Upload
nanapendek
View
230
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
1/78
FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal : / /
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : P A U D A L - F I T N A
b. NSS : NPSN : 6
c. Alamat Sekolah : K P C I M ! A N D " S A C
#. Kecamatan : P I C U N $
e. Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
'. P(o)*n+* : , A N T " N
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengka& : NAGIA PUTRI
b. en*+ Kelam*n : P 1. Laki-laki 2. Perempuan
c. NISN :
#. NIK :
e. Tem&at Tanggal Lah*( : PAND"$LAN$
'. Agama : 0 01. Islam 02. Kristen/Protestan 03 Katholik 04. Hindu
g. Alamat : KP. ,A,AKAN T"U1"UP D"SA KADUPANDAK
h. Ke2a(ganega(aan : ID Kode Negara Internasional I! " Indonesia# $% " &merika %erikat# &'" &ra( %audi# )
*. 1ombel : NL ,"SA1 T*ngkat : ,
- Nama Ib% : AMINA3
Peke(4aan : I1
4. T*ngg* ,a#an : 05 Cm ,e(at ,a#an 75 Kg
k. ,e(keb%t%han Kh%+%+ : 0 08 T*#ak 98 Net(a A8 ;8 1%ng% ,8 78 $(ah*ta 1*nganC8 58 $(ah*ta Se
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
2/78
!ang be(tan#a tangan (ang T%a/>al* ata% S*+2a
,e(tangg%ng4a2ab +eca(a h%k%m te(ha#a& kebena(an #ata @ang te(cant%m
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
3/78
F-PD
= < 7 0 = = ;
I 3 " 1 A N $
90 / ; / 90
0. udha 0 Khong Hu hu Lainn+a
" )ala+sia# ,..
Tah%n Lah*(
ang C08 68 Dak+a 1*ngan D8 8 Dak+a Se#angD08
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
4/78
Pan#eglang No)embe( 905
AMINAH
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
5/78
NO NAMA LENGKAP NISN
1 2 3 4
0 NA$IA PUT1I P
9 SITI K3UMA"13 P
; ASI1 MAULANA AD1IAN L
7 MU3AMAD ,A!U L5 NANI AP1ILI!ANI P
6 NU1AIA3 P",1IANS!A3 P
SISKA P1NIKA P
< AKMAL NAILUL 3UDA L
= D"D" 1IKI L
0 D"FFA AIDIL AK,A1 L
00 MU3AMAD AN$$A L
09 TALIT3A P
0; ADIKIA ULPATUL NISA P
07 1ATU FADILA FA3MA FA?I3A P
05 M. TAUDIN L
06 DIKA ADITIA MAULANA L0 NAILA3 ?U11ATUBAINI P
0< N"LIS LISTIA>ATI P
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
6/78
NIK TEMPAT LAHIR TGL BLN THN AGAMA
5 6 7 8 9 10
PAND"$LAN$ 90 ; 90 0
PAND"$LAN$ 0
PAND"$LAN$ 00 9 9= 0
;60009
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
7/78
ALAMAT ROMBEL TINGKAT
11 12 13 14
KP. ,A,AKAN T"U1"UP D"SA KADU ID NL ,"SA1 ,
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. L"U>I ,ULU3 D"SA CI3"1AN$ ID NL ,"SA1 ,
KP. CI1ANCA D"SA CI3"1AN$ ID NL ,"SA1 ,KP. SALAMPAK D"SA PASI1T"N ID NL K"CIL A
KP. SINDAN$1"SMI D"SA CI3"1AN ID NL ,"SA1 ,
KP. CIKN"N$ D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. KADUKALA3AN$ D"SA CILILITA ID NL K"CIL A
KP. SUPAKALAS D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. CID"N$ D"SA CID"N$ ID NL K"CIL A
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL ,"SA1 ,
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. SINDAN$1"SMI D"SA CI3"1AN ID NL K"CIL A
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL ,"SA1 ,
KP. SUPAKALAS D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL AKP. KADUKALA3AN$ D"SA CILILITA ID NL ,"SA1 ,
KP. CI3"1AN$ D"SA CI3"1AN$ ID NL ,"SA1 ,
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL ,"SA1 ,
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. PAKIS D"SA PASI1T"N ID NL K"CIL A
KP. CI1ANCA D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. CI1ANCA D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KP. CIM!AN D"SA CI3"1AN$ ID NL K"CIL A
KEWARGANEGARAAN
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
8/78
NAMA IBU PEKERJAAN
15 16 17 18 19 20
AMINA3 I1 05 75 0
KAM1IA3 0=
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
9/78
BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD
PETUNJUK PENGISIAN0. I+*lah ,%k% Data *n* #engan +ebena(-bena(n@a.
9. $%nakan &%l&en 2a(na h*tam/b*(% #engan 3U1UF C"TAK
7. Tan@akan ke&a#a Penga2a+ ata% Pen*l*k 4*ka k%(ang 4ela+
5. Se(ahkan b%k% *+*an #ata *n* ke&a#a Penga2a+/Pen*l*k 4*ka +%#ah #**+* lengka&
6. ,%k% *+*an #ata *n* 2a4*b #**+* oleh +et*a& +at%an PAUD TK. K,. TPA. SPS8
. *ka +at% lembaga men@elengga(akan leb*h #a(* +at% 4en*+ +at%an PAUD maka 2a4*b meng*+* +eban@ak 4en*+ +at%an PAUD @ang #*+elengga(akan
1. IDENTITAS LEMBAGA
a. NPSN : 6=akt% Pen@elengga(aan : 0 1. Pagi 2. %iang 3. Kom(inasi 4. %ore
f. Ke#%#%kan #alam $%g%+ PAUD : 0 1. Inti 2. Im(as 3. elum Ikut
g. : 1. K Pem(ina 2. K. iasa 3. K-%! %atu &tap
h. Stat%+ Sat%an PAUD : 9 1. Negeri 2. %5asta
* Stat%+ Ke&em*l*kan : 0 1. )as+arakat/%5asta 2. Pemerintah !aerah/Negeri 3. $P
Pertanyaan k, khss ntk !atan P"#$ yang diselenggarakan %leh &asyarakat'!wasta
4. Nama Lembaga Pen@elengga(a : !A!ASAN AL-FITNA
k. : 0 1. %udah 2. elum
l. SK Peneta&an ,a#an 3%k%m 8 : SK M"N K"3 1I 6< S!A31UDIN S3
m. : 9 1. $mum 2. Keagamaan Islam 3. Kristen 4. Kat
n. Tgl//,ln/Thn ,e(#*(*n@a Sat%an PAUD : 9 / 6 / 9 =
Pertanyaan p sampai dengan t diisi dengan angka pada pilihan jawaban
o. Pe(*E*nan Sat%an PAUD : 0 1. &da 2. elum ada
Nomo( IE*n &e(a+*onal : 790.=/-K,.0.P/DISDIK/907 Tgl/,ln/Tah%n
Ma+a ,e(lak% *E*n Sam&a* #engan : Tgl/,ln/Tah%n 0 / 0 0 / 9 0
D*kel%a(kan leh : ; 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Pro6insi 3. Pemerinta
. kepala %ekolah . Komite %ekolah 7. Lainn+a
&. Ak(e#*ta+* Sat%an PAUD : 9 1. %udah erakreditasi 2. elum erakreditasi
Nomo( SK Ak(e#*ta+* : Tgl/,ln/Tah%n
. Stat%+ Ak(e#*ta+* : 1. & 2. 3.
