Hepatita este o boala inf lamatoa f icatului care poate f i produsa de f mult i agenti et iologici : agenit bacterieni f mult i agenti v iral i s i hepatiat produsa autoimuna.

Hepatita boala infectioasa reprez op roblema de sanatate publ ica mondiala.

-Hepatitele virale se transmit pe cale orala (apa, al imente, maini contaminate etC in tari le in curs de dezvoltare). In tari le dezvoltate predomina hepatitele cu transmitere pe cale par enterala.

-Forma cronica are o cauza de inalta morbiditate s i mortal itate in populatia umana.

-Hepatidele de t ip B, V s i D devin frecvent cronice sau ciroza.

-Poate f i s i s imultan B s i C sau B s i D.

-Carcinomul hepatocelular este surprinzator de frecvent este in top 10 t ipuri de cancere ca frecventa pe glob.

-Ciroza este degradare f ibroasa a f icatului .

Hepatita A

- Init ial a fost numita boala icterica (pt ca icterul defineste boala) s i toate hepatite au fost denumite bol i icterice.

-Termenul de hepatt ita a fost introdus in 1912 pt a descrie forma epidemica a bol i i .

-Hepatita virala A (HAV) este raspandita pe cale fecal-orala s i continua sa devina endemica s i hiperendemica in ari i cu igiena s i sanitat ie proaste.

-Epidemii le cu multe cazuri de hepatita A au fost de exemplu cea asociata cu consumul de al imente infectate din Shanghai in 1988 care a constat in 300 000 de cazuri .

-Ca structura face parte din picornavirusuri , sunt cele mai mici au 27 nm sunt icosaedrice sunt nude (nu au peplos) s i au fost incluse in genul enterovirus din famil ia picornavir idae.

-Ulterior s-a constata ca asemanarea cu enterovirusuri le este scazuta s i astazi este considerat un gen separat numit hepatovirus (contine doar vir hep A).

1

-Manifestari c l inice, perioada de incubatie este de parox 4 sapt.

-Virusul se repl ica in f icat (unica celula t inta).

-Se mult ipl ica prin materi i fecale, poate sa apara s i o scruta periaoda de viremie dar fara sa dea focare in alte organe.

-Formele cl inice pot f i : foarte adesea poate f i asimptomatica, poate sa f ie anicterica sau icterica.

- In culturi celulare virusul este necitopatic.

Patogenitate:

- In vivo se produce necroza celulelor hepatice s i raspunsul imun celular duce la inf lamatie hist iocitara periportala.

-Ca in toate rasp imune apar ambele rasp imune (apar Ac s i R. I celular) .

-AC anti hep A sunt cei de t ip IgG ?? care apar prima data s i la 1-2 sapt dupa infectie apar anticorpi i de t ip IgG ceea ce persista ani .

Manifestari c l inice:

- Init ial v ir hep A patrunde pe cale orala, infectia este intest inala ca apoi sa treaca in sange spre f icat care este organul t inta.

-Sunt f multe virusuri prezente in fecale care se el imina din momentul expuneri i s i pana cand apare ca un semn dist inct, cresterea transaminazele.

-Antigenul de hep A a fost detecta prin imunofluorescenta in c itoplasma hepatocitelor dupa transmiterea experimentala la c impanzeu (se face prin biopsie).

-Antigenul nu a fost gasit in alte tesuturi .

Epidemiologie:

-Apar pe toate suprafata globuluui dar cu frecventa de epidemii in tari le in curs cu dezboltare.

-Din cazua ca sunt multe infecti i asimptomatice (sau sublcinice) mai ales cele anicteric se presupune ca incidenta bol i i este mai mare decat cea raportata.

-Rata de mortal itate este foarte scazuta, este o hepatita usoara s i nu se cunoaste evolutia catre infectie cronica. In general nu se cronicizeaza.

-Sursa epidemiei pot f i adesea al imentele nepreparate termic (maioneza, icre) sau al imente manipulate dupa prepararea termica.

2

-Hepatita A ramane endemica s i comuna in tari le in curs de dezvoltare dar boala evolueaza cu numar mic de cazuri .

Diagnostic:

-Este preponderent c l inic

- Imunoelectronoscopie, RFC, Hemaglutinare, cea mai folosita este ELISA.

