Curs 4 Moartea violenta si moartea neviolenta

Cauzele medicale ale mortii, mecanismele mortii. Trauma, socul traumatic si cauze ale mortii violente.

Moartea subita si moartea suspecta Diagnostic necroptic si investigatiile de laborator in

medicina legala

Felul mortii, cauzele mortii, modalitatea de deces Felul mortii poate fi juridic:

-violent (traumatica sau de cauze traumatice-mecanice, fizice, chimice, biologice, psihice-):

-neviolent (netraumatic, patologic, cu evolutie preagonala si agonala lunga ca in bolile comsumptive sau din contra scurta ca in moartea subita).

Cauzele mortii se impart in imediate (mecanismul mortii in lit.

anglosaxona), intermediare si initiale (cauzele propriu-zise ale mortii in lit. anglosaxona).

Moartea violenta face obiectul investigatiei judiciare, autopsia medico-legala fiind parte constitutiva procedural a investigatiei.

Modalitate de producere a decesului poate imbraca forma accidentului,

sinuciderii, omuciderii.

FELUL MORTII: VIOLENT/NEVIOLENT

Felul mortii poate fi juridic:

1. VIOLENT (moarte violenta, moarte traumatica sau moarte de cauze traumatice). Aceste cauze sunt exterioare corpului uman:

a) mecanice (ex. lovire)

b) fizice (ex. electrocutare)

c) chimice (ex. intoxicatie)

d) biologice (ex. intoxicatie cu bacterii alimentare)

e) psihice (prin tortura -f. rar-)

Ca imprejurari de producere (modalitate de producere), cauzele violente se pot clasifica juridic in :

a) accident

b) sinucidere

c) omucidere

Moartea violenta face obligatoriu obiectul investigatiei judiciare (ca parte constitutiva a cercetarii judiciare) intrucat este obligatoriu a determina:

1.daca vatamarea este reala (leziunile traumatice): 2.daca este reala, care sunt mecanismele de producere ale vatamarii/leziunilor

traumatice (pot coexista mai multe actiuni traumatice/vatamatoare -ex. lovire si impuscare-, prin actiunea unor agenti traumatici diferiti - mecanici, fizici, chimici, biologici- sub actiunea aceleiasi persoane ori a unor persoane diferite (comorienti)

3.care sunt caracteristicile agentului/agentilor traumatici ce au putut determina leziuni traumatice/vatamarea

4.care a fost gravitatea vatamarii apreciata in: -zile de ingrjjire medicala daca vatamarea nu a determinat decesul -cauzele decesului violent daca vatamarea a determinat decesul 5.daca vatamarea a determinat decesul si ce tip de cauzalitate s-a manifestat in

producerea decesului (cauzalitate directa neconditionata, directa conditionata, indirecta)

6.imprejurarile de producere a vatamarii (heteroagresiune, autoagresiune, accident rutier, etc.)

7.cauzele decesului: Din ce cauze a decedat? 8.identificarea cadavrului (daca este neidentificat): Cine este decedatul? 9.data decesului: Cand a decedat? 10.alte obiective specifice (ex. in impuscare directia de tragere, orificiul de intrare

si de iesire, unghiul de tragere, etc.)

2. NEVIOLENT (netraumatica, patologica, de boala). Aceste cauze sunt interioare corpului si in cazul mortii neviolente pot determina decesul:

-fara simptome (moartea subita fara simptome, ex. moartea subita cardiaca)

-cu simptome de boala rapid instalate (minute-1 ora): moartea subita prin accident vascular cerebral

-cu simptome lent instalate constituind boli cronice evolutive (ex. ciroza, cancer)

CAUZELE MORTII

Cauze medicale ale decesului

(exemplu)

