MEDICAŢIA DIURETICĂ

CLASIFICAREA DIURETICELORCLASIFICAREA DIURETICELOR ÎN FUNCŢIE DE LOCUL ŞI MECANISMUL DE ÎN FUNCŢIE DE LOCUL ŞI MECANISMUL DE

ACŢIUNEACŢIUNE

CORTICALA RENALÃ

MEDULARA EXTERNÃ

MEDULARA INTERNÃ

Tub contort

proximal

Tub colectorAnsa lui

Henle

Inhibitorii anhidrazei carbonice:• blochează formarea H+, provenit din disocierea H2CO3;• este împiedicată reabsorbţia Na+ la schimb cu H+

Diuretice de ansă:• inhibă cotransportul Na+, K+/2 Cl-;• acţiune la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle

Diuretice tiazidice şi înrudite (tiazide-like):

• inhibă reabsorbţia sodiului la nivelul terminal (distal) al ansei lui Henle;• doze mari: şi efecte similare inhibitorilor carboanhidrazei;• inhibă fosfodiesteraza (AMPc are rol permisiv pentru permeabiltatea pentru apă)

Tub contort distal Antialdesteronice

• antagonişti competitivi ai aldosteronului;• antagonişti funcţionali ai aldosteronului

CLASIFICAREA DIURETICELORCLASIFICAREA DIURETICELOR ÎN FUNCŢIE DE INTENSITATEA EFECTULUI ÎN FUNCŢIE DE INTENSITATEA EFECTULUI

DIURETICDIURETIC

Eficacitate mare:• Diuretice de ansă (utilitate în edeme refractare la tiazide şi în urgenţe)

Eficacitate medie:• Tiazide şi alte diuretice similare farmacologic

Eficacitate slabă:• Inhibitorii anhidrazei carbonice;• Diuretice antialdosteronice

CLASIFICAREA DIURETICELORCLASIFICAREA DIURETICELOR ÎN FUNCŢIE DE DURATA ACŢIUNII FARMACODINAMICE ÎN FUNCŢIE DE DURATA ACŢIUNII FARMACODINAMICE

Durată de acţiune scurtă:• Diuretice de ansă (2-6 ore)

Durată de acţiune medie (6-24 ore):• Tiazide (hidroclorotiazida, meticlotiazida, ciclopentiazida);• Antagoniştii funcţionali ai aldosteronului

Durată lungă de acţiune:• Tiazide: ciclotiazida, politiazida;• Sulfamide hetrociclice: clortalidona, clopamida, indapamida;• Antagoniştii competitivi ai aldosteronului

Diureticele pot produceDiureticele pot produce::

Dereglări ale metabolismlui hidroelectroliticDereglări ale metabolismlui hidroelectrolitic Modificări acido-bazice afectând volumul, osmolaritatea şi Modificări acido-bazice afectând volumul, osmolaritatea şi

compoziţia plasmeicompoziţia plasmei Hipokaliemie Hipokaliemie → comă hepatică la cirotici, creşterea acţiunii → comă hepatică la cirotici, creşterea acţiunii

digitalicelordigitalicelor Salureză → deshidratare, chiar cu depleţia lichidelor extracelulareSalureză → deshidratare, chiar cu depleţia lichidelor extracelulare

O medicaţie prea energică produce:O medicaţie prea energică produce:- HipokaliemieHipokaliemie- hT, colaps ortostatichT, colaps ortostatic- Risc crescut de tromboză, mai les la bătrâniRisc crescut de tromboză, mai les la bătrâni

Unele pot duce la diminuarea eficacităţii, respectiv la fenomenul de Unele pot duce la diminuarea eficacităţii, respectiv la fenomenul de autolimitare.autolimitare.

Pentru evitarea acestor fenomene se recomandă administrarea Pentru evitarea acestor fenomene se recomandă administrarea intermitentă.intermitentă.

