Curs 4 Ischemie HIC

8/20/2019 Curs 4 Ischemie HIC

1/30

Ischemia cerebral Ischemia cerebral ăă

Parametrul central al fiziologiei cerebrale este FSCParametrul central al fiziologiei cerebrale este FSC

FSC = 50 ml / 100gFSC = 50 ml / 100g ţ ţ esut cerebral / minut esut cerebral / minut


2/30

Reactivitatea metabolic Reactivitatea metabolic ăă

●

capacitatea ţesutului cerebral de a creşte aportulcapacitatea ţesutului cerebral de a creşte aportulsanguin ca rsanguin ca răăspuns la creşterea necesitaţilor energetice.spuns la creşterea necesitaţilor energetice.

●● aacest cuplaj metabolic este deosebit de precis şi estecest cuplaj metabolic este deosebit de precis şi esteun fenomen care se produce extrem de selectiv, întrun fenomen care se produce extrem de selectiv, într--ooarie sau nişte arii cerebrale care au la un moment dat oarie sau nişte arii cerebrale care au la un moment dat ocreştere a activităţii funcţionale.creştere a activităţii funcţionale.


3/30

La pacientul neurologic FSC se coreleaz La pacientul neurologic FSC se coreleaz ă ă cu presiunea de perfuzie cerebral cu presiunea de perfuzie cerebral ă ă

PPCPPC= TAM= TAM -- PICPIC TAM = 2TAD+1TAS / 3 PIC = 12 mmHg TAM = 2TAD+1TAS / 3 PIC = 12 mmHg

FSC se men ţ ine constant în jur de 50 ml/100 g/min când nu dep ăşe FSC se men ţ ine constant în jur de 50 ml/100 g/min când nu dep ăşe şte pragulşte pragul

superior sau inferior al valorilor tensiunii arteriale mediisuperior sau inferior al valorilor tensiunii arteriale medii (TAM)(TAM) situate întresituate între

6060 - - 140 mmHg. Deasupra şi sub acest palier140 mmHg. Deasupra şi sub acest palier FSC FSC este dependent pasiv deeste dependent pasiv deTAM TAM şişi PPC PPC ..

Autoreglarea cerebral Autoreglarea cerebral ăăeste acea capacitateeste acea capacitatefiziologic fiziologic ă ă carecaredetermin determin ă ă encefalul s encefalul s ă ă

men ţ in ă un flux sanguinmen ţ in ă un flux sanguincerebral (FSC) constantcerebral (FSC) constantîn condi ţ iile uneiîn condi ţ iile uneitensiuni arteriale mediitensiuni arteriale medii(TAM) inconstante.(TAM) inconstante.

Autoregrarea cerebral Autoregrarea cerebral ăă


4/30

Reactivitatea la CO Reactivitatea la CO 2 2

●● vizeazvizează ă o formo formă ă selectivselectivă ă de rde răăspuns al arboreluispuns al arboreluicerebrovascular la schimbcerebrovascular la schimbăările presiunii parţiale a CO2rile presiunii parţiale a CO2

din plasma sanguindin plasma sanguinăă (stimuli intermedia(stimuli intermediaţţi chimic).i chimic).●● aaceastceastă ă proprietate este complet independentproprietate este complet independentă ă dedeautoreglare şi de mecanismele de reglare metabolică autoreglare şi de mecanismele de reglare metabolică

●● este folositeste folosităă pe scarpe scarăă larglargăă î î n clinicn clinicăă pentru tratareapentru tratareaHICHIC

Normocapnia: PaCONormocapnia: PaCO22 = 40 mm Hg= 40 mm Hg

Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHgHipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg


5/30

(a) = edem citotoxic; (a) = edem citotoxic; (b) = flux sanguin cerebral; (b) = flux sanguin cerebral; (c) = edem vasogen; (c) = edem vasogen;

Dup Dup ă ă un traumatism cranio un traumatism cranio - - cerebral sever, în primele 2 s ăpt ămâni dup ă cerebral sever, în primele 2 s ăpt ămâni dup ă incidentul traumatic s incidentul traumatic s - - a constatat existen ţ a a trei faze distincte hemodinamica constatat existen ţ a a trei faze distincte hemodinamicîn care ischemia ocup ă o pozi ţ ie central ă.în care ischemia ocup ă o pozi ţ ie central ă.