Cauza propriu-zisa a

decesului

Cauze medicale ale decesului

De cand se

manifesta

Ia Cauza imediata (directa) Infarct miocardic acut 30 minute

Ib Cauza antecedenta Tromboza coronariana 2 ore

Ic Cauza initiala Ateroscleroza coronariana 10 ani

Id Cauza initiala Dislipidemie 20 ani

II Alte cauze care nu

constituie cauze ale

decesului dar au contribuit

la deces(stari morbide

preexistente

Sechele de infarct miocardic 7 ani

Cauzele mortii se impart in imediate (directe), antecedente (intermediare) si initiale (de unde a inceput lantul decesului tanatogenzei-) Exemplu: dislipidemia (congentiala, erori de alimentatie, lipsa efort fizic, etc.) a determinat dupa 20 de ani de manifestare ateroscleroza care dupa circa 10 ani de evolutie a determinat o obstructie coronariana prin tromboza unei artere coronare care in circa 2 ore de la momentul aparitiei (oprirea completa a circulatiei in teritoriul vasuli obstruat) a indus infarctul miocardic acut care a determinat decesul prin fibrilatia ventriculara.

Moartea suspecta

Imprejurari in care se poate lua in considerare o moarte suspecta:

1. Moartea suspecta de a fi violenta

2. Moartea suspecta in imprejurari judiciare sau existand suspiciuni

judiciare (exist o suspiciune rezonabil c decesul a fost cauzat

direct sau indirect printr-o infraciune ori n legtur cu

comiterea unei infraciuni).

3. Moartea de cauza necunoscuta (cnd nu se cunoate cauza

morii)

4. Moartea care survine brusc, rapid si neasteptat fara o cauza

cunoscuta: ex moartea subita

5. Moartea unei persoane neidentificate

Trauma, socul traumatic si cauze ale mortii violente Cauze ale mortii violente (sindroame violente):

1) Raniri (zdrobiri, dilacerari) incompatibile cu viata ale unor organe importante (cauzalitate directa neconditionata)

a) Zdrobirea unui organ vital cu hemoragie externa/interna

b) Leziuni traumatice ale unui organ vital determinand complicatii acute letale: imediate, la scurt timp sau in evolutie apropiata

c) Asocieri traumatice (trauma) determinand complicatii acute letale : ex. socul traumatic (reactia vitala este un ansamblu de semne locale si generale al supravietuirii organismului dupa producerea unui traumatism (hemoragie, coagulare, embolie, etc.) ceea ce in contextul leziunilor traumatice poate sustiine supravietuirea un timp a persoanei

2) Raniri (zdrobiri, dilacerari) compatibile cu viata ale unor organe importante ce nu sunt letale prin ele insele sau raspund la tratamentul acordat prin stabilizare initiala dar care decompenseaza boli preexistente impreuna cu care determina o stare agravata ce conduce ulterior la moarte (cauzalitate directa conditionata)

a) Traumatisme cranio-cerebrale si boli renale, cardiace, hepatice; O tumora hepatica care lovita cu ocazia unei agresiuni se rupe si determina moartea: sdoar tumora nu ar fi determinat decesul, doar traumatismul de asemenea nu ar fi determinat traumatismul. Asocierea insa devine letala.

3) Raniri (zdrobiri, dilacerari) compatibile cu viata ale unor organe importante ce nu sunt letale prin ele insele sau raspund la tratamentul acordat prin stabilizare initiala si care determina in evolutie complicatii ce ce conduc ulterior la moarte (cauzalitate indirecta)

a) Un accident rutier in care victima sufera o fractura a gambei pentru care este internat in spital:este stabilizat si are evolutie buna sub tratament local al fracturii precum si tratament cu medicamente ce au ca scop fluidificarea sangelui (obez). In zilele urmatoare sufera la nivelul gambelor o coagulare venoasa profunda (flebotromboza profunda) de la nivelul careia se desprinde un fragment care va constitui un embolus ce va determina o embolie pulmonara fatala.

Punerea in primejdie a vietii: pericolul de a-si pierde viata in care se afla o persoana victima a unui traumatism, pericol ce nu se materializeaza datorita interventiei medicale ori reactivitatii particulare

Leziunea cauzatoare de moarte (intentia depasita): este cu precadere o incadrare juridica iar nu una medicala Medical sunt leziuni traumatice letale (legatura de cauzalitate este directa)-vezi 1, 2 sau 3)

Mecanismul mortii

Este determinat:

Cu ocazia autopsiei medico-legale de catre expertul medic legist (pentru decesele care au loc sub incidenta art. 185 CPP privind AML)