( S%mbe( Pen#anaan Utama 8 : ; 1. Iuran 8rangtua 4. Perusahaan 7. &P! Pro
;. Kh%+%+ *+*an nomo( 00 #a'ta( &e+e(ta #*#*k8 #**+* mengg%nakan 'o(mat &i(r%s%)t *+(el
Contoh : -. -*/"/", - &"" P" "/*- P! P"#$ &*"
Alamat Sat%an PAUD 9:oret +ang tidak perlu
Ak+e+ Inte(net #* Lembaga diisi angka
Katego(* TK pertanyaan khss -
,e(ba#an 3%k%m Diisi Angka8
9 $ikelarkan %leh -ementerian :km dan :"&
kelom&ok Lembaga diisi angka
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
10/78
; bersi)at d%minan dan berkelanjtan 2. !onatur etap . Pem. !esa/Kel. ;. &PN
3. *a+asan/8rmas . &P! Ka(/Kota . Lainn+a
Nomo( Se(t*'*kat/S%(at Tanah : Tgl/,ln/Tah%n
+. L%a+ Tanah : ;
t. kel*l*ng Tanah : ; G 0
%. Fa+*l*ta+ La@anan ke&a#a Lembaga La*n : 0 1. %tudi (anding 2. )agang 3. Pelatihan
2. PRASARANA / RUANG
No Nama P(a+a(anaKe(%+akan H8
0 9 ; 7 5 6 < = 0 00
0
9
;
7
5
6
<
=
0 Ke(%+akan Pen%t%& Ata& 6 Ke(%+akan Da%n P*nt% 00 Ke(%+akan 1angka Pla'on 06 Ke(%+akan Pen%t%
9 Ke(%+akan L*+&lang/Talang Ke(%+akan St(%kt%( ,a2ah 09 Ke(%+akan Cat Pla'o%n# 0 Ke(%+akan Sloo'
; Ke(%+akan Pen%t%& L*+t Pla&on < Ke(%+akan Pon#a+* 0; Ke(%+akan ,ata/D*n#*ng Peng*+* 0< Ke(%+akan A*( 3%4
7 Ke(%+akan Kolom 1*ng ,alok = Ke(%+akan L*+t(*k 07 Ke(%+akan K%+en
5 Ke(%+akan Cat D*n#*ng 0 Ke(%+akan 1angka Ata& 05 Ke(%+akan Da%n en#ela
. ROMBONGAN BELAJAR
No Kelom&ok/T*ngkat Pen#*#*kan Nama 1ombel UPTK >al* Kela+
0 NL ,"SA1 , ,
9 NLK"CIL A A
;
7
5
!. SARANA
No en*+ Sa(ana Nama Sa(ana %mlah ,a*k
0 0 AP" P"1STAN 0 0 1USAK
9 9 AP" A!UNAN 9 9 0 1USAK
; 0 AP" PUT"1AN 0 0 ,a*k
7
5
6
". BANTUAN / BLO#K GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA
No Tah%n en*+ ,ant%an S%mbe( ,ant%an ,e+a(n@a bant%an Dana Pen#am&*ng
0
9
;
7
m9
m9
Pertanyaan + diisi dengan tanda (he(k
'+ pada k%l%m pilihan jawaban
en*+P(a+a(ana
Ke&em*l*kanSa(&(a+
Ko#e 1%ang/
Sa(&(a+
Ke&em*l*kanSa(ana
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
11/78
5
6
$. BUKU DAN ALAT
No Kelom&ok/T*ngkat Pen#*#*kan en*+ ,%k% Alat %mlah
0 A ,UKUPAK"TM">A1NAI ;
9 , PAK"T 05
;
7
5
6
%. PELA&ANAN KESEHATAN DAN GI'I
Pertanyaan a, b, (, d, dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a. a#2al &eme(*k+aan Ke+ehatan Da+a( : ; 1. %atu (ulan sekali 3.
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
12/78
$! %eenis
4. K-L . K-%PK
P&$!NI 4. Perguruan inggi . %PK
lik . udha . Hindu
/ /
Ka(/Kota 4. ketua *a+asan
/ /
insi
mailto:[email protected]
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
13/78
/ /
Ket
09 0; 07 05 06 0 0<
& Lanta*
ang 1abatan
Nama >al* Kela+
"NK ATIA3
"N"N$ SITI AIS!A3
Pe(%nt%kan Dana
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
14/78
Stat%+ Kela@akan
1USAK
1USAK
. elum ada
7. elum ada
. elum ada
2 !iatas tiga (ulan sekali
Hari konsultasi
Kunungan 'umah
Lainn+a
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
15/78
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI )PAUD*
" AL-FITNA"Alamat : Jln. Raya Picung - Munjul Km. 4 Kp. Cimoyan Desa Ciherang Kecamatan Picung Kab. Paneglan
Pro!insi "anten Koe Pos 4##$%
Clik
Clik
Clik
Clik
-
DATA SISWA
ENENG SITI AISYAHNURJANAH, S.Pd
DEDE NURHAYATI
ENOK ATIAH
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
16/78
Clik
DATA SEKOLAHAHMAD ARIFUDIN
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
17/78
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
18/78
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
19/78
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEND
Tanggal : / / 9 0 5
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : P A U D A L - F I T N A
b. NSS : NPSN : 6c. Alamat Sekolah : K P C I M ! A N D " S A C
#. Kecamatan : P I C U N $
e. Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
'. P(o)*n+* : , A N T " N
2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Lengka& : " N K A T I A 3
b. en*+ Kelam*n : P L Laki-laki P Perempuan
c. I4aEah Te(akh*( : = 0. %)&/%ederaat 0. !1 07. !2 0;. !3 0. !4/%1 10. %2
#. $ela( Aka#em*k : De&an ,elakang S . P #
e. NI!/NI$K :
'. NUPTK : 9 5 5 6 ; 6 6 7 ; ;
g. Tem&at Tanggal Lah*( : P A N D " $ L A N $
h. NIK : ; 6 0 0 0 6 ; = < 5 9
*. Agama : 001. Islam 02. Kriste/Protestan 03 Katolik 04. Hindu 0. udha
4. Stat%+ Pe(ka2*nan : 0 1. )enikah 2. elum menikah 3. =anda/!uda %ml
k. Ke2a(ganega(aan : ; D
l. Nama Ib% Kan#%ng : A 1 > I
m. Alamat Tem&at T*nggal :
Alamat 1%mah : K P K A D U K A L A 3 A N $
Se+%a* KTP8 :
Kel%(ahan/De+a : C I L I L I T A N
Kecamatan : P I C U N $
Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
Kab%&aten/Kota : , A N T " N
No. Tele&on 1%mah : - No. 3&
"ma*l P(*ba#* :
n. Stat%+ Ke&ega2a*an : < 1. PN% 2. PN% !ipergantukan 3. PN% !epag 4. >*/P*
. >/P Ka(. Kota 7. >uru antu Pusat ;. >uru Honor %ekolah
o. abatan
0. TMT #* Sekolah *n* 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
9. abatan 0 1. >uru 2. Kepala %ekolah 3. Kepala Perpustakaan 4. e
. Kepala enaga &dministrasi . enaga &dministrasi 7. Ke
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
20/78
;. eknik La(oratorium . La(oran 10. P
;. TMT abatan 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
7. abatan Sebe%mn@a 0 1. >uru 2. Non >uru 3. Kepala %ekolah 4. Pe
5. Se(t*'*ka+* abatan ; 1. %udah 2. elum 3. %edang Proses
*ka S%#ah *+*kan tah%n +e(t*'*ka+* Nomo( Se(t*'*kat
&. =ika &nda PN% isilah (utir (erikut
0. NIP9. TMT PNS / / anggal/ulan/ahun
;. Pangkat/$olongan ontoh# 2 3# 4&
7. TMT $olongan / / anggal/ulan/ahun
. =ika =a(atan &nda >uru dan %udah %erti?ikasi# isilah (utir (erikut
I+*kan Ko#e Se(t*'*ka+* ,*#ang St%#* 9 !iisi angka# lihat petunuk teknis
(. =ika =a(atan &nda eknisi La(oratorium atau La(oran dan memiliki program keahlian
Ko#e P(og(am Keahl*an 9 !iisi angka sesuai data da?tar# lihat petunuk teknis
+. =ika =a(atan &nda Kepala %ekolah
L*+en+* Ke&ala Sekolah 1. %udah 2. elum
t. =ika =a(atan &nda Penga5as %ekolah
o TK o SD o SMP o SMA
9. Ko#e Penga2a+ 1%m&%n ata% ,*#ang Keahl*an 9 !iisi kode angk
;. Ko#e Penga2a+ Ma&el 9 !iisi kode angk
7. %mlah Sekolah ,*naan Sekolah
5. Meng*k%t* D*klat Ke&ega2a*an 1. %udah 2. elum
Keterangan $ntuk Penga5as idak perlu )engisi
!iisi dengan tanda silang @ dan dapat dipilih ke(ih dari 1
. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI )KHUSUS PENDIDIK/GURU*
No NPSN #an Nama Sekolah Sekolah In#%k 1ombel Stat%
6=
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
21/78
; MA NU1UL AMAL M"N"S x
7 D9 STAISMAN PAND"$LAN$ P$SD/MI x
5 S0 STAI,ANA M"N"S PAI x
6 o
o
< o
". RIWA&AT PENDIDIKAN DAN NON FORMAL
No Lembaga Pen#*#*kan ,*#ang St%#*
0
9
;
7
5Kete(angan : Contoh &en#*#*kan non 'o(mal kh%+%+
$. RIWA&AT MENGAJAR SEBELUMN&A
No NPSN Sekolah Nama SekolahM
Da(* Tah%
0
9
;
7
5
6
<Kete(angan : Ko#e Mata Pela4a(an l*hat &e#oman &eng*+*an
%. RIWA&AT PEKERJAAN )NON GURU*
No Nama In+tan+*Ma+a T%ga+
Peke(4aa
Da(* Thn +.#0
9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
22/78
;
7
5
6
<
(. KELUARGA
a. Nama S%am*/I+t(* :
Peke(4aan : 0. Non PNS 9. PNS NIP
b. Anak
Nama NISN Stat%+ Anak Tem&at Lah*( Ta
/
/
/Kete(angan : Data anak #**+* han@a %nt%k @ang ma+*h #alam %+*a +ekolah kolom +tat%+ anak #**+*kan #engan : 08 Anak Kan#%ng 98 Anak T*#ak Kan#%ng
+. KAR&A TULIS
No %#%l Tah%n Pemb%atan
0
9
;
7
5
1,. PENGEMBANGAN PROFESI )KKG- MGMP- KKKS- KKPS- APSI- AKTAS- ATPUSI- Oganisasi P0si
No (gan*+a+* abatan ,*#ang St
0
9
;
7
5
11. PENGHARGAAN )#ONTOH SAT&A LEN#ANA*
No en*+ Tah%n In+tan+* @ang membe(*kan
09;7
5
12. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN )ASURANSI- KESEHATAN- DLL*
No en*+ Pen@elengga(a
09
;75
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
23/78
1. BEASISWA
No en*+ Pen@elengga(a
09;
75
1!. PENULISN BUKU
No %#%l Tah%n
09;75
1". WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKAR&A
No en*+ Tah%n Pe
09;
1$. STUDI BANDING
No en*+ St%#* ,an#*ng Pen@elengga(a Tah%n S%mbe
09;
1%. DIKLAT
a. Dalam Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09;
756
b. L%a( Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09
1(. TES KEABSAHAN SERTIFIKASI )#n45 7 TOEFL- TOEI#- UKBI- S4i0ika4 Las D33*
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
24/78
No Nama Te(+/U4* ,aha+a/Keahl*an Pen@elengga(a Tah%n
0
9
;
1+. INFORMASI TUNJANGAN
No en*+ T%n4angan In+tan+* S%mbe( Dana Da(* Tah%n Sa
0
9
;
7
5
6
<
=
2,. LAIN8LAIN )#ATATAN*
!ang be(tan#a tangan #*ba2ah *n* be(tangg%ng4a2ab +eca(a h%k%m te(ha#a& kebena(an #ata @ang te(cant%
Mengetah%*
Ke&ala Sekolah/In+tan+* ata% ata+ nama P
kab%&aten/Kota Pan#eglang
NURJANAH- S.P9.I
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
25/78
IDIKAN
F-PTK
= < 7 0 = = ;I 3 " 1 A N $
11. %3 Tah%n 9 0 0
. I
9 ; / = / 0 = < 5
0. Konghu:u 07. Lainn+a
ah Anak :
1T 0 1> 9
Ko#e Po+ 7 9 9 5
< 0 ; 0 5 < 9 9 7 0
. /P Pro6insi
naga Perpustakaan
pala La(oratorium
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
26/78
enga5as
nga5as %ekolah
o SMK o SL,
# lihat petunuk teknis
# lihat petunuk teknis
..