6/30

Profilul hemodinamic cerebral al pacien ţ ilor cuTCC sever se caracterizează prin:

● alter alter area area autoreglării; ● decuplare frecvent ă între consumul cerebral de

O 2 şi FSC;

● reactivitate la CO 2 p ăstrat ă.

Prezervarea reactivit ăţ ii la CO 2 are importanteimplica ţ ii terapeutice.


7/30

●● În mod clasic presiunea intracranian ă (PIC)În mod clasic presiunea intracranian ă (PIC)este superpozat este superpozat ă ă presiunii LCR presiunii LCR - - ului.ului.

●● Presiunea LCR Presiunea LCR - - ului este presiunea care seului este presiunea care seexercit exercit ă ă asupra unui ac introdus în asupra unui ac introdus în spa ţ iulspa ţ iul

subarahnoidian pentru a împiedica scurgereasubarahnoidian pentru a împiedica scurgereaLCR LCR - - ului.ului.

●● În fapt PIC este o reflectare a abilit ăţ ilorÎn fapt PIC este o reflectare a abilit ăţ ilorfiziologice a con ţ inutului extremit ăţ ii fiziologice a con ţ inutului extremit ăţ ii cefalicecefalice(sau mai exact a întregului sistem cranio (sau mai exact a întregului sistem cranio - - spinal)spinal)de a reac ţ iona la ad ăugarea de a reac ţ iona la ad ăugarea de volumede volume

supranumerare.supranumerare.

PICPIC - - HIC HIC


8/30

Extremitatea cefalicExtremitatea cefalică ă conţine cel puţin trei factoriconţine cel puţin trei factorivolumetrici însumaţi:volumetrici însumaţi:

●● parenchimul cerebral parenchimul cerebral : : 1500 ml la adultul normal; 1500 ml la adultul normal;

●● LCR LCR :: 75 ml la nivelul sistemului ventricular şi 75 ml la nivelul sistemului ventricular şi spa

ţ iilor subarahnoidiene cerebrale spa

ţ iilor subarahnoidiene cerebrale (cantitatea(cantitatea

total total ă ă de LCR de LCR înmagazinat ă la nivelul spa ţ iilorînmagazinat ă la nivelul spa ţ iilorcerebro cerebro - - spinale este de 150 ml spinale este de 150 ml - - 75 ml 75 ml cerebral + 75cerebral + 75ml la nivel spinal) ml la nivel spinal)

●● sânge sânge :: 150 150 ml (75 ml sânge venos+75 ml sângeml (75 ml sânge venos+75 ml sângearterial).arterial).

PICPIC - - HIC HIC


9/30

Legea MONRO Legea MONRO - - KELLIE KELLIE

Ţ Ţ inând c inând c ont c ont c ă ă incinta cranian incinta cranian ă ă a adultului estea adultului este

inextensibil inextensibil ăă, PIC r , PIC r ăămâne mâne constant constant ă ă atât t atât t imp câtimp câtsuma componentelor intracraniene r suma componentelor intracraniene r ăămânemâne

constant constant ă ă (doctrina (doctrina Monro,1785 şi Kellie,1824);Monro,1785 şi Kellie,1824);Apari ţ ia unui volum supranumerar va determina Apari ţ ia unui volum supranumerar va determina

comportamentul diferit al elementelor incinteicomportamentul diferit al elementelor incinteicraniene.craniene.


10/30

Curba volum/ presiuneCurba volum/ presiune

(sau “curba Langfitt” sau “curba (sau “curba Langfitt” sau “curba complian ţ ei complian ţ ei cerebrale”) cerebrale”)


11/30

Valoarea normal Valoarea normal ă ă aa PIC PIC

PIC raportatPIC raportată ă la presiuneala presiuneaatmosfericatmosferică ă este deeste de 88--1010mmHg.mmHg.

