FALLA RENAL AGUDA

FALLA RENAL AGUDAGABRIEL GALLARDO ALVAREZRESIDENTE 2DO AO PEDIATRIA1DEFINICION Sx clnico: Fallo brusco de las funciones del rinAlteraciones hidroelectrolticas hasta la necesidad de terapia sustitutiva.INCIDENCIA El 10% de nios hospitalizados por cualquier causa tiene algn grado de DRA. 80% en pacientes graves ingresados en UCI.En nios en UCI, el riesgo de sufrir DRA aumenta un 5-10% respecto a la hospitalizacin general.Trasplante de mdula, el riesgo se multiplica x 3 Ventilacin mecnica o drogas vasoactivas x 5.ETIOLOGIA80% de nios con tx sustitutivo: causa extra-renalSx hemolitico-uremicoInfecciones, sepsis, insuficiencia cardiacaPAISES DESARROLLADOS: Qx cardiaca, nefrotoxicos, sepsis20 40% de Qx cardiaca DRA30 35 % de sepsis DRAAines DRA en un 2.7% Paciente quemado -- 50% -- DRAETIOLOGIAEDADENFERMEDAD ASOCIADA< 2 AOSNecrosis cortical. Trombosis de arteria y/o vena renal. IRA hipoxico-isquemica. Exposicion intrauterina a IECAS ARA, AINES. Uropatia obstructiva. Nefrotoxicidad (aminoglucosidos, cisplatino, ifisfamida, anfotericina B, paracetamol, medio de contraste, etilenglicol, metanol. mioglobinuria. Displasia renal)2 6 AOSGNPI. Purpura Henoch-Schonlein. Sx uremico hemolitico. IRA hipoxico-isquemica. Uropatia obstructiva. Nefrotoxicidad. Sx lisis tumoral6 12 AOSGNPI. PHS. SUH. IRA hipoxico-isquemica. GN rapidamente progresiva. Uropatia obstructiva. Nefrotoxicidad. Sx lisis tumoral12 18 AOSGNRP. LES. PHS. Uropatia obstructiva. Nefrotoxicidad. Nefritis intersticial.DRA PRE-RENALETIOLOGIA:HIPOPERFISION RENAL SECUNDARIA A HIPOVOLEMIA POR PERDIDAS GI, CARDIOPATIAS CONGENITAS O SEPSISFALLA DE BOMBAFUNCION TUBULAR CONSERVADA: OSMOLARIDAD URINARIA SE INCREMENTA Y EL SODIO URINARIO SE ENCUENTRA DISMINUIDO. - FENA < 1DRA RENALSI LA HIPOPERFUSION PERSISTE:NECROSIS TUBULAR AGUDA, SE PIERDE CAPACIDAD DE CONCENTRACION. Y EN EXAMEN GENERAL DE ORINA (CILINDROS DE CELULAS EPITELIALES)TAMBIEN CAUSA DE DAO PARENQUIMATOSONECROSIS, NIFRITIS INTERSTICIAL, SUH, GMN, NEFROTIXICOS (AMINOGLUCOSIDOS se presenta sin oliguria y EGO normal)DRA POST - RENALRESULTA DE OBSTRUCCION DEL FLUJO URINARIOSECUNDARIO A MALFORMACIONES CONGENITAS (VALVAS URETRALES POSTERIORES, ESTENOSIS URETEROPIELICA)ADQUIRIDA: LITIASIS, TUMORES ABDOMINALESINDICES DE DRADRA PRE-RENALDRA RENALDRA POST RENALOSMOLARIDAD URINARIA> 400 500 mOsm/LRN > 350 mOsm/L< 350> 350Na URINARIO< 10 20 mEq/LRN < 20-30 mEq/L> 40 mEq/L> 60FENA< 1 %RN < 2.5%> 2%RN > 2.5 3%RELACION Cr urinaria /CrS> 40< 20INDICE DE FALLA RENAL< 1%RN < 2.5%> 2%RN > 2.5 3%INDICE FALLA RENAL: NA URINARIO ENTRE CREATININA URINARIA ENTRE CREATININA SERICAPATOGENIA interaccin entre el agente desencadenante, no siempre hipoperfusin, y la respuestaindividual. De esta forma se pone en marcha un proceso de produccin y liberacin de mediadores inflamatorios y antiinflamatorios, no solo a nivel renal, se produce disfuncin endotelial y se desarrolla una coagulacin en cascada por disminucin de ADAMTS 13 A nivel renal, los trastornos que se desencadenanalteran la funcin glomerular y/o tubular,dando lugar a alteraciones hidroelectrolticas. La clasificacin clsica del DRA en pre- y postrenal se utilizaba para valorar si el dao era reversible con la administracin de lquidos de acuerdo a la patogenia clsica de hipoperfusin.As, en etapas precoces, el rin sera capaz de manejar los lquidos y electrolitos en respuesta a una hipovolemia resultando en una mayor concentracin de la orina (osmolaridad mayor de 500 mosm/kg) y en una retencin de sal (ndice de excrecin de Na 0,6 mg/dl parece estimar mejor que la Crs el DRA en algunas patologas, pero an no hay consenso definitivo respecto a este marcador y debe probarse su coste-beneficio. En recin nacidos, la cistatina C srica puede tener ms valor, pero no hay acuerdo definitivo sobre si las cifras los tres primeros das corresponden a las maternas, al igual que la Crs, existiendo nomogramas para la cistatina en relacin a la edad gestacional y la edad postnatal. En algunas etiologas, como la enfermedad renal crnica, estn elevados de base todos los marcadores.La investigacin en diferentes contextos de DRA probablemente lleve en un futuro a que el diagnstico de DRA se sustente en los biomarcadores.

