Curs neurochirurgie

PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEACURS EMC MARTIE 2009

www.neurochirurgie4.ro

Anevrismele de ACM: 18 - 43% din totalitatea anevrismelor intracraniene(media 20%)

TopografieCel mai frecvent apar la bifurcaia arterei: 60-83%

Anevrismele fuziforme: 0,6%

Anevrismele gigante:10%

Anevrismele de ACM sunt asociate cu o ratmai crescut de sngerare, comparativ cu alte localizri (43% - ACM comparativ cu 11% pentru alte localizri)


Anevrismele de ACM pun o serie de problemetehnice

Din ACM pleac o seriede perforante de tip terminal

Vascularizaiacolateral este foartevariabil de la pacientla pacient

Riscul de ischemie la aplicarea imperfect a clipului, sau a clipuluitemporar este foartecrescut


Segmentele ACM sunt:M1- de la origine la bifurcaie (cca 12 % din anevrismele de ACM)

Dup Hosoda anevrismele de M1 se clasific n :

Anevrisme de M1 de tip superior - unde iau originea arterele lenticulo-striate ifronto-orbitare

Anevrisme de M1 de tip inferior - unde iau originea arterele temporo-polare itemporale anterioare

M2 - dup bifurcaie - rezultnd un trunchi superior i unul inferior


Traiectul arterei sylviene:poriunea orizontal direcionatposterior i paralel cu aripa de sfenoid acoperit de tramearahnoide ntre girii orbitari itemporali

poriunea adiacent substaneiperforante anterioare, (omega) limitat:

Anterior: de stria olfactiv, Posterior: de tractul optic i lobultemporal,

Lateral: de limen insulae


Lungimea segmentului M1: 14-16 mm

Bifurcaia este situat de obicei n apropierea limen insulae

Portiunea M2 se divide n dou grupuri:ramurile inferolaterale care includ arteratemporo-polar i temporal anterioar

ramurile superomediale care includ arterelelenticulo-striate i uneori artera fronto-orbitar


Art. lenticulostriat vascularizeaz:

capul nucleului caudat,

partea lateral din globus pallidus,

jumtatea superioar a capsuleiinterne i o poriune important din putamen!


Este localizat medial de jonciunea dintreporiunea orizontal i cea anterioar a vii sylviene pe mariginea insulei Reil sau limeninsulae

Proiecia bifurcaiei pe faa lateral a creierului: la 1-2 cm posterior de poriuneaanterioar insular a vii sylvienen profunzime se afl la 2-2,5 cm adncime n anul care separ girul temporal medial de cel superior

Bifurcaia este proximal fa de limen insulaepe care o tapeteaz


Unghiul de bifurcaie este de cca 90 de grade fa de segmentul M1: vasele diverg apoiconverg n fisur pe o distan de circa 1-2 cm distal de bifurcaieTrunchiul frontal este mai superficial iar celtemporal este profund i se ascunde sub operculul temporal

n 20% din cazuri arterele lenticulostriate au origine n segmentul M2 Cu ct M1 este mai scurt, cu att bifurcaiaeste mai joas i ansa ca arterelelenticulostriate s aib originea n M2 este maimare

Anevrismele de bifurcaie sunt orientate n general n lateral, n direcia trunchiului M1 ww

w.neurochirurgie4.ro

Cefaleea santinel unilateral -fisuri minime anevrismale

Debut prin HSA

Cefalee, redoare de ceaf, deficiteneurologice, alterarea strii de contien

Debut prin ruptura major -aspectele comei din hematoamele

intraparenchimatoase sau deceswww.neurochirurgie4.ro

CT cerebral

Angiografia CT

Angiografia IRM cu variantele IRM de perfuzie difuzie

Angiografia digital prin substracie cu reconstrucie 3D - STANDARDUL DE AUR


CHIRURGIA DESCHISTratamentul direct al anevrismelor

Realizarea de by-passuri n anevrismele gigante, fuziforme saumicotice

Evacuarea hematoamelor

Tratamentul hidrocefaliei secundare

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR rezervat unor situaii speciale


Craniotomie pterionalDisecia vii sylviene se efectueaz n fisura sylviandinspre lobul frontal conservnd venele sylviene mariAnevrismele proiectate inferior sau superior se pot aborda prin disecie retrograd dinspre lateral spremedial, de-a lungul trunchiului M1

Cnd anevrismele sunt mari, este necesar ocluziatemporar a arterei i controlul ACM la origineClipul temporar este pus numai petru maxim 10 minute i n afara arterelor lenticulostriateCele mai dificile situaii sunt cnd arterele perforanteader de partea posterioar i superioar a domului inecesit disecie nainte de aplicarea clipuluiClipul se poziioneaz perpendicular pe vas, cu excepia anevrismelor cu colet larg, cnd se pune n lungul vasului

