DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL

AFECTIUNILOR APARATULUI URINAR

Explorarea radiologica a rinichilor si a cailor urinare se face curent in

clinica, pentru ca:

- da relatii asupra starii anatomice si functionale a acestora;

- precizeaza uneori anomalii, sindroame sau boli care nici nu sunt banuite

clinic;

- contribuie la localizarea procesului patologic;

- da relatii asupra intinderii leziunilor.

Tehnicile de investigare radiologica si imagistica a aparatului urinar sunt

adaptate structurii complexe a acestui aparat, alcatuit din organe

paranchimatoase (rinichii), tubulare (sistemul pielo-calicial, ureterul, uretra)

si cavitare (vezica urinara), cu privire la care trebuie sa furnizeze informatii

atat de ordin morfologic, cat si functional.

Metode de examinare – cu/fara substanta de contrast

- radiografia reno-vezicala simpla (RRVS);

- urografia intravenoasa (cu compresie, cu tomografie plana, urografia in

perfuzie, urografie minutata in caz de suspiciune de stenoza de artera renala-);

- cistouretrografia permictionala (apreciaza capacitatea de contractie a vezicii,

ofera informatii despre anomaliile anatomice ale colului vezical si ale uretrei,

evidentiaza diverticulii vezical, refluxul vezico-ureteral);

- tomografia computerizata – nativa/cu substanta de contrast;

- investigatia prin rezonanta magnetica – nativa/cu substanta de contrast ;

- angiografie renala selectiva.

RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA (RRVS)

- fara substanta de contrast, pe gol;

- vizualizarea R pe Rgr este posibila, deoarece ei sunt inconjurati de o

capsula grasoasa, care are o putere de absorbtie a razelor X de 10 ori mai

mica decat elementele anatomice din jur, favorizand contrastul si

scoaterea in evidenta a rinichilor si a altor elemente anatomice

invecinate (R se vad mai bine la obezi si mai slab la persoanele cu

musculatura dezvoltata);

- pacient in decubit dorsal;

- conditii pentru obtinerea unei Rgr corecte:

- incadrarea trebuie sa cuprinda ultimele doua perechi de coaste

(sus) si simfiza pubiana (jos);

- regim electric adecvat;

- pregatirea corespunzatoare a pacientului: golirea cat mai

completa a continutului gazos si solid al colonului;

- ofera elemente orientative cu privire la morfologia rinichilor

(dimensiuni, forma, contururi, pozitie);

- evidentiaza formatiuni anormale radioopace.

UROGRAFIA INTRAVENOASA (UIV)

- tehnica cea mai larg folosita in practica curenta;

- consta din injectarea intravenoasa a unei substante de contrast organo-

iodate, care se elimina rapid si in totalitate prin rinichi si care, opacifiind

urina, pune in evidenta prezenta si nivelul functiilor de concentratie,

secretie si excretie, ca si aspectul morfologic al cailor de excretie ;

- injectare dupa prealabila testare a tolerantei pacientului la iod;

- tehnica de executie;

- CI: graviditatea, intoleranta la Iod, IH si IRn grave, afectiuni cardiace

decompensate, astm bronsic sever, persoane cu reactivitate particulara

la alergeni;

- probele renale: uree serica – 20-40mg‰, creatinina serica – 1-1,2mg%,

acid uric – 2,5- 4,5mg%, Cl creatinina – 100-135ml/min.