Goldstein ha desarrollado el concepto emprico de angina renal, en similitud con el corazn, que avise del riesgo de producirse un DRA anticipndose a este. Al nohaber signos o sntomas precoces, como el dolor en el miocardio, sugiere identificar al ingreso a los pacientes en riesgo de desarrollar DRA Ha desarrollado el score RAI (renal angina index) en el da 0 de ingreso, que ha mostrado correlacin con la evolucin de la funcin renal al tercer da, permitiendo el tratamiento anticipado. Tiene un valor predictivo mayor que la clasificacin KDIGO en todos sus estadios, pero sobre todo en el estadio I de dao precoz, cuando ms interesa discriminar a los pacientes que van a desarrollar DRA. Las puntuaciones van de 1 a 40 y el valor de 8 el da del ingreso marca la diferencia entre un buen pronstico (o dao reversible) y un fallo renal establecido el tercer da (Tabla 4 ). An est por confirmar, como parece, si sirve para discriminar la necesidad de infusin de volumen en los pacientes con fallo renal reversible (RAI 8). Aunque no se disponga de las cifras basales de Crs del paciente para calcular el aclaramiento de creatinina, el score RAI se ha mostrado igualmente eficaz cuando se le asigna un aclaramiento de creatinina basal por nomogramas de talla para valorar a partir de ah la disminucin del aclaramiento de creatinina. Mejora la prediccin de dao renal de los marcadores bioqumicos y permite aplicar estos de forma individualizada a pacientes seleccionados, aumentando su eficacia.INDICE ANGINA RENAL

PRONOSTICODRA MORTALIDAD X 4 EN PACIENTES DE UCIDRA ESTADIO I MORTALIDAD X 3TX SUSTITUTIVO, DIALISIS - MOTALIDAD AUMENTA 50%

