ASURANSI KESEHATANdr. Sugiharto, MARSsugihartoch.blogspot.comsugihartoch@yahoo.com (YM)sugihartoch@gmail.com (FB-Twitter-Indoface)6017 1760 0818 0380 8888 08123006470

Fakultas KedokteranUniversitas Wijaya Kusuma Surabaya

ASURANSISuatu transfer risiko dengan membayar premi/iuran, dengan jaminan mendapatkan kompensasi berupa benefit/paket jika terjadi kerugian tertentu akibat suatu risiko (termasuk risiko sakit) (Webster New Universal Unabridged Dictionary)

Dalam mekanisme asuransi, ada 2 elemen pokok yaitu risk transfer dan sharing of loses (Black & Skipper, 1994)

ASURANSI (UU No. 2/1992)Perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan

Apakah Asuransi?Cara manajemen risiko dimana seseorang (insured / tertanggung) atau kelompok kecil org melakukan transfer risiko yang dihadapinya (di masa yg akan datang) dengan membayar premi (iuran atau kontribusi) kepada pihak lain yang disebut asuradur (insurer), yang akan menanggung risiko orang tersebut (tertanggung)

Risiko yg hrs ditanggung asuradur atau Badan Penyelenggara Asuransi disebut Benefit atau Manfaat, yang besarnya atau ruang lingkupnya ditetapkan dimuka, baik sesuai dng besarnya premi individual atau keseluruhan kelompok, maupun yg tdk tergantung pada risiko perorangan/kelompok

Ilustrasi AsuransiWajib /SukarelaPREMIBENEFITTERTANGGUNG(INSURED)ASURADUR(INSURER)

Prinsip AsuransiLaw of the Large Number (Hukum Bilangan Besar )Risk Pooling (Perangkuman Risiko) Risk TransferPremi dan Pertanggungan Ketidakpastian diubah menjadi pastiEquity

Concept of Health InsurancePeople are risk averseThey prefer to regularly pay small amounts in return for guarantee that large expenses are covered, if they occur

Two basic functionsAssure access to effective health care when neededEffectively protect the familys income and assets from financial costs of expensive medical care

Health insurance systemsHave the potential to increase equity and to mobilise considerable financial resourcesHowever, some insurance schemes may exhibit disadvantages regarding efficiency & equityescalate costsnot always be applicable in poor settingsTypes of health insuranceprivate for-profit, commercial HIprivate-not-for-profit, e. g. voluntary community HIsocial HI

Perbandingan Model Asuransi, Cakupan, Biaya dan Status Kesehatan di Beberapa Negara

Sheet1

PERBANDINGAN MODEL ASURANSI, CAKUPAN,

BIAYA DAN STATUS KESEHATAN

NEGARAASURANSI DOMINAN% PENDUDUK DIJAMINBIAYA RI per HARIBIAYA KESH. per KAPITAIMRLE

AmerikaKomersial33.31,1283,9257.879.4/72.7

AustraliaSosial1002421,8055.881.1/75.2

BelandaSosial722251,8385.280.4/74.7

InggrisNegara, NHS1003201,3476.179.3/74.4

ItaliaSosial1003391,5895.881.3/74.9

JepangSosial100831,7413.883.6/77.0

JermanSosial92.22282,3395.079.9/73.6

KanadaNasional1004892,0956.081.5/75.4

KoreaSosial1001105879.077.4/69.5

PerancisSosial99.52842,0514.982.0/74.1

Indonesia??????

Sheet2

Sheet3

PERSENTASE PENDUDUK YANG MEMILIKI ASURANSI KESEHATAN SOSIAL / PEMBIAYAAN PUBLIK DI BEBERAPA NEGARA

Indemnity Sistem Pengelolaan :Managed Care Askes SosialMisi Penyelenggaraan :Askes Komersial

Kategori Asuransi Kesehatan Berdasarkan Jenis Kepesertaannya a. Asuransi sosial Kepesertaan bersifat wajib b. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela

Berdasarkan Jenis Manfaatnya (Benefit) a. Jaminan Uang (indemnitas, reimbursement) Asuransi Kesehatan Tradisional b. Jaminan Pelayanan Pelayanan terkendali (Managed Care)