#an TMT
/9=
am 09 am 09
am am
am am
am am
en4angTah%n
Ma+%k L%l%+
0 = = 0 0 = =
0 = = 9
Ko#e MataPela4a(an 0
Ko#e MataPela4a(an 9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
27/78
9 9 ;
9 5 9
9 = 9 0 0
T*ngkatTah%n
Ma+%k L%l%+
a+a T%ga+
n Sam&a*
/abatan
o
o
Ko#e MataPela4a(an
%mlaham
,e(* Tan#a 4k m+h
akt*'
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
28/78
o
o
o
o
o
o
ggal Lah*(
/
/
/
P%bl*ka+* Kete(angan
Lainna
%#*/,*#ang T%ga+ Tah%n
T*ngkat
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
oo
o
en4angSekolah
Tah%n Ma+%kSekolah
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
29/78
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
o
oo
Pene(*b*t
an Pen@elengga(a
( Dana T%4%an Tem&at8
Tingka4an Bi9. S469i
Tingka4an Bi9. S469i
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
30/78
Sko(
&a* Tah%n Nom*nal
P*c%ng No)embe( 905
n#*#*k/Tenaga Ke&en#*#*kan
ENOK ATIAH
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
31/78
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEND
Tanggal : / / 9 0 5
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : P A U D A L - F I T N A
b. NSS : NPSN : 6c. Alamat Sekolah : K P C I M ! A N D " S A C
#. Kecamatan : P I C U N $
e. Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
'. P(o)*n+* : , A N T " N
2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Lengka& : D " D " N U 1 3 A ! A T I
b. en*+ Kelam*n : P L Laki-laki P Perempuan
c. I4aEah Te(akh*( : = 0. %)&/%ederaat 0. !1 07. !2 0;. !3 0. !4/%1 10. %2
#. $ela( Aka#em*k : De&an ,elakang S . P #
e. NI!/NI$K :
'. NUPTK : 0 7 6 = 6 0 9 0 ;
g. Tem&at Tanggal Lah*( : P A N D " $ L A N $
h. NIK : ; 6 0 0 0 7 0 7 = 9 0 0 ;
*. Agama : 001. Islam 02. Kriste/Protestan 03 Katolik 04. Hindu 0. udha
4. Stat%+ Pe(ka2*nan : 0 1. )enikah 2. elum menikah 3. =anda/!uda %ml
k. Ke2a(ganega(aan : ; D
l. Nama Ib% Kan#%ng : A 1 > I
m. Alamat Tem&at T*nggal :
Alamat 1%mah : K P C I M ! A N
Se+%a* KTP8 :
Kel%(ahan/De+a : C I 3 " 1 A N $
Kecamatan : P I C U N $
Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
Kab%&aten/Kota : , A N T " N
No. Tele&on 1%mah : - No. 3&
"ma*l P(*ba#* :
n. Stat%+ Ke&ega2a*an : < 1. PN% 2. PN% !ipergantukan 3. PN% !epag 4. >*/P*
. >/P Ka(. Kota 7. >uru antu Pusat ;. >uru Honor %ekolah
o. abatan
0. TMT #* Sekolah *n* 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
9. abatan 0 1. >uru 2. Kepala %ekolah 3. Kepala Perpustakaan 4. e
. Kepala enaga &dministrasi . enaga &dministrasi 7. Ke
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
32/78
;. eknik La(oratorium . La(oran 10. P
;. TMT abatan / / 9 0 anggal/ulan/ahun
7. abatan Sebe%mn@a 0 1. >uru 2. Non >uru 3. Kepala %ekolah 4. Pe
5. Se(t*'*ka+* abatan ; 1. %udah 2. elum 3. %edang Proses
*ka S%#ah *+*kan tah%n +e(t*'*ka+* Nomo( Se(t*'*kat
&. =ika &nda PN% isilah (utir (erikut
0. NIP9. TMT PNS / / anggal/ulan/ahun
;. Pangkat/$olongan ontoh# 2 3# 4&
7. TMT $olongan / / anggal/ulan/ahun
. =ika =a(atan &nda >uru dan %udah %erti?ikasi# isilah (utir (erikut
I+*kan Ko#e Se(t*'*ka+* ,*#ang St%#* 9 !iisi angka# lihat petunuk teknis
(. =ika =a(atan &nda eknisi La(oratorium atau La(oran dan memiliki program keahlian
Ko#e P(og(am Keahl*an 9 !iisi angka sesuai data da?tar# lihat petunuk teknis
+. =ika =a(atan &nda Kepala %ekolah
L*+en+* Ke&ala Sekolah 1. %udah 2. elum
t. =ika =a(atan &nda Penga5as %ekolah
o TK o SD o SMP o SMA
9. Ko#e Penga2a+ 1%m&%n ata% ,*#ang Keahl*an 9 !iisi kode angk
;. Ko#e Penga2a+ Ma&el 9 !iisi kode angk
7. %mlah Sekolah ,*naan Sekolah
5. Meng*k%t* D*klat Ke&ega2a*an 1. %udah 2. elum
Keterangan $ntuk Penga5as idak perlu )engisi
!iisi dengan tanda silang @ dan dapat dipilih ke(ih dari 1
. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI )KHUSUS PENDIDIK/GURU*
No NPSN #an Nama Sekolah Sekolah In#%k 1ombel Stat%
6=
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
33/78
; MA !A3IDA M"N"S x
7 S0 P$TK UT PAND"$LAN$ S0 P$TK PAUD x
5 o
6 o
o
< o
". RIWA&AT PENDIDIKAN DAN NON FORMAL
No Lembaga Pen#*#*kan ,*#ang St%#*
0
9
;
7
5Kete(angan : Contoh &en#*#*kan non 'o(mal kh%+%+
$. RIWA&AT MENGAJAR SEBELUMN&A
No NPSN Sekolah Nama SekolahM
Da(* Tah%
0
9
;
7
5
6
<Kete(angan : Ko#e Mata Pela4a(an l*hat &e#oman &eng*+*an
%. RIWA&AT PEKERJAAN )NON GURU*
No Nama In+tan+*Ma+a T%ga+
Peke(4aa
Da(* Thn +.#0
9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
34/78
;
7
5
6
<
(. KELUARGA
a. Nama S%am*/I+t(* : M A M A N A . M A . K 1 P
Peke(4aan : 0 0. Non PNS 9. PNS NIP
b. Anak
Nama NISN Stat%+ Anak Tem&at Lah*( Ta
/
/
/Kete(angan : Data anak #**+* han@a %nt%k @ang ma+*h #alam %+*a +ekolah kolom +tat%+ anak #**+*kan #engan : 08 Anak Kan#%ng 98 Anak T*#ak Kan#%ng
+. KAR&A TULIS
No %#%l Tah%n Pemb%atan
0
9
;
7
5
1,. PENGEMBANGAN PROFESI )KKG- MGMP- KKKS- KKPS- APSI- AKTAS- ATPUSI- Oganisasi P0si
No (gan*+a+* abatan ,*#ang St
0 K"TUA PK$ K"C. PICUN$ K"TUA K"C. PICUN$
9 KU1SUS 1IAS P"N$ANTIN AN$$TA K"C. CIP"UCAN$
;
7
5
11. PENGHARGAAN )#ONTOH SAT&A LEN#ANA*
No en*+ Tah%n In+tan+* @ang membe(*kan
09;7
5
12. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN )ASURANSI- KESEHATAN- DLL*
No en*+ Pen@elengga(a
09
;75
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
35/78
1. BEASISWA
No en*+ Pen@elengga(a
09;
75
1!. PENULISN BUKU
No %#%l Tah%n
09;75
1". WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKAR&A
No en*+ Tah%n Pe
09;
1$. STUDI BANDING
No en*+ St%#* ,an#*ng Pen@elengga(a Tah%n S%mbe
09;
1%. DIKLAT
a. Dalam Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09;
756
b. L%a( Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09
1(. TES KEABSAHAN SERTIFIKASI )#n45 7 TOEFL- TOEI#- UKBI- S4i0ika4 Las D33*
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
36/78
No Nama Te(+/U4* ,aha+a/Keahl*an Pen@elengga(a Tah%n
0
9
;
1+. INFORMASI TUNJANGAN
No en*+ T%n4angan In+tan+* S%mbe( Dana Da(* Tah%n Sa
0
9
;
7
5
6
<
=
2,. LAIN8LAIN )#ATATAN*
!ang be(tan#a tangan #*ba2ah *n* be(tangg%ng4a2ab +eca(a h%k%m te(ha#a& kebena(an #ata @ang te(cant%
Mengetah%*
Ke&ala Sekolah/In+tan+* ata% ata+ nama P
kab%&aten/Kota Pan#eglang
NURJANAH- S.P9.I
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
37/78
IDIKAN
F-PTK
= < 7 0 = = ;I 3 " 1 A N $
11. %3 Tah%n 9 0 5
/ /
0. Konghu:u 07. Lainn+a
ah Anak :
1T 0 1> 5
Ko#e Po+ 7 9 9 5
< 9 < 9 7 ;
. /P Pro6insi
naga Perpustakaan
pala La(oratorium
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
38/78
enga5as
nga5as %ekolah
o SMK o SL,
# lihat petunuk teknis
# lihat petunuk teknis
..