PREVENCIONPACIENTES CON RIESGO DE DAO RENAL AGUDOSeguimiento clinico, valorar edo hidratacion, diuresis, peso diario, electrolitos, CrS.Situciones de diarrea, jipotension o shock --- suspender temporalmente IECAS y ARA-IINinos con nefropatia con defecto en concentracion urinaria evitar periodos de ayuno prolongado en procedimientos Qx. Hidratacion intravenosaCuando no existe causa aparente de DRA o APP de uropatia obstructiva --- US urgente.PREVENCION DE NEFROPATIA POR CONTRASTEEvaluar DRA previo a estudios contrastados yodados.Menor dosis posible de contrastePrevio expansin de volumen con cristaloides (SF), administrar N-acetil-cisteina VO 600 mg en nios > 7 aos 4 hrs previo a la infusin de contraste.Nios < 2 aos 100 mg Nios 2 7 aos: 200 mgLA UTILIZACION DE HEMODIALISIS INTERMITENTE PARA ELIMINAR EL CONTRASTE NO HA DEMOSTRADO BENEFICIO CLAROMANEJO DE LAS COMPLICACIONESNO EXISTE TRATAMIENTO ESPECIFICO QUE CONSIGA INTERRUMPIR O REVERTIR EL DAO RENAL AGUDO.TRATAMIENTO CONSERVADORFARMACOS NEFROTOXICOS:Suspender si es posible, ajustar a dosis renales.AMINOGLUCOSIDOS: Dosis cada 24 hrs, SI SE UTILIZA > 48 HRS monitorizar nivelesANFOTERICINA B: Formulacin lipdica: preferir azoles y/o equinocandinas (caspofungina) para micosis sistmicas.TRATAMIENTO CONSERVADORMANEJO HEMODINAMICOMONITORIZACION HEMODINAMICA: valorar volemiaCHOQUE: Reanimacion inicial cristaloides (excepto shock hemorragico) + aminas (dopamine, noradrenaline, terlipresine)PACIENTES SEPTICOS: valorar posible insuficiencia suprarrenal relativa

TRATAMIENTO CONSERVADORDIURETICOSNO SE RECOMIENDA EN TRATAMIENTO NI PREVICION DE DRAValorar: SOBRECARGA VOLUMEN e HIPERPOTASEMIAPUEDE CAUSAR HIPOVOLEMIA -- EMPEORA PERFUSION RENAL -- AUMENTE DAO RENAL.PACIENTE CRITIS: PREFERIBLE infusin continua furosemida DOSIS: 0.1 1 mg/kg/hora

TRATAMIENTO CONSERVADORDOPAMINA Y VASODILATADORESNO SE RECOMIENDA DOPAMINA EN TX NI PREVENCION DRAVASODILATADORES: Fenoldopam y Pptido atrial natriuretico NO HA DEMOSTRADO SU EFICACIATRATAMIENTO CONSERVADORTEOFILINADOSIS nica en RN con asfixia perinatal y DRA una hora despus de nacimiento. DOSIS 5 8 mg/kg

N- ACETIL-CISTEINAEN PREVENCION DE NEFROPATIA POR CONTRASTENO INDICADA EN OTRA SITUACION DE RIESGO DE DRA

TRATAMIENTO CONSERVADORFACTORES DE CRECIMIENTONO SE RECOMIENDA EL TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA, FACTOR DE CRECIMIENTO HEPATOCITARIO E IGF-1.

OTROSGLUCOCORTICOIDES, INMUNOMODULADORES, HIPOTERMIA TERAPEUTICAS O ACONDICIONAMIENTO PREVIO CON ISQUEMIA --- NO HAN DEMOSTRADO EFICACIA

NUTRICIONREQUERIMIENTOS CALORICOS Y PROTEICOS POR EDAD, SITUACION CLINICA, GRAVEDAD, TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOSPACIENTES CON TX SUTITUTIVO TIENEN PERDIDA PROTEICA Y NUTRIENTES HIDROSOLUBLESEN RN SE PREFIERE LACTANCIA MATERNA SI ES POSIBLE (menor aporte de fosforo y potasio)

