Upload
alba-custodio
View
6
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología
Organizado: Comité de Docencia Clínica Olivos
Errores habituales en el manejo inicial del trauma torácico
Oscar Yunk
Terapia Intensiva Sanatorio Trinidad San Isidro
Errores en Trauma
Trauma patient errors UCSDMC22.577 patients, 8/85 - 7/89
4%
96%
No errors identified Errors
Errores y complicaciones
22.577 pacientes 6 centros de trauma
1032 errores/893 pacientes 4% 53.4% Resucitativos 25.5% Operatorios 21.1% Cuidado Crítico 1295 muertes/ 76 prevenibles o pot.
prevenibles 36.0% Resucitativos 14.0% Operatorios 50.0% Cuidado Crítico* (p<0.001)
Davis,J. J.Trauma 32:660 1992
MUERTES PREVENIBLES 2 - 6 %Cales, R. J.A.M.A. 254:1059 1985Lowe, D. J.Trauma 23:503 1983Shackford, S. J.Trauma 26:812 1986
J.Trauma 27:866 1987Arch.Surg 122:523 1987
West,J. Arch.Surg 114:455 1979 Arch.Surg 118:740 1983
1 - 2 %Trauma System Report, San Diego County 1991
Errores en Trauma
60%
40%
C/error 97 S/error 146
Incidencia
37%
32%
31%
Resus 31 Operat 30 UTI 36
Tipo de error
Errores en TraumaMortalidad y Error
62%
38%
Muertos 60 Vivos 37
Con errores
17%
83%
Muertos 25 Vivos 121
Sin errores
p<0,0004
Errores en TraumaMortalidad – Error - Contusos
62%
38%
Muertos 54 Vivos 33
Con errores
82%
18%
Muertos 20 Vivos 93
Sin errores
p<0,0000001
Errores en traumaMuertes Prevenibles
19%
32%
49%
MP 42 MNP 27 MPP 16
RESUS
Mortalidad: 35% (85/243)
Errores en traumaConclusiones
1. Los errores influyen significativamente en la mortalidad.
2. El error resucitativo aumenta 10 veces la mortalidad.
3. El error de cuidado crítico aumenta 4 veces la mortalidad.
4. Casi el 70% de las muertes pueden prevenirse.
Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce
Examen radiológic
o en la atención
inicial
(Area de admisión)
Traumatismo cerrado de tóraxLesiones más frecuentes
Fracturas costales 56%Neumotórax 40%Contusión pulmonar 35% Segmento móvil de la pared torácica 13% Lesiones cardíacas y grandes vasos 5%
Dougall AM. J Trauma 1977,17:547
Lesiones diafragmáticas 1 a 6 %
Segmento móvil de pared torácica
3 fracturas costales dobles
Errores en trauma torácico
• Ntx a tensión vs. taponamiento cardíaco• Hallazgos clínicos similares• Drenaje percutáneo con catéter 12-14 G en
2º EI línea medioclavicular• Pericardiocentesis/Ventana pericárdica• Valor de la Ecografía en el DU
Rozycki, G. J.Trauma. 1999; 46:543.
.
Errores en trauma torácico
• Rotura aórtica traumática• 85% fallecen en la escena• De los que llegan vivos: 30% fallecen en las
primeras 24 horas y 75% fallecen en las primeras 2 semanas si la lesión no es diagnosticada y tratada
• Aortograma, TAC helicoidal, ETERodríguez, A. Mosby. Chicago. 1993; pp 145.
.
Situaciones en las que se debe sospechar lesión aórtica
• Alto impacto energético sobre el tórax
• Impacto vehicular con alta velocidad (>48 km/h) con importante deformación vehicular o cuando han fallecido otros ocupantes, pasajero despedido (27% de incidencia de lesión aórtica vs 12% cuando no son despedidos)
• Peatón o ciclista atropellado por vehículos de porte.
• Caída desde altura (> de 3 mts)
• Lesiones de columna torácica
Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas
• 50% de los pacientes no presentan alteraciones clínicas inmediatas (pero sí mecanismo lesional y alteraciones radiológicas)
• Arco aórtico y tráquea• Fx de pelvis por compresión AP• Fx columna torácica• Contusión miocárdica
Mattox, K. J.Trauma. 1997; 42:353-368.
Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas
Blunt Aortic Injury: AAST Multicenter Trial (n=274)
• Múltiples Fx costales 46%• Flail chest 12%• Contusión pulmonar 38%• Contusión cardíaca 4%• Lesión diafragmática 7%
Fabian, T. J.Trauma. 1997; 42:374-383.
Lesiones de aorta torácica Hallazgos radiológicos
Rx en posición supina Sensibilidad Especificidad
Mediastino ensanchado 92,7% 10-45%+ alto índice de sospecha 93,8%
Valor predictivo negativo 98,0%
Woodring, J. J.Emerg.Med. 1990; 8:467-76.
