SPITALUL:SCJUMEDIC: Beciu M.

SECTIA: Endocrinologie- Medical

DOSAR

DE

NGRIJIREDATE DE IDENTITATE

NUME: B PRENUME: I

VRSTA: 55 SEXUL: F DOMICILIUL - Loc.: Constana

STRADA: Tabla Buii NR.: 9 BL.:

SC.: ET.: AP: JUDEUL:Constana

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNRII - ANUL: 2015 LUNA: 03 ZIUA: 10 ORA: 18.30

DATA EXTERNRII - ANUL: 2015 LUNA: 03 ZIUA: 13 ORA: 11.00

MOTIVELE INTERNRII:

Pacienta se prezint n UPU pentru urmtoarele simptome palpitaii nefondate, instalate

brusc, tahicardie susinut, survenit n repaus, pierderea nejustificat n greutate, oboseal,

astenie, fatigabilitate, iritabilitate, insomnie, transpiraii excesive, proeminena globilor oculari i

tulburri de vedere, umflarea prii frontale a gtului.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

Boal Basedow Graves Hipertiroidism

SITUAIA FAMILIAL I SOCIALSITUAIA FAMILIAL: cstorit NR. COPII: 1

SITUAIA SOCIAL: salariat PROFESIA:educator

CONDIII DE LOCUIT:

La cas, cu 5 camere, ntr-o zon frumoas a oraului, aproape de malul mrii.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURANUME: B PRENUME: B

ADRESA: aceeai cu a pacientei TEL:0745 342 243

NUME: PRENUME:

ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:

Mama- insuficien tiroidian, obezitate

PERSONALE-FIZIOLOGICE:

Menarh la 15 ani, o sarcin cu natere fiziologic

PERSONALE-PATOLOGICE:

Bolile copilriei- scarlatin, rubeol, rujeol, oreion

Frecvente stri depresive

FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:

Fumatul i sedentarismul

ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacient, colaborant, cooperant, agitat, nervoas se prezint n UPU SCJU acuznd

palpitaii, tahicardie i prezentnd astenie, scdere marcant n greutate, exoftalmie, gu

exoftalmic, tulburri de somn, tulburri de scaun, iritabilitate, insomnie, tulburri de tranzit, into-

leran la temperaturi ridicate, tegumente fine, calde, umede, mixedematoase, prurit tegumentar.

Simptomatologia trenant de 3-4 luni cu afectare psiho-emoional. La examenul clinic, se indic

consultul cardiologic pentru cercetarea tulburrilor de ritm cardiac. n urma ivestigatiilor paracli-

nice i a examenelor de laborator se indic diagnosticul de hipertiroidism - boala Basedow Graves.

Pacienta este internat pentru investigaii suplimentare i tratament especialitate.

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:

Glucoz 5% - 500ml PEV

Amiodaron - 600mg PEV / lent

EXAMINRI:

consult cardiologic EKG / recoltarea probelor biologice

consult boli endocrine

consult psihiatric

REGIMUL:

nespecificat

OBSERVAREA INIIALSITUAIA LA INTERNARE: : 165cm G: 75kg T.A.: 170/90

P: 152 T: 36,4 R: 22 VZ: bun AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

01.A RESPIRA:

Pacienta este tahi-pneic, tahi-cardic i descrie senzaie de sufocare i nod n gt.

02.A MNCA, A BEA:

Pacienta se hidrateaz corespunztor, si are apetitul exacerbat.

03.A ELIMINA:

Pacienta prezint tulburri de tranzit intestinal, scaune diareice multiple.

Pacienta transpir abundent i nu tolereaz cldura.

04.A TE MICA:

Pacienta este hiperchinetic i agitat, nu-i gsete locul.

05.A DORMI, A TE ODIHNI:

Pacienta prezint insomnie, somn ntrerupt, agitat, se trezete obosit

06.A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:

Pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor.

07.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:

Temperatur n limite fiziologice, pacienta prezint intolerant la cldur.

08.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:

Pacienta are tegumentele, calde, umede, fine datorit edemelor.