1. Inhibitorii carboanhidrazei1. Inhibitorii carboanhidrazei

ACETAZOLAMIDAACETAZOLAMIDA- Acţionează la nivelul tubului contort proximalAcţionează la nivelul tubului contort proximal- Scade formarea de acid carbonicScade formarea de acid carbonic→→ scade secreţia de H+ scade secreţia de H+ →→ diminuă diminuă

schimbul Na+/H+schimbul Na+/H+- Duce la tendinţă de acidoză metabolicăDuce la tendinţă de acidoză metabolică

Are efecte extrarenale:Are efecte extrarenale:- Scade secreţia umorii apoase: scade presiunea intraocularăScade secreţia umorii apoase: scade presiunea intraoculară- La nivelul urechii interne diminuă secreţia de endolimfă, influenţând La nivelul urechii interne diminuă secreţia de endolimfă, influenţând

favorabil fenomenul de vertijfavorabil fenomenul de vertij- Are efect antiepilepticAre efect antiepileptic

Se administrează în asociaţie cu alte diretice.Se administrează în asociaţie cu alte diretice.

Contraindicaţii: Contraindicaţii: - Insuficienţă renală, hepatică, CSRInsuficienţă renală, hepatică, CSR

- Alergie la sulfamide.Alergie la sulfamide.

2. Diuretice tiazidice2. Diuretice tiazidicePARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE

ALE DIURETICELOR TIAZIDICE ALE DIURETICELOR TIAZIDICE ŞI A CELOR ÎNRUDITE (din punct de vedere farmacologic)ŞI A CELOR ÎNRUDITE (din punct de vedere farmacologic)

FARMACOCINETICĂ

Absorbţie: • rapidă, dar incompletă (tiazide);•lentă, completă (tiazide-like), grăbită de alimente;

Distribuţie:• legare medie de proteine;• distribuţie redusă în ţesutul adipos; nu pătrund în SNC• traversează bariera hemato-placentară;

Eliminare:• dependentă de sistemele trasportoare pentru acizi;

Clorotiazida . Hidroclorotizida Clorotiazida . Hidroclorotizida

Mecanism de acţiune: Mecanism de acţiune: - inhibă reabsorbţia Na+ din segmentul de diluţie şi stimulează secreţia de K+,inhibă reabsorbţia Na+ din segmentul de diluţie şi stimulează secreţia de K+,- La doze mari acţionează şi la nivelul tubului contort proximal ,La doze mari acţionează şi la nivelul tubului contort proximal ,- La doze mari pot inhiba şi carboanhidraza, ceea se explică alcalinizarea La doze mari pot inhiba şi carboanhidraza, ceea se explică alcalinizarea

urinii,urinii,- Scad filtrarea glomerulară.Scad filtrarea glomerulară.

Indicaţii:Indicaţii:- Insufcienţă cardiacă cronică (la bolnavii decompensaţi)Insufcienţă cardiacă cronică (la bolnavii decompensaţi)- Edeme (de natură cardiacă, renală, hepatică)Edeme (de natură cardiacă, renală, hepatică)- HTAHTA- În calciurie idiopată (scad excreţia de Ca)În calciurie idiopată (scad excreţia de Ca)Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida - se utilizează şi în diabetul insipid nefrogen. - se utilizează şi în diabetul insipid nefrogen. - Are şi efect antidiuretic cre se datorează inhibării fosfodiesterazei; - Are şi efect antidiuretic cre se datorează inhibării fosfodiesterazei;

permeabilitatea TCD şi tubului colector pentru apă este dependentă de permeabilitatea TCD şi tubului colector pentru apă este dependentă de concentraţia intracelulară de cAMP.concentraţia intracelulară de cAMP.

PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE ALE DIURETICELOR TIAZIDICE ALE DIURETICELOR TIAZIDICE

ŞI A CELOR ÎNRUDITE (din punct de vedere farmacologic)ŞI A CELOR ÎNRUDITE (din punct de vedere farmacologic)

Efecte asupra metabolismului hidro-mineral – Influenţarea concentraţiilor plasmatice ale principalilor cationi

Na+• corelată cu efectul antiHTA;

• risc de hiponatriemie (cirotici)

K+• risc de hiponkaliemie;

• posibile interacţiuni medicamentoase!