Cu ocazia autopsiei anatomo-patologice de catre anatomo-patolog (pentru decesele care au loc sub incidenta legii 104, privind manipularea cadavrelor art. 10. al. 1)

Se inscrie in raportul de necropsie la cauzele medicale ale decesului la Ia (cauza directa a mortii) si este reprezentata de cauza i-mediata (cea care determina direct moartea si survine in lantul cauzal al producerii decesului cel mai aproape de momentul decesului)

Modalitate de producere a decesului

Modalitatea de producere a decesului permite clasificarea juridica a imprejurarilor de producere a decesului in:

Accident

Sinucidere

Omucidere

Aspecte legale care impun autopsierea cadavrului CPP (AUTOPSIE MEDICO-LEGALA CU ORDONANTARE DE CATRE ORAGANUL DE ANCHETA CA PARTE PROCEDURALA A CERCETARII JUDICIARE)

Art. 185 - Autopsia medico-legal (1) Autopsia medico-legal se dispune de ctre organul de urmrire penal sau de ctre instana de judecat, n caz de moarte violent ori cnd aceasta este suspect de a fi violent sau cnd nu se cunoate cauza morii ori exist o suspiciune rezonabil c decesul a fost cauzat direct sau indirect printr-o infraciune ori n legtur cu comiterea unei infraciuni. n cazul n care corpul victimei a fost nhumat, este dispus exhumarea pentru examinarea cadavrului prin autopsie. (2) Procurorul dispune de ndat efectuarea unei autopsii medico-legale dac decesul s-a produs n perioada n care persoana se afl n custodia poliiei, a Administraiei Naionale a Penitenciarelor, n timpul internrii medicale nevoluntare sau n cazul oricrui deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, a aplicrii torturii sau a oricrui tratament inuman. (3) Pentru a constata dac exist motive pentru a efectua autopsia medico-legal, organul de urmrire penal sau instana de judecat poate solicita opinia medicului legist. (4) Autopsia se efectueaz n cadrul instituiei medico-legale, potrivit legii speciale. (5) La efectuarea autopsiei medico-legale pot fi cooptai i specialiti din alte domenii medicale, n vederea stabilirii cauzei decesului, la solicitarea medicului legist, cu excepia medicului care a tratat persoana decedat. (6) Cu ocazia efecturii autopsiei medico-legale pot fi utilizate orice metode legale pentru stabilirea identitii, inclusiv prelevarea de probe biologice n vederea stabilirii profilului genetic judiciar. (7) Organul de urmrire penal trebuie s ncunotineze un membru de familie despre data autopsiei i despre dreptul de a desemna un expert independent autorizat care s asiste la efectuarea autopsiei. (8) Medicul legist care a efectuat autopsia ntocmete un raport de expertiz, care cuprinde constatrile i concluziile sale cu privire la: a) identitatea persoanei decedate sau elemente de identificare, dac identitatea nu este cunoscut; b) felul morii; c) cauza medical a morii; d) existena leziunilor traumatice, mecanismul de producere a acestora, natura agentului vulnerant i legtura de cauzalitate dintre leziunile traumatice i deces; e) rezultatele investigaiilor de laborator efectuate pe probele biologice prelevate de la cadavru i substanele suspecte descoperite; f) urmele biologice gsite pe corpul persoanei decedate; g) data probabil a morii; h) orice alte elemente care pot contribui la lmurirea mprejurrilor producerii morii

CAPITOLUL VII Expertiza i constatarea Art. 186

Exhumarea (1) Exhumarea poate fi dispus de ctre procuror sau de

ctre instana de judecat n vederea stabilirii felului i cauzei morii, a identificrii cadavrului sau pentru stabilirea oricror elemente necesare soluionrii cauzei.

(2) Exhumarea se face n prezena organului de urmrire penal.

(3) Dispoziiile art. 185 alin. (4)-(8) se aplic n mod corespunztor.

Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-186

CAPITOLUL VII Expertiza i constatarea Art. 187

Autopsia medico-legal a fetusului sau a nou-nscutului (1) Autopsia medico-legal a unui fetus se dispune pentru a se

stabili vrsta intrauterin, capacitatea de supravieuire extrauterin, felul i cauza morii, precum i pentru stabilirea filiaiei, cnd este cazul.