#an TMT
/90
am 97 am 97
am am
am am
am am
en4angTah%n
Ma+%k L%l%+
0 = = < 9 7
9 7 9
Ko#e MataPela4a(an 0
Ko#e MataPela4a(an 9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
39/78
9 9 0
9 0 9 0 5
T*ngkatTah%n
Ma+%k L%l%+
a+a T%ga+
n Sam&a*
/abatan
o
o
Ko#e MataPela4a(an
%mlaham
,e(* Tan#a 4k m+h
akt*'
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
40/78
o
o
o
o
o
o
ggal Lah*(
/
/
/
P%bl*ka+* Kete(angan
Lainna
%#*/,*#ang T%ga+ Tah%n
909
905
T*ngkat
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
oo
o
en4angSekolah
Tah%n Ma+%kSekolah
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
41/78
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
o
oo
Pene(*b*t
an Pen@elengga(a
( Dana T%4%an Tem&at8
Tingka4an Bi9. S469i
Tingka4an Bi9. S469i
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
42/78
Sko(
&a* Tah%n Nom*nal
P*c%ng No)embe( 905
n#*#*k/Tenaga Ke&en#*#*kan
DEDE NURHA&ATI
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
43/78
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEND
Tanggal : / / 9 0 5
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : P A U D A L - F I T N A
b. NSS : NPSN : 6c. Alamat Sekolah : K P C I M ! A N D " S A C
#. Kecamatan : P I C U N $
e. Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
'. P(o)*n+* : , A N T " N
2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Lengka& : N U 1 A N A 3
b. en*+ Kelam*n : P L Laki-laki P Perempuan
c. I4aEah Te(akh*( : = 0. %)&/%ederaat 0. !1 07. !2 0;. !3 0. !4/%1 10. %2
#. $ela( Aka#em*k : De&an ,elakang S . P #
e. NI!/NI$K :
'. NUPTK : 7 6 5 9 5 6 5 0 ; 9 9
g. Tem&at Tanggal Lah*( : P A N D " $ L A N $
h. NIK : ; 6 0 0 7 6 ; 9 9
*. Agama : 001. Islam 02. Kriste/Protestan 03 Katolik 04. Hindu 0. udha
4. Stat%+ Pe(ka2*nan : 0 1. )enikah 2. elum menikah 3. =anda/!uda %ml
k. Ke2a(ganega(aan : 0 D
l. Nama Ib% Kan#%ng : A 1 > I
m. Alamat Tem&at T*nggal :
Alamat 1%mah : K P C I M ! A N
Se+%a* KTP8 :
Kel%(ahan/De+a : C I 3 " 1 A N $
Kecamatan : P I C U N $
Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
Kab%&aten/Kota : , A N T " N
No. Tele&on 1%mah : - No. 3&
"ma*l P(*ba#* :
n. Stat%+ Ke&ega2a*an : < 1. PN% 2. PN% !ipergantukan 3. PN% !epag 4. >*/P*
. >/P Ka(. Kota 7. >uru antu Pusat ;. >uru Honor %ekolah
o. abatan
0. TMT #* Sekolah *n* 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
9. abatan 9 1. >uru 2. Kepala %ekolah 3. Kepala Perpustakaan 4. e
. Kepala enaga &dministrasi . enaga &dministrasi 7. Ke
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
44/78
;. eknik La(oratorium . La(oran 10. P
;. TMT abatan 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
7. abatan Sebe%mn@a 0 1. >uru 2. Non >uru 3. Kepala %ekolah 4. Pe
5. Se(t*'*ka+* abatan 0 1. %udah 2. elum 3. %edang Proses
*ka S%#ah *+*kan tah%n +e(t*'*ka+* Nomo( Se(t*'*kat
&. =ika &nda PN% isilah (utir (erikut
0. NIP9. TMT PNS / / anggal/ulan/ahun
;. Pangkat/$olongan ontoh# 2 3# 4&
7. TMT $olongan / / anggal/ulan/ahun
. =ika =a(atan &nda >uru dan %udah %erti?ikasi# isilah (utir (erikut
I+*kan Ko#e Se(t*'*ka+* ,*#ang St%#* 9 !iisi angka# lihat petunuk teknis
(. =ika =a(atan &nda eknisi La(oratorium atau La(oran dan memiliki program keahlian
Ko#e P(og(am Keahl*an 9 !iisi angka sesuai data da?tar# lihat petunuk teknis
+. =ika =a(atan &nda Kepala %ekolah
L*+en+* Ke&ala Sekolah 1. %udah 2. elum
t. =ika =a(atan &nda Penga5as %ekolah
o TK o SD o SMP o SMA
9. Ko#e Penga2a+ 1%m&%n ata% ,*#ang Keahl*an 9 !iisi kode angk
;. Ko#e Penga2a+ Ma&el 9 !iisi kode angk
7. %mlah Sekolah ,*naan Sekolah
5. Meng*k%t* D*klat Ke&ega2a*an 1. %udah 2. elum
Keterangan $ntuk Penga5as idak perlu )engisi
!iisi dengan tanda silang @ dan dapat dipilih ke(ih dari 1
. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI )KHUSUS PENDIDIK/GURU*
No NPSN #an Nama Sekolah Sekolah In#%k 1ombel Stat%
6=
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
45/78
; MA NU1UL AMAL M"N"S SA1IA3 x
7 D9 STAISMAN PAND"$LAN$ TA1,I!A3 P$ PAI x
5 S0 STAI,ANA M"N"S TA1,I!A3 P$ PAI x
6 o
o
< o
". RIWA&AT PENDIDIKAN DAN NON FORMAL
No Lembaga Pen#*#*kan ,*#ang St%#*
0
9
;
7
5Kete(angan : Contoh &en#*#*kan non 'o(mal kh%+%+
$. RIWA&AT MENGAJAR SEBELUMN&A
No NPSN Sekolah Nama SekolahM
Da(* Tah%
0
9
;
7
5
6
<Kete(angan : Ko#e Mata Pela4a(an l*hat &e#oman &eng*+*an
%. RIWA&AT PEKERJAAN )NON GURU*
No Nama In+tan+*Ma+a T%ga+
Peke(4aa
Da(* Thn +.#0
9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
46/78
;
7
5
6
<
(. KELUARGA
a. Nama S%am*/I+t(* : S A F 1 U D I N S . P D
Peke(4aan : 9 0. Non PNS 9. PNS NIP 0 = 6 9
b. Anak
Nama NISN Stat%+ Anak Tem&at Lah*( Ta
SITI FIT1IA SA1IFATUL S!IAM ==506097 0 PAND"$LAN$ 9 < / 0
"N"N$ NANI SULASIA3 0 PAND"$LAN$ 0 9 /
TALIT3A DAKI!A3. S 0 PAND"$LAN$ 9 6 / Kete(angan : Data anak #**+* han@a %nt%k @ang ma+*h #alam %+*a +ekolah kolom +tat%+ anak #**+*kan #engan : 08 Anak Kan#%ng 98 Anak T*#ak Kan#%ng
+. KAR&A TULIS
No %#%l Tah%n Pemb%atan
0
9
;
7
5
1,. PENGEMBANGAN PROFESI )KKG- MGMP- KKKS- KKPS- APSI- AKTAS- ATPUSI- Oganisasi P0si
No (gan*+a+* abatan ,*#ang St