• risc de aritmii, encefalopatie hepatică (la cirotici cu ascită)

Mg2+

Ca+

• diminuarea eliminării urinare a calciului (efect benefic în hipercalciuria idiopatică);

• creştere uşoară şi tranzitorie a calcemiei

Efecte metabolice

Glicemia• crescută de tiazide, puţin influenţată de sulfamidele heterociclice;

• competiţie cu acidul uric la nivelul eliminării;

UricemiaLipidele

plasmatice

• creştere uşoară

Alţi compuşiAlţi compuşi

POLITIAZIDAPOLITIAZIDA

CICLOPENTIAZIDACICLOPENTIAZIDA- Cu profil asemănător hidroclorotiazidei Cu profil asemănător hidroclorotiazidei - Potenţă şi durată de acţiune mai mare (aprox. 16 ore)Potenţă şi durată de acţiune mai mare (aprox. 16 ore)

Compuşi înrudiţi cu tiazideleCompuşi înrudiţi cu tiazidele

CLOPAMIDACLOPAMIDA

CLORTALIDONCLORTALIDON

INDAPAMIDAINDAPAMIDA- Are acţiune blândă, Are acţiune blândă, - Eliminarea ei nu interferă cu acidul uric,Eliminarea ei nu interferă cu acidul uric,- nu dezechilibrează diabetul.nu dezechilibrează diabetul.

DISTRIBUŢIEDISTRIBUŢIE

Legare de proteine în proporţie medie;Timp de înjumătăţire plasmatică 18 ore;

SÂNGE ŞI ŢESUTURI

Pic plasmatic: 12 h

Steady-state: 7 zile

Farmacocinetica indapamideiFarmacocinetica indapamidei

RINICHI

ELIMINAREELIMINARE Filtrare glomerulară (dependentă de legarea de proteine); Reabsorbţie tubulară (dependentă de forma liposolubilă); Secreţie tubulară (dependentă de pKa)

FICAT

METABOLIMETABOLIZARE

Metabolizare hepatică intensivă

ELIMINAREprin fecale (neglijabilă)

LUMENINTESTINAL

ABSORBŢIEABSORBŢIE

Absorbţie – cvasi-

completă

3. Diuretice de ansă3. Diuretice de ansăPARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE

ALE DIURETICELOR DE ANSĂALE DIURETICELOR DE ANSĂ

Efecte asupra metabolismului hidro-mineral – Influenţarea concentraţiilor plasmatice ale principalilor cationi

Na+• corelată cu efectul antiHTA;

• risc de hiponatriemie (EFECT SALURETIC)

K+• risc de hipokaliemie;

• posibile interacţiuni medicamentoase!

• risc de aritmii Mg2+

Ca+

•creşte eliminarea urinară a calciului

Efecte metabolice – similare tiazidelor

Diuretice de ansăDiuretice de ansă

Au efect rapid şi de scurtă duratăAu efect rapid şi de scurtă durată Sunt cele mai puternice diuretice, active şi în condiţiile Sunt cele mai puternice diuretice, active şi în condiţiile

unei filtrări glomerulare scăzuteunei filtrări glomerulare scăzute

Reprezentanţi:Reprezentanţi:

FUROSEMIDFUROSEMID

BUMETANIDBUMETANID

ACID ETACRINICACID ETACRINIC

FurosemidFurosemid

Se absoarbe repede,Se absoarbe repede, Fectul apare în 30 min după administrare p.o. şi în 5 min după Fectul apare în 30 min după administrare p.o. şi în 5 min după

administrare i.v.administrare i.v. Se elimină prin secreţie tubularăSe elimină prin secreţie tubulară

Mecanism de acţiune: inhibă reabsorbţia sodiului la nivelul Mecanism de acţiune: inhibă reabsorbţia sodiului la nivelul porţiunii ascendente a ansei lui Henleporţiunii ascendente a ansei lui Henle

- Poate elimina până la 30% din cantitatea de Na+ din ultrafiltratPoate elimina până la 30% din cantitatea de Na+ din ultrafiltrat- Elimină K+, Mg2+, Ca2+, HCO3-Elimină K+, Mg2+, Ca2+, HCO3-- pH-ul urinar poate scade; nu se modifică la doze terapeutice.pH-ul urinar poate scade; nu se modifică la doze terapeutice.

