.m.

• Neomicina: es muy tóxica, por lo que nunca se administra vía paren-

teral sino v.o. Se utiliza para tratar infecciones digestivas graves y para

llevar a cabo la esterilización intestinal (generalmente previa a inter-

vención quirúrgica).

• Espectinomicina: tratamiento de infecciones causadas por gonoco-cos resistentes a la penicilina.

• Gentamicina (EIR 11-12, 24), amikacina, tobramicina: son las más

empleadas actualmente por tener la mayor actividad antipseudomó-

nica del grupo.

Efectos adversos

• Ototoxicidad: trastornos del VIII par craneal (nervio estatoacústico),

que afecta a las dos ramas:

- Coclear: hipoacusia, sordera irreversibles.

- Vestibular: vértigo, mareo, pérdida de equilibrio.

•

Nefrotoxicidad reversible: se caracteriza por oliguria, aumento dela concentración de urea y creatinina. Aunque la nefrotoxicidad es

general en todos los aminoglucósidos, se puede afirmar que la neo-

micina y la gentamicina son actualmente los que presentan mayor

grado.

• Parálisis o bloqueo neuromuscular: se hace patente especialmente

en pacientes con miastenia gravis o hipopotasemia. Se trata con calcio

y colinérgicos indirectos (como la neostigmina).

• Están contraindicados en el embarazo.

2.8. Sulfamidas

Las sulfamidas actúan como antifólicos, es decir, impiden la formación de

ácido fólico por las bacterias. Son bacteriostáticas o bactericidas.

Características

• Tienen un amplio espectro de acción.

• Tienen mucha afinidad para las proteínas plasmáticas, por lo que:

- Condicionan interacciones farmacológicas con fármacos como la

heparina, hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, etc.

- Pueden producir kernicterus en el recién nacido por desplazamien-

to de la bilirrubina no conjugada de la albúmina, perjudicando al

desarrollo cerebral del mismo (por tanto, no habrá que adminis-

trarlo en recién nacidos con ictericia).

• Se distribuyen bien por el organismo, atraviesan la BHE.

• Se emplean en el tratamiento de infecciones producidas por gérme-

nes sensibles, sobre todo infecciones respiratorias y urinarias.

Clasificación

• Sulfamidas sistémicas: se absorben v.o. y tienen efectos sistémi-

cos:

- Sulfadiazina.

- Sulfisoxazol: tratamiento de infecciones urinarias.

- Sulfametoxazol.

- Sulfadoxina: tratamiento de la malaria.

• Sulfamidas insolubles: no se absorben y poseen efecto tópico intes-

tinal.

- Sulfasalazina: se utiliza en el tratamiento de la enfermedad infla-

matoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).

• Sulfamidas de acción tópica: para el tratamiento de quemaduras, in-

fecciones cutáneas por Pseudomonas, etc.

- Sulfadiazina argéntica.

Efectos adversos

• Reacciones alérgicas: fotosensibilidad, erupciones, fiebre, shock ana-

filáctico.

• Alteraciones hematológicas por depresión de la médula ósea.

• Cristaluria.

• Alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, pancreatitis, etc.).

• Alteraciones hepáticas o renales.

• Cianosis por transformación de hemoglobina (Hb) en metaHb (incom-

petente para el transporte de oxígeno).

2.8.1. Trimetoprim

El trimetoprim es un antibiótico bacteriostático de amplio espectro

que actúa inhibiendo la síntesis de ácido fólico en el paso consecutivo

al que afectan las sulfamidas. Se utiliza para el tratamiento de infeccio-

nes urinarias y respiratorias.

Suele administrarse juntamente con el sulfametoxazol, en una combina-

ción denominada cotrimoxazol (relación 1:5). Esta combinación tiene un

efecto sinérgico. Es efectivo contra una gran variedad de infecciones. Se

utiliza en el tratamiento y la profilaxis del Pneumocystis carinii en el pacien-

te con VIH. Se administra tanto v.o como vía i.v.

Las reacciones adversas son reacciones de hipersensibilidad en el cotri-moxazol por las sulfamidas (eritema multiforme, síndrome de Lyell, sín-

drome de Stevens-Johnson, anafilaxia).

2.9. Macrólidos

Los macrólidos más importantes son:

• Eritromicina.