09.A EVITA PERICOLELE:

n absena tratamentului de specialitate, pacientei i se va agrava starea de sntate.

10.A COMUNICA:

Pacienta comunic eficient, toate informaiile de care are nevoie echipa de ngrijire.

11.A TE RECREEA:

Pacientei i place s se plimbe, s citeasc, s confecioneze figurine din hrtie.

12.A FI UTIL:

Pacienta se simte util fiind educatoare, iubete mult copii.

13.A NVA:

Pacientei i face plcere s acumuleze infomaii noi, n special legat de boal i de manifestrile

acesteia, de evoluie, complicaii, tratament de actualitate.

14.A-I PRACTICA RELIGIA:

Pacienta este cretin-ortodox practicant, merge la slujbele religioase din cadrul bisericii i ine

post, se roag.

ALERGIC LA:

Neag alegii la stimuli cunoscui

ASPECTE PSIHOLOHGICE

STAREA DE CONSTIENTA:

Pacient constient, orientat temporo-spaial, colaborant, cooperant.

COMPORTAMENT:

Prezint accese de agitaie, emotivitate excesiv i nervozitate nejustificat.

MODUL DE INTERNARE-SINGUR: SALVARE: X FAMILIA: ALTUL:

PARTICULARITATI:

La prezentarea n UPU pacienta, este stabil hemodinamic i respirator.

ASPECTE SOCIALEMOD DE VIA-SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:

MEDIUL (HABITAT)-RURAL: URBAN: Constana

OCUPAII (HOBBY):

Cititul, plimbrile.

PARTICULARITI:

Pacienta este mulumit cu viaa socio-profesional de pn acum.

PROBLEME SOCIALE:

Nu are probleme sociale, familia o sprijin i o ajut permanent

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE.DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

1. P.E.S. Dificultate n respiaie, datorit aciunii homonilor tiroidieni n exces, manifestat

prin hiperventilaie.

2. P.E.S. Tulburri paroxistice de ritm cardiac, datorit hipersecreiei hormonale, manifestate

prin extrasistole atriale, tahicardie.

3. P.E.S. Alterarea eliminarilor datorit accelerrii tranzitului intestinal, manifestat prin

scaune diareice multiple i scdere ponderal.

4. P.E.S. Tulburare cantitativ a eliminrii de sudoare datorit accelerrii diaforezei, manifes-

tat prin transpiraii abundente predominant nocturne.

5. P.E.S. Dificultate n meninerea echilibrului psiho-emoional, datorit fenomenelor patolo-

gice asociate, manifestat prin agitaie, hiperactivitate.

6. P.E.S. Deficit de odihn, datorit tulburrilor neuro-vegetative, manifestat prin somn

ntrerupt, agitat, insomnie.

7. P.E.S. Alterarea tegumentelor, datorit edemelor asociate, manifestat prin rosea,

local, piele umed, lucioas.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: disfuncia tiroidian nu poate fi videcat

STABILIZARE,AMELIORARE: dac va urma tratamentul medicamentos i regimul

igieno-dieteic

AGRAVARE: dac pacienta nu respect indicaiile terapeutice

DECES: se va minimaliza precoce i prioritar evoluia spre exitus

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVALPacienta s-si stabilizeze funciile vitale n 2 ore, s diminueze starea de nervozitate i

agitaie s fie cooperant i receptiv la toate informaiile echipei de ngrijire, s urmeze trata-

mentul medicamentos s-si inbunteasc starea de sntate n 24 de ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

10.03.2015- 17.30 Internarea, examen clinic, EKG, msurarea funciilor vitale

-18.30 Consult cardiologic, consult boli interne, recoltare probe biologice

-19.30 ECHO gland tiroid- Se confirm diagnosticul- Hipertiroidism

11.03.2015- 08.15 Recoltare probe biologice- snge i urin

-08.30 Consult boli metabolice, reevaluare endocrin

12.03.2015-08.00 Recoltarea probelor biologice

09.00 Consult endocrinologic-Recomandare CT- Gland tiroid

11.00 Consult chirurgical

13.03.2015-08.00 Recoltare probe biologice

11.00 Externarea

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacienta s-si restabileasc starea de sntate, echilibrul psiho-emoional, s afirme

o stare de bine, constantele parametrilor hormonali s se normalizezen perioada spitalizrii.