ANATOMIA RADIOLOGICA A APARATULUI RENO-VEZICAL

RINICHII – organe retroperitoneale, situate in loja lombo-diafragmatica;

- raporturi – cranial: glandele SR

- posterior: pilierii diafragmatici si patratul lombar

- anterior: ficatul (dr) splina (stg)

- medial: muschii psoas de care sunt despartiti prin grasimea

spatiului perirenal;

- pediculul vascular renal contine vena anterior si artera posterior; vena

renala stg este mai lunga decat cea dreapta, trecand printre aorta si artera

mezenterica superioara (pensa aorto-mezenterica) , raport evidentiabil pe

CT sau IRM;

- pozitia normala: - de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, in

vecinatatea imediata a marginii muschilor psoas);

- RD de la corpul vertebrei T12 pana la apofiza transversa

a vertebrei L3; RS cu 1-2 cm mai sus; in timpul respiratiei, rinchiul se

deplaseaza cu 1-2 cm; in ortostatism, rinichiul coboara cu 4-5 cm;

- dimensiuni: - egale ; diametrul longitudinal 10-14 cm (intre echivalentul

a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate); diametrul transversal

5,5-7 cm; prezinta variatii individuale fc de varsta si sex; asimetrii

dimensionale intre R aceluiasi individ sunt frecvent intalnite, normal nu

mai mari de 2cm;

- orientare: oblica in toate planurile; in plan frontal, axul longitudinal

converge spre vertebra T10, polii inferiori fiind mai departati decat cei

superiori (6-8 cm sup, 10-12 cm inf), evidentiindu-se usor pe RRVS si

UIV; in plan sagital, polii inferiori sunt mai departati de peretele

posterior al lombei fata de cei superiori;

- contururi: netede la adult, convexe lateral si usor concave in regiunea

hilurilor; la copilul sub 5 ani, contururile sunt usor policiclice datorita

persistentei lobulatiei fetale.

Parenchimul renal normal are o structura omogena la adult, hipodensa la

CT comparativ cu cea a parenchimului hepatic sau splenic, avand intre

40-60 UH (unitati conventionale de densitate); sectiunile IRM

diferentiaza corticala de medulara fara substanta de contrast.

CAILE EXCRETORII includ sistemul pielo-calicial (SPC), ureterele,

vezica urinara (VU) si uretra;

- se evidentiaza prin injectare intravenoasa de substanta de contrast iodata,

care se elimina prin urina si opacifiaza treptat diferitele segmente ale caii

de excretie;

- SPC normal dinspre periferie spre hil: •cate 3-4 calice mici pentru

fiecare calice principal, alcatuite din cupe caliciale, cuplate fiecare cu o

piramida renala, si tije spre calicele majore in numar de 3 (superioara,

medie si inferioara), ce se reunesc si formeaza bazinetul ce se continua

cu ureterul;

•bazinetul are forma triunghiulara,

cu baza la nivelul conturului intern al rinichiului si varful orientat

inauntru si in jos, cu conturul superior rectiliniu sau usor bombat

cranial si cel inferior concav spre caudal; topograpfic, se inscrie in

patrulaterul Bazy-Moyrand, delimitat medial de linia apofizelor

spinoase, lateral printr-o linie verticala situata la 6cm de aceasta linie,

iar in sus si in jos prin doua orizontale ce trec prin mijlocul vertebrelor

L1 si L2;

- indicele parenchimatos – apreciaza grosimea parenchimului renal; dupa

opacifierea calicelor mici, se duce o linie curba prin varful papilelor, care

este aproximativ paralela cu conturul renal extern, grosimea

parenchimului apreciindu-se intre aceste doua linii; la adultul tanar,

aprox 2,5cm in partea mijlocie si 3-3,5 cm la nivelul polilor;

- Ureterele apar pe UIV sub forma unor opacitati in banda, cu largime

inegala (de ordinul a 2-3 mm), dispuse de-o parte si de alta a coloanei

vertebrale;

- prezinta 4 portiuni: lombara, iliaca, pelvina si vezicala (intramurala);

- calibrul ureterului prezinta 3 ingustari fiziologice, prima la emergenta

din bazinet, a doua in dreptul marginii superioare a osului iliac, la

intersectia cu vasele iliace si a treia in portiunea intravezicala,

intramurala; aceste ingustari, impreuna cu contractiile peristaltice,

explica largimea neuniforma a ureterului pe imaginea urografica; un

ureter opacifiat pe toata lungimea sau care prezinta portiuni

nemodificate de la o expunere la alta este de regula patologic, pierzandu-

si functia contractila;