Clipurile fenestrate care nglobeaz artera se folosesc n situaii particulare pentru a conserva vasele perforantecare au emergena apropiat de coletww


ABORD TRANSSYLVIAN

ABORD TRANSTEMPORAL

ABORD SUBFRONTAL


Yasargil i FoxDisecia arahnoidei ncepe la 3 cm lateral de aripa de sfenoid cu bisturiul special de arahnoidSe sacrific venele sylviene miciDisecia se face dinspre partea frontal a vii sylviene

Fisura sylvian se deschide anterolateralDisecia trebuie s rmn subpial pentru a putea separa girii frontali de cei temporali

Unii folosesc identificarea iniial a ramurilorfrontal i temporal ale ACM i progreseazcu disecia retrograd pn la marginealateral a fisurii unde se identific bifurcaia iramurile


n acest moment o spatul poate deprta lobulfrontal evideniind trunchiul superior M2 iporiunea distala a M1Disecia progreseaz spre M1 pentru a identifica originea arterelor lenticulostriate care emerg din lateral cu traiect retrograd spresubstana perforatO parte din segementul M1 este ntotdeaunaliber de perforante i permite aplicarea unuiclip temporar pentru controlul proximal al vasului, n siguranApoi se completeaz disecia n jurul bifurcaieiMajoritatea anevrismelor se proiecteaz n lateral iar originea trunchiului inferior se observdup disecia poriunii superioare a bifurcaiei


Heros

Incizia cortexului se face n girusultemporal superior, i are 3 - 4 cm lungime

Este situat la 1,5-2 cm posterior de partea cea mai anterioar a fisuriisylviene

Aici se identific ramurile M2 Disecia progreseaz apoi retrogradpn la nivelul bifurcaieiDe aici disecia se face subpialpentru a identifica portiunea distalaa M1

Apoi se efectueaz disecia n jurulbifurcaiei i se clarific raporturileanevrismului cu ramurile i artereleperforante


Avantajul acestui abord const n faptul c descoper rapid ACM fr s fie nevoie de o retracie cerebral profund sau de timpndelungat pentru disecia M1 n ntregime

Abordul ofer o bun expunere a ramuluitemporal al ACM care este adesea mascat de operculul frontal

Dezavantajul major const n expunereaanevrismului fr a avea control la vasulproximal, i fr a putea evacua LCR pentrurelaxarea creierului n timpul diseciei

Dup acest procedeu crete riscul de crizeepileptice n postoperator


Craniotomie PTERIONAL STANDARDAcces proximal la ACI i cisternele bazale pentruevacuarea LCR i controlul proximal al M1 Disecia arahnoidei este tioas i se face sub retracia lobului frontalDisecia arahnoidei ngroate dintre lobii frontal itemporal evideniaz segmentul M1 Disecia progreseaz apoi anterograd de-a lungultrunchiului M1 pna la identificarea perforantelor, a bifurcaiei i a anevrismuluiAvantajele abordului - control rapid proximal al vasului purttor i evacuarea de LCR Dezavantaj - necesit retracia creierului i diseciaM1 pe toat lungimea; disecia M1 este adeseadificil deoarece se proiecteaz vertical sprechirurgww


Plasarea clipului trebuie fcut cu maxim atenie pentru a nu cauza stenoza ramurilorACM

Clipul temporar n aceast zon permitemicorarea volumului sacului anevrismal i estebine tolerat pentru circa 15 minute

Uneori este necesar clipare inti a domului iapoi plasarea unui clip paralel cu primul, pecolet, dup verificarea permeabilitii ramurilor.Verificarea cliprii se face dup ridicareaclipului temporar i observarea originii trunchiuluiinferior al ACM care este adesea mascat n spatele anevrismului, i este situat de obicei, posteromedial, adiacent operculului temporal


Particularitatea lor este ilustrat de prezena n interor a cheagurilor i a plcilor de aterom, ca i de faptul c o seriede perforante au originea n sacul anevrismalEvaluarea imagistic preoperatorie trebuie s precizezetoate aceste aspecte prin suprapunerea datelor obinuteprin CT, IRM i angiografie.Operaia se efectueaz n hipotermie controlat, avnd la ndemn grefe venoase pentru anastomoze sau by-pass, iaccesul la bifurcaia arterei carotide comuneDisecia este dificil din cauza domului mare care mascheaz anatomia vaselor trebuie identificate cu atenie vasele perforanteTehnici:

Deschiderea peretelui anevrismal sub control proximal i distal, n hipotermie, permite evacuarea coninutului i reconstruciavasului

Cliparea presupune o tehnic laborioas care folosete clipurimultiple i fenstrate care permit rezecia domunui i reconstruciavasului purttor Alte metode = recia anevrismului i anastomoza capetelorvasului sub protecia unui by-pass


Anevrismele de ACM distal sunt n general traumaticesau micoticeAnevrismele micotice apar la circa 15% din pacienii cu endocardite