Contoh Asuradur &Pemberian manfaat Asuransi

Asuransi Sosial(Wajib)Asuransi Komersial(Sukarela)Uang (Indemnitas / Reimbursement)Jasa Rahardja, JKKJamsostek, MedicareProduk Lippo, Metlife, ING,Aetna,Jiwasraya,Beringin,Kartu Kredit,dll.Askes tradisional di AS (tinggal 10-15%)Pelayanan / Managed CareAskes Wajib,JPK Jamsostek, AKN Kanada, AKN Taiwan, AKN Filipina, AKN Korea, AKN Thailand dan Askes semua negara maju di duniaYang dijual PT Askes, PT Allianz Managed Care, dan Bapel JPKM.Blue Cross / Blue Shield, HMO, PPO, POS (Managed Care Org)

Asuransi Swasta vs Asuransi SosialBy private Profit orientedVoluntaryPremium : risk

Benefit Package : sesuai kebutuhan & oleh Lembaga AsuransiKepuasan Peserta >>>>Asymetris information >>>>Kurang menjamin equity

GovernmentNot for profitCompulsoryPremium : proporsi thdp penghasilanBenefit Package : oleh UU (sama), sesuai kebutuhan

Kepuasan peserta

PRINSIP DASARPrinsip Nirlaba (not for profit), seluruh surplus digunakan diakumulasi dan digunakan untuk peserta/anggotaPrinsip Responsif, kepuasan peserta menjadi indikator kunciPrinsip Koordinasi Manfaat, tidak ada duplikasi jaminan atau pembayaranPrinsip akuntabilitas dan transparansi, pengelolaan harus akuntabel dan transparanPrinsip sustainabilitas, keseimbangan antara dana yang masuk dan pengeluaran secara kontinyu harus dipelihara

LanjutanPrinsip solidaritas sosial, semua orang wajib ikutPrinsip Efisiensi, 95% dana terkumpul harus kembali ke peserta/anggotaPrinsip Ekuitas, iuran berdasarkan % upah/kemampuan membayarPrinsip Portabilitas, jaminan tidak putus jika anggota pindah kerja atau tempat tinggal Prinsip Komprehensif, pelayanan diberikan sesuai kebutuhan medik

Keunggulan Asuransi SosialTidak terjadi seleksi bias, khususnya adverse selection (anti bias)Redistribusi / subsidi silang luas (equity egaliter)Pool besarMenyumbang pertumbuhan ekonomi dng penempatan dana premi / iuran dan dana cadangan pada portofolio investasi spt obligasi, deposito mapun sahamAdministrasi sederhana

Biaya administrasi murahMemungkinkan pengenaan tarif provider pembiayaan kesehatan (PPK) yang seragamMemungkinkan kendali biaya dengan buying powerMemungkinkan peningkatan dan pemerataan pendapatan dokter atau PPKMemungkinkan semua penduduk tercakupLanjutan

Kelemahan Asuransi SosialPilihan terbatasManajemen kurang kreatif / kurang responsifPelayanan seragamBanyak PPK yang tidak begitu suka

Managed CareSistem pengelolaan asuransi yang mengintegrasikan sistem pembiayaan, penyediaan pelayanan kesehatan dan sekaligus pengendalian biaya (cost containment)Pelayanan komprehensifProgram mutu dan utilization reviewAdanya seleksi terhadap unit pelayanan (kredential, akreditasi)Konsep pelayanan dokter keluargaKonsep pelayanan rujukanKonsep pelayanan wilayahKonsep PPS (Prospective Payment System)Standard pelayanan, kendali mutu & biaya Standar dan plafon harga obat

Mekanisme Pembayaran ke PPKFee for services : PPK dibayar secara langsung berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan yang diterima oleh pesertaProspective Payment System :Capitation : PPK dibayar berdasarkan jumlah kapita tertentu yang terdaftar yang menjadi tanggung jawab PPK, tanpa memperhatikan frekuensi / jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentuPackage Tariff : berdasarkan suatu kelompok tindakan atau pelayananDRGs : berdasarkan pengelompokan diagnosis tanpa memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikanBudget System : diberikan berdasarkan jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersamaCost Sharing : pembayaran ke PPK, dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh peserta

********************