- in segmental lombar, traiectul este aprox .vertical sau usor oblic din

lateral spre medial, in regiunea pelvina, descrie o curba cu concavitatea

orientata intern si superior si se termina pe fata posterioara a VU cu

ostiumurile ureterale situate la o distanta de 2-3 cm unul fata de celalalt;

portiunea terminala, intramurala se proiecteaza in interiorul

patrulaterului Robert-Gayet, delimitat astfel: doua linii verticale ce

trec prin axul apofizelor spinoase si simfiza pubiana, respectiv prin

unghiul intern al gaurii obturatoare, si doua linii orizontale, una

inferioara (care uneste fosetele ligamentului rotund al capului femural) si

una superioara (ce trece prin marginea superioara a sprancenei

cotiloide).

- Vezica urinara– imaginea ei depinde de gradul de umplere cu urina

opacifiata; in repletie, are forma unei opacitati rotunde sau ovalare,

omogena, cu contururi nete, regulate, dispusa in regiunea suprapubiana a

pelvisului; in semirepletie, are forma aprox triunghiulara, cu conturul

superior usor concav si varfurile laterale rotunjite.

- Uretra – la femeie este scurta (3-4cm), calibrul de 0,7-0,8cm, situata

anterior de vagin;

- la barbat- radiologic prezinta o portiune posterioara

(corespunzator uretrei prostatice si membranoase) si o

portiune anterioara (corespunzator uretrei bulbare si peniene)

- se examineaza pe cliseele permictionale.

LEZIUNI RADIOLOGICE ELEMENTARE

A. MODIFICARI MORFOLOGICE RENALE

1. Modificari dimensionale.

Dimensiune Contur Etiologie

Crescuta unilateral Neted

Boselat

Cu ancosa

- compensator

- pielonefrita acuta

- tromboza v.renala

- obstructie ureterala

- formatiune tumorala

- rinichi polichistic,

forma adultului

- R dublu

Crescute bilateral Neted

- GNA

- boli de sistem (LES,

boala Goodpasture,

granulomatoza

Wegener)

Boselat

-amiloidoza

- mielom multiplu

- limfoame, leucemii

- obstructie bilaterala de

cale urinara

- tumori bilaterale

- R polichistici, forma

adultului

Reduse unilateral Neted

Cu ancosa/depresiune

- hipoplazie renala

- ischemie cronica

- nefrita de iradiere

- PNC

- TBC renal(tardiv)

- infarcte renale

Reduse bilateral Neted

Cu ancosa/depresiune

- GNC

- ischemie cronica

- PNC

- TBC renala (tardiv)

2. Modificari de forma – in cazul unor anomalii congenitale (rinichi in

potcoava, rinichi sigmoid);

- in cazul unor procese tumorale ce produc o

crestere partiala a volumului renal.

3. Modificari de contur – modificari in plus (boselura) si modificari in

minus (ancosa si depresiunea).

Boselura – unica/multipla; aspectul poate fi generat de:

- rinichiul in “dromader”- varianta de normal, boselura fiind de regula

medio-renala, cu indice parenchimatos normal;

- tumorile renale – asociaza si cresteri de indice parenchimatos si, in

majoritatea cazurilor, modificari de cai excretorii.

Ancosa – retractia unghiulara a conturului renal traducand persistenta

lobulatiei fetale/ existenta unui rinichi dublu/ afectiuni inflamatorii cronice/

cicatrice dupa infarct renal.

Depresiunea – retractia conturului renal pe o intindere mai mare decat

ancosa, asociind de regula si reducerea indicelui parenchimatos, generata

de amprenta hepatica sau splenica/ afectiuni inflamatorii cronice/ cicatrice

post-infarct.