0 K"TUA 3IMPAUDI K"CAMATAN K"TUA K"C. PICUN$
9 AN$$TA PATA!AT AN$$TA K"C. SAK"TI
; TUT1 KU1SUS M"NA3IT K"TUA K"C. ,N$
7 KU1SUS 1IAS P"N$ANTIN AN$$TA K"C. CIP"UCAN$
5
11. PENGHARGAAN )#ONTOH SAT&A LEN#ANA*
No en*+ Tah%n In+tan+* @ang membe(*kan
09;7
5
12. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN )ASURANSI- KESEHATAN- DLL*
No en*+ Pen@elengga(a
09
;75
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
47/78
1. BEASISWA
No en*+ Pen@elengga(a
09;
75
1!. PENULISN BUKU
No %#%l Tah%n
09;75
1". WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKAR&A
No en*+ Tah%n Pe
09;
1$. STUDI BANDING
No en*+ St%#* ,an#*ng Pen@elengga(a Tah%n S%mbe
09;
1%. DIKLAT
a. Dalam Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09;
756
b. L%a( Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09
1(. TES KEABSAHAN SERTIFIKASI )#n45 7 TOEFL- TOEI#- UKBI- S4i0ika4 Las D33*
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
48/78
No Nama Te(+/U4* ,aha+a/Keahl*an Pen@elengga(a Tah%n
0
9
;
1+. INFORMASI TUNJANGAN
No en*+ T%n4angan In+tan+* S%mbe( Dana Da(* Tah%n Sa
0
9
;
7
5
6
<
=
2,. LAIN8LAIN )#ATATAN*
!ang be(tan#a tangan #*ba2ah *n* be(tangg%ng4a2ab +eca(a h%k%m te(ha#a& kebena(an #ata @ang te(cant%
Mengetah%*
Ke&ala Sekolah/In+tan+* ata% ata+ nama P
kab%&aten/Kota Pan#eglang
NURJANAH- S.P9.I
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
49/78
IDIKAN
F-PTK
= < 7 0 = = ;I 3 " 1 A N $
11. %3 Tah%n 9 0 0
.I
9 / ; / 0 = 9
0. Konghu:u 07. Lainn+a
ah Anak :
1T 0 1> 5
Ko#e Po+ 7 9 9 5
< 0 ; 0 5 < 9 9 7 0
. /P Pro6insi
naga Perpustakaan
pala La(oratorium
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
50/78
enga5as
nga5as %ekolah
o SMK o SL,
# lihat petunuk teknis
# lihat petunuk teknis
..
#an TMT
/9=
am 09 am 09
am am
am am
am am
en4angTah%n
Ma+%k L%l%+
0 = < 0 = < 6
0 = < 6 0 = < =
Ko#e MataPela4a(an 0
Ko#e MataPela4a(an 9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
51/78
0 = < = 0 = = 9
9 9 9
9 = 9 0 0
T*ngkatTah%n
Ma+%k L%l%+
a+a T%ga+
n Sam&a*
/abatan
o
o
Ko#e MataPela4a(an
%mlaham
,e(* Tan#a 4k m+h
akt*'
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
52/78
o
o
o
o
o
o
9 9 < 0 0 9
ggal Lah*(
9 / 0 = = S*+2a 9 0 ;
7 / 0 = = = S*+2a 9 0 ;
; / 9 0 9 PAUD 9 0 9
P%bl*ka+* Kete(angan
Lainna
%#*/,*#ang T%ga+ Tah%n
90
900
90;
907
T*ngkat
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
oo
o
en4angSekolah
Tah%n Ma+%kSekolah
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
53/78
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
o
oo
Pene(*b*t
an Pen@elengga(a
( Dana T%4%an Tem&at8
Tingka4an Bi9. S469i
Tingka4an Bi9. S469i
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
54/78
Sko(
&a* Tah%n Nom*nal
P*c%ng No)embe( 905
n#*#*k/Tenaga Ke&en#*#*kan
NURJANAH- S.P9.I
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
55/78
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEND
Tanggal : / / 9 0 5
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : P A U D A L - F I T N A
b. NSS : NPSN : 6c. Alamat Sekolah : K P C I M ! A N D " S A C
#. Kecamatan : P I C U N $
e. Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
'. P(o)*n+* : , A N T " N
2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Lengka& : " N " N $ S I T I A I S ! A 3
b. en*+ Kelam*n : P L Laki-laki P Perempuan
c. I4aEah Te(akh*( : = 0. %)&/%ederaat 0. !1 07. !2 0;. !3 0. !4/%1 10. %2
#. $ela( Aka#em*k : De&an ,elakang S P T
e. NI!/NI$K :
'. NUPTK : = 7 6 = 6 9 0 9
g. Tem&at Tanggal Lah*( : P A N D " $ L A N $
h. NIK : ; 6 0 0 0 7 0 = 0 7
*. Agama : 001. Islam 02. Kriste/Protestan 03 Katolik 04. Hindu 0. udha
4. Stat%+ Pe(ka2*nan : 9 1. )enikah 2. elum menikah 3. =anda/!uda %ml
k. Ke2a(ganega(aan : 0 D
l. Nama Ib% Kan#%ng : A 1 > I
m. Alamat Tem&at T*nggal :
Alamat 1%mah : K P C I M ! A N
Se+%a* KTP8 :
Kel%(ahan/De+a : C I 3 " 1 A N $
Kecamatan : P I C U N $
Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
Kab%&aten/Kota : , A N T " N
No. Tele&on 1%mah : - No. 3&
"ma*l P(*ba#* :
n. Stat%+ Ke&ega2a*an : < 1. PN% 2. PN% !ipergantukan 3. PN% !epag 4. >*/P*
. >/P Ka(. Kota 7. >uru antu Pusat ;. >uru Honor %ekolah
o. abatan
0. TMT #* Sekolah *n* 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
9. abatan 0 1. >uru 2. Kepala %ekolah 3. Kepala Perpustakaan 4. e
. Kepala enaga &dministrasi . enaga &dministrasi 7. Ke
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
56/78
;. eknik La(oratorium . La(oran 10. P
;. TMT abatan 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
7. abatan Sebe%mn@a 0 1. >uru 2. Non >uru 3. Kepala %ekolah 4. Pe
5. Se(t*'*ka+* abatan ; 1. %udah 2. elum 3. %edang Proses
*ka S%#ah *+*kan tah%n +e(t*'*ka+* Nomo( Se(t*'*kat
&. =ika &nda PN% isilah (utir (erikut
0. NIP9. TMT PNS / / anggal/ulan/ahun
;. Pangkat/$olongan ontoh# 2 3# 4&
7. TMT $olongan / / anggal/ulan/ahun
. =ika =a(atan &nda >uru dan %udah %erti?ikasi# isilah (utir (erikut
I+*kan Ko#e Se(t*'*ka+* ,*#ang St%#* 9 !iisi angka# lihat petunuk teknis
(. =ika =a(atan &nda eknisi La(oratorium atau La(oran dan memiliki program keahlian