-Culturi le celulare neceista o adaptare foarte prelungita s i nu este uti l izata in diagnosticul Hep A.

-A fost identif icat un s ingur serotip de Hep A (un s ingur t ip antigenic) .

Controlul de prevenire a hepatitei A

- In zonele cu incidenta inalta, majoritatea copi i lor sunt infectati devreme si cast iga imunitate.

-La adult i forma cl inica este mai severe.

-Mai putin de 10% din cazuri le de hepatita A acuta sunt copi i cu icter iar procentul creste la 50% la 6-14 ani s i la 70-80% la adult i .

-Alte grupe de r isc sunt internati i din inst itut i le cu persoane cu dizabi l i tat i , orfel inate, barbati i , homosexual i act ivi sexual, drogati i care uti l izeaza droguri intravenoase, instalatori i , studenti i de la facultatea de medicina, mil itar i i .

Controlul s i prevenirea hep A

-Pacienti i cu hepatita cronica trebue imunizati cand viz iteaza zone endemice.

- Intr-o hepatita cronica orice noua infectie agraveaza evolutia s i scurteaza evolutia pacientului chiar daca este un virus mai s lab.

Imunizarea:

- Imunizarea pasiva poate f i obtinuta prin admini de imunoglobul ine , care contine 100 IU/ml de anticorpi anti HAV administrata intramuscular in doza de 2 UI/kg greutate.

-Profi laxia post-expunere daca este administrata destul de devreme poate preveni sau atenua boala c l inica.

-Vaccinuri le inactivate pt hepatita A au fost dezvoltate in ult ima decada si azi se folosesc in multe tari .

-Virusul este incativat cu formaldehida s i contine antigen adsobit cu hidroxid de aluminiu s i se administreaza intramuscular. Preparatul este s igur s i ….

3

-Se mai folosesc s i vaccinuri v i i , sunt mai ieft ine s i produc un RI umoral identic cu cel indus de infectia naturala.

-Tulpini le atenuate de HAV au fost dezvoltate s i sunt folosite cu succes ca vaccinuri .

Hepatita de t ip E

*Clinic o hepatita incepe de multe ori cu stare de fat igabi l i tate accentuata. Poate sa apara icterul ceea ce este definitor pt hepatita.

*Urina se coloreaza foarte tare (hipercroma) pt ca in urina cresc pigmenti i bi l iar i s i urobi l inogenul care sunt produsi de degradare ai hemoglobinei s i care nu sunt conjugati suf ic ient in f icat astfel incat sa f ie el iminati pe cale intest inala.

*Fecalele devin decolorate (albe).

*Durere in hipocondru drept, insa f icatul in s ine nu doare. Doare capsula care are receptori nervosi s i care reactioneaza la marirea de volum a f icatului provocata de inf lamatie (acumulare de celule imune, vasodi latat ie etc).

*Durerea cedeaza in ortostalt ism. De aceea se recomanda pacienti lor sa stea in pat la orizontala pt ca aceasta pozit ie scade perfuzia hepatica (nu creste infmalatia) s i favorizeaza vindecarea.

*Ca semne de laborator cresc transaminaze de cateva sute de ori mai mare (2000 etc), bi l i rubina creste (10,11 mg /dl) cu crestea bi l irubinei neconjugate.

*VSH poate f i discret crescut dar nu este definitoriu pt hepatita.

*Electroforeza nu spune de obicei nimic in hepatita acuta, ea este definitorie in hepatitele cronice.

HEP E

-S-a constatat tot in fecale, se transmite fecal-oral , pr in apa sau al imente.Init ial a fost identif icata in india s i a fost denumita hepatita non-A non-B. A fost raportata prima oara in 1980 s i au mai fost depistate in URSS, asia de sud est, afr ica de nord, mexic s i india.

-Perioada de incubatie este mai mare cu o medie de 6 sapt.

-La gravide poate sa apara o rata de mortal itate de 20%. Si la adult i i t ineri mortal itatea este mai intalta.

4

-Apart ine famil iei Cal ic iv irus, a fost descifrat abia in 1991 (c lonat) s i nu se poate cult iva in culturi celulare.

-Ca diagnostic PCR pt detectia ARN-ul v iral in fecale s i el isa pt IgG, IgM si IgE.