Errores en trauma raquimedular
• 1/3 retardo 2 días• Lesión cervical oculta en pacientes lúcido?• Solo si tienen signos o síntomas• Diferenciar alerta de lúcido• Adecuado interrogatorio y examen clínico
Bohlman,H. J.B.J.S. 1979; 61:1119.Fischer, R. Ann.Em.Med. 1984; 13:905.
Roth, B. Arch.Surg. 1984; 129:643.
.
Errores en trauma raquimedular
• 15% de lesiones olvidadas• > retardo déficit neurológico• No tener Rx apropiadas• Lesión en más de un nivel (20%)• Inadecuada evaluación de las Rx• TEC asociado• No utilización de TAC o RMN
Reid, D. J.Trauma. 1987; 27:980.
.
Edema pulmonar neurogénico
Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron en la escena = 32%
Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron dentro de las primeras 96 hs = 50%
p < 0.0001 comparando el peso de los pulmones de los que fallecieron en la escena o dentro de las primeras 96 hs y aquellos que fallecieron por lesiones no del SNC
Los otros órganos estudiados no mostraron un aumento significativo del peso
No se encontró EPN en el grupo de pacientes con TEC + sección atlanto-occipital
Rogers F, Hoyt D. J Trauma. 1995. 39(5): 860
TAC en traumatismos torácicos• Modelo experimental de contusión
pulmonar
• Rx inicial: 33% evidencia de contusión
TAC inicial: 100% evidencia de contusión
• Rx a las 6 hs: sólo 79% de evidencia de lesión
Schild H. J Comput Assist Tomogr. 1989; 13:417
TAC en traumatismos torácicos• TAC sólo en pacientes estabilizados• Mayor sensibilidad (80%) pero motivó cambios
terapéuticos en sólo el 8%.Blastein. J Trauma. 1997; 43:13
• Mayor sensibilidad (65%) y generó cambios terapéuticos en el 41%: colocación o reubicación de tubos de avenamiento n:31, cambios en la ARM ¿? n:14, influencia en el manejo de fx ¿? n:12, laparotomía por lesión diafragmática n:2, broncoscopía por atelectasias n:2, intubación endotraqueal ¿? n:1, ruptura aórtica n:2 y pericardiocentesis n:1
Trupka A. J Trauma. 1997; 43:405
Pacientes con fracturas costalesBulger. J Trauma. 2000; 48(6): 1040
10% - 16%0% - 5%Mortalidad
31%17%Neumonía
15.410.7Días inter.
6.14.0Días UTI
4.33.1Días ARM
21.420.7ISS
33AIS
277187n
= o > 65 años< 65 años
Indicación de intubación en pacientes traumatizados
• Hipoxemia
• Riesgo de aspiración o imposibilidad de movilizar las secreciones
• Tratamiento de PIC elevada
• Requerimiento de cirugía con anestesia general
Davis and Kirby. Semin Anesthesia. 1989; 3:187
Intubación endotraqueal en pacientes con T. Torácico
Factores de riesgo• Frecuencia cardiaca > 100 x min• TAS < 100 mmHg• Frecuencia respiratoria > 25 x min• Hipoxemia• Lesiones asociadas
• 3 ó > factores = intubación probable
• 2 ó < factores = baja probabilidadBarone. J Trauma. 1996.26:334
Indicaciones de Ventilación Mecánica en Traumatismos
Torácicos
• Frecuencia respiratoria > de 35 x min
• PaCO2 > de 50 mmHg
• Capacidad Vital < 10 – 15 ml/kg• A – a > 350 mmHg• Qs/Qt > 15%• Vd/Vt > 0,6
• Compliance Estática < 30 ml/cmH2O
Clark G. J of Trauma 1988;28:298
Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil
• Frec.Resp. >35 ó < de 8• PaO2 < de 60 mmHg con FiO2 > ó = a 0.5• PaCO2 > de 55 mmHg• PaO2/FiO2 < ó = 200• Capacidad Vital < de 15 ml/kg• VEF 1” < ó = 10 ml/kg• PiMax > ó = -25 cmH2O• A – a (FiO2 = 1) > 450• Qs/Qt > 0,2• Vd/Vt > 0,6
Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma. 2001. AACN Clinical Issues. 12; 2:270-281
Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil
• Signos clínicos de fatiga progresiva• Evidencia de shock severo• TEC asociado con pérdida del control de
la vía aérea o requerimiento de ventilación mecánica
• Lesiones asociadas con indicación de cirugía
• Obstrucción de la vía aérea
Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma. 2001. AACN Clinical Issues. 12; 2:270-281