Rata mortalitii atinge 80% n cazul rupturii i 30% n cazul anevrismelor nerupte

Indicaia de tratament chirurgical: anevrisme micoticerupte, sau care cresc la angiografii seriate, n pofidatratamentului antibiotic adecvat

Peretele arterial este de obicei modificat pe toatcircumferina vasuluiTehnica prevede:

Anastomoza intra-extracranian i excluderea vasuluipurttor Rezecia anevrismului i anastomoza capetelor ramului, cu sau fr interpoziia unei grefe vasculare


Anevrismele traumatice de ACM au risc de mortalitate de 20-30%

Operatia reduce mortalitatea la 18-20%, fa de 60% la pacienii netrataiMajoritatea acestor leziuni sunt false anevrisme reprezentatede artera dilacerat asociat cu hematom perivascular care se reorganizeaz fibrosesuturile sunt foarte friabile i la numai 22 % din pacienti esteposibil cliparea

Procedeul chirurgical trebuie s in seama de frecvena mare a rupturii intraoperatorii

tArtera temporal superficial rebuie pstrat ca pilon pentruo eventual anastomozCliparea temporar permite disecia vasului dilacerat iaprecierea posibilitii de reconstruciePatena segmentului reconstruit se dovedete prin angiografieintraoperatorie

Dac stenoza este semnificativ se apeleaz la procedee de by-pass intra-extracranianw

ww.neurochirurgie4.ro

Ruptura intraoperatorie

Injuria arterelor lenticulostriate

Infarcte dup clipare temporarprelungit

Stenoze la originea M2

Infarct venos prin lezarea venelor

sylviene


Majoritatea rupturilor intraoperatorii (48%) apar n timpul diseciei iar 45 % n timpulaplicrii clipuluiRestul rupturilor apar n timpul evacuriihematoamelor mari

Cauze: Folosirea nejustificat a unor instrumente tioaseExpunerea neadecvat a anatomiei locale care predispune la traciuni nejustificate

Prevenire: Folosirea magnificaieiDisecia cu instrumente tioase a arahnoideiExpunerea direct vizual i tactil a leziunii n timpulclipriiFolosirea de clipuri temporare, sau n tandem aplicate pesacul anevrismal

Ocluzia temporar a arterei cu balon


Injuria arterei lenticulostriate -nelegerea anatomiei acestei artereeste esenial pentru identificarea iconservarea ei n timpul clipriiUneori ceea ce pare a fi ocluzia numaia unui ram lenticulostriat duce la deficite neurologice foarte mari dupcliparea acestuia

De regul exist un trunchilenticulostriat care trebuie lsat patent i protejat cu mare atenie n timpulcliprii!


Injuria ischemic n teritoriullenticulostriat (datorit arterelor de tip terminal) se produce prin tolerana scazut la cliparea temporar

De aceea clipul temporar trebuie

plasat ct mai distal pe M1, iar duratade ocluzie s nu depeasc 10 minute


Stenoza la originea ramurilor ACM -clipul trebuie s asigure pe ct posibilpatena lumenelor

Metode de combatere:

Observaia intraoperatorie a culoriivasului, turgorului, elasticitii ipulsaiilor urmat de repoziionareaclipului

Angiografia intraoperatorie

Dopplerul intraoperator


Pot fi sacrificate venele mici n punte dintrelobul frontal i temporal

Lezarea unei vene sylviene mari duce la edemal lobului temporal; cnd acesta este sever poate impune reintervenie i rezecie parial a acestuia

Lezarea venelor sylviene profunde poate fiprodus n timpul diseciei vii sylviene sauaplicrii clipului. Se evit prin folosireamagnificaiei i diseciei tioase a arahnoidei

Consecinele sunt: sngerare venoasintraoperatorie, infarct venos tardiv i profund. ww


La angiografia de control clipul las peloc o parte din colet i sac - rmne o ureche de celAceasta permite n decurs de 4 - 13 anireexpansionarea i reruptura anevrismuluimai ales la pacieni tineri cu un risc anualde sngeare de 0,4 - 0,8%Combatere:

monitorizare angiografic,tratament endovascular,

reintervenie chirurgical


Anevrisme rupte:Deficitele preoperatorii cognitive s-au agravat n primele 3 lunidup operaieCei tratati pentru anevrisme rupte revin la acceai munc numain proporie de 60%, i numai dup 12 luni

Anevrisme nerupte:Pacienii operai pentru anevrisme nerupte prezint o reducere a memoriei verbale n primele 3 luniPacienii cu anevrisme nerupte se reintegreaz n aceeaiactivitate ca i preoperator n primele 3 luni

Nu exist diferene ntre scalele Rankin sau GOS ntre grupuri


MORTALITATE PROGNOSTIC


Documents

Curs neurochirurgie