Ko#e P(og(am Keahl*an 9 !iisi angka sesuai data da?tar# lihat petunuk teknis
+. =ika =a(atan &nda Kepala %ekolah
L*+en+* Ke&ala Sekolah 1. %udah 2. elum
t. =ika =a(atan &nda Penga5as %ekolah
o TK o SD o SMP o SMA
9. Ko#e Penga2a+ 1%m&%n ata% ,*#ang Keahl*an 9 !iisi kode angk
;. Ko#e Penga2a+ Ma&el 9 !iisi kode angk
7. %mlah Sekolah ,*naan Sekolah
5. Meng*k%t* D*klat Ke&ega2a*an 1. %udah 2. elum
Keterangan $ntuk Penga5as idak perlu )engisi
!iisi dengan tanda silang @ dan dapat dipilih ke(ih dari 1
. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI )KHUSUS PENDIDIK/GURU*
No NPSN #an Nama Sekolah Sekolah In#%k 1ombel Stat%
6=
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
57/78
; MA !A3IDA M"N"S x
7 S0 P"1TANIAN UNMA UNMA P"1TANIAN x
5 o
6 o
o
< o
". RIWA&AT PENDIDIKAN DAN NON FORMAL
No Lembaga Pen#*#*kan ,*#ang St%#*
0
9
;
7
5Kete(angan : Contoh &en#*#*kan non 'o(mal kh%+%+
$. RIWA&AT MENGAJAR SEBELUMN&A
No NPSN Sekolah Nama SekolahM
Da(* Tah%
0
9
;
7
5
6
<Kete(angan : Ko#e Mata Pela4a(an l*hat &e#oman &eng*+*an
%. RIWA&AT PEKERJAAN )NON GURU*
No Nama In+tan+*Ma+a T%ga+
Peke(4aa
Da(* Thn +.#0
9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
58/78
;
7
5
6
<
(. KELUARGA
a. Nama S%am*/I+t(* :
Peke(4aan : 0. Non PNS 9. PNS NIP
b. Anak
Nama NISN Stat%+ Anak Tem&at Lah*( Ta
Kete(angan : Data anak #**+* han@a %nt%k @ang ma+*h #alam %+*a +ekolah kolom +tat%+ anak #**+*kan #engan : 08 Anak Kan#%ng 98 Anak T*#ak Kan#%ng
+. KAR&A TULIS
No %#%l Tah%n Pemb%atan
0
9
;
7
5
1,. PENGEMBANGAN PROFESI )KKG- MGMP- KKKS- KKPS- APSI- AKTAS- ATPUSI- Oganisasi P0si
No (gan*+a+* abatan ,*#ang St
0 KU1SUS 1IAS P"N$ANTIN AN$$TA SUNDA PUT1I K"C. CIP"
9
;
7
5
11. PENGHARGAAN )#ONTOH SAT&A LEN#ANA*
No en*+ Tah%n In+tan+* @ang membe(*kan
09;7
5
12. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN )ASURANSI- KESEHATAN- DLL*
No en*+ Pen@elengga(a
09
;75
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
59/78
1. BEASISWA
No en*+ Pen@elengga(a
09;
75
1!. PENULISN BUKU
No %#%l Tah%n
09;75
1". WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKAR&A
No en*+ Tah%n Pe
09;
1$. STUDI BANDING
No en*+ St%#* ,an#*ng Pen@elengga(a Tah%n S%mbe
09;
1%. DIKLAT
a. Dalam Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
0 D*klat/Pelat*han >o(k+ho& $%(% PAUD 9 0 9 3IMPAUDI9 >o(k+ho& $%(% PAUD 9 0 ; 3IMPAUDI; K%(*k%l%m 90; $%(% PAUD 9 0 5 3IMPAUDI
756
b. L%a( Nege(*
N Jnis Dik3a4 Pan Ta56n P3a Pn3nggaa
09
1(. TES KEABSAHAN SERTIFIKASI )#n45 7 TOEFL- TOEI#- UKBI- S4i0ika4 Las D33*
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
60/78
No Nama Te(+/U4* ,aha+a/Keahl*an Pen@elengga(a Tah%n
0
9
;
1+. INFORMASI TUNJANGAN
No en*+ T%n4angan In+tan+* S%mbe( Dana Da(* Tah%n Sa
0
9
;
7
5
6
<
=
2,. LAIN8LAIN )#ATATAN*
!ang be(tan#a tangan #*ba2ah *n* be(tangg%ng4a2ab +eca(a h%k%m te(ha#a& kebena(an #ata @ang te(cant%
Mengetah%*
Ke&ala Sekolah/In+tan+* ata% ata+ nama P
kab%&aten/Kota Pan#eglang
NURJANAH- S.P9.I
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
61/78
IDIKAN
F-PTK
= < 7 0 = = ;I 3 " 1 A N $
11. %3 Tah%n 9 0 ;
< / 6 / 0 = = 0
0. Konghu:u 07. Lainn+a
ah Anak :
1T 0 1> 5
Ko#e Po+ 7 9 9 5
< 0 ; 0 5 < 9 9 7 0
. /P Pro6insi
naga Perpustakaan
pala La(oratorium
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
62/78
enga5as
nga5as %ekolah
o SMK o SL,
# lihat petunuk teknis
# lihat petunuk teknis
..
#an TMT
/9=
am 97 am 97
am am
am am
am am
en4angTah%n
Ma+%k L%l%+
0 = = 9 ;
9 ; 9 6
Ko#e MataPela4a(an 0
Ko#e MataPela4a(an 9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
63/78
9 6 9 =
9 0 0 9 0 7
T*ngkatTah%n
Ma+%k L%l%+
a+a T%ga+
n Sam&a*
/abatan
o
o
Ko#e MataPela4a(an
%mlaham
,e(* Tan#a 4k m+h
akt*'
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
64/78
o
o
o
o
o
o
ggal Lah*(
P%bl*ka+* Kete(angan
Lainna
%#*/,*#ang T%ga+ Tah%n
UCAN$ 907
T*ngkat
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
oo
o
en4angSekolah
Tah%n Ma+%kSekolah
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
65/78
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
o
oo
Pene(*b*t
an Pen@elengga(a
( Dana T%4%an Tem&at8
Tingka4an Bi9. S469i
Kab%&aten Sen* Ta(*Kab%&aten Senam PAUDKab%&aten
Tingka4an Bi9. S469i
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
66/78
Sko(
&a* Tah%n Nom*nal
P*c%ng No)embe( 905
n#*#*k/Tenaga Ke&en#*#*kan
ENENG SITI AISAH
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
67/78
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEND
Tanggal : / / 9 0 5
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : P A U D A L - F I T N A
b. NSS : NPSN : 6c. Alamat Sekolah : K P C I M ! A N D " S A C
#. Kecamatan : P I C U N $
e. Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
'. P(o)*n+* : , A N T " N
2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Lengka& : A 3 M A D A 1 I F U D I N
b. en*+ Kelam*n : 5 L Laki-laki P Perempuan
c. I4aEah Te(akh*( : 5 0. %)&/%ederaat 0. !1 07. !2 0;. !3 0. !4/%1 10. %2
#. $ela( Aka#em*k : De&an ,elakang
e. NI!/NI$K :
'. NUPTK :
g. Tem&at Tanggal Lah*( : P A N D " $ L A N $
h. NIK : ; 6 0 0 0 0 < 0 7