• Claritromicina.

• Azitromicina.

• Otros: roxitromicina, josamicina, espiramicina, etc.

Características

• Tienen un espectro de actividad semejante a las penicilinas, pero am-

pliado frente Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, etc.; de ahí que estén

indicados como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Son

seguros en niños y embarazadas.

• Son bacteriostáticos o bactericidas, dependiendo de su concentración

y del microorganismo ante el que actúan.

• Funcionan inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas.

• Pueden administrarse por vía intravenosa diluidos (la eritromicina es

posible que produzca flebitis) pero nunca en bolos ni de forma intra-

muscular (EIR 03-04, 62). Por vía oral en forma de preparados entéricos


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que resistan la acidez gástrica. La azitromicina se administra durante tres

días o en dosis única de 1 g.

• No atraviesan la BHE y son seguras en niños y embarazadas.

Efectos adversos

• Alteraciones gastrointestinales (la eritromicina es la que más los presenta).

• Hepatitis colestásica (que cursa con dolor abdominal, náuseas, vómi-tos e ictericia).

• Reacciones de hipersensibilidad.

• Alteraciones auditivas transitorias, incluso sordera.

• Arritmias (alargamiento del intervalo QT del ECG).

2.10. Quinolonas

Las más importantes son:

• Ácido nalidíxico.

•

Fluoroquinolonas (suelen acabar en –OXACINO):- Norfloxacino.

- Ciprofloxacino.

- Ofloxacino.

- Levofloxacino.

- Moxifloxacino.

Características

• Tienen un amplio espectro de actividad y son activas frente a las Pse-

domonas.

• Son bactericidas porque actúan inhibiendo la duplicación del ADN.

• Presentan buena absorción oral y difusión tisular. Los antiácidos de

aluminio, magnesio, calcio y sales de hierro interfieren en su absorción

digestiva.• Poseen utilidad terapéutica muy amplia.

Están indicadas principalmente en infecciones del tracto urinario, respira-

torias por Pseudomonas y gastroenteritis.

Efectos adversos

• Alteraciones gastrointestinales.


• Alteraciones a nivel del SNC: cefaleas, vértigo, etc.

• Como pueden acumularse en los cartílagos de crecimiento, están con-

traindicadas en mujeres embarazadas y niños.

2.11. Linezolid

El linezolid es un agente antibacteriano sintético perteneciente a las oxazo-

lidinonas. Posee actividad in vitro frente a bacterias aeróbicas grampositivas,

algunas bacterias gramnegativas y microorganismos anaeróbicos. Inhibe

selectivamente la síntesis de proteínas bacterianas uniéndose al ribosoma

bacteriano. Se administra por i.v. y v.o. (la absorción no se ve afectada sig-

nificativamente por los alimentos y su biodisponibilidad es casi del 100%).

Puede ser una alternativa a la vancomicina en pacientes que no la toleran y

en pacientes domiciliarios que pueden beneficiarse de la presentación oral.

Las indicaciones principales son: neumonía nosocomial, neumonia adqui-

rida en la comunidad e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos.

Aunque linezolid suele ser bien tolerado, puede producir cefalea, folicu-

litis, náuseas, vómitos o estreñimiento; recientemente se ha observado

algún caso de mielosupresión (en tratamientos prolongados se reco-

mienda realizar controles hematológicos). Se trata de un fármaco con

cierta actividad IMAO, por lo que puede interactuar con moléculas de

esta familia.

2.12. Daptomicina y tigeciclina

La daptomicina es un lipopéptido que inhibe la síntesis de proteínas y

se utiliza en infecciones por grampositivos resistentes. Como reacciones

adversas tiene: miopatía, neuropatía periférica e insuficiencia renal.

La tigeciclina es una glicilciclina que inhibe la síntesis de proteínas y que

se considera generalmente bacteriostática. Es activo frente a grampositi-

vos y gramnegativos incluyendo el MARSA. Sus efectos adversos son: alte-raciones gastrointestinales, anemia y flebitis.

2.13. Metronidazol

El metronidazol es una agente antiinfeccioso del grupo de antiinfecciosos

nitromidazólicos con acción antibacteriana, amebicida y tricomonicida.

Actúa alterando el ADN e impidiendo la síntesis de éste.