DetaliindDetaliind aceastaceastă ă afirmaţieafirmaţietrebuie specificatetrebuie specificateurmurmăătoarele:toarele:

►►88--10 mm10 mmHg reprezintHg reprezintă ă aşaaşa--numita “numita “valoarevaloarebazalbazalăă” a PIC peste care” a PIC peste caressee supraadaugsupraadaugă ă doudouă ă

elemente pulsatileelemente pulsatile::a)a) o componento componentă ă pulsatilpulsatilă ă cardiaccardiacăă,,

b)b) o componento componentă ă pulsatilpulsatilă ă respiratorie.respiratorie.


12/30

1.1. EEfecte mecanicefecte mecanice:: herniile cerebrale sau conurileherniile cerebrale sau conurilede presiune sau angajarea cerebralde presiune sau angajarea cerebrală ă -- producproducdistruc ii parenhimatoase şi tulburări neurologicedistruc ii parenhimatoase şi tulburări neurologiceirecuperabileirecuperabile;;

2. Efecte vasculare: au ca rezultantau ca rezultantă ă finalfinală ă apari iaapari iaischemiei cerebrale.ischemiei cerebrale.

Efecte ale HIC Efecte ale HIC

Pragul valoric al PIC de la care se poate vorbidespre hipertensiune intracraniană (HIC) este:

20 mmHg.20 mmHg.


13/30

Herniile cerebrale Herniile cerebrale


14/30

Hernia subfalcin Hernia subfalcin ăă


15/30


16/30

Hernia transtentorialHernia transtentorialăă

Hemoragii DURET Hemoragii DURET


17/30

Hernia amigdalelor cerebeloase Hernia amigdalelor cerebeloase


18/30

Efectele vasculare ale HIC Efectele vasculare ale HIC


19/30

Metode de evaluareMetode de evaluare a PIC a PIC

Presiunea intracranianPresiunea intracraniană ă (PIC)(PIC) poate fi evaluatpoate fi evaluată ă prin metode:prin metode:

●●nesângerândenesângerânde -- CTCT

●●sângerândesângerânde – – insertia de catetere +/ insertia de catetere +/ -- traductoare detraductoare de

presiune intracranianpresiune intracranian

În cazul în care În cazul în care CTCT este normaleste normalăă, se suspecteaz, se suspectează ă prezenţaprezenţaHICHIC la pacienţii care prezintă cel puţin doi dintre următoriila pacienţii care prezintă cel puţin doi dintre următoriifactori de risc:factori de risc:

Evaluare Evaluare a PIC cu CT a PIC cu CT

Toţi pacienţii cu unToţi pacienţii cu un CTCT anormal sunt consideraţi că auanormal sunt consideraţi că au HICHIC !!!!!!


20/30

Evaluare Evaluare a PIC prin metode sangerande a PIC prin metode sangerande


21/30

Insertia cateterului ventricular Insertia cateterului ventricular


22/30

Insertia cateterului ventricular Insertia cateterului ventricular


23/30

Unde de PIC Unde de PIC


24/30

TCC al copilului TCC al copilului

GCS pentru copilul de pana la 2 ani: GCS pentru copilul de pana la 2 ani:


25/30

Bosa sero Bosa sero - - sanguin sanguin ăă

●ApareApare î î n nan naşşteri laborioaseteri laborioase●● Î Î n regiunea declivn regiunea declivăăa prezentaa prezenta

ţţieiiei

●●Nu respectNu respectăă suturilesuturiledintre oasele craniuluidintre oasele craniului

●●CCâând are un volum marend are un volum mare(prevaleaz(prevaleazăă ssâângele) sengele) serecomandrecomandăă puncpuncţţionareaionarea

●Este o colecEste o colecţţieieserosero--sanguinsanguinăă a peliia pelii şşii

ţţesutului celular subcutanatesutului celular subcutanat


26/30

Cefalhematomul Cefalhematomul

●Este o colecEste o colecţţieie

hemoragica intrehemoragica intretabla osoasa externatabla osoasa externasi periostsi periost

●●Respecta suturileRespecta suturile

●●Este nemobilizabilEste nemobilizabil

la palparela palpare--scalpulscalpulgliseaza supraiacentgliseaza supraiacent


27/30

Hematomul intracerebral traumatic Hematomul intracerebral traumatic


28/30

Hematomul subdural Hematomul subdural


29/30

Hematomul epidural Hematomul epidural


30/30

Fractura progresiv Fractura progresiv ăă

Documents

Curs 4 Ischemie HIC