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

TRATAMIENTO SUSTITUTIVOINDICACIONES EN DRA:UREMIASOBRECARGA DE VOLUMENTRASTORNO ELECTROLITICO GRAVE

NO EVIDENCIA DE MOMENTO IDEAL DE INICIARLAOBJETIVO: MANTENER HOMEOSTASIS DE LIQUIDOS, ELECTROLITOSTRATAMIENTO SUSTITUTIVOTIPO DE TECNICADIALISIS PERITONEAL: EN RN Y LACTANTES: DIFICIL ACCESO VASCULAR O DRA SECUNDARIO ENF. RENALES SIN AFECTACION A OTROS ORGANOS.TECNICAS DE DIALISIS

TECNICAS: HEMODIALISIS INTERMITENTEPRINCIPAL INDICACION: DRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, INTOXICACIONESDOSIS OPTIMA Y FRECUENCIA DE UTILIZACION NO ESTAN BIEN DETERMINADAS.SE ACONSEJAN SESIONES DIARIAS: SOBRECARGA DE VOLUMEN, TRASTORNOS ELECTROLITICOS DE ESTOS PACIENTESREQUIERE ACCESO VASCULAR PRINCIPAL COMPLICACION: HIPOTENSION Y SX DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO

TECNICAS: DIALISIS PERITONEALTECNICA DE DEPURACION CONTINUA DE LOS AOS 90 EN NIOS CON DRACONTRAINDICADA: CIRUGIA ABDOMINAL RECIENTE, SEPSIS ABDOMINAL, MALFORMACIONES DE PARED ABDOMINAL. RELATIVA: OSTOMIASCICLOS CORTOS Y FRECUENTESSOLUCION DIALIZANTE + LACTATO O BICARBONATO: RN Y EN HIPERLACTACIDEMIA Y FALLO HEPATICONO REQUIERE ANTICOAGULACIONLIMITACION: DIFICIL CONTROLDE ULTRAFILTRACIONCOMPLICACIONES: MALFUNCIONAMIENTO DE CATETER, PERITONITIS

TECNICAS: TERAPIAS LENTAS CONTINUAS: TLCLA SANGRE CIRCULA LENTAMENTE EN CIRCUITO EXTRACORPOREO FILTRO (MECANISMOS DE CONVECCION) ELIMINACION DE LIQUIDOS Y SOLUTOSEL LIQUIDO Y SOLUTOS SE REEMPLAZAN CON SOLUCION SIMILAR AL PLASMA. MANTENER HOMEOSTASISPACIENTES CRITICOS: SOLUCIONES CON HCO3: SOBRECARGA DE LACTATO DIFICL MONITORIZACION, Y EN INSUF. HEPATICA NO PUEDE METABOLIZAR LACTATO.RARAS OCASIONES ES NECESARIO AADIR SOLUCION DIALISIS CONTRACORRIENTE A LA CAMARA EXTERNA DEL FILTRO --- ACOMBINA MECANISMO CONVECTIVO CON EL DE DIFUSIONTECNICAS: TERAPIAS LENTAS CONTINUAS: TLCREQUIERE: ACCESO VASCULAY Y ANTICOAGULACION: HEPARINA O CITRATOINDICACIONES:DRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLESUTILIZACION PRECOZ: DISFUNCION MULTIORGANICA, SEPSIS GRAVE.DOSIS OPTIMA DEPENDE DE ACLARAMIENTO DE SOLUTOS Y NO ESTA BIEN DETERMINADA

CRITERIOS FINALIZACIONNO EXISTEN CRITERIOS SOBRE LA RETIRADA DELA TECNICA O CAMBIOS EN LA MODALIDAD, FRECUENCIA O DURACION.VALORAR:FUNCION RENAL RECUPERADA

NO SE RECOMIENDA USO DE DIURETICOS PARA FORZAR LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENALTRATAMIENTO QUIRURGICOOBSTRUCCION DE TRACTO URINARIO SUPERIOR: ---- NEFROSTOMIA O COLOCACION DE STENT

URGENTE: PIONEFROSIS, RION UNICO OBSTRUIDO Y OBSTRUCCION ALTA BILATERALSEGUIMIENTOCONTROL: EN DRA A LOS 3 MESES: EVALUAR POSIBILIDAD DE ENF. RENAL CRONICA.