Se administra por vía parenteral para el tratamiento de infecciones bacte-

rianas graves por anaerobios susceptibles, infecciones intraabdominales,

infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones ginecológicas, septi-cemia bacteriana, etc. Por vía oral se emplea para las afecciones por Tri-

chomonas-uretritis, vaginitis, amebiasis intestinal y hepática, tratamiento

de las infecciones por anaerobios, debidas a Bacteroides fragilis, Clostri-

dium perfringens y otros anaerobios. Y en ocasiones se utiliza también por

vía tópica. Las reacciones adversas que se producen son náuseas, ano-

rexia, sequedad de boca, alteraciones del gusto, sensación de quemazón

uretral, vaginitis, leucopenia, trombocitopenia y raramente neuropatía

periférica. Es un fármaco que interacciona con el etanol y medicamen-

tos que contienen etanol como excipiente (cotrimoxazol, diazepam, ni-

troglicerina, fenobarbital, fenitonía, etc.) provocando una reacción tipo

disulfiram.

2.14. Tuberculostáticos

El tratamiento de la tuberculosis (o enfermedad tuberculosa) es largo y

complejo debido principalmente a que:

• El bacilo de Koch es un germen de crecimiento lento.

• Se localiza intracelularmente.

• Fácilmente desarrolla resistencias.

Por estos motivos, el tratamiento suele durar entre 6 y 9 meses y habitual-

mente se hace mediante terapia triple. Los principales tuberculostáticos

son los siguientes:



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• Isoniacida.

• Rifampicina.

• Etambutol.

• Piracinamida.

• Estreptomicina.

2.14.1. IsoniacidaSe absorbe vía oral, preferentemente en ayunas.

Efectos adversos

• Hepatotoxicidad, porque aumenta las transaminasas.

• Neurotoxicidad: polineuropatía periférica y central. Estos efectos se

pueden evitar con la administración coadyuvante de vitamina B6 o

piridoxina.


• Alteraciones hematológicas.

Al ser un inhibidor enzimático, interaccionará con varios fármacos (anti-coagulantes orales, anticonvulsivos, teofilina, etc.), aumentando la con-

centración de los mismos. Se utiliza para el tratamiento y en la profilaxis

de la tuberculosis.

2.14.2. Rifampicina

Es un antibiótico de amplio espectro que puede tener múltiples indicacio-

nes (p. ej.: profilaxis de la meningitis meningocócica y por Haemophilus),

que actúa inhibiendo la transcripción bacteriana y se administra por vía

oral y en ayunas.

La rifampicina y sus metabolitos son de color anaranjado, por lo que tiñen

los fluidos corporales (lágrimas, orina, sudor, etc.) de color naranja. Es ne-cesario advertirlo al paciente.

Efectos adversos

• Hepatotoxicidad (principalmente colestasis con ictericia).

• Alteraciones gastrointestinales.

• Nefrotoxicidad.

• Trombopenia y anemia hemolítica.

• Eritema cutáneo.

• Síndrome pseudogripal (fiebre y malestar).

• Es un potente inductor enzimático (disminuirá los niveles de los fármacos

que se metabolicen por la misma vía hepática: anticonceptivos orales, an-

tidiabéticos orales, anticoagulantes orales, digoxina, teofilinas, etc.).

Así, a las pacientes que tomen concomitantemente rifampicina y anti-

conceptivos orales se les deberá advertir que añadan un método an-

ticonceptivo de barrera durante el tratamiento, e incluso hasta unos

pocos días después de concluido el mismo, ya que la eficacia de los anti-

conceptivos estará disminuida y, por tanto, existirá riesgo de embarazo.

2.14.3. Etambutol

Es un fármaco específico para las micobacterias (Mycobacterium tubercu-

losis o bacilo de Koch), que actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacte-

riana y presenta una buena absorción v.o.

Efectos adversos

• Neuritis óptica: hay pérdida de agudeza visual y alteración en la per-

cepción de los colores (verde).

• No es hepatotóxico.

2.14.4. PiracinamidaSe absorbe bien por v.o.

Efectos adversos

• Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia a la isoniacida ni

a la rifampicina.

• Reacciones de hipersensibilidad: artralgias, exantema, fiebre, etc.

• Hip

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