NUME:B.SECTIA:Endocrinologie

PRENUME:I.DIAGNOSTIC:Hipertiroidism

ALIMENTE PERMISE:

Fructe i legume crude, carne alb, lactate

ALIMENTE INTERZISE:

Alimente bogate n iod sare iodat, nuci, soia

PREFERINTE ALIMENTARE:

Alimente gtite n cas, produse de patiserie

ALIMENTATIA

DATAORAREGIMUL ALIMENTAROBSERVATII

10.03 201519.00- 2 bananeApetit normal

-iaurt

11.03.201509.20- lapte dulce cald 250 mlApetit crescut-pacienta

-brnz telemea 50 grafirm c in condiii

-paine 4 feliide spitalizare i crete

-unc presat 4 feliiapetitul

13.00-sup crem de legume i crutoaneAlimentele sunt aduse

-grtar de vit cu salat verdede acas de ctre so

-un ecler

16.00-un corn cu ciocolat

19.30- budinc de macaroane cu brnz dulce

12.03.201509.20-ceai de fructe

-2 cremvuti

-1 ou fiert moale

-3 felii de pine

12.45-pete la grtar cu legume sotate

-lapte cu gri i dulceat

16.30- un pachet de biscui i un mr

19.40-orez cu piept de pui

13.03.201509.15- brnz topit

-pine 4 felii

-iaurt

NUME:B.SECTIA:Endocrinologie-Medical

PRENUME:I.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

Fr tratament pentru boli asociate

TRATAMENT

DATAORAPRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA

10.03.201518.30Gl 5%- 500ml PEVSavu

Amiodaron-600 mg PEV

11.03.201509.30Gl5%-500ml PEVBeciu

Arnetine 1f PEV

Metoprolol 50 mg PO

Thyrozol 10 mg PO

19.00 Anxiar 0,5 mg PO

Claritine 10 mg PO

12.03.201509.00Gl5%-500ml PEV

Arnetine 1f PEV

Metoprolol 50 mg PO

Thyrozol 10 mg PO

19.00Anxiar 0,5 mg PO

Claritine 10 mg PO

13.03.201509.10Gl5%-500ml PEV

Arnetine 1f PEV

Metoprolol 50 mg PO

Thyrozol 10 mg PO

19.00Anxiar 0,5 mg PO

Claritine 10 mg PO

PRENUME:B.SECTIA:Endocrinologie-Medical

NUME:I.DIAGNOSTIC:Hipertiroidism

EXAMENE BIOLOGICE

DATAORAEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA

10.03.201518.00Hemoglobin-14,6g/dlSINEVO

Trombocite-4,46X10-6

Gamma GT-35, 7UI/l

GOT-35,4UI/l

GPT-24,9UI/l

Hematocrit-44,2%

Glicemia 189,1mg/dl

Ureea-312mg/dl

Colsterol-194mg/dl

Bilirubin total-0,914mg/dl

Bilirubin direct-0,310mg/dl

MCV-99g/dl

MCHC-33,1g/dl

MCM-36,1/G/dl

T3-5,2nmol/l

T4-214nmol/l

TSH-6,4 nmol/l

FT3-9,7pmol/l

Biochimie urinar:

Glucoz-negativ

Albumin-10mg/dl

Pigmeni biliari-negativ

Urobilinogen-normal

PH-5,2

Corpi cetonici-negativ

Nitrii-negativ

Densitate-1.014

Hematii-12,7

Leucocite-5,4

Celule epiteliate-7,5

Bacterii-13,7

11.03.201507.50T3-4,9nmol/l

T4-210nmol/l

TSH-6,2 nmol/l

FT3-9,5pmol/l

12.03.201508.15T3-4,7nmol/l

T4-204nmol/l

TSH-5,6 nmol/l

FT3-9,2pmol/l

NUME:B.SECTIA:Endocrinologie

PRENUME:I.DIAGNOSTIC: Hipertiroidism

EXAMENE PARACLINICE

DATAORAEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA

10.03.201518.30EKG:

- ischemie miocardic n

repaus.