! Efectul diuretic se produce şi în caz de scădere a filtrării ! Efectul diuretic se produce şi în caz de scădere a filtrării glomerulare deoarece substanţa creşte fluxul glomerular prin glomerulare deoarece substanţa creşte fluxul glomerular prin

creşterea circulaţiei sanguine renale şi redistribuirea ei în creşterea circulaţiei sanguine renale şi redistribuirea ei în favoarea perfuziei corticale.favoarea perfuziei corticale.

4. DIURETICE ANTIALDOSTERONICE4. DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Antagonişti competitivi: SPIRONOLACTONAAntagonişti de efect: AMILORID, TRIAMTEREN.

SPIRONOLACTONA-Analog structural al aldosteronului-În formă microcristalină se absoarbe bine p.o.-BD 25% datorită efectului mare al primului pasaj hepatic-T1/2 lung, aprox. 14 ore-Eliminare urinară lentă.Efecte:-Acţiune diuretică slabă-Acţiune antihipertensivă-Acţiune anabolizantă (1% din acţiunea anabolizantă a testosteronului)

Acţiunea diuretică a spironolactoneiAcţiunea diuretică a spironolactonei

Blochează acţiunea aldosteronului

Scade excreţia de K+, H+

Urina devine alcalinăse elimină bicarbonat

Elimină Na+, Cl- şi unechivalent osmotic

de H2O

Diuretice antialdosteroniceDiuretice antialdosteroniceantagonişti de efectantagonişti de efect

TRIAMTERENTRIAMTEREN- p.o. Are BD medie datorită efectului primului pasaj hepaticp.o. Are BD medie datorită efectului primului pasaj hepatic- Durată de acţiune medieDurată de acţiune medie

Mecanism de acţiuneMecanism de acţiune: are efect contrar aldosteronului la nivelul : are efect contrar aldosteronului la nivelul tubilor contorţi distalitubilor contorţi distali

- Inhibă schimbul Na+/K+ (reabsorbţia de Na+, prin schimb cu Inhibă schimbul Na+/K+ (reabsorbţia de Na+, prin schimb cu K+)K+)

- Este indicat în edeme cu hiperaldosteronism secundar.Este indicat în edeme cu hiperaldosteronism secundar.

AMILORIDAMILORID

- Durată de acţiune lungă- Durată de acţiune lungă

Ca diuretice ce economisesc potasiul se asociază cu hidroclorotiazida

în preparate tipizate

REACŢII ADVERSE, CONTRAINDICAŢII, PRECAUŢIIREACŢII ADVERSE, CONTRAINDICAŢII, PRECAUŢII

REACŢII ADVERSE

PRECAUŢII • diabet;• gută• ciroză• bolnavi cardiaci

Insuficienţă hepatică

• risc de encefalopatie la cirotici

Insuficienţă renală

avansată

• agravare datorită accentuării dezechilibrelor hidro-electrolitice;• eficienţă scăzută, datorită diminuării filtrării glomerulare, cu excepţia diureticelor de ansă

CONTRAINDICAŢII

Sarcină • ischemie placentară risc de hipotrofie fetală

• reacţii de hipersensibilitate (cutanate, sindrom lupoid, purpură, erupţii maculo-pauloase);

• tulburări digestive (greţuri, vărsături, pancreatită);

• modificări hematologice (trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoză)

AlăptareHiper-

sensibitate la compus

5. Diuretice osmotice 5. Diuretice osmotice

MANITOLMANITOL- Nu se absoarbe digestiv;Nu se absoarbe digestiv;- i.v. Se administrează prin filtrare glomerulară, fără i.v. Se administrează prin filtrare glomerulară, fără

reabsorbţie tubulară, în majoritate nebiotransformat.reabsorbţie tubulară, în majoritate nebiotransformat.

Efecte secundareEfecte secundare: greaţă, ameţeli, cefalee.: greaţă, ameţeli, cefalee.

Este indicatEste indicat ca diuretic i.v.(lent sau în perfuzie) în: ca diuretic i.v.(lent sau în perfuzie) în:- Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri;Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri;- Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal;Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal;- Edem cerebral;Edem cerebral;- Glaucom acut congestiv.Glaucom acut congestiv.