Prevenire:

-Vaccinul anti-hepatita E a fost dezvoltat

Hepatita B

-Vir ionul hepatic B (part icula Dane) are 42 nm care contine :

-Un core electrono-dens (AgHBc sau nucleocapsida) de 27 nm diametru;

-O anvelopa alcatuita din antigfenul de suprafata (AgHBs) invel it in l ipidele membranare derivate din celula-gazda. Antigenul austral ia.

-Antigenul AgHBS este produs in exces de hepatocitele infectate s ingur s i este el iberat in c irculat ia generala. Apare sub forma de part icule de 22 nm si apar ca niste structuri tubulare. Este folost i in laboratoare pt a diagnostica o hepatita B.

-Genomul este o structura compusa din 2 lanturi l ineare de ADN. Este neobisnuita pt ca 1 din lanturi este incomplet.

-Mai are s i o adn pol imeraza care este capabi la sa cal izeze s inteza lantului complementar.

-Part iculele de 22 nm sunt compuse din proteina majora de suprafata (AGHBs)

-Suprafata vir ionului are o structura s imilara dar contine porteina marei de suprafata. Aceste proteine mari nu sunt gasit ien in part iculele sferice de 22 nm dar pot f i prezente in formele tubulare la indiviz i i cu viremeie inalta.

-Antigenul de suprafata are un domeniu specif ic care se leaga la hepatocit .

Structura:

-AGHBE este un componente minor al v ir ionului care are elemente comune cu antigenul core s i care apare in momentul in care virusul se repl ica act iv s i determina o infectiozitate deosebita a virusului .

-Se presupune ca agHBE este rezultat din degradarea antigenului core.

5

Patogeneza:

-Produce hepatita acuta care poate deveni cronica.

- Infectia act iva este indicata de prezenta de antigen HBs s i prezenta de antigen Hbe care arata mult ipl icarea act iva a virusului .

-Transmiterea se face parenteral ( inject i i cu seringi nesteri le, prin sange transfuzat, prin sal iva, prin contact sexual, laptele matern, nastere).

-Repl icarea incepe la 3 z i le dar incubatia este lunga, el se mult ipl ica mult t imp fara sa distruga celula hepatica.

-Canda apare efectul c itopatic celulele hepatice sunt necrozate s i apare : greata, varsaturi le, icter, hepatomegalei , fat igabi l i tate, anorexie, teste hepatice alterate).

-1% din bolnavi dezvolta forma fulminanta, rapid letala. In aceste forme este necesar transplantul hepatic.

Infectia cronica:

-Virusul persista in 5-10% din persoannele imunocompetente adult i s i la 90% din copi i infectati perinatal .

-Starea de purtator in hepatita B ,definita ca prezenta in ser a antigenului de suprafata (AGHBS) pe o perioada mai lunga de 6 luni ( in starea asta exista 350 mil ioane de persoane pe glob).

-Repl icarea virala indelungata poate progresa catre c iroza s i catre carcinom hepatocelular.

Hepatita cronica B:

- In prima faza ocntinua repl icarea in f icat, pot f i detecatate ADNul viral in biopsia hepatica.

-Markeri i repl icari i v irale in ser sunt:

1.ADN-ul virusului hepatit ic B ; (PCR)

2.Antigenul de suprafata

3.Prezenta antigenului solubi AgHBe care este secretat de hepatocitele infectate.

6

-La pacienti i infectati in t inerete virusul poate persista tot t impul viet i i dar la nivel din ce in ce mai scazut.

-La majoritatea persioanelor exista o curatire imunologica a hepatocitelor infectate asociata cu seroconversia de la Aghbe la anticorpi i anti ag hbe.

-ADN-ul viral se poate integra in cromozomul hepatocitelor s i atunci apare cancerul hepatic.

-AgHbs persista pe toata perioada cronicizari i .

Imunitate:

-Sunt st imulate ambele imunitat i .

-Uneori nu sunt protective.

-Daca nu reusesc sa faca protectie, apar fenomene autoimune, fenomene care complica evolutia bol i i .

-Raspunsul imun umoral se poate direct iona impotriva antigenului de suprafata, ag core s i a aghbe.

-Virsuul hepatit ic B nu lezeaza direct hepatocitele. Patogeneza hepatit ie B este determinata de R. I a l gazdei.