(2) Autopsia medico-legal a unui nou-nscut se dispune pentru a se stabili dac copilul a fost nscut viu, viabilitatea, durata supravieuirii extrauterine, felul i cauza medical a morii, data morii, dac i s-au acordat ngrijiri medicale dup natere, precum i pentru stabilirea filiaiei, cnd este cazul.

Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-187

CAPITOLUL VIII Cercetarea locului faptei i reconstituirea Art. 192

Cercetarea la faa locului (1) Cercetarea la faa locului se dispune de ctre organul de

urmrire penal, iar n cursul judecii de ctre instana de judecat, atunci cnd este necesar constatarea direct n scopul determinrii sau clarificrii unor mprejurri de fapt ce prezint importan pentru stabilirea adevrului, precum i ori de cte ori exist suspiciuni cu privire la decesul unei persoane.

(2) Organul de urmrire penal sau instana de judecat poate interzice persoanelor care se afl ori care vin la locul unde se efectueaz cercetarea s comunice ntre ele sau cu alte persoane.

Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-192

LEGEA 104/2002 (AUTOPSIE ANATOMO-PATOLOGICA FARA ORDONANTARE: IN AFARA CERCETARII JUDICIARE)

Art. 10 (1) Autopsia anatomopatologic se efectueaz obligatoriu n toate decesele

survenite n spital care nu sunt cazuri medico-legale i unde este necesar confirmarea, precizarea sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de locul decesului, precum i decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale.

(3) Pentru pacienii cu afeciuni cronice cunoscute, bine investigate, n condiiile n care aparintorii nu au nici o rezerv asupra bolii i tratamentului aplicat i i asum n scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub semntur, de ctre directorul spitalului, cu avizul efului de secie unde a fost internat decedatul, al medicului curant i efului serviciului de anatomie patologic.

Art. 11. - n toate cazurile n care exist suspiciunea unor implicaii medico-legale

prevzute de lege, eful serviciului de anatomie patologic din cadrul spitalului anun n scris, n termen de 24 de ore, organele de urmrire penal competente, pentru ndrumarea cazului ctre instituia de medicin legal, potrivit competenei teritoriale prevzute n Ordonana Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal, aprobat cu modificri prin Legea nr. 459/2001, cu modificrile ulterioare. Aceeai procedur se realizeaz i pentru decedaii neidentificai i pentru cetenii strini decedai n spital.

Procedura penala prevede AML in:

1. Moartea violenta: decesul care survine ca urmare a actiunii unor factori traumatici (mecanici, fizici, chimici, biologici) si imprejurari traumatice

a) Exista si imprejurari si leziuni traumatice care deopotriva pot explica decesul

2. Moartea suspecta de a fi violenta:

1.Nu sunt prezente leziuni traumatice dar exista imprejurari traumatice cunoscute

a) Imprejurari traumatice ce pot explica decesul (agresiune, accident rutier, etc.)

b) Imprejurari traumatice ce nu pot explica decesul (ex. lovituri in zone reflexogene, in timpul unor activitati sportive, cadere in casa, etc.)

2.Sunt prezente leziuni traumatice dar nu exista imprejurari traumatice cunoscute

a) Leziuni traumatice ce pot explica decesul (traumatism craniocerebral, contuzie toracica, etc.)

b) Leziuni traumatice ce nu pot explica decesul: echimoze, hematoame, excoriatii, etc.

3. Cauza mortii necunoscuta: medicul curant nu cunoaste cauzele medicale ale decesului.

a) Pot fi atat cauze non-violenta cat si cauze violente precum intoxicatia, etc.