- aritmie nespecific-Tahicardie

- supradenivelare de ST cu

cu semne indirecte/ elemente vechi

- instabilitatea segentului ST.

- interp. bloc de ramur stg.

Examen cardiologic:

- hiperventilaie

- cioanoza periferiei,

- intoleran la efort

DG: Tahicardie paroxistic

Extrasistole bigeminale

Fond neuro-vegetativ

CT Gland tiroid :

- parenchim glandular supradimen-

sionat, noduli mpstai, marii de

volum pe ambii lobi tiroidieni.

NUME:B.SECTIA:Endocrinologie - Medical

PRENUME:I.DIAGNOSTIC: Hipertiroidism

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATAORATEMPPULSRESPT.A.DIUREZASCAUNSEMNATURA

10.0317:4537,415224220/125500nu

18:1012222170/110

19:0036,89820150/982500

20:1536,710220155/1001200

11.0308:2036,910022165/100nu

18:4537,29820155/1101500

08:1037,49418145/98Scaun

normal

19:0037,69018145/951200

12.0308:2036,910022165/90nu

18:3537,29820145/1001500

13.0308:1037,49418145/100Scaun

normal

OBSERVAII / EVOLUIE

DATAORAOBSERVAII I INTERVENII

10.03.201517:45- prezentarea n U.P.U

- Oxigenoterapie 6-8 l/min, Furosemid 2 fl-20mg, HHC-200 mg/IV, Amiodaron-600mg, Gl 5%-500ml EV

- Consult cardiologic, Consult boli endocrine, EKG, recoltare probe biologice, CT- Gland tiroid

- dup administrarea medicaiei starea pacientei se amelioreaz vizibil.

18:00- se confirm diagnosticul HIPERTIROIDISM , n urma consultului

19:10- sistarea aministrrii Amiodaronei perfuzabile.

- pacient stabil hemodinamic i respirator.

11.03.201508:30- pacienta este mutat n salon cu paturi.

- pacientei i se face toaleta pe regiuni i i se schimb lenjeria de corp.

-se instituie tratament de spcialitate

Gl5%-500ml PEV

Arnetine 1f PEV

Metoprolol 50 mg PO

Thyrozol 10 mg PO

Anxiar 0,5 mg PO

Claritine 10 mg PO

12.03.201509:00- reevaluare endocrin

- pacienta este stabil se instituie medicatia de fond. Thyrozol 20 mg PO

13.02.201511:00- externarea, recomandri de specialitate, indicaie pentru reevaluare

lunar a strii de sntate, eliberarea scrisorii medicale pentru MF

CONCLUZII GENERALE

Evoluia nevoilor fundamentale,tratamentul i efectele, evoluia

valorilor examenelor medicale, etc.

Pacient, colaborant, cooperant, agitat, nervoas se prezint n UPU SCJU acuznd

palpitaii, tahicardie i prezentnd astenie, scdere marcant n greutate, exoftalmie, gu

exoftalmic, tulburri de somn, tulburri de scaun, iritabilitate, insomnie, tulburri de tranzit, into-

leran la temperaturi ridicate, tegumente fine, calde, umede, mixedematoase, prurit tegumentar.

Simptomatologia trenant de 3-4 luni cu afectare psiho-emoional. La examenul clinic, se indic

consultul cardiologic pentru cercetarea tulburrilor de ritm cardiac. n urma ivestigatiilor paracli-

nice i a examenelor de laborator se indic diagnosticul de hipertiroidism - boala Basedow Graves.

Pacienta este internat pentru investigaii suplimentare i tratament especialitate.