4. Modificari de pozitie – de cauza congenitala – ectopie

- de cauza dobandita - ptoza

Ectopia renala – prin ascensionarea incompleta sau exagerata din

regiunea pelvina in viata intrauterina;

- se asociaza frecvent si fuziuni ale rinichilor;

- ectopie joasa – frecvent in pozitie presacrata;

- ectopie inalta- intratoracica;

- ectopie directa – fiecare rinichi isi pastreaza localizarea stanga, respectiv

dreapta;

- ectopie incrucisata – unul din rinichi migreaza de partea contralaterala, cu

sau fara fuziune.

Ptoza renala poate fi cauzata de:

- slabirea sistemului de sustinere a rinichilor;

- impingerea produsa de hipertrofia organelor de vecinatate;

- sunt 3 grade de ptoza.

Diferentierea intre ectopie si ptoza se poate face pe baza aspectului ureterului

pe UIV: ureter de lungime adecvata pozitiei, de obicei scurt, in ectopie si

cudat, cu traiect sinuos, in ptoze.

B. MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

1. Modificari de calibru.

1.1. Dilatatia defineste cresterea calibrului unui segment de cale

excretorie, consecutiv pierderii tonusului muscular si relaxarii consecutive,

fiind principalul semn radiologic al sd.obstructiv.

- la nivelul SPC, dilatatia poate afecta doar un calice sau un grup calicial ,

generand hidrocalix sau intregul SPC, dand hidronefroza, sub forma

balonizarii calicelor si bazinetului;

- hidronefroza este cuantificata in grade de la I la IV, putand asocia si

dilatatie de ureter: ureterohidronefroza;

- grd I: bazinet cu margini convexe, tije usor dilatate, cupe caliciale

aplatizate, dar cu pastrarea amprenetei papilare; IP normal;

- grd II: bazinet cu margini net convexe; cupe caliciale aplatizate, IP

normal sau usor redus;

- grd III: cresterea dimensiunilor SPC asociata cu reducerea IP;

- grd IV: dilatatia ajunge pana in vecinatatea conturului renal, cu

reducerea drastica a indicelui parenchimatos; R poate fi afunctional,

“mut urografic”

- indicele parenchimatos normal indica debutul recent, acut al dilatatiei, in

timp ce IP redus indica o evolutie indelungata, cronica a bolii.

- etiologie: - reflux vezico-ureteral

- obstructie intraluminala - litiaza

- cheaguri

- papila “alunecata” in calea

excretorie (in necroze papilare)

- obstructie din perete – ureterocel

- megaureter (congenital)

- edem (insoteste litiaza)

- stenoze inflamatorii(multiple,etajate

in TBC)

- tumori uroteliale

- obstructie extraluminala – ureter retrocav(congenital,doar pe

dreapta)

- cancere de vecinatate

- fibroza retroperitoneala

- hipertrofia prostatica

- fara obstructie – postpartum

- infectii urinare

- dupa inlaturarea unui obstacol

- NB: in general, aceste dilatatii sunt

reversibile, fiind definite ca hipotonie.

1.2. Stenoza este definita drept reducerea calibrului unui segment de cale

excretorie, frecvent de etiologie inflamatorie, cu localizare unica sau

multipla, reprezentand una din cauzele dilatatiei.

1.2.1. La nivelul calicelor:

- localizarea stenozei la nivelul tijelor caliciale va determina aparitia

hidrocalixului;

- procesele inflamatorii (tuberculoza) produc ingustari neuniforme de

lumen si contururi neregulate ale calicelor, cu dilatatia regiunilor papilo-

caliciale supraiacente;

- procesele tumorale benigne sau pseudotumorale (chisturile) realizeaza

reduceri uniforme de calibru , calicele ingustate pastrand contururi regulate.

1.2.2. La nivelul bazinetului:

- poate fi consecinta proceselor scleroase constituite in evolutia

tuberculozei sau a invaziei tumorale a organului; in aceste cazuri, calibrul

este redus neuniform, contururile sunt neregulate

- compresia extrinseca, prin procese expansive de vecinatate, produce

ingustari de calibru, sub forma de amprente mai mult sau mai putin

exprimate, cu contururi regulate.