Diuretice vegetale Diuretice vegetale

Ceaiuri din produse vegetale diuretice (ce conţin săruri de Ceaiuri din produse vegetale diuretice (ce conţin săruri de K+, flavone, saponozide)K+, flavone, saponozide)

- Cozi de cireşe (Cerasorum stipites)Cozi de cireşe (Cerasorum stipites)- Matase de porumb (Maydis stigmata)Matase de porumb (Maydis stigmata)- Coada calului (Equisetum arvense).Coada calului (Equisetum arvense).

Mecanism de acţiune:Mecanism de acţiune:- Apa în cantitate mare inhibă secreţia hipofizară de ADH Apa în cantitate mare inhibă secreţia hipofizară de ADH

(feedback negativ)(feedback negativ)

ANTIDIURETICEANTIDIURETICE

DIABETUL INSIPID:DIABETUL INSIPID: Poliurie (4-20l/24ore)Poliurie (4-20l/24ore) PolidipsiePolidipsie Fără hiperglicemie şi glicozurie.Fără hiperglicemie şi glicozurie.

DIABET INSIPID

HIPOFIZAR NEFROGEN

-90% din cazuri-Este consecinţa unor leziuni•primare: ereditare• secundare: traumatisme, tumori,inflamaţii, infecţii, tulb. circulatorii•tulb. funcţionale la nivelul sistemului supraopticoretrohipofizar

-10 % din cazuri-Consecinţa unui defect congenitalal tubilor renali, care reacţionează

slab la ADH-ul retrohipofizar

Clasificare Clasificare

Antidiuretice naturaleAntidiuretice naturale- Vasopresina (ADH)Vasopresina (ADH)- DesmopresinaDesmopresina- lypresina = lizin-8-lypresina = lizin-8-

vasopresinavasopresina

Antidiuretice de sinteză:Antidiuretice de sinteză:- Diuretice tiazidice şi Diuretice tiazidice şi

înruditeînrudite- Clorpropamida Clorpropamida

(antidiabetic)(antidiabetic)- Clofibrat (hipolipemiant)Clofibrat (hipolipemiant)- Carbamazepina Carbamazepina

(antiepileptic)(antiepileptic)

VASOPRESINAVASOPRESINA

Hormon antidiuretic retrohipofizar (ADH)Hormon antidiuretic retrohipofizar (ADH) Secreţia hipofizară estereglată de osmolaritateSecreţia hipofizară estereglată de osmolaritate

Ingestia de apă produce hipoosmolaritateIngestia de apă produce hipoosmolaritate

Induce feedback negativInduce feedback negativ

Scade secreţia de ADHScade secreţia de ADH

Acţiuni:Acţiuni:- Permeabilizează tubii colectori la apăPermeabilizează tubii colectori la apă- Stimulează reabsorbţia pasivă a apei, în tubii contorţi distaliStimulează reabsorbţia pasivă a apei, în tubii contorţi distali- Scade diureza şi concentrează urinaScade diureza şi concentrează urina

VasopresinaVasopresina

La doze mari (în raport cu cele antidiuretice), stimulează La doze mari (în raport cu cele antidiuretice), stimulează muşchii netezi, prin mecanism miotrop:muşchii netezi, prin mecanism miotrop:

- vasoonstricţie, cu HTAvasoonstricţie, cu HTA- Coronaroconstricţie, mai intensă în cardiopatia ischemicăCoronaroconstricţie, mai intensă în cardiopatia ischemică- Creşterea motilităţii intestinale şi uterine.Creşterea motilităţii intestinale şi uterine.

Efecte secundare:Efecte secundare:- Vasculare (HT, insuficienţă coronariană acută)Vasculare (HT, insuficienţă coronariană acută)- Digestive (diaree, dureri abdominale)Digestive (diaree, dureri abdominale)- Contracţii uterine (avort).Contracţii uterine (avort).

DESMOPRESINA DESMOPRESINA

Avantaj: acţiunea vasoconstrictoare este slabă faţă de Avantaj: acţiunea vasoconstrictoare este slabă faţă de vasopresinăvasopresină

Indicaţii:Indicaţii:- De elecţie în diabetul insipid nefrogen (hipofizar)De elecţie în diabetul insipid nefrogen (hipofizar)- Enurezis nocturn la copii.Enurezis nocturn la copii.

VVĂ MULŢUMESC!!!!!!Ă MULŢUMESC!!!!!!