Diagnostic:

Apare init ial antigenul HBS care apare in periadata de incubatie cu 2-8 saptamani inaintea evidentei testelor biochimice de afecatere hepatica s i debutul icterului .

-Ag de suprafata ramane in tot t impul perioadei acute s i dispare in convalescenta.

-Un alt marker este adn pol imeraza care nu se detecteaza in mod obsinuit in laborator s i persista mult t imp in cazuri le acute.

-Anticorpi i anti antigenul core sunt prezenti in ser dupa 2-10 saptamani dupa ce apare antigenul de suprafata s i sunt detectabi l i mult i ani dupa vindecare.

-Titrul anticorpi lor anti core este corelat cu nivelul s i cu durata repl icari i v irale.

- In f inal apar anticorpi i anti AGHBs.

Autoimunitatea:

7

-Apare in momentul in care imunitatea pacietnului nu mai recunoaste self-ul .

-Complexele imune au fost descoperite prin microscopie electronicai n serul tuturor pacienti lor cu hepatita fulminanta.

-Complexele imune sunt importatnte in patogeneza altor s indroame caracter prin afectarea severa a vaselor de sange : ( de e pol iarterita nodoasa, glomerulonefrita cronica s i acrodemratita).

Epidemiologia:

-Este prezent in foarte multe produse patologice, sange sal iva, l ichid seminal , secretie menstruala, l ichid vaginal s i in mod special sunt implicate in dismeniarea virusului infectivitatea este legata in special de sange.

- Infectia are loc prin serigni s i instrumente nesterl i l izate prin transfuzi i de sange, contact secxual

-Se face antenatal ( pr in palcenta) s i perinatal ( frecvent in t impul nasteri i ) s i ca evoluit ie 90% din copi i infectati devin purtatori cronici de AgHBs.

-La fumatori procentul de cancer hepatic este de 4x mai mare (studiu in grecia).

Mutanti i virusului hep B

-Producerea de AC este specif ica de grup antigenic s i de aceea nu devi i imun la hep B.

-Nu apare protectia incrucisata intre diversele subtipuri de grupe antigenice.

- In ital ia s-a facut un studiu. Dupa vaccinare s-a putut pacinetul infecta cu alt v irus hep B. Vaccinarea se repete la 3 ani .

-Eplxicatia ar putea f i ca epitopul a fost mascat total sau part ial de anticorpi .

-Mutatie stabi la la copi i din ital ia s ingapore s i japonia s i la transplantati i cu f icat pt hep b in SUA germania s i angl ia care au fost tratati cu imunoglobul ina specif ica anti hep B.

-Regiunea (zona din genom) in care apare mutatie este importanta pt ca virusul mutant nu este neutral izat de anticorpi .

Hepatita D

-A fost diagnosticat int ial la pacienti i cu hep B cronica act iva.

8

-Este un virus unic, se numeste virus defectiv pt ca nu se poate mult ipl ica fara virusul hepatit ic B. Are nevoie de antigenul de suprafata a virusului hepatit ic B.

-Sunt ucnoscute 2 forme de infectie:

1.Pacientul este co-iunfectat cu virus HBV si HDV ceea ce duce la o forma severa de hepatita acuta.

-Vaccinarea anti HBV poate sa previna co-infectia.

2.Pacientul cronic infectat cu HBV devina suprainfectat cu HDV. Aceasta determina o infectie secundara hepatitt ica s i accelereaza evolutia hepatitei cronice sau produce boala la purtatori i cronici de HbsAg.

-HDV poate f i c itopatic.

-Hepatita D este comuna in anumite ari i a le globului cu prevalenta inalta a infectiei cu virus B, Mediteraneana, europa de Est, afr ica s i america de S.

-5% din purtatori i cu HbsAg sunt infectati s i cu HDV(15 mil ioane).

- In ari i le cu incidenta scazuta a HBV, grupul de r isc pt hepatita b au acelas r isc s i pt HDV (persoanele care se drogheaza intravenos).

Propeitati ale HDV:

-Are 36 nm diametru. Are genom ARN (doar B este adn).

-Are un antigen HDAg .

-Genomul a fost asemanat de cercetatori cu virusuri le plantelor s i este repl icat de ARN pol imeraza gazdei.

-Genomul HFV codif ica o proteina AgHD.

-Ag-ul a fost detectat in nuclei i celulelor infe ctate.

9