1.2.3. La nivelul ureterului:

- natura congenitala, mecanica (litiaza), spastica, inflamatorie, tumorala;

- destul de des, ureterul pelvin sufera reduceri de calibru datorita proceselor

patologice de vecinatate (tumori utero-ovariene, procese fibroase intinse).

2. Dezorientarea.

Calicele sufera devieri ale pozitiei lor in vecinatatea formatiunilor chistice

sau tumorale intrarenale; aspectul cel mai caracteristic: in R polichistic, in

care calicele prezinta dezorientari insotite de alungiri.

Bazinetul poate fi impins in diferite directii de tumori cu dezvoltare renala

sau extrarenala.

SPC prezinta in ansamblul lui o orientare neobisnuita in cazul rinichiului

sigmoid, al rinichiului in potcoava

Ureterul sufera devieri de traiect in prezenta tumorilor dezvoltate la polul

inferior al rinichiului, care il imping in sus si inauntru sau al proceselor

expansive abdominale, care produc devierea lui laterala.

3. Ulceratia – pierderea de substanta a parenchimului renal consecutiv

necrozei inflamatorii sau tumorale, ducand la aparitia de cavitati; in

cazul in care acestea comunica cu calea de excretie, apar pe UIV ca

opacitati aditionale situate in vecinatatea calicelor, cu forma neregulata,

anfractuoasa si contururi sterse;

- ulceratiile superficiale ale peretilor cailor de excretie se numesc eroziuni

si produc pe UIV neregularitati de contur si mici cresteri de calibru,

asimetrice;

- eroziunile si ulceratiile sunt frecvent intalnite in TBC renala; pot sa

apara in evolutia unor tumori maligne sau procese inflamatorii

nespecifice (pionefroza).

4. Lacunele – expresia radiologica a proceselor expansive in cavitatile caii

de excretie;

- pe UIV apar ca zone transparente dispuse central sau periferic;

- etiologie: tumori benigne sau maligne

calculi radiotransparenti

cheag de sange

- tumorile benigne, calculi si cheagurile produc lacune cu forma regulate,

contururi nete;

- tumorile vegetante maligne produc lacune neomogene, cu contururi

neregulate, sterse.

5. Amputatia – reprezinta disparitia partiala sau totala de pe imaginea UIV

a unui segment al caii de excretie;

- consecinta tuberculozei, proceselor tumorale care invadeaza calicele.

C. MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE

Tulburarile secretiei renale.

Intarzierea secretiei – absenta imaginii pielo-caliciale in primele 5-6

minute de la injectare;

- poate fi reflexa, tranzitorie, in cazul unei colici renale sau abdominale

sau constanta in insuficienta renala.

Absenta secretiei – lipsa de opacifiere a caii de excretie dupa 30 minute

de la injectarea substantei de contrast;

- poate traduce absenta congenitala sau chirurgicala a unui rinichi sau un

rinichi exclus functional;

- de cele mai multe ori, se datoreaza alterarii intinse si definitive a

parenchimului renal prin procese infectioase (tuberculoza, pionefroza),

traumatice, tumorale sau prin persistenta durabila a unui obstacol in

calea de excretie.

Tulburarile excretiei urinare sunt de obicei consecinta unui obstacol

care impiedica scurgerea normala a urinii, antrenand un efort neobisnuit din

partea musculaturii netede a organelor tubulare, cu consecinte variate asupra

lumenului.

Hipertonia se traduce prin:

- imagini de dimensiuni reduse ale regiunilor papilo-caliciale;

- tije caliciale inguste, intrerupte pe anumite portiuni;

- bazinet cu dimensiuni reduse, mai slab opacifiat datorita evacuarii

rapide;

- segmentatia ureterului este exagerata;

- vezica urinara rotunda si de mici dimensiuni.

Spasmul este consecinta unui proces iritativ de natura inflamatorie sau

mecanica si reprezinta o contractie durabila a musculaturii organelor tubulare

ce intrerupe complet progresia urinii.

