FORMULIR PENDAFTARAN PESERTALKMM-TD XXV(Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa

Tingkat Dasar) "Excellent Seeds"

30 Januari 7 Februari 2015Nama lengkap

:

L/P

Nomor kartu mahasiswa: Tempat, tanggal lahir:

Usia :Agama

:

Vegetarian: Ya / TidakAlamat asal

: Nomor telepon asal

:Alamat Surabaya

: Nomor telepon Surabaya: Nomor HP

:Email

:Motivasi mengikuti

LKMM TD-XXV

:Pengalaman berorganisasi:SURABAYA, _____ NOVEMBER 2014________________________________________

Syarat :

2 lembar pas foto berwarna 3x4cm (1 ditempel, 1 dilampirkan)

1 lembar fotokopi kartu mahasiswa

1 lembar print screen keterangan SKKK

Biaya pendaftaran Rp 150.000,00

NB: Berkas dan biaya dikumpulkan paling lambat 3 hari setelah mendaftar (max tanggal 22 November 2014)