Moartea poate fi:

-violenta (traumatica)

-cu boli preexistente

-legatura de cauzalitate directa neconditionata (atunci cand vatamarea a fost grava si a determinat prin ea insasi decesul)

-legatura de cauzalitate directa conditionata (atunci cand vatamarea desi grava nu a putut determina prin ea insasi decesul care a survenit ca urmare a interconditionarii cu bolile preexistente)

-fara boli preexistente

-legatura de cauzalitate directa neconditionata

-neviolenta (de boala)

-cu leziuni traumatice

-legatura de cauzalitate medical-biologica (cauze medicale) cu leziuni traumatice dar fara legatura de cauzalitate cu decesul

-mecanisme lezional-traumatice active (heteroagresiune): se acorda numar de zile de ingrijire medicala (boala si vatamare corporala)

-mecanisme lezional-traumatice pasive (cadere): se acorda numar de zile de ingrijire medicala (boala si vatamare corporala)

-fara leziuni traumatice

-legatura de cauzalitate medical-biologica (cauze medicale)

Decesul survine brusc, rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta fara a cunoaste cauze de boala sau cunoscand o cauza de boala dar care nu lasa sa se intrevada decesul apropiat. Este vorba despre un deces care survine ca urmare a unei bolli chiar daca ea este necunoscuta ori negllijata de bolnav si/sau de apartinatorii lui. Totusi decesul brusc si aparent neexplicat ridica suspiciuni care conduc spre a considera aceasta imprejurare de deces ca fiind suspecta de a fi violenta.

Imprejurarea brusca de deces ridica suspiciuni judiciare adeseori si de aceea uneori se considera la fata locului ca o moarte suspecta.

Moartea subita este o moarte neviolenta.

In 90% moartea subita are o cauza de moarte ce poate fi determinata.

Circa 75% din cauze sunt cardiace.

In moartea subita se realizeaza o cercetare necroptica largita pentru a putea determina cauza/cauzele mortii.

In 10% cauza mortii ramane necunoscuta (nedeterminata).

MOARTEA SUBITA. Felul mortii in moarte subita: moarte neviolenta

1. Cauze cardiace 73-75% 2. Cauze respiratorii 8% 3. Cauze digestive 4. Cauze meningoencefalice 5% 5. Cauze renoureterale 6. Cauze metabolice 7. Cauze endocrinologice 15% 8. Cauze infectioase 9. Cauze ginecologice si obstetricale 10. Cauze imunoalergice 11. Cauze multiple (ex. insuficienta pluriviscerala, ocul, dezechilibre hidroelectrolitice, etc.) 1. Decesele subite la sportivi 2. Neidentificabile 10-12%

Cauze ale mortii neviolente (moartea subita)

[x] Y. Drory i al., Am J Cardiol. 1991, efectueaz un studiu ntre anii 1976 -1985 pe 162 subieci sub 40 ani (cu vrste cuprinse ntre 9-39 ani)

ASPECTE NECROPTICE (MORFOPATOLOGICE) ALE MORTII SUBITE

A. leziuni organice incompatibile cu viata (in raport cu evolutia naturala a afectiunii) ce constituie CAUZA DIRECTA A DECESULUI

- ex. infarct miocardic acut, ruptura cardiaca, ruptura de anevrism de aorta

B. leziuni organice cronice

1. Cu potential letal ce constituie CAUZA INITIALA A DECESULUI

- ex.ciroza hepatica, ateroscleroza generalizata sau localizata, etc.

2. Fara potential letal ce pot constitui CAUZE ANTECEDENTE ALE DECESULUI SAU STARI MORBIDE CE AU CONTRIBUIT LA DECES DARA NU CONSTITUIE CAUZE ALE DECESULUI

C. leziuni organice nespecifice

- staza sangvina viscerala, sufuziuni sanguine subseroase

D. absenta oricaror leziuni organice ("autopsie alba")

-colaps cardio-circulator, intoxicatie, lovitura in zona reflexogena, etc.

Imprejurari de producere ale mortii subite: a) in 49% din cazuri n activitatea zilnic, curent b) n 23% n somn c) n 6% dup un stress emoional intens d) 3 % n timpul efortului fizic sau la scurt timp dup acesta. Moartea subit (Sudden death) reprezint o umbrel larg care adun toate cazurile de moarte neviolent (netraumatic) att pe cele de cauze cardiace ct si pe cele noncardiace.

INVESTIGATIA MEDICO-LEGALA IN MOARTEA SUBITA -Cercetarea la fata locului (droguri, etc.) -AML

istoric aspecte necroptice (examen extern/examen intern)

-examene complementare complexe: histopatologie, toxicologie, microbiologie, genetica