*. Agama : 001. Islam 02. Kriste/Protestan 03 Katolik 04. Hindu 0. udha
4. Stat%+ Pe(ka2*nan : 0 1. )enikah 2. elum menikah 3. =anda/!uda %ml
k. Ke2a(ganega(aan : 0 D
l. Nama Ib% Kan#%ng : A 1 > I
m. Alamat Tem&at T*nggal :
Alamat 1%mah : K P C I 3 " 1 A N $
Se+%a* KTP8 :
Kel%(ahan/De+a : C I 3 " 1 A N $
Kecamatan : P I C U N $
Kab%&aten/Kota : P A N D " $ L A N $
Kab%&aten/Kota : , A N T " N
No. Tele&on 1%mah : - No. 3&
"ma*l P(*ba#* :
n. Stat%+ Ke&ega2a*an : < 1. PN% 2. PN% !ipergantukan 3. PN% !epag 4. >*/P*
. >/P Ka(. Kota 7. >uru antu Pusat ;. >uru Honor %ekolah
o. abatan
0. TMT #* Sekolah *n* 9 / 6 / 9 = anggal/ulan/ahun
9. abatan 0 1. >uru 2. Kepala %ekolah 3. Kepala Perpustakaan 4. e
. Kepala enaga &dministrasi . enaga &dministrasi 7. Ke
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
68/78
;. eknik La(oratorium . La(oran 10. P
;. TMT abatan 9 / 6 / 9 0 0 anggal/ulan/ahun
7. abatan Sebe%mn@a 0 1. >uru 2. Non >uru 3. Kepala %ekolah 4. Pe
5. Se(t*'*ka+* abatan 1. %udah 2. elum 3. %edang Proses
*ka S%#ah *+*kan tah%n +e(t*'*ka+* Nomo( Se(t*'*kat
&. =ika &nda PN% isilah (utir (erikut
0. NIP9. TMT PNS / / anggal/ulan/ahun
;. Pangkat/$olongan ontoh# 2 3# 4&
7. TMT $olongan / / anggal/ulan/ahun
. =ika =a(atan &nda >uru dan %udah %erti?ikasi# isilah (utir (erikut
I+*kan Ko#e Se(t*'*ka+* ,*#ang St%#* 9 !iisi angka# lihat petunuk teknis
(. =ika =a(atan &nda eknisi La(oratorium atau La(oran dan memiliki program keahlian
Ko#e P(og(am Keahl*an 9 !iisi angka sesuai data da?tar# lihat petunuk teknis
+. =ika =a(atan &nda Kepala %ekolah
L*+en+* Ke&ala Sekolah 1. %udah 2. elum
t. =ika =a(atan &nda Penga5as %ekolah
o TK o SD o SMP o SMA
9. Ko#e Penga2a+ 1%m&%n ata% ,*#ang Keahl*an 9 !iisi kode angk
;. Ko#e Penga2a+ Ma&el 9 !iisi kode angk
7. %mlah Sekolah ,*naan Sekolah
5. Meng*k%t* D*klat Ke&ega2a*an 1. %udah 2. elum
Keterangan $ntuk Penga5as idak perlu )engisi
!iisi dengan tanda silang @ dan dapat dipilih ke(ih dari 1
. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI )KHUSUS PENDIDIK/GURU*
No NPSN #an Nama Sekolah Sekolah In#%k 1ombel Stat%
6=
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
69/78
; SMK ,INA ,AN$SA Pe(#agangan x
7 o
5 o
6 o
o
< o
". RIWA&AT PENDIDIKAN DAN NON FORMAL
No Lembaga Pen#*#*kan ,*#ang St%#*
0
9
;
7
5Kete(angan : Contoh &en#*#*kan non 'o(mal kh%+%+
$. RIWA&AT MENGAJAR SEBELUMN&A
No NPSN Sekolah Nama SekolahM
Da(* Tah%
0
9
;
7
5
6
<Kete(angan : Ko#e Mata Pela4a(an l*hat &e#oman &eng*+*an
%. RIWA&AT PEKERJAAN )NON GURU*
No Nama In+tan+*Ma+a T%ga+
Peke(4aa
Da(* Thn +.#0
9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
70/78
;
7
5
6
<
(. KELUARGA
a. Nama S%am*/I+t(* : ! A N T I
Peke(4aan : 0 0. Non PNS 9. PNS NIP
b. Anak
Nama NISN Stat%+ Anak Tem&at Lah*( Ta
Kete(angan : Data anak #**+* han@a %nt%k @ang ma+*h #alam %+*a +ekolah kolom +tat%+ anak #**+*kan #engan : 08 Anak Kan#%ng 98 Anak T*#ak Kan#%ng
+. KAR&A TULIS
No %#%l Tah%n Pemb%atan
0
9
;
7
5
1,. PENGEMBANGAN PROFESI )KKG- MGMP- KKKS- KKPS- APSI- AKTAS- ATPUSI- Oganisasi P0si
No (gan*+a+* abatan ,*#ang St
0
9
;
7
5
11. PENGHARGAAN )#ONTOH SAT&A LEN#ANA*
No en*+ Tah%n In+tan+* @ang membe(*kan
09;7
5
12. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN )ASURANSI- KESEHATAN- DLL*
No en*+ Pen@elengga(a
09
;75
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
71/78
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
72/78
No Nama Te(+/U4* ,aha+a/Keahl*an Pen@elengga(a Tah%n
0
9
;
1+. INFORMASI TUNJANGAN
No en*+ T%n4angan In+tan+* S%mbe( Dana Da(* Tah%n Sa
0
9
;
7
5
6
<
=
2,. LAIN8LAIN )#ATATAN*
!ang be(tan#a tangan #*ba2ah *n* be(tangg%ng4a2ab +eca(a h%k%m te(ha#a& kebena(an #ata @ang te(cant%
Mengetah%*
Ke&ala Sekolah/In+tan+* ata% ata+ nama P
kab%&aten/Kota Pan#eglang
NURJANAH- S.P9.I
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
73/78
IDIKAN
F-PTK
= < 7 0 = = ;I 3 " 1 A N $
11. %3 Tah%n 9 <
< / / 0 = <
0. Konghu:u 07. Lainn+a
ah Anak :
1T 0 1>
Ko#e Po+ 7 9 9 5
< 0 ; 0 5 < 9 9 7 0
. /P Pro6insi
naga Perpustakaan
pala La(oratorium
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
74/78
enga5as
nga5as %ekolah
o SMK o SL,
# lihat petunuk teknis
# lihat petunuk teknis
..
#an TMT
/9=
am 97 am 97
am am
am am
am am
en4angTah%n
Ma+%k L%l%+
0 = = 5 9 0
9 0 9 7
Ko#e MataPela4a(an 0
Ko#e MataPela4a(an 9
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
75/78
9 5 9 <
T*ngkatTah%n
Ma+%k L%l%+
a+a T%ga+
n Sam&a*
/abatan
o
o
Ko#e MataPela4a(an
%mlaham
,e(* Tan#a 4k m+h
akt*'
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
76/78
o
o
o
o
o
o
ggal Lah*(
P%bl*ka+* Kete(angan
Lainna
%#*/,*#ang T%ga+ Tah%n
T*ngkat
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
oo
o
en4angSekolah
Tah%n Ma+%kSekolah
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
77/78
Da(* Tah%n Sam&a* Tah%n Ma+*h Akt*'
o
o
o
oo
Pene(*b*t
an Pen@elengga(a
( Dana T%4%an Tem&at8
Tingka4an Bi9. S469i
Tingka4an Bi9. S469i
8/17/2019 Dapodik Paud Al Fitna
78/78
Sko(
&a* Tah%n Nom*nal
P*c%ng No)embe( 905
n#*#*k/Tenaga Ke&en#*#*kan
AHMAD ARIFUDIN