Nevoile fundamentale afectate sunt urmtoarele :

1.A RESPIRA:

Pacienta este tahi-pneic, tahi-cardic i descrie senzaie de sufocare i nod n gt.

2.A ELIMINA:

Pacienta prezint tulburri de tranzit intestinal, scaune diareice multiple.

Pacienta transpir abundent i nu tolereaz cldura.

3.A TE MICA:

Pacienta este hiperchinetic i agitat, nu-i gsete locul.

4.A DORMI, A TE ODIHNI:

Pacienta prezint insomnie, somn ntrerupt, agitat, se trezete obosit

5.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:

Temperatur n limite fiziologice, pacienta prezint intolerant la cldur.

6.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:

Pacienta are tegumentele, calde, umede, fine datorit edemelor.

7.A EVITA PERICOLELE:

n absena tratamentului de specialitate, pacientei i se va agrava starea de sntate.

Formularea diagnosticelor de nursing conform metodei P.E.S.

1.P.E.S. Dificultate n respiaie, datorit aciunii homonilor tiroidieni n exces, manifestat

prin hiperventilaie.

2.P.E.S. Tulburri paroxistice de ritm cardiac, datorit hipersecreiei hormonale, manifestate

prin extrasistole atriale, tahicardie.

3.P.E.S. Alterarea eliminarilor datorit accelerrii tranzitului intestinal, manifestat prin

scaune diareice multiple i scdere ponderal.

4.P.E.S. Tulburare cantitativ a eliminrii de sudoare datorit accelerrii diaforezei, manifes-

tat prin transpiraii abundente predominant nocturne.

5.P.E.S. Dificultate n meninerea echilibrului psiho-emoional, datorit fenomenelor patolo-

gice asociate, manifestat prin agitaie, hiperactivitate.

6.P.E.S. Deficit de odihn, datorit tulburrilor neuro-vegetative, manifestat prin somn

ntrerupt, agitat, insomnie.

7.P.E.S. Alterarea tegumentelor, datorit edemelor asociate, manifestat prin rosea,

local, piele umed, lucioas.

CONCLUZII GENERALE

( continuare )

Evoluia funciilor constantel biologice n urma invetigailor clinice:

Hemoglobin-14,6g/dl

Trombocite-4,46X10-6

Gamma GT-35, 7UI/l

GOT-35,4UI/l

GPT-24,9UI/l

Hematocrit-44,2%

Glicemia 189,1mg/dl

Ureea-312mg/dl

Colsterol-194mg/dl

Bilirubin total-0,914mg/dl

Bilirubin direct-0,310mg/dl

MCV-99g/dl

MCHC-33,1g/dl

MCM-36,1/G/dl

T3-5,2nmol/l

T4-214nmol/l

TSH-6,4 nmol/l

FT3-9,7pmol/l

Pacienta este ndrumat s respecte regimul de viaa predominat de odihn i relaxare

tratamentul, s fac dozri hormonale lunare, s nu renune la medicaia prescris.

Bolnava este sftuit s intrevad n viitorul imediat apropiat efectuarea terapiei cu iod radoactiv

sau extirparea chirurgical a tiroidei.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

- regim hiperproteic, vitaminiyant

- ingerarea unei cantiti suficiente de lichide.

- evitatea aglomeraiilor, contactarea infeciilor virale respiratorii.

- condiii de locuit n aer curat i uscat, fr praf, acarieni i mucegaiuri.

- cretere ponderal cu 15 kg.

- respectarea grilei de tratament recomandat.

- control periodic la medicul de familie.

- evitarea emoiilor negative.

- evitatea efortului susinut.

- reia activitile cotidiene i se integreaz treptat n mediul social.

MODUL DE EXTERNARE-SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:Maina familiei, condus de catre so

OBSERVATII LA EXTERNARE

Pacient constient, colaborant, cooperant, se externeaz n stare ameliorat

declarndu-se mulumit de calitatea actului medical.Aceasta afirm c va respecta tratamentul

si indicaiile echipei de ngrijire.