Hipotonia si atonia exprima reducerea in grade variate a starii de

contractie fiziologica permanenta;

- la nivelul regiunilor papilo-caliciale – opacitati rotunde, de dimensiuni

variate, grupate in ciorchine, calicele si bazinetul se opacifiaza tardiv;

- hipotonia bazinetului – bazinet cu dimensiuni crescute, cu contur medial

rectiliniu ce se confunda cu conturul psoasului (semnul lui Hutter);

- ureterul hipoton apare opacifiat pe toata lungimea lui, avand un calibru

moderat marit, este alungit si prezinta cuduri, care ii confera un traiect

sinuos.

Staza reprezinta incetinirea sau oprirea tranzitului la nivelul unui

segment al aparatului urinar, urmata de stagnarea urinii opacifiate;

- staza renala poate fi determinata de orice obstacol de origine organica

sau functionala situat in calea de excretie; daca obstacolul realizeaza o

crestere brusca a presiunii intrapielice la peste 60-65 mmHg duce la

retinerea produsului de contrast in parenchimul si tubii renali si absenta

lui in caile de excretie; radiologic, se realizeaza aspectul de staza renala

totala: nefrografie fara pielografie;

- staza renala partiala este determinata de un obstacol incomplet la nivelul

caii de excretie: nefrografie cu pielografie;

- staza pielo-caliciala - functie de sediul obstacolului, un calice, un grup

de calice sau intreg SPC in care stagneaza urina opacifiata vor avea pe

UIV imagini intense, nete si persistente pe Rgr successive (“imagini

foarte frumoase” Colliez;

- staza ureterala totala – ureterul este reprezentat net si persistent pe toata

lungimea lui, plus imaginile corespunzatoare stazei in bazinet si calice;

- staza vezicala se apreciaza pe cliseele postmictionale.

D. CALCIFICARI LA NIVELUL APARATULUI RENO-URINAR

- pot sa apara la nivelul oricarui segment al aparatului reno-urinar;

- traduc existenta unor procese patologice variate;

- analiza localizarii, intensitatii si aspectului pot clarifica etiologia;

• Calcificarile renale – se proiecteaza peste aria renala pe RRVS

- se diferentiaza de cele extrarenale prin efectuarea

unui cliseu in incidenta de profil: calcificarile R se proiecteaza pe CV, iar

celelalte anterior de coloana.

Calcificari renale

LOCALIZARE ASPECT PE RRVS ETIOLOGIE

Hil renal liniare vasculare

Parenchim nebulos sau pulverulent,

de intensitate mica

tuberculoza

Parenchim, difuz pulverulente, de

intensitate mare

nefrocalcinoza

In vecinatatea calicelor liniare, scurte, distribuite calcificari in ectazii

radiar (in perie) tubulare precaliciale

Parenchim,asociat cu sd

tumoral

arciforme calcificari in perete chist

Parenchim, asociat cu sd

tumoral

neregulate, in interiorul

tumorii, dimensiuni

variabile

tumori maligne

• Calcificarile de la nivelul SPC sau ureterelor pot fi identificate de RRVS

folosind patrulaterele Bazy-Moyrand si Robert-Gayet si traiectele ipotetice ale

ureterelor.

• La nivelul pelvisului, apartenenta calcificarilor este relative dificil de

precizat doar pe RRVS, fiind usurata de administrarea substantei de contrast.

Calcificari pelvine

LOCALIZARE ASPECT PE RRVS

- vasculare arteriale

- vasculare venoase - fleboliti

- liniare

- rotund-ovalare

vezica urinara – perete

− litiaza

- arciforme

- forme variabile, mobile la

schimbarea pozitiei

ureterale - litiaza proiectata in patrulaterul R-G sau pe

traiectul ipotetic al ureterului

uter (fibrom) dimensiuni mici, grupate (aspect

muriform)

prostata de regula punctiforme, proiectate

deasupra si peste simfiza pubiana